1.

FORMAT PERMOHONAN PENYUSUNAN DPLH DARI PENANGUNG JAWAB

USAHA DAN / ATAU KEGIATAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : Heriansyah, SKM
2. Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Sungai Kupang
3. Alamat Kantor : Jln Pangeran Adipaty Rt 06 Desa Sungai Kupang Kecamatan
Kelumpang Hulu Kab. Kotabaru

Selaku penanggung jawab atas kegiatan :

1. Nama Kegiatan : Pusk. Perawatan Sungai Kupang

2. Lokasi Tapak Kegiatan :
3. Skala / besaran kegiatan : 15 UKL-UPL
4. Kewenangan Penilaian : Kab. Kotabaru Kal-Sel
5. Perizinan yang di miliki (sebutkan) :
6. Kesesuaian dengan RTRW :
7. Status Kegiatan : Perawatan
(dimulainya tahap kontruksi)

Dengan ini mengusulkan kegiatan kami ( data kegiatan terlampir) untuk ditetapkan sebagai
kegiatan *) DELH atau DPLH

Demikian pernyataan ini kammi buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan jenis kegiatan
yang kami lakukan

Sungai Kupang, 20 Mei 2015

Kepala Puskesmas Perw. Sungai Kupang

Heriansyah, SKM
NIP. 19620203 198703 1 014
 Lampiran III
Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 07 Mei 2010

FORMAT DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)

1. Penanggung jawab kegiatan
Nama Perusahaan : Puskesmas Perawatan Sungai
Kupang
Alamat : Jln Pangeran Adipaty Rt 06 Desa
Sungai Kupang Kecamatan
Kelumpang Hulu Kab. Kotabaru

2. Lokasi Kegiatan
 Wilayah administrasi : Jln Pangeran Adipaty Rt 06 Desa
Pemerintahan : Sungai Kupang Kecamatan
Kelumpang Hulu Kab. Kotabaru

 Koordinat : ”BT/BB sampai ” BT/BB

” LU/LS sampai ” LU/LS

 Lain – lain :
Luas wilayah : 533,44 km

3. Bidang usaha dan / atau kegiatan :

Pertahanan dan Keamanan

Perindustrian

Pertanian

Pertambangan dan energi

Kehutanan dan perkebunan

 Pekerjaan umum

Perhubungan

Pariwisata, seni dan budaya

Transmigrasi dan pemukiman, penambahan hutan

√ Kesehatan

Lain-lain (tuliskan)

4. Mulai beroperasi : (tanggal/bulan/tahun)

5. Deskripsi usaha dan / atau kegiatan :

a. Kegiatan Utama :

- Kuratif ( Pengobatan)
- Preventif ( Pencegahan)
- Promotif ( Promosi kesehatan )

b. Kegiatan pendukung :

- Listrik : 2200 KVA

- Genset : 1300 KVA
- Air bersih sumbernya : PDAM
- Air minum pasien :
- APPAR : - Kg, penempatan nya : -
- Fire Alrm system : -
- Fire Hidrant , penempatan nya : -
c. Kapasitas :

Luas lahan :

Jumlah Kunjungan : 36 pasien/hari (Rawat Jalan ), 1 pasien/hari (Rawat Inap)

Jumlah Desa : 10 Desa

Sasaran pendududuk : 15319 Jiwa

d. Sarana Penunjang :

Toilet dan kamar mandi : 3 buah ( 2 buah di puskesmas indek dan 1 buah di perawatan)

Sarana pembuangan air limbah : septictank

Saluran drainase : tidak ada

Jalan lingkungan puskesmas : Paving blok

IPAL : tidak ada

Tempat sampah : ada

 DATA UNTUK KELENGKAPAN PEMBUATAN
DOKUMEN LINGKUNGAN (DPLH) PUSKESMAS PERAWATAN

1. Nama Puskesmas : Puskesmas Perawatan Sungai Kupang

2. Alamat Puskesmas : Jln Adipati Rt 06 Kec. Kelumpang Hulu Kab. Kotabaru

3. Alamat penanggung jawab / kapus : Jln Poros Kalsel Desa Sungai Kupang

Kec. Kelumpang Hulu Kab

4. Tgl/Bln/Th Puskesmas Beroperasi :

5. Tanggal/bulan/tahun/ : IMB / Izin Operasional, dll (mana yang ada)

6. Sertifikasi tanah (copykan) :

7. Luas bangunan, berapa lantai : 10 x 12 m2, 1 Lantai

8. Jlh kunjugan pasien rata-rata / hari : 36 pasien/hari (Rawat Jalan ), 1 pasien/hari (Rawat Inap)

9. Jumlah ruangan dan nama ruangan : 11 ruangann ( Poli umum, Poli Gizi, KIA, Kesling,

Promkes, Gizi, Apotik, Ruang Imunisasi, Tata Usaha, Ruang Kartu, Ruang Kepala

Puskesmas, Ruang Lab dan Toilet )

