SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No.10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikespertamedika@gmail.com

Nama : ARIA NORRY TUHUMENA

NIM : 21117097
LAPORAN PENDAHULUAN

HIPOGLIKEMIA

1. DEFINISI
Hipoglikemia (kadar glukosa darah yang abnormal rendah) terjadi kalau kadar gula darah
turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl (2,7 hingga 3.3 mmol/L). keadaan ini dapat terjadi akibat
pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit
atau karenan aktivitas fisik yang berat (Brunner & suddart, 2001).
Hipoglikemia adalah komplikasi diabetes tipe 1 yang mudah dikenal pada pasien.
Masalah hipoglikemia didokumentasikan dengan baik pada diabetes control and complication
trial (DCCT) penting, yaitu penderita diabetes yang mempertahankan terapi ketat dan intensif
memiliki insiden tiga kali lebih besar untuk mengalami hipoglikemia berat daripada pasien yang
mendapat protocol pengobatan kurang ketat. United kingdom prospective diabetes study
(UKPDS) menunjukkan beberapa peningkatan insiden hipoglikemia diantara penderita diabetes
tipe 2, meskipun beberapa kasus berat yang mengancam jiwa di dokumentasikan dalam study ini
(Barbara M. gallo, 2011).
Hipoglikemia adalah kadar gula darah rendah secara abnormal terjadi jika gula darah
turun dibawah 50-60 mg/dl. Hipoglikemia dapat disebabkan karena terlalu banyak insulin atau
preparat terjadi setiap saat. Biasanya sering terjadi sebelum makan, terutama jika menunda
makan atau jika tidak makan makanan kecil. Hipoglikemia tengah malam dapat terjadi karena
memuncakkan NPH malam hari atau insulin lente, terutama pada pasien yang tidak makan
makanan kecil sebelum tidur (Brunner dan suddart, 2000).

2. KLASIFIKASI

Type hipoglikemi digolongkan menjadi beberapa jenis yakni:

- Transisi dini neonatus ( early transitional neonatal ) : ukuran bayi yang besar ataupun normal
yang mengalami kerusakan sistem produksi pankreas sehingga terjadi hiperinsulin.
- Hipoglikemi klasik sementara (Classic transient neonatal) : tarjadi jika bayi mengalami
malnutrisi sehingga mengalami kekurangan cadangan lemak dan glikogen.
- Sekunder (Scondary) : sebagai suatu respon stress dari neonatus sehingga terjadi peningkatan
metabolisme yang memerlukan banyak cadangan glikogen.
- Berulang ( Recurrent) : disebabkan oleh adanya kerusakan enzimatis, atau metabolisme

Selain itu Hipoglikemia juga dapat diklasifikasikan sebagai :

- Hipoglikemi Ringan (glukosa darah 50-60 mg/dL)
Terjadi jika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang. Pelimpahan
adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan
rasa lapar.
- Hipoglikemi Sedang (glukosa darah <50 mg/dL)
Penurunan kadar glukosa dapat menyebabkan sel- sel otak tidak memperoleh bahan bakar untuk
bekerja dengan baik. Tanda- tanda gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup
keetidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, bicara pelo,
gerakan tidak terkoordinasi, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan.
- Hipoglikemi Berat (glukosa darah <35 mg /dL)
Terjadi gangguan pada sistem saraf pusat sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk
mengatasi hipoglikeminya. Gejalanya mencakup disorientasi, serangan kejang, sulit dibangunkan
bahkan kehilangan kesadaran.

3. ETIOLOGI

Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:

- Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas
- Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita diabetes
untuk menurunkan kadar gula darahnya.
- Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal
- Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.

Adapun penyebab Hipoglikemia yaitu :

1. Dosis suntikan insulin terlalu banyak.
Saat menyuntikan obat insulin, anda harus tahu dan paham dosis obat yang anda suntik sesuai dengan
kondisi gula darah saat itu. Celakanya, terkadang pasien tidak dapat memantau kadar gula darahnya
sebelum disuntik, sehingga dosis yang disuntikan tidak sesuai dengan kadar gula darah saat itu.
Memang sebaiknya bila menggunakan insulin suntik, pasien harus memiliki monitor atau alat
pemeriksa gula darah sendiri.
2. Lupa makan atau makan terlalu sedikit.
Penderita diabetes sebaiknya mengkonsumsi obat insulin dengan kerja lambat dua kali sehari dan obat
yang kerja cepat sesaat sebelum makan. Kadar insulin dalam darah harus seimbang dengan makanan
yang dikonsumsi. Jika makanan yang anda konsumsi kurang maka keseimbangan ini terganggu dan
terjadilah hipoglikemia.
3. Aktifitas terlalu berat.
Olah raga atau aktifitas berat lainnya memiliki efek yang mirip dengan insulin. Saat anda berolah
raga, anda akan menggunakan glukosa darah yang banyak sehingga kadar glukosa darah akan
menurun. Maka dari itu, olah raga merupakan cara terbaik untuk menurunkan kadar glukosa darah
tanpa menggunakan insulin.
4. Minum alkohol tanpa disertai makan.
Alkohol menganggu pengeluaran glukosa dari hati sehingga kadar glukosa darah akan menurun.
5. Menggunakan tipe insulin yang salah pada malam hari.
Pengobatan diabetes yang intensif terkadang mengharuskan anda mengkonsumsi obat diabetes pada
malam hari terutama yang bekerja secara lambat. Jika anda salah mengkonsumsi obat misalnya anda
meminum obat insulin kerja cepat di malam hari maka saat bangun pagi, anda akan mengalami
hipoglikemia.
6. Penebalan di lokasi suntikan.
Dianjurkan bagi mereka yang menggunakan suntikan insulin agar merubah lokasi suntikan setiap
beberapa hari. Menyuntikan obat dalam waktu lama pada lokasi yang sama akan menyebabkan
penebalan jaringan. Penebalan ini akan menyebabkan penyerapan insulin menjadi lambat.
7. Kesalahan waktu pemberian obat dan makanan.
Tiap tiap obat insulin sebaiknya dikonsumsi menurut waktu yang dianjurkan. Anda harus mengetahui
dan mempelajari dengan baik kapan obat sebaiknya disuntik atau diminum sehingga kadar glukosa
darah menjadi seimbang.
8. Penyakit yang menyebabkan gangguan penyerapan glukosa.
Beberapa penyakit seperti celiac disease dapat menurunkan penyerapan glukosa oleh usus. Hal ini
menyebabkan insulin lebih dulu ada di aliran darah dibandingan dengan glukosa. Insulin yang kadung
beredar ini akan menyebabkan kadar glukosa darah menurun sebelum glukosa yang baru
menggantikannya.
9. Gangguan hormonal.
Orang dengan diabetes terkadang mengalami gangguan hormon glukagon. Hormon ini berguna untuk
meningkatkan kadar gula darah. Tanpa hormon ini maka pengendalian kadar gula darah menjadi
terganggu.
10. Pemakaian aspirin dosis tinggi.
Aspirin dapat menurunkan kadar gula darah bila dikonsumsi melebihi dosis 80 mg.
11. Riwayat hipoglikemia sebelumnya.
Hipoglikemia yang terjadi sebelumnya mempunyai efek yang masih terasa dalam beberapa waktu.
Meskipun saat ini anda sudah merasa baikan tetapi belum menjamin tidak akan mengalami
hipoglikemia lagi.

