PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM
Inisial klien : Ny. J

Usia : 57 (tahun)

Jenis kelamin : perempuan

Suku : Bugis

Bahasa dominan : Bugis

Status perkawinan :menikah

Alamat : Rappocini Raya lr 9c n.35

Tanggal masuk : 10 April 2019

Tanggal pengkajian : 22 April 2019

Ruang rawat : Assifaa

Nomor rekam medik : 192826

Diagnosa medis : Akalasia esofagus

Riwayat alergi :Tidak ada

Diet : Bubur saring

KELUHAN UTAMA :
Pasien mengatakan kesulitan untuk menelan makanan, yang terjadi ± 2 bulan, mual muntah
setiap kali makanan masuk, susah tidur pada malam maupun siang hari, dan pasien merasa
khawatir dengan kondisi kesehatannya saat ini, berat badan menurun dari 80 kg, dan sekarang
60 kg.
PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR
Fisik
Berat badan : 60 kg (sekarang) 80 Kg (sebelumnya)

Tinggi badan : 155 cm

Tanda-tanda vital : TD 110/70 P: 20 kali/menit N: 100 kali/menit S: 36.5oc

Riwayat pengobatan fisik

Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit bahagia ± 1 minggu

pada tahun 2019 dengan keluhan yang sama, dan pernah di rawat di rumah sakit awal
bros dengan keluhan yang sama yaitu setiap kali makanan masuk selalu muntah.

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

Tanggal Test Yang Hasil Nilai Satuan

Diminta Rujukan Unit
10.04.2019 ALT/SGPT 77 10-41 u/L
10.04.2019 CREATININE 0.7 0.5-1.2 mg/dL
10.04.2019 WBC 7.8 4.8-10.8 103/µL
RBC 4.33 4.20-5.40 106/µL
HGB 12.8 12.0-16.0 g/dL
HCT 38.0 37.0-47.0 %
MCV 87.8 80.0-94.0 fL
MCH 29.6 27.0-31.0 pg
MCHC 33.7 33.0-37.0 103/µL
PLT 194 150-450 %
RDW 8.1 9.0-14.0 %
PCT 0.17 0.10-0.50 fL
MPV 8.9 8.0-12.0 %
PDW 17.7 10.0-18.0 %
LY 22.7 20.0-40.0 %
MO 1.9 0.0-11.0 %
GR 75.4 40.0-70.0 103/µL
LY 1.8 1.0-4.3 103/µL
 MO 0.2 0.0-1.2 103/µL
GR 5.8 1.9-1.2 103/µL

10.04.2019 Natrium 149.5 136-145 mmol/L

10.04.2019 Kalium 2.44 3.5-5.1 mmol/L
10.04.2019 Klorida 102.7 94-110 mmol/L
13.04.2019 Natrium 153.4 136-145 mmol/L
13.04.2019 Kalium 2.60 3.5-5.1 mmol/L
13.04.2019 Klorida 103.6 94-110 mmol/L
Kesan : Elektrolit Imbalance
15.04.2019 Natrium 153.4 136-145 mmol/L
15.04.2019 Kalium 2.59 3.5-5.1 mmol/L
15.04.2019 Klorida 103.6 94-110 mmol/L
Kesan : Elektrolit Imbalance
16.04.2019 Natrium 149.5 136-145 mmol/L
16.04.2019 Kalium 3.04 3.5-5.1 mmol/L
16.04.2019 Klorida 101.9 94-110 mmol/L
16.04.2019 Endoskopi ESOFAGUS - -
(UGIE) : Nampak
sisa
makanan
yang banyak
dalam
lumen,
Upper third
s/d lower
third: distal
esofagus
tampak
menyempit,
mukosa
tampak
 normal
dengan
polip kecil,
konsistensi
keras, lumen
distal tidak
dapat
dilewati
skop.
Diagnosa :
1. Polip distal esofagus
2. Akalasia esofagus/DD/Massa tumor distal esofagus
17.04.2019 CT scan Sesuai
abdomen akalasia - -
esofagus

Masalah Keperawatan: Defisit nutrisi

Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)