10. Lokasi Puskesmas, Berbatasan :

- Sebelah Utara : Berbatasan dengan Kecamatan Sungai Durian

- Sebelah Selatan : berbatasab dengan Kecamatan Kelumpang Selatan dan Batulicin

- Sebelah Timur : Berbatasan dengan Kecamatan Kelumpang Barat

- Sebelah Barat : Berbatasan dengan Kecamatan Hampang

11. Data Pendukung :

- Jlh Posyandu : 15

- Jlh Polindes :3

- Jlh Pustu :5

- Jlh Pengobatan Swasta : -

- Jlh Klinik Bersalin Swasta : -

- Jlh Dokter Praktek : 1

- Jlh Apotik : 1

12. Aktifitas Operasional Puskesmas :

- Senin s/d kamis : 08.00 s/d 14.30 Wita

- Jum’at : 08.00 s/d 11.30 Wita

- Sabtu : 08.00 s/d 13.30 Wita

13. UKS, binaaan :

- SD : 2 Buah

- SLTP : 1 Buah

- SLTA : 1 Buah

14. Imunisasi :( dalam gedung )

- TT caten hari : ada

- Bumil hari : ada

- Bayi hari : tidak ada

15. Farmasi :

Jlh Tenaga Apoteker : 2 Orang

Pemakaian Sepuluh Obat Terbanyak :

1. PCT 500

2. Amoxicillin 500

3. Antasida

4. Vitamin B Komplek

5. Asam Askorbat

6. ASmef

7. Dexametason 0,5 mg

8. Ibuprofen 400 mg

9. Captopril 50

10. GG

16. Skema Pelayanan (Gambarkan seadanya/lampirkan, sama dengan sertifikat tanah)

17. Foto “Limbah dan pengolahaan nya (lampirkan beberapa buah )

18. Foto “ Ruangan setiap kegiatan (lampirkan masing-masing satu fhoto peruangan)

19. Foto “ Puskesmas Nampak luar secara keseluruhan (depan, samping)

20. Kegiatan Pendukung :

- Listrik : 2200 KVA

- Genset : 1300 KVA
- Air bersih sumbernya : PDAM
- Air minum pasien :
- APPAR : - Kg, penempatan nya : -
- Fire Alrm system : -
- Fire Hidrant , penempatan nya : -
21. Perlengkapan Medis dan Non Medis

- Kendaraan Dinas : 8 Buah

- Ambulans : 2 Buah

- Alat Komunikasi : Telp / Fax (ada)

- Mebelair : tidak ada

22. Jenis Perlengkapan di Puskesmas Berdasarkan ruangan / program

- Kefarmasian : 8 Buah

- Penyuluhan Kesehatan : 3 Buah

- Klinik Sanitasi : 3 Buah

- KIA dan KB : 24 Buah

- Imunisasi dan Poli Anak : 27 Buah

- Gizi : 8 Buah

- Poli Umum : 11 Buah

- Poli Gigi : 167 Buah

- Laboratorium : 55 Buah

23. Jenis Perlengkapan di Puskesmas Perawatan berdasarkan ruangan

- Ruang UGD : Inkubator 5 Buah, Tiang Infus 3 Buah, Tempat Tidur Periksa 2 Buah,

Tempat Tidue ggnocology 1 buah, Lemari Besi 4 Buah.

- Rawat Inap : Kamar Tidur 3 Buah, Ranjang 8 Buah, Lemari Besi 4 Buah, Tiang Infus 3

Buah
24. Jumlah kamar dan tempat tidur : 15 Buah

25. Rincian peralatan kefarmasian Pusk. Induk dan Pusk.Perawatan, Bedakan masing-masing:

a. Peralatan Kamar Obat, seperti :

o Pengerus Obat : 1 Buah

o Blender Obat : 1 Buah

b. Peralatan Gudang Obat, seperti :

o Palet : 2 Buah

o Lemari Obat : 2 Buah

c. Mebelair Kamar Obat, seperti :

o Meja setengah biro : tidak ada

o Kursi : 1 Buah

26. Titik Koordinat Puskesmas, Tidak ada