Etiologi hipoglikemi pada diabetes melitus (DM)

1. Hipoglikemi pada DM stadium dini.
2. Hipoglikemi dalam rangka pengobatan.
a. Penggunaan insulin.
b. Penggunaan sulfonilurea.
 c. Bayi yang lahir dari ibu berkaitan dengan DM
3. Hipoglikemi yang tidak berkaitan dengan DM.
a. Hiperinsulinisme alimenter pascagastrektoni.
b. Insulinoma
c. Tumor ekstrapankreatik : fibsosorkoma, karsinoma ginjal.
d. Hipopituitarisme.
4. Faktor yang berhubungan dengan terjadinya hipoglikemi pada pasien yang mendapat
pengobatan insulin atau sulfonilurea.
a) Faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien.
1) Pengurangan/keterlambatan makan.
2) Kesalahan dosis akut.
3) Perubahan tempat suntikan insulin.
4) Penurunan kebutuhan insulin.
· Penyembuhan dari penyakit.
· Nefropati diabetik
· Hipotiroidisma.
· Penyakit addison.
· Hipopiturtarisme.
5) Hari-hari pertama persalinan.
6) Penyakit hati berat.
7) Gastroparesis diabetik.
b) Faktor- faktor yang berkaitan dengan dokter.
1) Pengendalian glukosa darah yang ketat.
2) Pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hipoglikemik.
3) Penggantian jenis insulin.
(Brunner dan Suddarth, 2000)

4. MANIFESTASI KLINIS
1. Gejala hipoglikemia dapat dikelompokkan kedalam 2 kategori : gejala adrenergic dan gejala
sistem saraf pusat.
2. Gejala hipoglikemi dapat terjadi secara mendadak dan tidak diperkirakan dan beragam dari
orang ke orang.
3. Pasien yang mempunyai kadar glukosa dalam batas hiperglikemik (200mg/dl atau lebih)
dapat merasa hipoglikemik.
4. Gejala adrenergic terjadi jika glukosa darah turun asampai 120 mg/dl atau kurang.
5. Penurunan respon hormonal (adrenergik) dapat terjadi pada pasien yang mempunyai
diabetes sudah bertahun tahun.
6. Dengan turunnya kadar glukosa, dorongan adrenalim tidak terjadi dan pasien tidak
merasakan gejala adrenergic yang lazim, berkeringat dan bergetar.
 Pada hipoglikemia ringan, ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik
akan terangsang. Pelimpahan adrenalin kedalam darah menyebabkan gejala seperti
perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
 Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukoasa darah menyebabkan sel-sel otak
tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda tanda
gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidakmampuan berkonsentrasi,
 sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, patirasa didaerah bibir serta lidah,
bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional, perilaku yang tidak
rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi semua gejala ini
(disamping gejala adrenergik) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang.
 Pada hipoglikemia berat, fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang sangat
berat sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi
hipoglikemia yang dideritanya. Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami
disorientasi, serangan kejang, sulit dibangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan
kesadaran.
(Brunner dan Suddarth, 2000)

Gejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat, gemetar, sakit

kepala, dan palpitasi), juga akibat kekurangan glukosa dalam otak (tingkah laku yang aneh,
sensorium yang tumpul, dan koma).
Gejala-gejala hipoglikemia juga terdiri dari dua fase, yaitu :
1. Fase 1, gejala-gejala akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga hormon epinefrin
dilepaskan. Gejala awal ini merupakan peringatan karena saat itu pasien masih sadar sehingga
dapat diambil tindakan yang perlu untuk mengatasi hipoglikemia lanjut.
2. Fase 2, gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi otak, karena itu dinamakan
gejala neurologis.
Hipoglikemi terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga menyebabkan
rendahnya kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang dapat menimbulkan gejala-gejala
hipoglikemi, bervariasi antara satu dengan yang lain.
Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan
melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin
merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejala yang
menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung
berdebar-debar dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan
berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala,
perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma.
Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala
yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi secara perlahan maupun
secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang yang memakai insulin atau obat
hipoglikemik per-oral. Pada penderita tumor pankreas penghasil insulin, gejalanya terjadi pada
pagi hari setelah puasa semalaman, terutama jika cadangan gula darah habis karena melakukan
olah raga sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia sewaktu-
waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi dan lebih berat.
7. PATHWAY

