FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD/NAMA
DP
Senin I 1. Menentukan faktor yang berhubungan
18/04/2011 dengan situasi individu penyebab koma
09:00 Respon : keluarga mengatakan klien pekerja
keras. Surahman Dasikin

10:00 2. Monitor dan catat status neurologist secara

teratur
Respon : keluarga mengatakan klien tidak Surahman Dasikin
sadar dari kemarin
10:15 3. Monitor tanda-tanda vital
TD: 180/100 mmHg, Suhu 365 0C
N : 90 x/menit , RR : 30x/menit Surahman Dasikin
10:18 4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi
Respon : pupil sama besar dan bereaksi
terhadap cahaya Surahman Dasikin

Senin II 1. Membantu menentukan derajat fungsional

18/04/2011 Respon : klien mengalami hemiparase pipi
10:20 kanan Surahman Dasikin
2. Membedakan antara afasia dan disatria.
10:30 Respon : klien mengalami afasia Surahman Dasikin
3. Berbicara dengan nada normal.
10:55 Respon : klien merasa senang dan tidak
marah Surahman Dasikin

c



Senin III 1. Merubah posisi tiap 2 jam.
18/04/2011 Respon : keluarga melanjutkan intervensi
11:00 Surahman Dasikin
2. Mulai latihan aktif /pasif rentang sendi
11:30 pada semua aktivitas
Respon : belum ada perubahan, intervensi Surahman Dasikin
dilanjutkan keluarga setiap hari
12:00 3. Mengevaluasi penggunaan alat bantu
pengatur posisi
Respon : digunakan hanya bantal Surahman Dasikin

Selasa I 1. Menentukan factor yang berhubungan

19/04/2011 dengan situasi invidu penyebab koma
10.00 Respon : keluarga mengatakan klien Surahman Dasikin
pekerja keras dan tulang punggung
keluarga, jadi makin sulit jika klien tidak
bekerja
10 .10 2. Monitor dan catat status neurologist secara
teratur
Respon : kesadaran klien compos mentis Surahman Dasikin
namun tampak lemah
10.15 3. Monitor tanda-tanda vital
Respon : TD : 150/90 mmHg Suhu : 37 0
N : 80x/menit RR : 30x/menit Surahman Dasikin
10.20 4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi
Respon : pupil klien tampak sama besar
dan sudah bereaksi Surahman Dasikin

10.25 II 1. Membantu menentukan derajat fungsional

Respon : belum ada perubahan, klien masih
mengalami hemiparase pipi kanan Surahman Dasikin

c



10.30 2. Membedakan antara afasia dan disatria
Respon : klien masih mengalami afasia
Surahman Dasikin
10.45 3. Berbicara dengan nada normal
Respon : klien belum mau berbicara Surahman Dasikin

10.50 III 1. Merubah posisi tiap 2 jam.

Respon : klien mau bekerja sama merubah
posisinya meskipun masih lemah Surahman Dasikin
11.02 2. Mulai latihan aktif atau pasif rentang sendi
pada semua aktivitas.
Respon : masih belum ada perubahan dan
intervensi dibantu keluarga. Surahman Dasikin
11: 15 3. Mengevaluasi penggunaan alat bantu
pengatur posisi.
Respon : klien masih menggunakan bantal Surahman Dasikin

Rabu I 1. Menentukan factor yang berhubungan

20/04/2011 dengan situasi individu penyebab koma
09 : 20 Respon : keluarga mau menerima nasehat Surahman Dasikin
dan telah menasehati klien
09 : 30 2. Monitor dan catat status neurologist secara
teratur
Respon : kesadaran klien compos mentis Surahman Dasikin
dan sudah mulai mau berinteraksi dengan
yang lain
10 : 00 3. Monitor tanda-tanda vital
Respon : TD : 130/80 mmHg Suhu : 37 0
N : 80x/menit RR : 30x/menit Surahman Dasikin

c



10 : 40 4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi
Respon : pupil klien tampak sama besar
dan sudah bereaksi dengan normal Surahman Dasikin

