BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 17 September 2013, jam 12.00
Tanggal masuk : 17 September 2013, jam 12.00
Ruang : ICU
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
No. RM : 69xxx/18xxx
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan PT PJTKI
BB : 50 Kg
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa, Indonesia
Alamat : Sukolilo, Pati
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa
Alamat : Sukolilo, Pati
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak ditemukan adanya sputum pada jalan nafas, pada auskultasi paru
tidak terdapat wheezing di bronkus.

21
 b. Breathing
Klien tampak sesak nafas dengan RR = 47 x/menit, terdapat bunyi
nafas tambahan ronchi basah di basal paru, dan terdapat retraksi dada.
c. Circulation
N: 121 x/m teraba lemah, TD: 95/64 mmHg, SpO2 98% (telah
menggunakan masker 5 liter/menit), tidak ada sianosis, klien
mengatakan nyeri dada, jantung terasa berdebar-debar ketika takut, dan
emosi meningkat.
d. Disability
Klien sadar penuh dengan GCS 15 (E4M6V5) dan terlihat gelisah dan
lemas
e. Exposure
Tidak ditemukan adanya luka di seluruh tubuh. Suhu klien 36,20C,
akral dingin.
2. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dalam keadaan sadar, lemas dan gelisah.
Klien mengatakan sekitar tiga puluh menit sebelum masuk rumah sakit
klien sempat pingsan di rumah. Klien menceritakan bahwa ia memiliki
trauma dengan ambulan dan suaranya. Sebelum klien pingsan klien
melihat ambulan yang parkir di depan rumahnya dengan membawa
jenazah tetangganya. Klien langsung merasa berdebar-debar, sesak dan
nyeri dada, lemas, lalu pingsan.
Pengkajian nyeri:
P : Kilen mengatakan nyeri dada muncul ketika merasa takut, emosi
tinggi dan ketika batuk. Klien mengatakan ketika di rumah
biasanya menghilangkan nyeri dengan menenangkan pikiran.
Q : klien mengatakan nyeri seperti diremas

22
 R : klien mengatakan nyeri pada daerah dada hingga lengan kiri dan
leher tembus sampai punggung
S : tampak skala nyeri 8 (0-10)
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan telah bercerai dengan suami 9 tahun yang lalu
karena suami sering memukul. Suami pernah memukul dada kiri klien
dengan kepalan tangan. Lima tahun kemudian klien memeriksakan diri
karena sering mengalami nyeri dada. Klien pernah mengalami
pengalaman pribadi yang buruk terhadap ambulan, yang hingga saat
ini menimbulkan trauma. Klien pernah dirawat di rumh sakit dengan
keluhan yang sama. Klien memiliki alergi debu dan udara dingin.
d. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)

Keterangan :
: Laki-laki : perempuan
: menikah : klien
: meninggal : bercerai
: Satu rumah
: Anak
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami
gejala penyakit yang serupa.

23
e. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1) Keadaan umum
Klien tampak sesak napas dan lemas.
2) Kepala
Bentuk : mesochepal
Massa/benjolan : tidak ada
Luka : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Kulit & rambut : rambut berwarna hitam, kulit kepala
berminyak, rambut bergelombang, dan agak
kotor
3) Mata
Konjungtiva : anemis
Sklera : ikterik
Benjolan : tidak ada
Sensitifitas : peka terhadap cahaya
Bentuk : simetris kanan kiri
Pupil : isokor
Pandangan : jelas, tidak memakai kaca mata
4) Hidung
Bentuk :simetris
Polip : tidak ada
Sekret : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Pernapasan cuping hidung : tidak ada
5) Mulut
Bentuk : simetris
Mukosa bibir : lembab
Gigi : putih, tidak ada yang berlubang
Lidah : berwarna merah keputihan
Pembengkakan : tidak ada

24
 Luka : tidak ada
6) Telinga
Bentuk : simetris kanan kiri
Nyeri tekan : tidak ada
Sekret : tidak ada
Luka : tidak ada
Pendengaran : baik
7) Leher
Bentuk : pendek
Nyeri tekan : tidak ada
Warna : sawo matang
Luka : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada
8) Dada-Paru
Inspeksi :
Bentuk normal, warna sawo matang, tidak ada luka,
pengembangan paru simetris antara kanan dan kiri, terdapat
retraksi dada
Palpasi :
Taktil fremitus kanan dan kiri teraba getaran sama, pemgembangan
paru kanan dan kiri simetris
Perkusi :
sonor pada lapang paru
Auskultasi :
Terdengar bunyi nafas tambahan ronchi basah di kedua basal paru
9) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba (berdenyut) di interkosta ke 5
midclavikula kiri
Perkusi : Bunyi pekak
Auskultasi : terdapat suara jantung tambahan murmur

25
 10) Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, tidak ada luka, umbilikus bersih
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi :terdapat nyeri tekan di kuadran kanan kiri bawah
Perkusi : timpani
11) Genetalia
Memakai kateter urin dan pampers, tidak ada perdarahan.
12) Ekstremitas atas
Klien dapat menggerakkan ekstremitas atas, tetapi lemas dan kulit
terlihat lembab, terpasang infus pada tangan sebelah kiri. CRT= 3
detik.
13) Ekstremitas bawah
Klien mampu menggerakkan ekstremitas bawah dan lebih sering
melakukan aktivitas ditempat tidur (hanya berbaring atau duduk ).
Kulit terlihat lembab. CRT=3 detik.
f. Pengkajian Fungsional (14 Kebutuhan Dasar)
1) Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan kadang-kadang mengalami
sesak nafas bila terlalu lelah atau melihat kejadian-
kejadian yang membuat trauma.
Saat sakit : Klien mengatakan sesak napas disertai batuk.
Klien akan batuk jika melakukan gerak spontan dan
mengeluarkan sputum. Klien tampak sesak napas
terus menerus dan terdapat retraksi dada. Klien
mendapatkan terapi oksigen 5 liter/menit.
2) Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a) Makan
Keterangan Sebelum di rawat Selama di rawat
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi, lauk pauk, Bubur, lauk pauk,

26
 sayur, sayur
Porsi 1/2 porsi (1000 kkal) 1/2 porsi (600
kkal)
Volume 3000 kkal 1800 kkal
Keluhan Tidak Ada Batuk berdahak
b) Minum
Keterangan Sebelum di rawat Selama di rawat
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Air putih, air teh Susu, sirup,air putih
Porsi 8 gelas air putih 5 gelas
Volume 1600 ml 1000ml
c) IMT (Indeks Massa Tubuh):
BB : 50 kg
TB : 150 cm
IMT : BB/TB (m)2
: 50/(1,5)2
: 50/ 2.25
: 22,22 kg/m2
d) Pengkajian ABCD
i. Antropometri
IMT: 22.22 kg/m2
ii. Biokimia
Hb : 12,0 g/dl
Trombosit : 142000/ul
iii. Klinis
Ny. S tampak lemas, sesak nafas, mukosa bibir lembab,
turgor kulit elastis, mual dan muntah 2x dalam sehari.
iv. Diet
Diet lunak (bubur) 1200 kkl

