A. Tinjauan Medis
1. Pengertian
Nyeri merupakan suatu kondisi lebih dari sekedar sensai tunggal
yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan
sangat bersifat individualis. (Haswita & sulistyowati, 2017)
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang
tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri
yang didalamnya. (Hidayat & Uliyah, 2015)
Nyeri merupakan suatu pengalaman yang melelahkan dan
membutuhkan enery. Nyeri dapat mengganggu hubungan personal
dan mengetahui makna hidup. (Potter & Perry, 2010)
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif
dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan
mengevaluasi perasaan tersebut.
2. Etiologi
Menurut (Haswita & sulistyowati, 2017) factor yang mempengaruhi
nyeri yaitu:
a. Usia
Usia merupakan factor penting yang mempengaruhi nyeri
khususnya pada anak-anak dan lansia. Perkembangan, yang
ditemukan diantara dua kelompok usia ini dapat mempengaruhi
bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri
b. Jenis kelamin
Karakteristik jenis kelamin dan hubungannya dengan sifat
keterpaparan dan tingkat kerentangan memegang peranan
tersedia. Berbagai penyakit tertentu ternyata erat hubungannya
dengan jenis kelamin, dengan berbagai sifat tertentu.
c. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dana
apa yang diterima oleh kebudayaan mereka.
d. Makna nyeri
Individu akan mempresepsikan nyeri dengan cara yang
berbeda-beda
e. Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri
dapat mempengaruhi berpresepsi nyeri.
f. Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks,
ansietas sering kali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga
dapat menimbulkan perasaan ansietas.
g. Pengalaman terlebih dahulu
Individu yang mempunyai pengalaman yang multiple dan
berkepanjangan dengan nyeri akan lebih sedikit gelisah dan lebih
toleran terhadap nyeri dibanding dengan orang yang hanya
mengalami sedikit nyeri.
h. Gaya koping
Mekanisme koping individu sangat mempengaruhi cara setiap
orang dalam mengatasi nyeri. Ketika seseorang mengalami nyeri
dan menjalani keperawatan dirumah sakit adalah hal yang sangat
tak terkalahkan.
i. Dukungan keluarga dan social
Factor lain juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah
kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang berada
dalam keadaan nyeri sering bergantung kepada keluarga untuk
mensupport membantu atau melindungi.
3. Fisiologi nyeri
Menurut (Hidayat & Uliyah, 2015) fisiologi nyeri yaitu munculnya
nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-
ujung saraf sangat bebas yang dimiliki sedikit atau bahkan tidak
memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya
pada visera, persendian, dinding arteri, hatri dan kantong empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi
atau rangsangan stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti
histamine, bradykinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang
dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan
oksigen. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik, atau
mekanis.
Selanjutnya, stimulisi yang diterima oleh reseptor tersebut,
distransmisikan berupa impuls-impuls nyeri ke sumsum tulang
belakang oleh dua jenis tersebut yang bermielin rapat atau serabut A
(delta) dan serabut lamban (serabut C). impuls-impuls ditransmisikan
ke serabut delta delta A mempunyai sifat inhibitor yang
ditransmisikan ke serabut c. serabut-serabut aferen masuk ke
spinalis melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinapsis pada dorsal
horn.
4. Klasifikasi nyeri
Menurut (Haswita & sulistyowati, 2017) klasifikasi nyeri yaitu:
a. Jenis nyeri
Berdasarkan jenisnya nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri
perifer, sentral, dan psikogenik.
1) Nyeri perifer dapat dibedakan menjadi beberapa yaitu :
a) Nyeri superfisial : rasa nyeri yang muncul akibat
rangsangan pada kulit dan mukosa.
b) Nyeri visceral : rasa nyeri timbul akibat rangsangan pada
reseptor nyeri di rongga abdomen, cranium dan toraks
c) Nyeri alih : nyeri dirasakan didaerah lain yang jauh dari
jaringan penyebab nyeri.
2) Nyeri sentral, nyeri yang muncul akibat rangsangan pada
medulla spinalis, batang otak dan telamus.