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. gula darah puasa
Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa (sebelum diberi glukosa 75 gram oral)
dan nilai normalnya antara 70 – 110 mg/dl
2. gula darah 2 jam post prandial
Diperiksa 2 jam setelah diberi glukosa dengan nilai normal < 140mg/dl/2jam
3. HBA1c
Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah untuk memperoleh kadar gula darah yang
sesungguhnya karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes dalam waktu 2 – 3 bulan,
HBA1c menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang pada orang normal antara 4 –
 6%. Semakin tinggi maka akan menunjukkan bahwa orang tersebut menunjukkan bahwa
orang tersebut menderita DM dan beresiko terjadinya komplikasi.
4. elektrolit, terjadi peningkatan creatinin jika fungsi ginjalnya telah terganggu.
5. leukosit, terjadi peningkatan jika dampai terjadi infeksi.

9. PENATALAKSANAAN
1. Anjuran yang lazim adalah pemberian gula per oral 10-15 g:
(a) 2-4 preparat glukosa yang dijual bebas
(b) 130-180 cc jus buah atau soda regular.
(c) 6-10 lifesaver atau gula-gula keras
(d) 2-3 sendok teh gula atau madu.
2. Hindari menambahkan gula kedalam jus, bahkan jus yang tidak dimaniskan sekali pun,
yang dapat menyebabkan peningkatan tajam kadar glukosa dan pasien dapat mengalami
hiperglikemia nantinya.
3. Ulangi pengobatan jika gejala menetap lebih dari 10 – 15 menit
4. Berikan makanan kecil yang mengandung protein dan zat tepung (susu, atau keju dan
krakers) setelah gejala menghilang.
5. Anjurkan untuk pasien diabetic untuk selalu membawa gula dalam bentuk sederhana
sepanjang waktu.
6. Jangan ajurkan makan makanan penutup tinggi kalori, tinggi lemak untuk mengatasi
hipoglikemia. Kandungan tinggi lemak dapat melambatkan penyerapan glukosa.
PENATALAKSANAAN HIPOGLIKEMIA BERAT
1. Glukagon 1 mg subkutan (SC) atau Intramuskuler (IM) untuk pasien yang tidak mampu
menelan, atau menolak pengobatan. Mungkin membutuhkan waktu 20 menit untuk
memulihkan kesadaran. Berikan gula sederhana disertai makan kecil jika sudah sadar.
2. Instruksiakan pasien untuk mengingatkan dokter setelah terjadi hipoglikemia berat.
3. Diberikan D50% dalam air 25-50 ml (D-50) melalui intravena untuk pasien yang tidak sadar
atau tidak mampu untuk menelan dalam lingkungan rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara M. Gallo, DKK.2001.Keperawatan Kritis.Jakarta:EGC

Brunner dan Suddarth.2000.Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta:EGC
Brunner dan Suddarth.2001.Keperawatan Mmedikal Bedah.Jakarta:EGC
Wilkinson, Judith M dan Nancy R. Ahern.2011.Buku Saku Diagnosis NANDA.Jakarta:EGC

10. PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,ataukah ada secret yang
menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan :
- Chin lift/ Jaw thrust
- Suction
- Guedel Airway
- Intubasi Trakea
2. Breathing
Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan :
- Beri oksigen
- Posisikan semi Flower
3. Circulation
Menilai sirkulasi / peredaran darah
- Cek capillary refill
- Auskultasi adanya suara nafas tambahan
- Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik.
- Cek Frekuensi Pernafasan
- Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan
- Cek tekanan darah
Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil
4. Disability
Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon terhadap nyeri atau sama
sekali tidak sadar. Kaji pula tingkat mobilisasi pasien. Posisikan pasien posisi semi fowler,
esktensikan kepala, untuk memaksimalkan ventilasi. Segera berikan Oksigen sesuai dengan
kebutuhan, atau instruksi dokter.

K. PENGKAJIAN SEKUNDER HIPOGLIKEMIA

Data dasar yang perlu dikaji adalah :
1. Keluhan utama :
sering tidak jelas tetapi bisanya simptomatis, dan lebih sering hipoglikemi merupakan diagnose
sekunder yang menyertai keluhan lain sebelumnya seperti asfiksia, kejang, sepsis.
2. Riwayat :
o ANC
o Perinatal
o Post natal
o Imunisasi
o Diabetes melitus pada orang tua/ keluarga
o Pemakaian parenteral nutrition
o Sepsis
o Enteral feeding
o Pemakaian Corticosteroid therapi
o Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika
o Kanker
3. Data fokus
Data Subyektif:
o Sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas
o Keluarga mengeluh bayinya keluar banyaj keringat dingin
o Rasa lapar (bayi sering nangis)
o Nyeri kepala
o Sering menguap
o Irritabel
Data obyektif:
o Parestisia pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku,
o Hight—pitched cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat irreguler, keringat dingin,
mata berputar-putar, menolak makan dan koma
o Plasma glukosa < 50 gr/

Pengkajian head to toe

1. Data subyektif :
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit sekarang
- Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori,infeksi atau penyakit-penyakit
akut lain, stress yang berhubungandengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi
lainyang mempengaruhi glikosa darah, penghentian insulin atau obat antihiperglikemik oral.
2. Data Obyektif
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas,letargi/disorientasi, koma
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki,
penyembuhan yanglama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yangmenurun/tidak ada, disritmia, krekels,
distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
c. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih
(infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi
hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus
lemahdan menurun, hiperaktif (diare)
e. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan
glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan
diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensiabdomen, muntah, pembesaran tiroid
(peningkatan kebutuhanmetabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah
(napas aseton)

f. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan
penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut),gangguan memori (baru, masa
lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
h. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya
infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat
i. Integritas kulit
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak,
parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup
tajam)
j. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi). Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
k. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat,
penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan
kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana
pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diit, pengobatan, perawatan diri,
pemantauan terhadap glukosa darah.
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No.10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikespertamedika@gmail.com