27
3) Kebutuhan Eliminasi
a) Eliminasi Urin (BAK)
Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi 6-8 kali sehari Terpasang kateter
Pancaran Kuat urin
Bau Khas (amoniak) Khas (amoniak)
Warna Kuning jernih Kuning
Jumlah ±1000 ml/hari 1000 ml/hari
b) Eliminasi Fekal (BAB)
Keterangan Sebelum dirawat Selama dirawat
Frekuensi 1x/2hari Belum BAB
Bau Khas -
Warna Cokelat kekuningan -
Konsistensi Solid, berbentuk -
c) Cairan Infus
RL 36 cc/jam
36 c x 24 jam = 864 cc/hari
d) Total intake cairan dalam 24 jam
Minum : 1000 ml
Infus : 864 ml
Injeksi :
Cefoperazone: 2 x 10 ml = 20 ml
Arixtra : 0,5 ml
Syringepump: 7,2 cc/24jam
TOTAL INPUT : 1891,7 ml
e) Output cairan dalam 24 jam
BAK : 1000 ml
Muntah : 100
IWL : 15 cc/kg BB/ hari
: 15 cc/50 kg/hari = 750 ml
TOTAL OUTPUT: 1850 ml

28
 f) Keseimbangan cairan pada Ny.S dalam 24 jam:
total intake – total output cairan : 1891,7 – 1850 ml
: +41,7 ml
g) Analisa kecukupan nutrisi pada Ny.S
i. Kebutuhan
1500 kkal + 20 kkal/kgBB/hari
2500 kkal + 20 kkal/ 50 kg/hari
2500 kkal
ii. Masukan
3 x 600 kkal = 1800 kkal
iii. Keseimbangan nutrisi
Kebutuhan – Masukan
2500-1800 700 kkal
4) Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit : Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,50C)
Saat sakit : Suhu klien 36,20C
5) Kebutuhan Aktivitas Latihan/Mobilisasi
Sebelum sakit : Klien biasanya bangun pukul 4.30 kemudian
melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan.
Pukul 06.30 klien berangkat kerja hingga pukul
14.00 sebagai karyawan di PT PJKAI. Setelah itu,
klien melakukan aktivitas di dalam rumah.
Saat sakit : Klien hanya melakukan aktivitas di atas tempat
tidur. BAK/BAB dilakukan di atas tempat tidur
menggunakan kateter dan pampers. Posisi klien
semifowler.
6) Kebutuhan Seksualitas
Sebelum sakit : Klien mengatakan sudah 9 tahun bercerai dari
suami karena kekerasan dalam rumah tangga. Klien
memiliki 3 orang anak. Klien tinggal bersama anak-

29
 anaknya dan mendapat kasih sayang dari anak-
anaknya.
Saat sakit : Klien sering di kunjungi keluarga saat jam besuk,
seperti ayah, saudara-saudara, dan rekan kerja klien.
7) Kebutuhan Psikososial (Stres, Koping, Konsep Diri)
Sebelum sakit : Klien mengatakan merasa sedih dengan kehidupan
keluarganya karena harus bercerai. Klien juga
merasa sedih karena tubuhnya lemah. Namun, klien
sudah bisa menerima kondisi tubuhnya dengan
menghindari hal-hal yang dapat memperburuk
kondisi tubuhnya karena klien juga memikirkan
anak-anaknya.
Saat sakit : Klien merasa jenuh berada di rumah sakit. Klien
ingin cepat pulang ke rumah dan bertemu dengan
anak-anaknya. Klien berusaha mengikuti anjuran
yang diberikan agar cepat sembuh.
8) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Klien merasa aman dan nyaman bila berada di
rumah.
Saat sakit : Klien merasa kurang nyaman berada di rumah
sakit karena tidak sama dengan keadaan di rumah.
Fasilitas yang diberikan oleh pihak rumah sakit
sudah membuat nyaman, Klien merasa aman karena
ada yang membantunya untuk memenuhi
kebutuhannya dan merawat kebersihan tubuhnya
saat klien sakit.
9) Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : Klien beragama Islam. Klien menjalankan sholat 5
waktu dan membaca Al Qur’an setelah sholat
Magrib.

30
 Saat sakit : Klien tidak menjalankan sholat karena merasa
badanya kotor selama di rumah sakit
10) Kebutuhan Higiene
Sebelum sakit : Klien mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari.
Klien mandi menggunakan sabun dan keramas
dalam seminggu 2 kali. Klien menggosok gigi setiap
kali mandi. Klien memotong kuku jika panjang.
Saat sakit : Klien hanya di sibin (dilap seluruh tubuh) pada pagi
hari dan sore hari. Klien belum keramas selama di
rumah sakit. Kuku klien panjang. Klien menggosok
gigi di atas tempat tidur 1x/hari. Setelah BAB/BAK
alat genital klien dibilas dengan air dan pampers
ganti 1x/hari.
11) Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Klien tidur di rumah pada malam hari dari pukul
22.00 dan bangun pagi pada pukul 04.30. Klien
tidur sendiri, kadang-kadang dengan anak-anaknya.
Klien dapat tidur nyenyak.
Saat sakit : Klien mengatakan pada malam hari susah untuk
tidur karena kadang-kadang batuk. Klien mulai
mengatuk pada siang hari. Klien lebih sering tidur
pada siang hari.
12) Kebutuhan Aktualisasi Diri
Sebelum sakit: Klien tidak mengalami masalah dalam
berkomunikasi dan suka bersosialisasi dengan
orang-orang dilingkungan sekitar baik di
lingkungan kerja maupun di lingkungan masyarakat.
Saat sakit : Klien dapat melakukan komunikasi dengan orang-
orang yang mengunjunginya. Bila ada yang
mengajukan pertanyaan, klien menjawab. Klien
juga melakukan interaksi dengan perawat.

31
13) Kebutuhan Rekreasi
Sebelum sakit : Klien jarang meluangkan waktu untuk melakukan
kegiatan rekreasi dengan keluarga. Jika ada waktu
luang klien lebih memilih berada di rumah untuk
beristirahat karena kondisi tubuh yang lemah.
Saat sakit : Selama di rumah sakit klien hanya berbaring di
tempat tidur, tidak bisa jalan-jalan di sekitar
lingkungan rumah sakit karena harus menggunakan
oksigen. Hiburan klien hanya berkomunikasi dan
bercanda dengan keluarga atau orang-orang yang
mengunjunginya.
14) Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : Klien sudah pernah memeriksakan kondisi
tubuhya, dan dokter mengatakan ada penyempitan
saluran pernapasan dan harus di operasi tetapi klien
tidak melakukan anjuran dokter. Kemudian klien
sering merasa bagian dada sakit dan klien hanya
mengetahui bahwa jantungnya bermasalah.
Saat sakit : Klien mengetahui bahwa jantungnya bermasalah
pada denyutannya.