3) Nyeri psikogenik, nyeri yang penyebab fisiknya telah
diketahui. Umumnya nyeri ini disebabkan karena factor
psikologi.
b. Bentuk nyeri
Bentuk nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri
kronik.
Table perbedaan nyeri akut dan nyeri kronik.
Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronik
Penyembuhan total
umumnya tidak
terjadi.
c. Stimulus nyeri
Menurut (Hidayat & Uliyah, 2015) seseorang dapat
mentoleransi, menahan nyeri (pain toleransi) atau dapat
mengenali jumlah stimulasi nyeri sebelum merasakan nyeri
(pain threshoid). Terdapat beberapa jenis stimulasi nyeri,
diantaranya sebagai berikut :
1) Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat
terjadinya kerusakan dan iritasi secara langsung pada
reseptor.
2) Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema
akibat terjadinya penekanan pada reseptor nyeri.
3) Tumor, dapat dapat menekan pada reseptor nyeri.
4) Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi biokade pada arteri
koronia yang menstimulasi reseptor nyeri akibat
tertumpuknya asam laktat.
5) Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik.
5. Pengukuran intensitas nyeri
Menurut (Hidayat & Uliyah, 2015) pengukuran intensitas nyeri ialah :
a. Skala nyeri menurut (Hayward)
Pengukuran intensistas nyeri dengan menggunakan skala menurut
Hayward dilakukan dengan meminta penderita untuk memilih
salah satu bilangan 0-10 yang menurutnya paling menggambarkan
pengalaman nyeri yang sangat ia rasakan.
b. Skala nyeri menurut (gill)
Pengukuran intensistas nyeri dengan menggunakan skala (gill)
dilakukan dengan meminta penderita untuk meminta salah satu
bilangan dari 0-5 yang menurutnya paling menggambarkan
pengalaman nyeri yang sangat ia rasakan.
Skala nyeri menurut (gill) dapat dituliskan sebagai berikut:
O = tidak nyeri
1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
3 = nyeri berat atau parah
4 = nyeri sangat berat
5 = nyeri hebat
B. Tinjauan keperawatan
1. Pengkajian keperawatan
Menurut (Hidayat & Uliyah, 2015) pengkajian pada masalah nyeri
yang dapat dilakukan adalah riwayat nyeri, serta keluhan seperti
lokasi nyeri, intensistas nyeri, kualitas, dan waktu serangan.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST, yaitu sebagai
berikut:
a. P (Pemacu) yaitu factor yang memengaruhi gawat atau
ringannya nyeri.
b. Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau
tersayat.
c. R (Region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
d. S (Seventy) adlah keparahan atau intensitas nyeri.
e. T (Time) adalah lama/ waktu serangan atau frekuensi nyeri.
2. Diagnosis keperawatan
Menurut (PPNI T. P., 2017) diagnosis keperawatan merupakan
suatu penilaian klinis menganai respon klien terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung actual maupun potensial.
a. Gangguan rasa nyaman
1) Definisi
Perasan kurang senang, lega dan sempurna dala dimensi
fisik, psikospiritual, lingkungan dan social.