Ringan  Sedang  Berat  Panik 

PERILAKU  PERILAKU 

Tenang √ Menarik diri

Ramah √ Bingung √

Pasif √ Disorientasi

Waspada Ketakutan

Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi

Kooperatif √ Halusinasi/ delusi

 Gangguan perhatian √ Depersonalisasi

Gelisah √ Obsesi

Sulit berkonsentrasi √ Kompulsi

Waspada berlebihan Keluhan somatik √

Tremor √ Hiperaktivitas

Bicara cepat √ Lainnya:

Masalah Keperawatan:Ansietas

KELUARGA
Genogram

57 60
7

Keterangan :

= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Garis keturunan

= Pasien
GI: Ayah dan ibu pasien sudah meninggal tapi tidak diketahui penyebab pastinya, dan orang
tua dari suami pasien yang laki-laki sudah meninggal sedangkan yang perempuan masih
hidup
G2: Pasien berumur 57 tahun yang keadaannya saat ini nampak lemah, merasa khawatir
dengan kondisi kesahatannya saat ini , susah tidur pada malam maupun siang hari, sulit
berkonsentrasi, sudah hampir 2 bulan nafsu makan tidak ada karena tiap kali makan pasien
mengatakan selalu memuntahkan kembali makanannya, dan berat badan pasien menurun dari
80 kg menjadi 60 kg. Pasien tidak mempunyai keluarga yang menderita penyakit yang sama
seperti yang dialami oleh pasien saat ini
G3 : Pasien memiliki seorang orang anak perempuan dan dalam keadaan sehat

Tipe keluarga
 nuclear family  diad family

 extended family  single parent family

Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri

 orang tua  bersama-sama

Hubungan klien dengan kepala keluarga

 kepala keluarga  istri

 orang tua  anak

 lain-lain, sebutkan: Saudara, dan menantu

Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Jelaskan: Pasien mengatakan sering berkumpul dengan keluarganya

Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan: Pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan sosial di lingkungan tempat
tinggalnya

Masalah Keperawatan: -
RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat:
Pasien dekat dengan anak dan keluarga

Peran serta dalam kelompok:

Pasien aktif dalam kegiatan masyarakat seperti majelis taalim dan acara nikahan atau
apapun di lingkungan masyarakat

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep:
Pasien mengatakan sering mengonsumsi habatusauda, madu, kunyit
Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini:
Nifedipine 10 mg/oral, KSR 60 mg/oral Domperidone 10 mg/oral, Neurobion 1
amp/ 12 jam
Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya:
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan berbahaya atau
alkohol
Masalah Keperawatan: -

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan
1. Cacat fisik

 ada, jelaskan

 tidak ada, jelaskan : Semua anggota tubuh klien dalam keadaan utuh

2. Kontak mata

 ada, jelaskan: ada kontak mata antara pasien dengan perawat pada saat berbicar

 tidak ada, jelaskan :

3. Pakaian
  rapi, jelaskan : Penggunaan pakaian pasien rapi, bersih rambut sedikit kurang
rapi, baju bersih, kulit bersih.
tidak rapi, jelaskan :

 penggunaan tdk sesuai

4. Perawatan diri

Jelaskan: pasien mengatakan selama dirawat di RS selalu di lap badannya 2 kali

sehari oleh anaknya.

Masalah Keperawatan: -

Tingkah Laku
Tingkah Laku  Jelaskan

Resah

Agitasi

Letargi

Sikap Pasien nampak gelisah

Ekspresi wajah Ekspresi wajah sedikit meringis kesakitan

Lain-lain

Masalah Keperawatan:-

Pola komunikasi
POLA KOMUNIKASI  POLA KOMUNIKASI 

Jelas  Aphasia

Koheren Perseverasi

Bicara kotor Rumination

Inkoheren Tangensial

Neologisme Banyak bicara/ dominan

 Asosiasi longgar Bicara lambat 

Flight of ideas Sukar berbicara:

Lainnya:

Masalah Keperawatan: gangguan komunikasi verbal

Mood dan Afek

PERILAKU  JELASKAN

Senang

Sedih  Pasien nampak merasa sedih

dengan keadaannya sekarang

Patah hati

Putus asa

Gembira

Euporia

Curiga

Lesu  Pasien nampak lemah

Marah/ Bermusuhan

Lain-lain:

Masalah Keperawatan : Keletihan

Proses Pikir
PERILAKU 

Jelas 

Logis

Mudah diikuti
 Relevan

Bingung

Bloking

Delusi

Arus cepat

Asosiasi lambat

Curiga

Memori jangka pendek Hilang Utuh 

Memori jangka panjang Hilang Utuh 

Masalah Keperawatan:-

Persepsi
PERILAKU  JELASKAN

Halusinasi Tidak ada kelainan

Ilusi Tidak ada kelainan

Depersonalisasi Tidak ada kelainan

Derealisasi Tidak ada kelainan

Halusinasi  jelaskan

pendengaran Tidak ada kelainan

penglihatan Tidak ada kelainan

 perabaan Tidak ada kelainan

pengecapan Tidak ada kelainan

penghidu Tidak ada kelainan

Lain-lain: Tidak ada kelainan

Masalah Keperawatan: -

Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu : pasien mengetahui hari ini jam berapa dan mampu menyebutkan

Tempat : pasien mengetahui dimana dirinya sekarang berada

Orang : pasien mengetahui siapa yang menemaninya saat ini

Situasi : pasien mengetahui situasi saat ini

2. Memori
Gangguan  jelaskan

gangguan daya ingat jangka Tidak ada kelainan

panjang

gangguan daya ingat jangka Tidak ada kelainan

pendek

gangguan daya ingat saat ini Tidak ada kelainan

paramnesia, sebutkan Tidak ada kelainan

hipermnesia, sebutkan Tidak ada kelainan

amnesia, sebutkan Tidak ada kelainan

 3. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkatan  jelaskan

mudah beralih  Pasien nampak mudah beralih

ketika di tanya

tidak mampu berkonsentrasi  Pasien terkadang gelisah dan

nampak lemas

tidak mampu berhitung Tidak ada kelainan

sederhana

Masalah Keperawatan:-

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain

Ya Tidak 

Jelaskan: Pasien mengatakan tidak ada keinginan atau pikiran untuk bunuh
diri/melukai dirinya sendiri

Masalah Keperawatan:-

a) V. KULTURAL DAN SPIRITUAL

Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Pasien mengatakan selama di rawat tetap menjalanya shalat dengan cara duduk

2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya

setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan?
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam menjalana kegiatan spiritualnya
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
Ya, pasien merasa lebih tenang dan nyaman
Budaya yang diikuti
Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya perilaku kekerasan?

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan perilaku kekerasan atau melukai dirinya
sendiri
 Tingkat perkembangan saat ini
Masalah Keperawatan

KLASIFIKASI DATA

NO DATA
Data subjektif :
1. Pasien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi kesehatannya saat ini
2. Pasien mengatakan susah tidur pada malam maupun siang hari
3. Pasien mengatakan sulit
berkonsentrasi
4. Pasien mengatakan hampir 2 bulan nafsu makan tidak ada karena tiap kali
makan pasien mengatakan selalu memuntahkan kembali makanannya
5. Pasien mengatakan berat-badannya menurun dari 80 kg menjadi 60 kg
Data objektif :
1. Pasien nampak gelisah
2. Pasien nampak tegang
3. Pasien nampak tremor
4. Pasien nampak sulit berkonsentrasi
ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1 Data subjektif :
6. Pasien mengatakan merasa khawatir
dengan kondisi kesehatannya saat
ini
7. Pasien mengatakan susah tidur pada
malam maupun siang hari
8. Pasien mengatakan sulit
berkonsentrasi
9. Pasien mengatakan hampir 2 bulan
nafsu makan tidak ada karena tiap ANSIETAS
kali makan pasien mengatakan
selalu memuntahkan kembali
 makanannya
10. Pasien mengatakan berat-badannya
menurun dari 80 kg menjadi 60 kg
Data objektif :
5. Pasien nampak gelisah
6. Pasien nampak tegang
7. Pasien nampak tremor
8. Pasien nampak sulit berkonsentrasi

POHON MASALAH

AKIBAT

KETAKUTAN

MASALAH UTAMA

KECEMASAN

PENYEBAB

KURANG PENGETAHUAN
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kecemasan
2. Ketakutan
3. Kurang pengetahuan
 FORMAT PERENCANAN KEPERAWATAN
( NURSING CARE PLAN )
Nama Klien : Ny. J Ruangan : Assifaa Kamar 311