Nama : ARIA NORRY TUHUMENA

NIM : 21117097

FORMAT PENGKAJIAN

MATA AJAR KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 11 September 2017
Tanggal Masuk : 07 September 2017
Ruang/Kelas : HCU/III
Nomor Register : 09.23.26
Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran ec susp Koma hipoglikemia
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 49 tahun
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan: Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cinere, Depok
Sumber biaya : BPJS, Pribadi
Sumber Informasi : Rekam Medis, keluarga
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan sekarang
1) Alasan masuk rumah sakit :
Tidak sadar sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien sebelumnya sedang tidar
dan mengorok, keringat banyak, 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien ke klinik
PLN, tekanan darah 150/100 diberi obat tensi.
2) Keluhan utama :
Tidak sadar sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit
3) Kronologis keluhan :
* Faktor pencetus : Tidak sadar 9 jam sebelum masuk rumah sakit
* Timbulnya keluhan : Mendadak
* Lamanya : 9 jam
* Upaya mengatasi : dibawa ke layanan kesehatan
b. Riwayat kesehatan masa lalu
 1. Riwayat Alergi (Obat, makanan, Bianatang, Lingkungan) :
Tidak ada
2. Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada
3. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan, dan berapa lama) :
Tidak ada
4. Riwayat pemakaian obat:
Obat rutin Amlodipine 1 x 10mg
c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan tiga generasi dari Pasien)
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko

Ket :

Laki-laki

Perempuan

Klien

X meninggal

- - - satu rumah
d. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1. Adakah orang yang terdekat dengan Pasien :
Suami, anak, keluarga
2. Interaksi dalam keluarga :
* Pola komunikasi : baik
* Pembuatan Keputusan : secara bersama
* Kegiatan Kemasyarakatan : tidak ada
3. Dampak penyakit Pasien terhadap keluarga :
Keluarga menjadi cemas
4. Masalah yang mempengaruhi Pasien :
Aphasia, bicara sesekali jelas
5. Mekanisme Koping terhadap stress :
( ) Pemecahan Masalah ( ) Minum obat
( ) Makan (√) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain – lain (Misal : Marah, diam)
6. Persepsi Pasien terhadap penyakitnya :
* Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Tidak terkaji
* harapan setelah menjalani perawatan:
Tidak terkaji
* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Tidak terkaji
7. Sistem nilai kepercayaan
* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
* Aktivitas Agama / kepercayaan yang dilakukan :
Sholat
 e. Kondisi lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini)
Tidak ada
f. Pola Kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : x / hari 3x Entramix 3x150 kkal
 Nafsu makan : baik / tidak baik N.Optinum 3x 150 kkal
Alasan :
(mual, muntah, sariawan)
 Porsi makanan yang dihabiskan Tidak terkaji cair 300 kkal
 Makanan yang tidak disukai Tidak terkaji Tidak terkaji
 Makanan yang membuat alergi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Makanan pantangan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Makanan diet Tidak terkaji cair
Tidak terkaji Tidak terkaji
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan
Tidak terkaji NGT (+)
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

2. Pola Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi : x / hari Tidak tentu Tidak tentu
 Warna : Tidak terkaji Kuning jernih
 Keluhan : Tidak terkaji Tidak terkaji
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll) (-) DC (+)
b. BAB
 Frekuensi : Tidak tentu Tidak tentu
 Waktu : Tidak tentu Tidak tentu
(Pagi/Siang/Malam/Tidak tentu)
 Warna : Tidak terkaji Kuning kecoklatan
semipadat semipadat
 Konsistensi :
Tidak terkaji Tidak terkaji
 Keluhan :
Tidak terkaji -
 Penggunaan Laxatif : (-) -

3. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
 Frekuensi : x / hari 2x dibantu
 Waktu : Pagi / Siang / Malam pagi/sore
2) Oral Hygiene
 Frekuensi : x / hari 1x 1x
 Waktu : Pagi / Siang / Setelah makan setelah makan pagi (dibantu)
3) Cuci rambut
 Frekuensi : x / minggu 2-3 x Tidak terkaji

4. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur siang : Jam/hari Tidak terkaji 5-8 jam
 Lama tidur malam : Jam/hari 3 jam
 Kebiasaan tidur : Tidak terkaji

5. Pola Aktivitas dan latihan

 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Tidak Tidak
 Olahraga : ( ) Ya ( ) Tidak
  Jenis olahraga :
 Frekuensi olahraga : x/minggu
 Keluhan dalm beraktivitas Lemas Tidak terkaji
(Pergerakan tubuh / mandi / mengenakan keringat banyak
pakaian /sesak / setelah beraktivitas dll )
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