2) Penyebab
a) Gejala penyakit
b) Kurang pengendalian situasional/lingkungan
c) Ketidakadekuatan sumber daya (mis. Dukungan finansial,
social dan pengetahuan)
d) Kurangnya privasi
e) Gangguan stimulus lingkungan
f) Efek samping terapi (mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)
g) Gangguan adaptasi kehamilan
3) Gejala dan tanda mayor
Subjektif
a) Mengeluh tidak nyaman
Objektif
a) gelisah
4) Gejala dan tanda minor
Subjektif
a) Mengeluh sulit tidur
b) Tidak mampu rileks
c) Mengeluh kedinginan atau kepanasan
d) Merasa gatal
e) Mengeluh mual
f) Mengeluh lelah
Objektif
a) Menunjukkan gejala distress
b) Tampak merintih atau menangis
c) Pola eliminasi berubah
d) Postur tubuh berubah
e) iritabilitas
5) Kondisi klinis terkait
a) Penyakit kronis
b) Keganasan
c) Distress psikologis
d) Kehamilan
b. Ketidaknyaman pasca partum
1) Definisi
Perasaan tidak nyaman berhubungan dengan kondisi
setelah melahirkan
2) Penyebab
a) Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran
b) Involusi uterus, proses pengembalian ukuran Rahim ke
ukuran semula
c) Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI
d) Kekurangandukungan dari keluarga dan tenaga
kesehatan
e) Ketidaktepatan posisi duduk
f) Factor budaya
3) Gejala dan tanda mayor
Subjektif
a) Mengeluh tidak nyaman
Objektif
a) Tampak meringis
b) Terdapat kontraksi uterus
c) Luka episiotomy
d) Payudara bengkak
4) Gejala dan tanda minor
Subjektif
a) (tidak tersedia)
Objektif
a) Tekanan darah meningkat
b) Frekuensi nadi meningkat
c) Keringatan berlebihan
d) Menangis atau merintih
e) Naemorrid
5) Kondisi klinis terkait
a) Kondisi pasca persalinan
c. Nausea
1) Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan
atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah.
2) Penyebab
a) Gangguan biokimiawi (mis. Uremia, ketoasidosis
diabetic)
b) Gangguan pada esophagus
c) Distensi lambung
d) Iritasi lambung
e) Gangguan pancreas
f) Peregangan kapsul limpa
g) Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma akustik, tumor otak
primer atau sekunder, metastasis tulang di dasar
tengkorak)
h) Peningkatan tekanan intra abdominal (mis. Keganasan
intra abdomen)
i) Peningkatan tekanan intracranial.
j) Peningkatan tekanan intraorbital (mis. Galucoma)
k) Mabuk perjalanan
l) Kehamilan
m) Aroma tidak sedap
n) Rasa makanan atau minuman yang tidak enak
o) Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
p) Factor psikologis (mis. Kecemasan, ketakutan, stress)
q) Efek agen farmakologis
r) Efek toksin
3) Gejala dan tanda mayor
Subjektif
a) Mengaluh mual
b) Merasa ingin muntah
c) Tidak berminat makan
Objektif
(tidak tersedia)
4) Gejala dan tanda minor
Subjektif
a) Merasa asam di mulut\
b) Sensasi panas atau dingin
c) Sering menelan
Objektif
a) Saliva meningkat
b) Pucat diaphoresis
c) Takikardia
d) Pupil diatas
5) Kondisi klinis terkait
a) Meningitis
b) Labiritis
c) Uremia
d) Ketoasidosis diabetic
e) Ulkus paptikum
f) Penyakit esophagus
g) Tumor intraabdomen
h) Penyakit meniere
i) Neuroma akustik
j) Tumor otak
k) Kanker
l) Glaucoma.
d. Nyeri akut
1) Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
2) Penyebab
a) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia,
neoplasma)
b) Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia
iritan
c) Agen pencedera fisik ( mis. Abses, amputasi, terbakar,
terpotong, menangkat berat, prosedur operasi trauma,
latihan fisik berlebihan)
3) Gejala dan tanda mayor
Subjektif
a) Mengeluh nyeri
Objektif
a) Tampak meringis
b) Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari
nyeri)
c) Gelisah
d) Frekuensi nadi meningkat
e) Sulit tidur
4) Gejala dan tanda minor
Subjektif
a) (tidak tersedia)
Objektif
a) Tekanan darah meningkat
b) Pola napas berubah
c) Nafsu makan berubah
d) Proses berpikir terganggu
e) Menarik diri
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Diaphoresis
5) Kondisi klinis terkait
a) Kondisi pembedahan
b) Cedera traumatis
c) Infeksi
d) Syndrome coroner akut
e) Glaucoma
e. Nyeri kronis
1) Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
denagn kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan berinternsitas ringan
hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3
bulan.