Umur : 57 Tahun No. RM : 192826

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 23/04/2019 Ansietas b/d TUK : Selama 1x45 menit a. Bina hubungan saling
Kekhawatiran Selama 1x45 menit interaksi, klien percaya
mengalami kegagalan interaksi, menunjukkan tanda-tanda b. Bantu klien
pengobatan percaya kepada perawat : mengidentifikasi dan
a. klien dapat Menjalin
a. Ekspresi wajah menguraikan perasaannya
hubungan saling
bersahabat. c. Bantu klien memahami
percaya dengan
b. Menunjukkan rasa perspektif pasien terhadap
perawat
senang situasi stress dan kondisi
b. Pasien mampu
c. Ada kontak mata yang dialaminya sekarang
melakukan tehnik
d. Bersedia berjabat tangan tidak akan sembuh dalam
relaksasi yang
e. Bersedia menyebutkan waktu singkat.
diajarkan
nama d. Dengarkan dengan penuh
c. Pasien mampu
f. Bersedia menjawab perhatian
memahami tentang
salam e. Ajarkan teknik relaksasi
penyakit yang diderita
g. Bersedia duduk nafas dalam, distraksi, dan
dan komplikasi yang
 terjadi berdampingan bersama hipnosis 5 jari untuk
d. Pasien/keluarga mampu perawat mengurangi kecemasan
melakukan check up ke h. Bersedia menungkapkan yang dirasakan
rs masalah yang sedang f. Jelaskan pada klien
dihadapi. tentang penyakitnya dan
i. mampu mempraktekkan komplikasi yang bisa
kembali tehnik relaksasi terjadi.
yang diajarkan g. Anjurkan klien dan
j. mampu menjelaskan keluarga untuk check
kembali tentang up/kontrol kondisi klien
penyakit yang ke pelayanan kesehatan
dialaminya untuk mengatasi kondisi
k. mampu melakukan klien dan mencegah
check up ke rs terjadinya komplikasi lai
h. Evaluasi teknik relaksasi
nafas dalam, distraksi, dan
hipnosis 5 jari untuk
mengurangi kecemasan
yang dirasakan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. J Ruangan : Assifaa Kamar 311

Umur : 57 Tahun No. RM : 192826

NO Dx. Kep/ SP Hari/Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 Ansietas b/d Senin, 22 April a. Bina hubungan saling percaya Jam 14.00
Kekhawatiran 2019. Jam 12.30 Hasil : Pasien sudah percaya dengan perawat S:
mengalami b. Bantu klien mengidentifikasi dan menguraikan klien dan Keluarga mengatakan merasa sedikit
kegagalan perasaannya lebih tenang setelah mendengar penjelasan
pengobatan Hasil : pasien mengatakan sulit tidur, dan yang diberikan oleh perawat
sering kencing O:
c. Bantu klien memahami perspektif pasien Klien dan keluarga masih tampak sedikit cemas
terhadap situasi stress dan kondisi yang A:
dialaminya sekarang tidak akan sembuh dalam Masalah ansietas belum teratasi
waktu singkat. P:
Hasil : Pasien mengatakan sudah sedikit lebih Intervensi dilanjutkan
tenang dibandingkan kemarin setelah a. Bantu klien mengidentifikasi dan
mendengar penjelasan yang berikan oleh menguraikan perasaannya
perawat b. Bantu klien memahami perspektif pasien
d. Dengarkan dengan penuh perhatian terhadap situasi stress dan kondisi yang
Hasil : Pasien merasa nyaman setelah dialaminya sekarang tidak akan sembuh
 menceritakan masalah yang dialaminya saat ini dalam waktu singkat.
e. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi serta tehnik hipnosis 5 jari untuk distraksi serta tehnik hipnosis 5 jari untuk
kontrol mengurangi kecemasan yang dirasakan kontrol mengurangi kecemasan yang
Hasil : Pasien nampak sudah mampu dirasakan
mengikuti tehnik relaksasi napas dalam yang d. Jelaskan pada klien tentang penyakitnya
diajarkan, distraksi dan hipnosis 5 jari dan komplikasi yang bisa terjadi.
f. Jelaskan pada klien tentang penyakitnya dan e. Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam
komplikasi yang bisa terjadi. untuk kontrol mengurangi kecemasan
Hasil: Pasien nampak sudah memahami yang dirasakan
tentang kondisi penyakit yang dialamimnya
sekarang
g. Anjurkan klien dan keluarga untuk check
up/kontrol kondisi klien ke pelayanan
kesehatan untuk mengatasi kondisi klien dan
mencegah terjadinya komplikasi lain
Hasil : Pasien sudah memahami pentingnya
melakukan chek up rutin tentang kondisi
kesehatannya
h. Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam untuk
kontrol mengurangi kecemasan yang dirasakan
 Hasil : Pasien sudah mampu melakukan dan
mempraktekkan kembali tehnik relaksasi yang
sudah diajarkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. J Ruangan : Assifaa Kamar 311