Merokok : Ya / Tidak Tidak Tidak

 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian

Minuman keras / NAPZA : Ya / Tidak Tidak Tidak

 Frekuensi
 Jumlah
 Lama Pemakaian

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat Badan : 100 Kg (Sebelum Sakit : 102 Kg)
2. Tinggi Badan : 150 cm
3. Tekanan Darah : 144/88 mmHg
4. Nadi : 88 x / menit
5. Frekuensi Nafas :19 x / menit
6. Suhu Tubuh : 36 ̊ C
2
7. Saturasi O : 98 %
8. Keadaan Umum : ( )Ringan ( √ )Sedang ( )Berat
9. Pembesaran kelenjr getah bening : (√) Tidak
( ) Ya, Lokasi
b. Sistem Penglihatan
1. Posisi mata : (√) Simetri ( ) Asimetris
2. Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
4. Konjutiva : (√) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
5. Kornea : (√) Normal ( ) Keruh / berkabut
( ) Terdapat pendrahan
6. Sklera : ( ) Ikterik (√) Anikterik
7. Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada di atas
9. Fungsi penglihatan : (√) Baik ( ) kabur ( ) Dua bentuk/diplopia
10. Tanda-tanda radang : Tidak ada
11. Pemakaian kacamata : (√) Tidak ( ) Ya, Jenis
12. Pemakaian lensa kontak: Tidak ada
13. Reaksi terhadap cahaya : + / +

c. Sistem Pendengaran
 1. Daun telinga : (√) Normal ( ) Tidak, Kanan, Kiri
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
Tidak terkaji
3. Kondisi telinga tengah : (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga : (√) Tidak ( ) Ada
(Darah, nanah, dll)
5. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√) Tidak
6. Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak
7. Fungsi Pendengaran : (√) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
8. Gangguan keseimbangan : ( ) Ya (√) Tidak
9. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak
d. Sistem Wicara : ( ) Normal ( ) Tidak
(√) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernapasan
1. Jalan nafas : (√) Bersih
( ) Ada sumbatan
2. Pernafasan : ( ) Tidak sesak ( ) Sesak
3. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√) Tidak
4. Frekuensi : 19 x / menit
5. Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
6. Jenis pernapasan : Spontan
7. Kedalaman : (√) Dalam ( ) dangkal
8. Batuk : (√) Tidak ( ) Ya
9. Sputum : (√) Tidak ( ) Ya
10. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11. Terdapat darah : ( ) Tidak ( ) Ya
12. Palpasi dada :
13. Perkusi dada :
14. Suara nafas : (√) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15. Nyeri saat bernafas : (√) Tidak ( ) Ya
16. Penggunaan alat bantu : ( ) Tidak (√) Ya NK 3lpm
f. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi peripher
- Nadi 88 x / menit : Irama : (√)Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (√) Kuat
- Tekanan darah : 144/88 mmHg
- Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (√) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√) Tidak
- Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin
- Warna Kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
- Pengisian kapiler : < 2detik
- Edema : ( ) Ya (√) Tidak
 ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anarsarka
2. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : x /menit
- Irama : (√) Teratur ( )Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak
* Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
* Karakteristik : ( ) Seperti di tusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
* Skala nyeri :

g. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi :
- Pucat : ( ) Tidak (√) Ya
- Pendarahan : (√) Tidak ( ) Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Pendarahan gusi ( ) Echimosis
h. Sistem Saraf Pusat
- Keluhan sakit kepala :
- Tingkat kesadaran : ( ) Composmentis (√) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
- Glasgow coma scale (GCS) E : 4 M: 5 V2 11
- Tanda-tanda peningkatan TIK: ( ) Tidak ( )Ya
( )Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala berat
( ) Papil Edema
- Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang (√) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorentasi
( ) Polineuritis/Kesemutan
( ) kelumpuhan ekstermitas
- Pemeriksaan Refleks :
a. Refleks fisiologis : ( ) Normal (√) Tidak
b. Refleks Patologis : (√) Tidak ( ) Ya
i. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut :
1). Gigi : ( ) caries (√) Tidak
2). Penggunaan gigi palsu: ( ) Ya (√) Tidak
3). Stomatitis : ( ) Ya (√)Tidak
4). Lidah kotor : ( ) Ya (√) Tidak
5). Salifa : (√) Normal ( ) Abnormal
2. Muntah : (√) Tidak ( ) Ya
- Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
- Warna: ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
- Frekuensi: x / hari
 - Jumlah : ml
3. Nyeri daerah perut : ( ) Ya (√) Tidak
4. Skala Nyeri :
5. Lokasi & karakteristik nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah
( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
6. Bising usus : x / menit
7. Diare : (√) Tidak ( ) Ya
Lamanya :
Frekuensi : x / hari
8. Warna feses : (√) kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam
( ) Dempul
9. Kosistensi feses : (√) Setengah padat
( ) cair
( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir
( ) Tidak ada kelainan
10. Konstipasi : (√) Tidak ( ) Ya
Lamanya: hari
11. Hepar : (√) Teraba ( ) Tak teraba
12. Abdomen : (√) Lembek ( ) Kembung
( ) Asites ( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : (√) Tidak ( ) Ya
( ) Explotalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka ganggren : (√) Tidak ( ) Ya, Lokasi
Kondisi Luka
k. Sistem Urogenital
Balance cairan : Intake 674 ml ; Output 641 ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency
( ) Disuria ( ) Tidak lampias
( ) Nocturia ( ) Inkontinesia ( ) Anuria
BAK:
Warna : (√) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√) Tidak
Keluahan sakit pinggang : ( ) Ya (√) Tidak
Skala nyeri :
l. Sistem Integumen
Turgor kulit : (√) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : 36 ̊ C
 Warna kulit : (√) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi
( ) Insisi operasi, Lokasi
Kondisi
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, Grade
Presentasi
( ) Dekubitus, Lokasi
Kelainan kulit : ( ) Tidak (√) Ya, Jenis
terdapat selulitis di lipatan
paha dan dada, sela jari dan paha pasien
ada kulit yang kemerahan dan
mengelupas
Kondisi kulit daerah pemasangan infus :
Keadaan rambut : Tekstur : (√) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : (√) Ya ( ) Tidak
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi :
Kondisi :
Kelaianan bentuk sendi : ( ) kontraktur ( ) Bengkak
( ) lain-lain, sebutkan :
Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis
( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan tonus otot : (√) Baik
( ) Hipotoni
( ) Hipertoni
( ) Atoni
Kekuatan otot :

Data Tambahan (pemahaman tentang penyakit) :

4. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi, dll)