32
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil EKG tanggal 18 September 2013
Myocardial Ischemia : ST – 0,8 mm
Possible myocardial injury : T – 1,8 mm

2. Hasil laboratorium tanggal 18 September 2013

Parameter Hasil Rentang Normal Keterangan
Hb 11,9 g/dl 12 – 16 Rendah
Ht 39,5 % 34v – 48 Normal
Leukosit 10,8 (10^3/ul) 4,6 – 11 Normal
Trombosit 196 (10^3/ul) 150 – 400 Normal
SGOT (300C) 66,1 u/l 21 Tinggi
SGPT (300C) 65,8 u/l 22 Tinggi
Kolesterol 241mg/dl 160 – 260 mg/dl Normal
HDL-Choll 49 mg/dl >55 Rendah
LDL-Choll 173,8 mg/dl 0,0 - 150 Tinggi
Trigliserid 91 mg/dl 0 – 150 Normal
GDS puasa 84 mg/dl 70 – 100 Normal
Ureum darah 36,9 mg/dl 10 – 50 Normal
Creatinin 1,43 mg/dl 0,6 – 1,2 mg/dl Tinggi

33
 darah
HbSAg Negatif

Troponin 1,15 mg/ul

CKMB 7 u/l
Na 139,7 mmol/l 135 – 155 Normal
Kalium 3,04 mmol/l 3,6 – 5,5 Rendah
Klorida 108,9 mmol/dl 95 – 108 tinggi

3. Hasil laboratorium tanggal 19 September 2013

HbSAg : - imokromatografi
Parameter Hasil Rentang Normal Keterangan
SGOT 48,9 u/l 0 – 35 Tinggi
SGPT 37,6 u/l 0 – 45 Normal
Colesterol 130 mg/dl 160 – 260 Rendah
Trigliserid 65 mg/dl 0 – 150 Normal
Uric Acid 5,2 mg/dl 2,4 – 7 Normal

WBC 7,49 (10^3/uL) 4,8 – 10,8 Normal

RBC 4,22 (10^6/uL) 4,2 – 5,4 Normal
HGB 12,0 g/dl 12 – 16 Normal
HCT 34,6 % 37 – 47 Rendah
MCV 82,0 fL 79 – 99 Normal
MCH 28,4 pg 27 – 31 Normal
MCHC 34,7 33 – 37 Normal
PLT 142 (10^3/ul) 150 – 450 Rendah
RDW-CV 16,8 +% 11,5 – 14,5 Tinggi
RDW-SD 48,4 +L 35 – 47 Tinggi

34
PDW 13,8 fL 9,0 – 13,0 Tinggi
MPV 10,7 fL 7,2 – 11,1 Normal
p-LCR 31,7 % 15,0 – 25,0 Tinggi
Differential
Neut # 5,09 (10^3/ul) 1,8 – 8 Normal
Lymp # 2,17 (10^3/ul) 0,9 – 5,2 Normal
Mono # 0,46 (10^3/ul) 0,16 – 1 Normal
Eo # 0,19 (10^3/ul) 0,045 – 0,44 Normal
Baso # 0,03 (10^3/uL) 0 – 0,2 Normal
Neut % 64,1 % 50 – 70 Normal
Lymph % 27,3 % 25 – 40 Normal
Mono % 5,8 % 2–8 Normal
EO % 2,4 % 2–4 Normal
BASO % 0,4 % 0–1 Normal
LED 1 jam 6 mm/jam 7 – 15 Normal
LED 2 jam 18 mm/jam
T4 6,91 ug/dl 4,8 – 11, 6 Normal
TSH 1,30 uI u/ml 0,4 – 4,2 Normal
Kesan : Euthyroid

35
C. PROGRAM TERAPI
Jenis Terapi Tanggal Dosis Rute Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
Oksigen 17-20 5 liter/menit hidung Indikasi : a. Tidak ada kontra Vasokonstriksi pada
nasal kanul September a. Klien dengan indikasi absolut sistem peredaran darah,
2013 kadar oksigen b. Kanul nasal: jika mengurangi perifer
arteri rendah dari ada obstruksi sirkulasi dan pernah
hasil analisa gas nasal dianggap berpotensi
darah, c. Kateter meningkatkan efek
b. Klien dengan nasofaringeal: jika stroke.
peningkatan kerja ada fraktur dasar
nafas, dimana tengkorak kepala,
tubuh berespon trauma
terhadap keadaan maksilofasial, dan
hipoksemia obstruksi nasal
melalui
peningkatan laju
dan dalamnya
pernafasan serta

36
 adanya kerja otot-
otot tambahan
pernafasan,
c. Klien dengan
peningkatan kerja
miokard, dimana
jantung berusaha
untuk mengatasi
gangguan oksigen
melalui
peningkatan laju
pompa jantung
yang adekuat.
ISDN 17-20 3x5mg Oral a. Untuk mencegah Hipersensitivitas Sakit kepala berdenyut,
(Isosorbid September 0,3 cc/jam Syringe sakit di dada yang terhadap nitrat, muka merah, pusing,
Dinitrat) 2013 pump disebabkan oleh hipotensi dan hipotensi postural,
angina hipovolemia, takikardi (dapat terjadi
b. Gagal jantung kiri kardiopati bradikardi
obstruktif paradoksikal). Efek

37
 hipertrofik, stenosis samping yang khas
aorta, tamponade setelah injeksi meliputi
jantung, perikarditis hipotensi berat, mual
konstriktif, stenosis dan muntah, diaforesis,
mitral, anemia kuatir, gelisah, kedutan
berat, trauma otot, palpitasi, nyeri
kepala, perdarahan perut, sinkop,
otak, glaukoma pemberian jangka
sudut sempit. panjang disertai dengan
methemoglobinemia.
Allupurinol 17 1x300mg Oral a. Hiperurisemia Penderita yang a. Gejala
September primer : gout. hipersensitif hipersensitifitas
2013 b. Hiperurisemia terhadap seperti ekspoliatif,
sekunder : allopurinol. demam,
mencegah Keadaan serangan limfodenopati,
pengendapan akut gout arthralgia,
asam urat dan eosinofilia
kalsium oksalat. b. Reaksi kulit :
c. Produksi pruritis,

38
 berlebihan asam makulopapular
urat antara lain Gangguan
pada keganasan, gastrointestinal,
polisitemia vera, mual, diare Sakit
terapi sitostatik. kepala, vertigo,
mengantuk,
gangguan mata dan
rasa
c. Gangguan darah :
leukopenia,
trombositopenia,
anemia hemolitik,
anemia aplastik
Pamol 17-20 3x500mg Oral Sebagai Gangguan fungsi hati Pada dosis yang
September antipiretik/analgesik, berat direkomendasikan,
2013 termasuk bagi pasien parasetamol tidak
yang tidak tahan mengiritasi lambung,
asetosal. Sebagai memengaruhi
analgesik, misalnya koagulasi darah, atau