2) Penyebab
a) Kondisi musculoskeletal
b) Kerusakan system saraf
c) Penekanan saraf
d) Inflintrasi tumor
e) Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator,
dan reseptor
f) Gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait HIV, virus
varicella-zoster)
g) Gangguan fungsi metabolic
h) Riwayat posisi kerja statis
i) Peningkatan indeks massa tubuh
j) Kondisi pasca trauma
k) Tekanan emosional
l) Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
m) Riwayat penyalahgunaan obat/zat
3) Gejala dan tanda mayor
Subjektif
a) Mengeluh nyeri
b) Merasa depresi (tertekan)
Objektif
a) Tampak meringis
b) Gelisah
c) Tidak mampu menuntaskan aktivitas
4) Gejala dan tanda minor
Subjektif
a) Merasa takut mengalami cedera berulang
Objektif
a) Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)
b) Waspada
c) Pola tidur berubah
d) Anoreksia
e) Focus menyempit
f) Berfokus pada diri sendiri
5) Kondisi klinis terkait
a) Kondisi kronis ( mis. Athitis rheumatoid)
b) Infeksi
c) Cedera mdulla spinalis
d) Kondisi pasca trauma
e) Tumor
f. Nyeri melahirkan
1) Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari
menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan persalinan.
2) Penyebab
a) Dilatasi serviks
b) Pengeluaran janin
3) Gejala dan tanda mayor
Subjektif
a) Mengeluh nyeri
b) Perineum terasa tertekan
Objektif
a) Ekspresi wajah meringis
b) Berposisi meringankan nyeri
c) Uterus teraba membulat
4) Gejala dan tanda minor
Subjektif
a) Mual
b) Nafsu makan menurun/meningkat
Objektif
a) Tekanan darah meningkat
b) Frekuensi nadi meningkat
c) Ketegangan otot meningkat
d) Pola tidur berubah
e) Fungsi berkemih berubah
f) Diaphoresis
g) Gangguan perilaku
h) Perilaku ekspresif
i) Pupil dilatasi
j) Muntah
k) Focus pada diri sendiri
5) Kondisi klinis terkait
a) Proses persalinan
3. Intervensi Keperawatan (PPNI T. p., 2018)
a. Gangguan rasa nyaman : manajemen nyeri
1) Tujuan/SKLI (setatus kenyamannan)
a) Kesejahteraan fisi meningakat 5
b) Kesejahteraan psikologis meningkat 5
c) Dukungan sosial dari keluaraga meningkat 5
d) Dukungan sesuai keyakinan meningkat 5
e) Perawatan sesuai kebutuhan budaya meningkat 5
Intervensi utama
2) Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
3) Tindakan
Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respons nyeri non verbal
d) Identifikasi identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
i) Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi piajt, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b) Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2) Tindakan
Observasi
a) Identifikasi pengalaman mual
b) Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis.
Bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif)
c) Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis.
Nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran,
dan tidur)
d) Identifikasi factor penyebab mual (mis. Pengobatan dan
prosedur)
e) Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual (kecuali
mual pada kehamilan)
f) Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat
keparahan)
g) Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
a) Kendalikan factor lingkungan penyebab mual (mis. Bau
tak sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
b) Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis.
Kecemasa, ketakutan, kelelahan)
c) Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
d) Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau
dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
a) Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
b) Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali sedang
merangsang mual
c) Anjurkan makanan tinggi karbohidrat danrendah lemak
d) Anjarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual ( mis. Biofeedback, hypnosis, relaksasi,
terapi music, akupresur)
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses
keperawatan untuk dapat menentukan keberhasilan dalam
asuhan keperwatan. (Tarwoto & Wartonah, 2015)
Evaluasi keperawatan adalah aktivitas yang direncanakan,
berkelanjutan, dan terarah ketika klien dan professional
kesehatan menetukan kemajuan klien menuju pencapaian
tujuan/hasil atau keefektifan rencana asuhan keperawatan.
(Kozier, erb, berman, & snyder, 2010)
Evaluasi merupakan evaluasi intervensi keperawatan dan
terapi dengan membandingkan kemajuan klien dengan tujuan
dan hasil yang diinginkan. (Potter & Perry, 2010).
DAFTAR PUSTAKA