Bagian 2 : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG
KELENGKAPAN BUKTI
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,
Training Record, Log Book, Clinical Privilege ) YA TIDAK
STR :

SIP :

SIK :

Ijazah :

KTP :

Curiculum Vitae :

Sertifikat Pelatihan :

Rincian Kewenangan Klinis

SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )

Rekomendasi : Peserta Kredensial

 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan

Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan pengkajian

 Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Tanda Tangan

persyaratan sehingga peserta diminta untuk

melengkapi sesuai persyaratan dan belum
dapat mengikuti tahap pelaksanaan
Tanggal
pengkajian.
Catatan: Yang Menilai

Nama

Tanda Tangan

Tanggal
Form 1
FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan Anda pada saat ini

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode Pos :
No.Telepon / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) :

b. Data Pendidikan ( diisi dengen pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan
tinggi )
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

c. Data Pekerjaan
Nama Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi
Rumah Sakit/Unit

Mulai ( Bln/Tahun ) Sampai ( Bln/Tahun )

 Jakarta, .........................................

.......................................................
(nama jelas)

*) Coret yang tidak perlu