39
 untuk mengurangi memengaruhi fungsi
rasa nyeri pada sakit ginjal. Namun, pada
kepala, sakit gigi, dosis besar (lebih dari
sakit waktu haid dan 2000 mg per hari)
sakit pada otot. Serta dapat meningkatkan
menurunkan demam risiko gangguan
pada influenza dan pencernaan bagian atas.
setelah vaksinasi.
ASA 17-20 1x80 mg Oral a. Untuk Pasien dengan ulkus Reaksi-reaksi yang
September mengurangi lambung atau merugikan berikut
2013 risiko trombosis duodenum dan pada mungkin terjadi: nyeri
koroner lebih pasien dengan lambung, rasa panas,
lanjut selama kecenderungan mual, perdarahan
tahap pemulihan gangguan gastrointestinal;
dari infark hemoragik reaksi
miokard (re- patologis, pasien hipersensitivitas
infark dengan gangguan (dyspnea serangan,
profilaksis) perdarahan lain, dan reaksi kulit) mungkin
b. Untuk hipersensitivitas jarang terjadi;

40
 mengurangi untuk Acetosal. menurunkan platelet
risiko count
morbiditas dan / (trombocytopenia)
atau serangan dapat terjadi;
Ml (miokard reversibel
infark) pada peningkatan kadar
pasien dengan enzim hati
riwayat Ml atau dalam penggunaan
angina pektoris jangka panjang dosis
tidak stabil tinggi.
c. Untuk
mencegah
trombosis (re-
oklusi
profilaksis)
setelah aorto-
bypass jantung
d. Untuk
mengurangi

41
 risiko berulang
serangan
iskemik
transient (TIA)
dan stroke pada
pasien
dengan TIA
CPG 17-20 1x 75 mg Oral CPG diindikasikan CPG a. Umum: lemah,
September untuk menurunkan dikontraindikasikan demam, hernia.
2013 aterotrombosis pada pasien yang b. Gangguan
yang menyertai: hipersensitif pembekuan darah:
Serangan infark terhadap komponen perdarahan
miokard, serangan yang terkandung di gastrointestinal,
stroke atau penyakit dalam CPG dan perdarahanintrakrani
pembuluh darah pada pasien yang al, hematoma,
perifer. mengalami penurunan jumlah
Non-ST segment perdarahan platelet, hematuria,
elevation acute patologis seperti hemoptisis,hemartro
coronary syndrome ulkus peptikum atau sis, perdarahan

42
dengan pemakaian perdarahan retropenial,
bersama Asetosal. intrakranial. perdarahan luka
Ibu menyusui (lihat operasi,
Peringatan : perdarahanokular,
Penggunaan pada perdarahan paru,
ibu hamil dan alergi purpura.
menyusui). c. Gangguan sel darah:
Gangguan hati anemia, netropenia
berat. berat,
trombositopenia.
d. Gangguan saluran
cerna: mual, nyeri
abdomen, dispepsia,
gastritis, konstipasi,
diare, ulkus
peptikum, ulkus
gaster dan
duodenum, muntah,
perdarahan gastritis.

43
e. Gangguan kulit dan
kelenjar: eksema,
ulcer pada kulit,
erupsi bullous,
kemerahan pada
eritematous,
kemerahan pada
makulopapular,
urtikaria, kemerahan
pada pruritus.
f. Gangguan sistem
saraf otonom:
sinkop, palpitasi.
g. Gangguan
kardiovaskuler:
gagal jantung,
edema umum.
h. Gangguan sistem

44
 saraf sentral dan
perifer: kram
tungkai, hipestesia,
neuralgia,
parestesia, vertigo,
nyeri kepala, pusing,
gangguan indra
perasa.
i. Gangguan fungsi
hati dan empedu:
peningkatan kadar
enzim hati,
bilirubinemia,
infeksi hepatitis,
perlemakan hati.
j. Gangguan
muskuloskeletal:
artritis, artrosis,
athralgia.

45
k. Gangguan nutrisi
dan metabolik: gout,
hiperuremia,
peningkatan kadar
non-protein nitrogen
(NPN).
l. Gangguan psikiatri:
ansietas, insomnia,
bingung, halusinasi.
m. Trombotic
thrombocytopenia
purpura (TTP).
n. Gangguan denyut
dan ritme jantung:
fibrilasi atrium.
o. Gangguan sistem
pernafasan:
pneumonia,
sinusitis,

46
 hemothorax,
bronkospasme.
p. Gangguan vaskular:
vaskulitis, hipotensi.
q. Gangguan sistem
urin: sistitis,
glomerulonefritis.
r. Gangguan
penglihatan:
katarak,
konjungtivitis.
s. Gangguan
reproduksi:
menorraghia.
t. Gangguan sel darah
putih dan sel
retikuloendotelial:
eosinofilia,
agranulositosis,

47
 granulositopenia,
leukemia,
leukopenia,
penurunan neutrofil.
Digoxin 17 2-1-1 Oral Payah jantung a. Blok AV tingkat 2 a. Dapat terjadi
September 0,25mg kongestif, fibrilasi dan blok AV total. anoreksia, mual,
2013 atrium, takikardia b. Aritmia supra muntah dan sakit
18-20 2x1/2 atrium proksimal dan ventrikular yang kepala.
September 0,25mg flutter atrium disebabkan b. Gejala toksik pada
2013 sindroma Wolff - jantung : kontraksi
Parkinson - ventrikel prematur
White. multiform atau
c. Fibrilasi ventrikel. unifocal,takikardia
Hipersensitif ventrikular,
terhadap digoksin desosiasi AV,
dan penderita aritmia sinus,
dengan riwayat takikardia atrium
intoleransi terhadap dengan berbagai
preparat digitalis derajat blokAV.

48
 c. Gejala neurologik :
depresi, ngantuk,
rasa lemah, letargi,
gelisah, vertigo,
bingung halusinasi
visual.
d. Gangguan pada
mata: midriasis,
fotofobia, dan
berbagai gangguan
visus.
Ginekomastia, ruam
kulit
makulopopularatau
reaksi kulit yang
lain.
Renapar 17-20 3x100mg Oral Suplemen K dan Mg Hiperkalemia, Mual, muntah,
September pada penyakit hipermagnesia kembung, gangguan
2013 jantung dan hati. abdomen, diare

49
 Hipokalemia dan
hipomagnesia karena
pemakaian diuretik
yang lama.
Cefoperazone 17-20 2x1gr Intravena Infeksi saluran nafas, Pasien yang Reaksi
September infeksi hipersensitif terhadap hipersensitivitas
2013 intraabdominal dan cefoperazone atau (urticaria, pruritus,
peritonitis, bacterial golongan ruam, reaksi parah
septicemia, infeksi cefalosporin lainnya seperti anaphylaxis
kulit dan jaringan bisa terjadi); Efek GI
lunak, penyakit (diare, N/V,
“pelvis diare/radang usus
inflammatory” dan besar); Efek lainnya
infeksi saluran (infeksi candidal)
kelamin lainnya. Dosis tinggi bisa
dihubungkan dengan
efek CNS
(encephalopathy,
convulsion); Efek

50
hematologis yang
jarang; pengaruh
terhadap ginjal dan
hati juga terjadi.
Perpanjangan PT
(prothrombin time),
perpanjangan APTT
(activated partial
thromboplastin time),
dan atau
hypoprothrombinemia
(dengan atau tanpa
pendarahan)
dikabarkan terjadi,
kebanyakan terjadi
dengan rangkaian sisi
NMTT yang
mengandung
cephalosporins.

