FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

KOMITE KEPERAWATAN PMN RS MATA CICENDO

Bersama ini saya :

1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1. Pendidikan Terakhir :
1.2. Tingkatan Klinik :
1.3. Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level :

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai
berikut :
No Kewenangan Klinik
1
2
3
4
5
6

Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level …1,2 dan 3……
6) Sertifikat Pelatihan intensiv care, BHD

Bandung, ……………2016
Disetujui: Pemohon
Karu/ Yang di tugaskan

(…………………………….) (…………………………………..)