Anda di halaman 1dari 60

CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun


ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
NO L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : MELATI 1 KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : IKHSAN PRATAMA ADITYA JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
NO L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak hun
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
PANGAN SANDANG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA
: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT
: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT
: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT
: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT
: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT

: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT
: Layak huni/Tidak layak huni

: POM/Sumur/Lainnya

KET

PERENCANAAN
KESEHATAN
SEHAT
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018
KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA :
TAHUN : 2018

KEGIATA
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA
LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT

LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT

LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT

LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT

LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak
KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET
PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT

LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT

LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT

LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT

LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT

LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT

LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
LUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : IKSAN PRATAMA ADITYA KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : MELATI 1 JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
NO L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
NO L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak
KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET
NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak
TAHUN : 2018 SUMBER AIR : POM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI KET


NAMA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO ANGGOTA PERKAWINAN L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AN DAN GOTONG DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA UMUR KHUSUS PENGAMALAN ROYONG KETRAMPILAN BERKOPERASI SEHAT
NO L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
PANGAN SANDANG KESEHATAN

PANCASILA

Anda mungkin juga menyukai