51
Arixtra 17-19 1x2,5mg/0,5 Abdomen Mencegah kejadian Pendarahan aktif yg Anemia, pendarahan,
September ml tomboembolik bermakna scr klinis, trombositopenia,
2013 endokarditis bakterial purpura, hasil tes
akut, ggn ginjal berat fungsi hati abnormal,
(bersihan kreatinin < edema.
30 mL/mnt)
Infus RL 17-20 36 cc/jam Intravena Untuk Hipernatremia, Reaksi-reaksi yang
September mengembalikan kelainan ginjal, mungkin terjadi
2013 keseimbangan kerusakan sel hati, karena larutannya atau
elektrolit pada asidosis laktat cara pemberiannya
dehidrasi termasuk timbulnya
panas, infeksi pada
tempat penyuntikan,
trombosis vena atau
flebitis yang meluas
dari tempat
penyuntikan,
ekstravasasi.
Tiarit 18-20 2x100mg Oral Menekan dan Disfungsi sinus node Fotosensitisasi dan

52
September mencegah terjadinya berat, blok AV pigmentasi, hipotiroid,
2013 aritmia ventrikuler derajat 2 dan 3, mikrodeposit kornea,
dan supraventrikuler sinkop. Disfungsi toksisitas pulmonal
yang membahayakan tiroid. Hamil dan dan neurotoksik.
jiwa, termasuk laktasi. Sensitif
takikardia ventrikel terhadap iodida.
dengan hemodinamik
yang tidak stabil atau
fibrilasi ventrikel.
Menekan dan
mencegah
refraksiaritmia
supraventrikuler agar
supaya penderita
dapat dirawat dengan
pengobatan
konvensional,
khususnya bila
dihubungkan dengan

53
sindroma Wolff-
Parkinson-White,
termasuk serangan
mendadak fibrilasi
supraventrikuler,
fibrilasi atrium, atrial
takikardia ektopik
dan takikardia
supraventrikuler baik
dari nodus balik AV
dan takikardia AV
balik pada penderita
sindroma Wolf-
Parkinson-White.

54
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO ANALISA DATA MASALAH ETIOLOGI TTD
1. DS: Ketidakefektifan pola nafas Kelelahan otot-otot
a. Klien mengatakan sesak nafas dan disertai pernapasan
batuk
DO:
a. RR = 47 x/menit
b. Nadi 121x/menit
c. Terdapat retraksi dada
d. Klien terlihat gelisah
e. Auskultasi paru terdapat bunyi nafas
tambahan ronchi basah pada kedua basal paru
2. DS: Ketidakefektifan perfusi Gangguan aliran aretri
a. P: klien mengatakan nyeri dada uncul ketika jaringan:kardiopulmonal koroner
istirahat dan gerak spontan
Q: klien mengatakan nyeri seperti diremas
R : Klien mengatakan nyeri pada daerah dada
hingga lengan kiri dan leher tembus sampai
punggung

55
 S: tampak skala nyeri 8 (0-10)
T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
b. Klien mengatakan sesak nafas
DO:
a. RR = 47x/menit
b. Terdapat retraksi dada
a. Hasil EKG tanggal 18 September 2013
Myocardial Ischemia : ST – 0,8 mm
Possible myocardial injury : T – 1,8 mm
b. Nadi 121x/menit
c. TD 95/64 mmHg
3. DS: Penurunan curah jantung Gangguan kontraktilitas
a. Klien mengatakan lemas
b. Klien mengatakan sesak nafas disertai batuk
saat aktivitas dan gerak spontan
c. Palpitasi: klien mengatakan berdebar-debar
DO:
a. Nadi 121x/menit (takikardi)
b. Auskultasi jantung terdapat suara jantung

56
 tambahan mur-mur
c. Hasil EKG tanggal 18 September 2013
Myocardial Ischemia : ST – 0,8 mm
Possible myocardial injury : T – 1,8 mm
d. Suhu 36,20C
e. Akral teraba dingin dan berkeringat
f. RR = 47x/menit
g. TD 126/89 mmHg
h. CRT = 3 detik
4. DS: Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara
a. Klien mengatakan lemas suplai dan kebutuhan
b. Klien mengatakan sesak bertambah saat oksigen
beraktivitas seperti alih baring
DO:
a. Klien bed rest
b. TD 126/89 mmHg
c. Hasil Ekg tanggal 18 September 2013
Myocardial Ischemia : ST – 0,8 mm
Possible myocardial injury : T – 1,8 mm

57
d. Klien makan hanya habis setengah porsi

58
E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot-otot
pernapasan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan:kardiopulmonal berhubungan dengan
gangguan aliran arteri koroner
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan kontraktilitas
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

59
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 691xxx/18xxx
Usia : 37 tahun Dx. Medis : VES
No.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Pernapasan (NIC):
nafas berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya
diharapkan
dengan kelelahan otot- pernapasan
NOC:
otot pernapasan 2. Perhatikan pergerakan dada dan amati
1. Respon alergik
kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas.
2. Respons ventilasi
3. Pantau pola penapasan: bradipnea, takipnea,
3. Status kepatenan jalan napas
hiperventilasi
4. Status tanda vital normal
4. Auskultasi suara napas
Kriteria hasil:
5. Pantau peningkatan kegelisahan dan ansietas
1. Menunjukkan pola pernapasan
6. Catat perubahan pada SaO2
efektif yang dibuktikan oleh:
7. Berikan posisi semifowler/fowler
RR dalam rentang normal (16-
Aktivitas kolaboratif:
24 x/menit)
1. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi:
2. Menunjukkan status
5 liter/menit

60
 pernapasan: ventilasi tidak 2. Kolaborasi pemberian obat:
terganggu, yang dibuktikan Infuse RL 36 cc/jam
oleh: Cefoperazon 2 x 1 gram per IV
a. Kedalaman inspirasi
dengan ekspirasi 1: 2 dan
kemudahan bernapas
b. Ekspansi dada simetris
3. Menunjukkan tidak adanya
gangguan status ventilasi yang
dibuktikan oleh:
a. Retraksi dada tidak ada
b. Suara napas tambahan
berkurang
c. Nafas pendek hilang
2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan NIC:
jaringan: kardiopulmonal keperawatan selama 3x24 jam 1. Pantau nyeri dada (misalnya intensitas, durasi,
berhubungan dengan diharapkan. dan factor presipitasi dan skala)
gangguan aliran arteri NOC: 2. Observasi perubahan segmen ST dan adanya
koroner 1. Status sirkulasi aritmia pada EKG