Hasil Pemeriksaan Lab

Hari / Tanggal : Senin 11/09/2017

 Jam : 10.37 WIB

Pemeriksaan Hasil SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin L 12.5 g/dl 11.7 – 15.5
Hematokrit L 37 % 35-47
Leukosit H 7.1 10^69/L 3.6 – 11.0
Trombosit 351 10^9/2 150-400
Eritrosit 4.02 10^12/L 3.80-5.20
MCV 91 fl 82-98
MCH 31 pg/sel 27-33
MCHC 34 g/dl 31-35

Hasil CXR

Hari / Tanggal : Senin 11/09/2017

Jam : 11.37 WIB

Susp kardiomegali

Hasil GDS

Hari / Tanggal : Senin 11/09/2017

Jam : 12.00
108 mg/dL
Jam : 18.00
113 mg/dL

5. PENATALAKSANAAN (terapi/pengobatan termasuk diet)

Nama Obat Dosis Pemberian

RL 1000cc/24 jam 21 tpm
Ulsafat 500 mg / 5 ml 3x10 cc
B complex 5 mg 2 x1
Captropil 25 mg 2x 25 mg
Amlodipine 5 mg 2 x 5 mg
Ranitide 50 mg 2 x 50 mg
Citicoline 250 mg 2 x 250 mg
Peridipin 0,2 meq/kgBB/jam 3 tpm
Levofloxacin 150 mg 1 x 150 mg

DIET

Entramix 3 x 200 cc
Nutrien Optinum 3 x 200 cc

6. RESUME
 Pasien masuk dari IGD RSUD Pasar Minggu pada tanggal 7 September 2017 dengan alasan
masuk RS tidak sadar sejak 9 jam SMRS. Sebelumnya pasien sedang tidur dan menggorok,
keringat banyak, BAB dan BAK normal, makan terakhir 12 jam sebelum masuk RS. 1 hari
sebelum masuk RS pasien ke klinik PLN, tekanan darah 150/100 mmHg dan diberikan obat
tensi. Pasien memiliki riwayat hipertensi dengan rutin mengkonsumsi amlodipine 1x10 mg.
Saat masuk RS TTV pasien tekanan darah 130/80, nadi 81x/menit, pernapasan 22x/menit,
suhu 36,7 ̊ C, saturasi O2 100%, GCS 9 E2V3M4, kesadaran soporokoma, GDS 37 mg/dL.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 September 2017 yaitu 5 hari perawatan di ruang HCU,
tekanan darah 144/88 mmHg, nadi 88 x / menit, pernapasan 19 x/ menit, suhu 36 ̊C, saturasi
O2 99%. Pasien mengatakan lemas, keluarga mengatakan Pasien memiliki riwayat hipertensi
dan rutin mengkonsumsi obat, keluarga mengatakan Pasien masuk RS karena gula darah
rendah dan tidak sadar. Keadaan umum berat, kontak (+), bicara pelo dan sesekali tidak
jelas, GCS 11 E4M5V2 kesadaran apatis, terpasang O2 3lpm Nasal kanul, terpasang
IVFD hari ke 2 : RL 500/12 jam (08/09/2017), terpasang DC (+) (07/09/2017), terpasang
NGT (+) (07/09/2017), terdapat selulitis di lipatan paha dan dada, sela jari dan paha
pasien ada kulit yang kemerahan dan mengelupas. Cek GDS/8 jam jam 18.00 113
mg/dL. Hasil CXR susp kardiomegali. Hasil CT scan normal. Diagnosa medis : penurunan
kesadaran ec susp koma hipoglikemia dengan riwayat hipertensi, DM tipe 2, HHD, susp
urosepsis. Terapi medikasi RL 1000cc/24 jam, diet cair 6 x 100 cc, levofloxacin 1 x 750 mg/
drips, ranitine 2x1 tab, ulsafat 3 x1 , vit bcomp 2x1tab, captropril 2x25mg, Amlodipine 2
x5mg. Diagnosa keperwatan yang didapat perubahan sensori – perseptual berhubungan
dengan hipoglikemia, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakseimbangan menelan makanan (dibantu oleh NGT),
7. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
 Pasien mengatakan lemas - TTV
 Keluarga Pasien mengatakan Pasien BB : 100 kg Sebelum sakit 102 kg
memiliki riwayat hipertensi dan rutin BP : 144/88 mmHg
minum obat. HR : 88 x / menit
 Keluarga Pasien mengatakan Pasien RR : 19 x / menit
masuk RS karena gula darah rendah T : 36 ̊ C
dan tidak sadar. SpO2 ; 98 %
- Keadaan umum berat
- Kelemahan
- Aphasia
- Kesadaran Apatis
- GCS 11 E4M5V2
- Bicara pelo dan sesekali jelas
- Mukosa bibir kering
- BAK dibantu alat DC
- BAB dibantu (pempres)
- Mandi dibantu oleh perawat
- Oral hygiene dibantu perawat
- Makan NGT (+)
- Terdapat selulitis di lipatan paha dan
dada, sela jari dan paha pasien ada kulit
yang kemerahan dan mengelupas.
- GDS 37 mg/dL
 8. ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1 DS :
 Pasien mengatakan
lemas
 Keluarga Pasien perubahan sensori- hipoglikemia
mengatakan Pasien perseptual
memiliki riwayat
hipertensi dan rutin
minum obat.
 Keluarga Pasien
mengatakan Pasien
masuk RS karena
gula darah rendah
dan tidak sadar.
DO :
 GDS 37 mg/dL
 Kesadaran Apatis
 GCS 11 E4M5V2
 Bicara pelo dan
sesekali jelas
 TTV
BP : 144/88 mmHg
HR : 88 x / menit
RR : 19 x / menit
T : 36 ̊ C
SpO2 ; 98 %