10 : 50 II 1.Membantu menentukan derajat fungsional

Respon : klien mengalami hemifarase pipi
kanan namun sudah mulai membaik Surahman Dasikin
11 : 00 2.Membedakan antara afasia dan disatria
Respon : klien yang semulanya mengalami
afasia sudah mulai membaik Surahman Dasikin
11 : 15 3.Berbicara dengan nada normal
Respon : respon klien sangat bagus dan
klien mulai tampak tenang Surahman Dasikin

11 : 30 III 1.Merubah posisi tiap 2 jam

Respon : klien sudah bisa bergerak tanpa
bantuan meskipun lambat Surahman Dasikin
11 : 45 2.Mulai latihan aktif/ pasif rentang sendi pada
semua aktifitas
Respon : klien sudah bisa melakukan sendiri Surahman Dasikin
12 : 00 latihan yang dianjurkan
3.Mengevaluasi penggunaan alat bantu
pengatur posisi
Respon : klien sudah tidak menggunakan Surahman Dasikin
alat bantu lagi

c



 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NO
HARI/TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD/NAMA
DP
senin I S : keluarga mengatakan klien tidak sadar
19/04/2011 sejak kemarin
09:00 O : - perubahan tingkat kesadaran
 Perubahan respons sensorik / motorik Surahman Dasikin
 Perubahan TTV
160/100 mmHg, nadi 90 x/menit
RR : 22 x/ menit, suhu : 36,50C
A : perubahan perjusi jaringan perifer
P : Intervensi dilanjutkan

09 : 35 II S : Keluarga mengatakan sebelum ini klien

sering mengeluh sakit kepala dan bicara
klien pelo
O : - Klien masih tampak lemah Surahman Dasikin
 Klien tampak apraksia
 Wajah hemiparase kanan

A : Gangguan komunikasi verbal

P : Lanjutkan Intervensi

III S : Keluarga mengatakan klien sangat lemah

10 : 45
dan sulit bergerak
O : - Tampak Kelemahan pada koordinasi
Surahman Dasikin
klien
 Penurunan kekuatan otot

A : Kerusakan mobilitas fisik

P : Lanjutkan Intervensi

30



Selasa I S : keluarga mengatakan klien sudah sadar
20/04/2011 dan mulai membaik
10:20 O : - perubahan tingkat kesadaran
 Perubahan respons sensorik / motorik Surahman Dasikin
 Perubahan TTV
A : perubahan perfusi jaringan perifer
P : Intervensi dilanjutkan

11 : 30 S : keluarga mengatakan klien jarang lagi

II
mengeluh sakit kepala
O : - Klien tampak lemah
 Klien tampak apraksia Surahman Dasikin
 Wajah hemiparase kanan

A : Gangguan komunikasi verbal

P : Lanjutkan Intervensi

S : Keluarga mengatakan klien masih lemah

11 : 40 III
namun sudah bisa bergerak
O : - Tampak Kelemahan pada koordinasi
Surahman Dasikin
klien
 Penurunan kekuatan otot

A : Kerusakan mobilitas fisik

P : Lanjutkan Intervensi

31



Rabu I S : keluarga mengatakan klien sudah membaik
20/04/2011 dan sudah mau berbicara
11:00 O : - ekspresi wajah ceria
 Klien tampak mau berinteraksi Surahman Dasikin
 TTV normal
TD : 130/80 mmHg, nadi 80x/menit
RR : 20x/menit, suhu 360C
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

11 : 30 II S : klien mengatakan sudah tidak sakit kepala

lagi
O : - ekspresi ceria
 Tampak apraksia klien mulai membaik Surahman Dasikin
dan hilang
 Wajah hemiparase kanan tampak
membaik dan mulai normal kembali

A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

III S : klien mengatakan sudah bisa bergerak

11 : 45
bahkan berjalan sendiri
O : - Tampak klien sudah bisa beraktivitas
Surahman Dasikin
sendiri
A : masalah tertasi
P : Intervensi dihentikan

3c