61
 2. Status pernapasan
3. Perfusi jaringan:jantung
4. Tanda-tanda vital
Kriteria hasil:
1. Menunjukkan status sirkulasi
yang dibuktikan oleh: Skala
angina atau nyeri dada turun
hingga 3-4 dengan frekuensi
jarang
2. Menunjukkan status pernafasan:
suara napas tambahan
berkurang/hampir hilang,
3. TTV:
a. TD systole meningkat (110-
120 mmHg), diastole
meningkat (70-80 mmHg)
b. Frekuensi nadi dalam batas
normal (60-100 x/menit),
teraba kuat
3. Pantau frekuensi dan irama jantung
4. Auskultasi bunyi jantung dan paru
5. Pantau nilai elektrolit yang berhubungan dengan
distritmia
6. Pantau tanda-tanda vital klien
7. Pantau nadi perifer dan edema
8. Pantau peningkatan gelisah, ansietas
9. Berikan posisi semifowler hingga fowler
10. Berikan teknik relaksasi nafas dalam dan sugesti
positif
11. Kolaborasi:
a. Berikan Oksigen 5 liter/menit
b. Berikan obat analgetik, antikoagulan,
nitrogliserin, vasodilator sesuai indikasi:
Isosorbid 0,3cc/jam per syringe pump
Cefoperazone 2x1 gr (IV)
ASA 1x80 mg (Oral)
CPG 1x75 mg (Oral)
ISDN 3x5mg (oral)
62

3. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
gangguan kontraktilitas diharapkan
NOC :
1. Efektivitas pompa jantung
2. Status tanda vital
Kriteria Hasil:
1. Menunjukkan efektifitas pompa 3. Regulasi hemodinamik:
jantung yang dibuktikan oleh:
a. Tekanan darah sistolik
diastolic dan rerata dalam
rentang normal (sistol: 110-
120 mmHg, diastole: 70-80
mmHg)
b. Frekuensi nadi karotis
kanan dan kiri normal (60-
100) teraba kuat
Arixtra 1x2,5mg/0,5 ml (SC abdominal)
c. Kolaborasi pemeriksaan hasil EKG
NIC :
1. Pemantauan tanda vital : mengumpulkan dan
menganalisis data kadiovaskuler, pernapasan dan
suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah
komplikasi
2. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya
sianosis, status pernapasan dan status mental
a. Pantau denyut perifer, pengisian ulang
kapiler, dan suhu serta warna ekstremitas
b. Auskultasi suara paru terhadap crackles atau
bunyi nafas tambahan lainnya
c. Pantau dan dokumentasikan frekuensi
jantung, irama dan nadi
4. Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
5. Monitor adanya perubahan tekanan darah
63
 c. CRT < 2 detik
d. Suara jantung tambahan
pada auskultasi (murmur)
hilang
2. Cairan ballance
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
ketidakseimbangan maka diharapkan
suplai dan kebutuhan NOC :
oksigen 1. Toleransi aktivitas
2. Perawatan diri: aktivitas
kehidupan sehari-hari (AKSI)
6. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
7. Monitor toleransi aktivitas pasien
8. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Kolaborasi:
1. Berikan dan titrasikan obat antiaritmia,
inotropik, nitrogliserin, dan vasodilator utnuk
mempertahankan kontraktilitas :
Digoxin (2-1-1) 0,25 mg (Oral)
Tiarit 2 x 100 mg (oral)
Renapar 3x100 mg (Oral)
NIC :
1. Energy Management :
a. Tentukan penyebab keletihan (misalnya
perawatan, nyeri, dan pengobatan)
b. Pantau respon kardiorespiratori terhadap
aktivtas (misalnya takikardi, disritmia,
dispneu, pucat, dan frekuensi pernapasan)
64
Kriteria Hasil :
1. Mennjukkan toleransi aktivitas
yang dibuktikan:
a. Saturasi oksigen saat
beraktivitas normal
b. Frekuensi pernapasan saat
beraktivitas normal
c. Kemampuan berbicara saat
beraktivitas
2. Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri (makan, minum,
mobilisasi)
c. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan
sumber-sumber energy yang adekuat
d. Pantau dan dokumentasikan polatidur dan
lamanya waktu tidur dalam jam
2. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
melakukan aktivitas di tempat tidur dengan
mandiri seperti makan, minum dan mobilisasi
3. Kaji respon emosi, social, dan spiritual terhadap
aktivitas
4. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk
meningkatkan aktivitas
Kolaborasi:
Infus RL 36 cc/jam IV infuse pump
Allupurinol 1x300 mg (Oral)
Pamol 3 x 500 mg (oral)
65
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 691xxx/18xxx
Usia : 37 tahun Dx. Medis : VES

Tanggal Jam No.DX Implementasi Respon Klien Ttd

17 -9- 12.00 DX Memonitor TTV DS:

2013 1,2,3,4 Klien mengatakan masih sesak nafas
DO:
TD = 95/64 mmHg
HR = 121 x/menit
Suhu = 36,20C
RR = 47 x/menit
SpO2: 98%
12.10 DX 4 Membantu klien melakukan DS :
aktivitas :
Klien mengatakan masih lemas
Membantu klien untuk
makan DO :
Klien makan habis setengah porsi
12.25 DX 3, 4 Memberikan obat oral: DS :
Pamol 1x500mg
Klien mengatakan masih merasakan pusing
Digoxin 2x0,25mg

66
 Renapar 1x100mg DO:
Klien tampak lebih baik dari sebelumnya
13.10 DX 2 Memberikan injeksi arixtra DS:
2,5mg/0,5ml
Klien mengatakan merasakan sakit ketika disuntik
DO:
Klien terlihat menahan sakit
Tampak lebih baik dari sebelumnya
13.15 DX 2 Memberikan obat melalui DS:
syringe pump :
Klien mengatakan masih merasakan nyeri dada
Isosorbid 0,3 cc/jam
DO:
Tidak terdapat flebitis pada tangan klien yang terpasang infuse
13.20 DX Memantau irama nafas klien DS:
1,2,3 Klien mengatakan masih sesak nafas
DO:
RR= 47 x/menit
Klien tampak sesak nafas
Terpasang nasal kanul 5 liter
13.30 DX Mengaskultasi suara nafas DS:
klien
1,2,3 Klien mengatakan sesak nafas

67
 DO:
Terdapat bunyi ronchi basah pada bagian basal paru dan wheezing
bronkus
13.40 DX 2 Mengkaji nyeri klien secara DS :
komprehensif
P : Kilen mengatakan nyeri dada muncul ketika melakukan gerak
spontan dan mengakibatkan batuk hingga mengeluarkan
sputum berwarna putih kekuningan.
Q : Nyeri seperti diremas
R : Pada daerah dada hingga lengan kiri dan leher tembus sampai
punggung
S : Skala nyeri 8
T : Hilang timbul
DO : Klien tampak menahan nyeri
13.45 DX 2 Mengajarkan teknik DS:
relaksasi: nafas dalam
Klien mengatakan keadaan leih nyaman
DO:
Klien terlihat memahami teknik yang diajarkan
Klien terlihat lebih nyaman dan rileks
14.00 DX Memantau TTV DS:

68
 1,2,3,4 Klien mengatakan masih sesak nafas
DO:
TD = 94/63 mmHg
HR = 111x/menit
Suhu = 35,20C
RR = 38x/menit
SpO2: 96%
15.15 DX 4 Membantu aktivitas klien: DS :
Memandikan klien
Klien mengatakan merasa lebih nyaman
DO:
Klien terlihat lebih segar
15.30 DX 4 Membantu aktivitas klien: DS:
Membantu klien untuk
Klien mengatakan masih merasakan lemas
makan
DO:
Klien makan habis setengah porsi
15.45 DX 3, 4 Memberikan obat oral: DS:
Renapar 100mg
Klien mengatakan sudah sedikit lebih baik
Tirait 100mg
Pamol 500mg DO:
Obat diberikan sesuai prinsip 6 benar, tampak perkembangan lebih