2 DS :

DO : hambatan komunikasi penurunan

 Bicara pelo dan verbal kesadaran
sesekali jelas
 Aphasia
 Kesadaran Apatis
 GCS 11 E4M5V2

3 DS :

DO : gangguan integritas perubahan turgor

 Terdapat selulitis di kulit kulit
lipatan paha dan
dada, sela jari dan
paha pasien ada kulit
yang kemerahan dan
mengelupas.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

No. Diagnisa Keperawatan (P & E) Tanggal Tanggal Nama
ditemukan Teratasi jelas
1 Perubahan sensori-perseptual 11/09/2017 13/09/2017 aria
berhubungan dengan hipoglikemia
2 Hambatan komunikasi verbal 11/09/2017 13/09/2017 aria
berhubungan dengan penurunan
kesadaran
3 Gangguan integritas kulit berhubungan 11/09/2017 13/09/2017 aria
dengan perubahan turgor
C. RENCANA KEPERWATAN
Tgl. No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
(PES) &
Nama
Jelas
11/09/2017 1 Perubahan sensori- Setelah dilakukan tindakan Mandiri
perseptual keperawatan selama 1x 3 1. Pantau TTV dan 1. Sebagai dasar
berhubungan dengan jam, diharapkan perubahan status mental mengetahui adanya
hipoglikemia, sensori-perseptual Pasien 2. Panggil pasien abnormalitas
ditandai dengan : dapat teratasi, dengan kriteria dengan nama, 2. Membantu untuk
 Pasien hasil : orientasikan mempertahankan
mengatakan 1. Mempertahankan terhadap tempat, kontak dengan realitas
lemas tingkat mental orang, dan waktu dan menurunkan
 Keluarga Pasien biasanya 3. Lindungi pasien kebinggungan.
mengatakan 2. Menggenali dan dari cidera 3. Pasien mengalami
Pasien memiliki mengkompensasi 4. Berikan tempat disorientasi merupakan
riwayat adanya kerusakan tidur yang lembut. awal kemungkinan
hipertensi dan sensori Pelihara timbulnya cidera.
rutin minum kehangatan kaki / 4. Meningkatkan rasa
obat. tangan. nyaman dan
 Keluarga Pasien menurunkan kerusakan
mengatakan Kolaborasi kulit.
Pasien masuk RS 5. Pantau glukosa 5. Ketidakseimbangan
karena gula darah glukosa darah dapat
darah rendah dan 6. Berikan larutan menurunkan fungsi
tidak sadar. glukosa, seperti mental.
 GDS 37 mg/dL dekstrosa dan 6. Menghindari
 Kesadaran Apatis setengah salin hipoglikemia
 GCS 11 normal.
E4M5V2
 Bicara pelo dan
sesekali jelas
 TTV
 BP : 144/88
mmHg
HR : 88 x / menit
RR : 19 x / menit
T : 36 ̊ C
SpO2 ; 98 %

11/09/2017 2 Hambatan komunikasi Setelah dilakukan tindakan Mandiri

verbal berhubungan keperawatan selama 1 x 8 1. Kaji kemampuan 1. Perubahan dalam isi
dengan penurunan jam, diharapkan hambatan Pasien dalam kognitif dan bicara
kesadaran, ditandai komunikasi verbal Pasien berkomunikasi. merupakan indikator
dengan : dapat teratasi, dengan kriteria 2. Dorong pasien dari derajat gangguan
 Bicara pelo dan hasil : untuk serebral.
sesekali jelas 1. Mampu berkomunikasi 2. Memberi motivasi.
 Aphasia berkomunikasi secara perlahan. 3. Melakukan penilaian
 Kesadaran Apatis 2. Pasien mampu untuk Dengarkan dengan terhadap adanya
 GCS 11 memperoleh, penuh perhatian. kerusakan sensorik.
E4M5V2 mengatur, dan 3. Minta Pasien untuk 4. Melakukan penilaian
menggunakan mengikuti perintah terhadap adanya
informasi. sederhana. kerusakan motorik.
3. Mampu 4. Tunjukkan objek 5. Bahasa isyarat dapat
mengkomunikasikan dan minta pasien membantu untuk
kebutuhan dengan menyebutkan nama menyampaikan isi
lingkungan sosial benda tersebut. pesan yang dimaksud.
5. Ajarkan Pasien 6. Melibatkan keluarga
tekhnik dalam meningkatkan
berkomunikasi non kemampuan Pasien
verbal (bahasa dalam berkomunikasi.
isyarat). 7. Untuk mengidentifikasi
Kolaborasi kekurangan/ kebutuhan
6. Anjurkan terapi.
kunjungan
keluarga secara
teratur untuk
 memberi stimulus
komunikasi.
7. Konsultasikan
dengan dokter
kebutuhan terapi
wicara
11/09/2017 3 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Mandiri
kulit berhubungan keperawatan selama 1 x 8 1. Anjurkan pasien 1. Memberi rasanyaman.
dengan perubahan jam, diharapkan kerusakan menggunakan 2. Mempertahankan
turgor, ditandai integritas kulit Pasien dapat pakaian yang kebersihan dan
dengan : teratasi, dengan kriteria hasil longgar keutuhan kulit.
 Terdapat selulitis : 2. Jaga kebersihan 3. Menghindari tekanan
di lipatan paha 1. Integritas kulit yang kulit agar tetap yang berlebihan dan
dan dada, sela baik bisa bersih dan kering meningkatkan aliran
jari dan paha dipertahankan 3. Mobilisasi pasien darah.
pasien ada kulit (sensasi, elastisitas, (ubah posisi 4. Hangat dan pelunakan
yang kemerahan temperatur, hidrasi, pasien) setiap 2 adalah tanda kerusakan
dan mengelupas. pigmentasi). jam sekali jaringan.
2. Tidak ada luka/lesi 4. Observasi terhadap 5. Melindungi dan
pada kulit eritema, kepucatan, mempertahankan
3. Perfusi jaringan baik dan palpasi area kelembaban kulit.
4. Mampu melindungi sekitar terhadap
kulit dan kehangatan dan
mempertahankan pelunakan jaringan
kelembaban kulit dan tiap merubah
perawatan alami. posisi.
5. Oleskan
lotion/minyak/baby
oil pada daerah
yang tertekan.

