SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AKHMAD RIDA’AN
Tempat/Tanggal lahir : TANAH GROGOT/ 08 AGUSTUS 2000
Alamat : JL. R. SUPRAPTO GG KELUARGA RT/RW : 008/004
TANAH GROGOT
No. KTP : 6401040808000003
Jurusan : ANALIS KESEHATAN
Universitas : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
BANJARMASIN
Alamat Universitas : JL. MISTAR COKROKUSUMO NO. 1A BANJARBARU

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap mengikuti seluruh rangkaian kegiatan seleksi
penerima Beasiswa Forum CSR Paser, bersedia mematuhi peraturan-peraturan yang
berlakudan siap menerima segala keputusan yang diambil oleh Panitia Seleksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tana Paser, 10 Juni 2019

Yang membuat pernyataan,

AKHMAD RIDA’AN