69
 baik
16.00 DX 1, 2 Memberikan obat injeksi: DS:
Cefoperazon 1gr
Klien mengatakan keadaan membaik
DO:
Obat diberikan sesuai prinsip 6 benar, tampak lebih baik
16.15 DX Memantau sesak nafas klien DS:
1,2,3 Klien mengatakan masih merasakan sesak nafas
DO:
RR= 38x/menit
Klien terlihat sesak nafas
Terdapat retraksi dada
16.30 DX 2 Mengkaji nyeri klien secara DS :
komprehensif
P : Kilen mengatakan nyeri dada muncul ketika melakukan gerak
spontan dan mengakibatkan batuk hingga mengeluarkan
sputum berwarna putih kekuningan.
Q : Nyeri seperti diremas
R : Pada daerah dada hingga lengan kiri dan leher tembus sampai
punggung
S : Skala nyeri 8

70
 T : Hilang timbul
DO : Klien tampak menahan nyeri
17.00 DX Memantau TTV DS:
1,2,3,4 Klien mengatakan bersedia
DO:
TD = 102/73 mmHg, N: 97 x/menit, S: 360C, RR: 36x/menit,
SpO2: 98%
17.30 DX 3 Memantau sianosis perifer DS:
Klien mengatakan bersedia
DO:
CRT = 2 detik
17.45 DX 4 Memotivasi klien untuk DS :
melakukan aktivitas secara
Klien mengatakan bersedia
mandiri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh
DO:
Klien terlihat lemas
18.00 DX 1, 2 Memberikan posisi DS:
semifowler
Klien mengatakan lebih nyaman, pegal tiduran terus
DO:

71
 Klien terlihat nyaman
18.03 DX 3 Memberikan obat oral DS:
digoxin 0,25 mg
Klien mengatakan sedikit tenang
DO:
Klien tampak tenang
19.00 DX Memantau TTV DS:
1,2,3,4 Klien mengatakan bersedia
DO:
TD: 106/71 mmHg, N: 74 x/menit, S: 35,80C, RR: 30 x/menit,
SpO2: 98%
19.30 DX 2 Mengkaji nyeri klien secara DS :
komprehensif
P : Kilen mengatakan nyeri dada muncul ketika melakukan gerak
spontan dan mengakibatkan batuk hingga mengeluarkan
sputum berwarna putih kekuningan.
Q : Nyeri seperti diremas
R : Pada daerah dada hingga lengan kiri dan leher tembus sampai
punggung
S : Skala nyeri 8
T : Hilang timbul

72
 DO : Klien tampak menahan nyeri

20.30 DX 4 Menghitung balance cairan DS:

klien
-
DO:
+ 50 ml
21.00 DX Memonitor TTV DS:
1,2,3,4 Klien mengatakan bersedia
DO:
TD: 113/70 mmHg, N: 72 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 360C, SpO2:
99%
22.00 DX 4 Memberikan posisi nyaman DS:
untuk istirahat klien
Klien mengatakan sudah nyaman
DO:
Klien terlihat berusaha untuk tidur
23.00 DX Memonitor TTV DS:
1,2,3,4 -
DO:
TD: 106/65 mmHg, N: 62 x/menit, RR: 23 x/menit, S: 360C, SpO2:

73
 98%
24.00 DX 3 Memberikan obat oral DS:
digoxin 0,25 mg
Klien mengatakan tidak bisa tidur
DO:
Klien tampak tidak nyaman
01.00 DX Memonitor TTV DS:
1,2,3,4 -
DO:
TD:100/63 mmHg, N: 36 x/menit, RR: 29 x/menit, S: 35,50C,
SpO2: 98%
03.00 DX Memonitor TTV DS:
1,2,3,4 -
DO:
TD: 103/68 mmHg, N: 34 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 35,50C,
SpO2: 98%
05.00 DX Memonitor TTV DS:
1,2,3,4 -
DO:
TD: 105/71 mmHg, N: 55 x/menit, RR: 29 x/menit, S: 350C, SpO2:

74
 98%
05.15 DX 4 Menghitung balance cairan DS:
-
DO:
+ 41,7 ml
07.00 DX Memantau TTV DS:
1,2,3,4 Klien mengatakan bersedia
DO:
TD: 99/45 mmHg, N: 48 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 360C, SpO2:
98%
07.30 DX 3 Melakukan perekaman EKG DS:
Klien mengatakan bersedia
DO:

08.00 DX 4 Membantu aktivitas klien: DS:

Memandikan klien
Klien mengatakan bersedia
DO:
Klien terlihat lebih bersih dan segar

75
08.10 DX 1, 2 Memberikan obat injeksi: DS:
Cefoperazon 1gr
Klien mengatakan bersedia
DO:
Obat diberikan sesuai prinsip 6 benar
08.15 DX 4 Membantu aktivitas klien: DS:
Membantu klien untuk Klien mengatakan bersedia
makan
DO:
Klien makan habis setengah porsi
08.30 DX Memberikan obat oral: DS:
2,3,4 Allupurinol 300mg Klien mengatakan lebih mendingan
Pamol 500mg
DO:
ASA 80mg
CPG 75mg Obat diberikan sesuai prinsip 6 benar
Tirait 100mg
09.00 DX Memantau TTV DS:
1,2,3,4 Klien mengatakan masih sesak nafas
DO:
TD: 100/45 mmHg, N: 40 x/menit, RR: 34 x/menit, S: 35,70C,
SpO2: 98%
10.30 DX 2 Mengkaji ulang tingakat DS:
nyeri klien secara

76
 komprehensif P : Kilen mengatakan nyeri dada muncul ketika melakukan gerak
spontan dan mengakibatkan batuk hingga mengeluarkan
sputum berwarna putih kekuningan.
Q : Nyeri seperti diremas
R : Pada daerah dada hingga lengan kiri dan leher tembus sampai
punggung
S : Skala nyeri 6
T : Hilang timbul
DO : Klien tampak menahan nyeri
11.00 DX Memantau TTV DS:
1,2,3,4 Klien mengatakan masih sesak, dan nyeri dada
DO:
TD: 108/84 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 350C, SpO2:
98%
Skala nyeri: 6 (0-10)

77
H. EVALUASI
Nama : Ny. S No. CM : 691xxx/18xxx
Usia : 37 tahun Dx. Medis : VES

Tanggal/Jam No.DX Evaluasi (SOAP) Ttd

18 September 2013 1 S:
11.00 WIB Klien mengatakan masih sesak nafas
O:
Klien tampak sesak nafas
Ronkhi pada auskultasi paru di kedua basal
Terdapat retraksi dada
Ekspansi dada simetris
RR: 30 x/menit, S: 350C, SpO2: 98%
A:
Masalah pola nafas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Berikan posisi semifowler
b. Lanjutkan terapi oksigen nasal kanul 5 liter