D. IMPLEMENTASI (Catatan Keperawatan)

Hari/Tgl./ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
Jam DK. Nama Jelas
Senin,
11/09/17

16.00 1 1. Memantau TTV : TD 160/100 mmHg, N 88 x/menit, RR 19x/menit

1 2. Memantau status mental : GCS E 4 V 2 M 5 Kesadaran Apatis

1 3. Memanggil pasien dengan nama, orientasikan terhadap tempat, orang, dan waktu
Pasien mengatakan namanya Aisyah
3
4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering. Oral hygiene, mulut Pasien tampak bersih.
3
5. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali. Menggunakan bantal sebagai penganjal pasien
dibuat posisi miring.
3
6. Mengoleskan lotion/minyak/baby oil pada daerah yang tertekan.
17.00 1
7. Memantau TTV : TD 144/80 mmHg, N 90 x/menit, RR 21x/menit
1
8. Memberikan makan via NGT dan obat oral
Diet cair Entramix 1 x 200 cc dan N.Optinum 1x200cc
1
18.00 1 9. Memantau glukosa darah : GDS 113 mg/dL
10. Memantau TTV : TD 150/90 mmHg, N 85 x/menit, RR 22x/menit
2
2 11. Mengkaji kemampuan Pasien dalam berkomunikasi.
19.00 1 12. Meminta Pasien untuk mengikuti perintah sederhana. (Ibu coba angkat tangannya bu ?)
13. Memantau TTV : TD 140/81 mmHg, N 81 x/menit, RR 20x/menit

Selasa,
12/09/17
15.00 1 1. Memantau TTV : TD 130/90 mmHg, N 88 x/menit, RR 19x/menit

1 2. Memantau status mental : GCS E 4 V 5 M 6 Kesadaran CM

1 3. Memanggil pasien dengan nama, orientasikan terhadap tempat, orang, dan waktu
Pasien tidak menjawab saat ditanyakan sedang berada dimana.

3 4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

3 5. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali. Menggunakan bantal sebagai penganjal pasien
dibuat posisi miring.
3 6. Mengoleskan lotion/minyak/baby oil pada daerah yang tertekan.
16.00 1 7. Memantau TTV : TD 150/91 mmHg, N 71 x/menit, RR 20x/menit
1 8. Memberikan makan via NGT dan obat oral
1 9. Memantau glukosa darah : GDS 132 mg/dL
18.00 1 10. Memantau TTV : TD 150/90 mmHg, N 85 x/menit, RR 22x/menit
2 11. Mengkaji kemampuan Pasien dalam berkomunikasi.
2 12. Minta Pasien untuk mengikuti perintah sederhana. (Ibu coba angkat tangannya bu ?)
19.00 1 13. Memantau TTV : TD 140/81 mmHg, N 81 x/menit, RR 20x/menit

Rabu,
13/09/17
16.00 1 1. Memantau TTV : TD 160/100 mmHg, N 88 x/menit, RR 19x/menit
1 2. Memantau status mental : GCS E 4 V 5 M 6 Kesadaran CM
1 3. Memanggil pasien dengan nama, orientasikan terhadap tempat, orang, dan waktu
3 4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
3 5. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali. Menggunakan bantal sebagai penganjal pasien
dibuat posisi miring.
3 6. Mengoleskan lotion/minyak/baby oil pada daerah yang tertekan.
17.00 1 7. Memantau TTV : TD 144/80 mmHg, N 90 x/menit, RR 21x/menit
1 8. Memberikan makan via NGT dan obat oral
1 9. Memantau glukosa darah : GDS 113 mg/dL
18.00 1 10. Memantau TTV : TD 150/90 mmHg, N 85 x/menit, RR 22x/menit
2 11. Mengkaji kemampuan Pasien dalam berkomunikasi.
2 12. Minta Pasien untuk mengikuti perintah sederhana. (Ibu coba angkat tangannya bu ?)
19.00 1 13. Memantau TTV : TD 140/81 mmHg, N 81 x/menit, RR 20x/menit
E. EVALUASI (Catatan Perkembangan)
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
Senin, 11/09/17
1 S=-
O = GCS E 4 V 2 M 5 Kesadaran Apatis
TD 140/81 mmHg, N 81 x/menit, RR 20x/menit
GDS 113 mg/dL
A = Masalah Perubahan sensori-perseptual belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
1. Pantau TTV dan status mental
2. Panggil pasien dengan nama, orientasikan terhadap tempat, orang, dan waktu
3. Lindungi pasien dari cidera
4. Berikan tempat tidur yang lembut. Pelihara kehangatan kaki / tangan.
5. Pantau glukosa darah
6. Berikan larutan glukosa, seperti dekstrosa dan setengah salin normal.

2 S=-
O = Belum dapat mengikuti perintah sederhana
A = Masalah Hambatan komunikasi verbal belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan Pasien dalam berkomunikasi.
2. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan. Dengarkan dengan penuh perhatian.
3. Minta Pasien untuk mengikuti perintah sederhana.
4. Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut.
5. Ajarkan Pasien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat).
6. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus komunikasi.
7. Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara

S=-
3 O = Kulit lembab setelah diberi minyak zaitun, tidak ada eritema
A = Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali
4. Observasi terhadap eritema, kepucatan, dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
5. Oleskan lotion/minyak/baby oil pada daerah yang tertekan.