Umur : 57 Tahun No. RM : 192826

NO Dx. Kep/ SP Hari/Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 Ansietas b/d Selasa, 23 April a. Bantu klien mengidentifikasi dan menguraikan Jam 14.00
Kekhawatiran 2019. jam 09.30 perasaannya S:
mengalami Hasil : pasien mengatakan masih sulit tidur, klien mengatakan merasa lebih tenang setelah
kegagalan dan sering kencing diajarkan tehnik relaksasi distraksi, dan
pengobatan b. Bantu klien memahami perspektif pasien hipnosis 5 jari
terhadap situasi stress dan kondisi yang O:
dialaminya sekarang tidak akan sembuh dalam Klien masih tampak sedikit cemas
waktu singkat. A:
Hasil : Pasien mengatakan sudah lebih tenang Masalah ansietas belum teratasi
dibandingkan kemarin setelah mendengar P:
penjelasan yang berikan oleh perawat Intervensi dilanjutkan
c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam distraksi, a. Bantu klien mengidentifikasi dan
dan hipnosis 5 jari untuk mengurangi menguraikan perasaannya
kecemasan yang dirasakan b. Bantu klien memahami perspektif
Hasil : Pasien nampak sudah mampu pasien terhadap situasi stress dan
mengikuti tehnik relaksasi, distraksi, dan kondisi yang dialaminya sekarang tidak
hipnosis 5 yang diajarkan akan sembuh dalam waktu singkat.
d. Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam, c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
distraksi, dan hipnosis 5 untuk mengurangi untuk kontrol mengurangi kecemasan
kecemasan yang dirasakan yang dirasakan
Hasil : Pasien sudah mampu melakukan dan d. Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam,
mempraktekkan kembali tehnik relaksasi yang distraksi, dan hipnosis 5 jari untuk
sudah diajarkan mengurangi kecemasan yang dirasakan
pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. J Ruangan : Assifaa Kamar 311

Umur : 57 Tahun No. RM : 192826

NO Dx. Kep/ SP Hari/Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 Ansietas b/d Rabu, 24 April a. Bantu klien mengidentifikasi dan menguraikan Jam 14.10
Kekhawatiran 2019. Jam 10.30 perasaannya S:
mengalami Hasil : pasien mengatakan sudah bisa tertidur klien mengatakan sudah tenang setelah
kegagalan dan sudah jarang kencing mempraktekkan tehnik relaksasi, distraksi dan
pengobatan b. Bantu klien memahami perspektif pasien hipnosis 5 jari yang sudah diajarkan
terhadap situasi stress dan kondisi yang O:
dialaminya sekarang tidak akan sembuh dalam Klien sudah tidak cemas
waktu singkat. A:
Hasil : Pasien mengatakan sudah tenang Masalah ansietas sudah teratasi
dibandingkan kemarin setelah mendengar P:
penjelasan yang berikan oleh perawat Pertahankan Intervensi
c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
a. Bantu klien mengidentifikasi dan
kontrol mengurangi kecemasan yang dirasakan
menguraikan perasaannya
Hasil : Pasien sudah mampu mempraktekkan
 kembali tehnik relaksasi yang diajarkan
b. Bantu klien memahami perspektif pasien
d. Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam untuk
terhadap situasi stress dan kondisi yang
kontrol mengurangi kecemasan yang dirasakan
dialaminya sekarang tidak akan sembuh
Hasil : Pasien sudah mampu melakukan dan
dalam waktu singkat.
mempraktekkan kembali tehnik relaksasi yang
sudah diajarkan c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam,
distraksi, dan hipnosis 5 jari untuk
mengurangi kecemasan yang dirasakan

d. Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam,

distraksi, dan hipnosis untuk
mengurangi kecemasan yang dirasakan
pasien