78
 c. Lanjutkan terapi infuse 36 cc/jam dan obat cefoperazon per IV 2 x 1 gr/hari
2 S:
Klien mengatakan masih merasakan sesak nafas, dan nyeri masih sering muncul
O:
Klien tampak sesak, ronkhi pada auskultasi paru di kedua basal
TD: 108/84 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 350C, SpO2: 98%
Skala nyeri berkurang menjadi 6 (0-10), nyeri hilang timbul
Hasil EKG

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Pantau hasil EKG
b. Pantau TTV
c. Pantau skala dan intensitas nyeri dada
d. Lanjutkan terapi oksigen 5 liter/menit

79
 e. Kolaborasi lanjutkan terapi melalui syringe pump:
Isosorbid 0,3cc/jam
f. Lanjutkan infuse RL 36 cc/jam (infuse pump), Injeksi cefoperazon 2 x 1gr/IV,
arixtra 1 x 2,5 mg/0,5 ml per SC
g. Berikan obat oral:
Isosorbid 3x5mg
ASA 1x80mg
CPG 1x75mg

3 S:
Klien mengatakan sering berdebar-debar
O:
Klien tampak tidak nyaman
Klien tampak sesak nafas
TD: 108/84 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 350C, SpO2: 98%
Terdengar murmur pada auskultasi jantung
CRT= 2 detik
Balance cairan +50 ml
A:

80
 Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Monitor TTV
b. Monitor CRT
c. Kolaborasi :
Digoxin 2 x 0,125 mg/oral
Renapar 3x100mg/oral
Tiarit 2 x 100 mg/oral
4 S:
Klien mengatakan lemas
O:
Klien tampak lemas
Belum mampu melakukan aktivitas makan, minum secara mandiri
Mampu mobilisasi di tempat tidur secara mandiri
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

81
 a. Bantu aktivitas klien
b. Beri nutrisi yang cukup
c. Latih aktivitas di tempat tidur secara mandiri
d. Kolaborasi pemberian obat:
Allupurinol 1 x 300 mg/oral
Pamol 3 x 500 mg/oral
Infuse RL 36 cc/jam
19 September 2013 1 S:
11.00 WIB Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas
O:
Nafas pendek hilang
Tidak terdapat retraksi dada
Ronkhi pada auskultasi paru di kedua basal berkurang
RR: 20 x/menit, S: 35,80C, SpO2: 97%
A:
Masalah pada auskultasi paru belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Berikan posisi semifowler

82
 b. Lanjutkan terapi oksigen nasal kanul 5 liter
c. Lanjutkan terapi obat IV Cefoperazon 2 x 1 gr/hari
2 S:
Klien mengatakan nyeri masih kadang-kadang timbul
O:
Nafas pendek hilang
TD: 134/90 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 35,80C, SpO2: 97%
Ronkhi pada auskultasi paru di kedua basal berkurang
Skala nyeri dada turun menjadi 5 (0-10)
Hasil EKG

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Pantau hasil EKG
b. Pantau TTV

83
 c. Kolaborasi lanjutkan terapi melalui syringe pump:
Isosorbid (0,3cc/jam)
h. Lanjutkan infuse RL 36 cc/jam dan Injeksi cefoperazon 2 x 1gr/IV, Arixtra
1x2,5mg/0,5 ml (SC Abdominal)
i. Berikan obat oral:
Isosorbid 3x5mg
ASA 1x80mg
CPG 1x75mg

3 S: klien mengatakan jarang merasakan palpitasi

O:
Klien tampak lebih nyaman dan baik
TD: 134/90 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 35,80C, SpO2: 97%
CRT < 2 detik
Terdengar murmur pada auskultasi jantung
Balance cairan: + 45 ml
A:
Masalah belum teratasi
P:

84
 Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor CRT
3. Kolaborasi :
Digoxin 2 x 0,125 mg/oral
Renapar 3x100mg/oral
Tiarit 2 x 100 mg/oral
4 S:
Klien mengatakan sedikit lemas dan lebih baik
O:
Klien tampak lebih bertenaga
Klien masih terlihat berat mengangkat badannya secara mandiri di tempat tidur
Klien belum dapat melakukan aktifitas makan dan minum secara mandiri penuh di
tempat tidur
TD: 134/90 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 35,80C, SpO2: 97%
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

85
 a. Bantu aktivitas klien
b. Beri nutrisi yang cukup
c. Kolaborasi pemberian obat:
Allupurinol 1 x 300mg
Pamol 3 x 500 mg
Infuse RL 36 cc/jam
20 September 2013 1 S:
11.00 WIB Klien mengatakan sudah tidak sesak dan enakan
O:
Nafas pendek hilang
Tidak terdapat retraksi dada
RR: 17 x/menit, S: 37,40C, SpO2: 99%
Ronkhi hilang
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
a. Berikan posisi semifowler
b. Pertahankan terapi oksigen nasal kanul 3 liter

86
 c. Pertahankan infuse RL 36 cc/jam dan injeksi cefoperazon 2 x 1 gr/hari
2 S:
Klien mengatakan nyeri jarang timbul, tidak sesak nafas
O:
Nafas pendek hilang
Tidak ada ronkhi pada auskultasi paru
TD: 111/100 mmHg, N: 106 x/menit, RR: 17 x/menit, S: 37,40C, SpO2: 99%
Skala nyeri dada berkurang menjadi 3 (0-10)
Hasil EKG

A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
a. Pantau hasil EKG

87
 b. Pantau TTV
c. Kolaborasi lanjutkan infuse RL 36 cc/jam, terapi melalui syringe pump Isosorbid
0,3cc/jam
d. Injeksi cefoperazon 2x 1gr per IV dan arixtra 1x2,5mg/0,5 ml per SC abdomen
e. Berikan obat oral:
Isosorbid 3x5mg
ASA 1x80mg
CPG 1x75mg
3 S:
Klien mengatakan tidak merasakan sudah tidak berdebar-debar lagi
O:
Klien tampak lebih baik
TD: 111/100 mmHg, N: 106 x/menit, RR: 17 x/menit, S: 37,40C, SpO2: 99%
Terdengar suara murmur pada auskultasi jantung
CRT < 2 detik
Balance: + 55 ml
A: masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

88
 a. Monitor TTV
b. Monitor CRT
c. Kolaborasi :
Digoxin 2 x 0,125 mg/oral
Renapar 3x100mg/oral
Tiarit 2 x 100 mg/oral
4 S:
Klien mengatkan sudah lebih baik
Klien mengatakan ingin pulang
O:
TD: 111/100 mmHg, N: 106 x/menit, RR: 17 x/menit, S: 37,40C, SpO2: 99%
Klien tampak bertenaga
Mampu makan dan minum serta mobilisasi di atas tempat tidur dengan mandiri
A: masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
a. Beri nutrisi yang cukup
b. Kolaborasi pemberian obat:
Allupurinol 1 x 300 mg

89
Pamol 3 x 500 mg
Infuse RL 36 cc/jam

90