2/6/2020 Pengajuan Protokol

Pengajuan Protokol
Pengajuan Protokol Penelitian
Mohon email diisi dengan email peneliti koresponden

Email address *

faisalrajab1996@gmail.com

1. Nama Peneliti Utama : (peneliti utama adalah dosen pembimbing bila penelitian mahasiswa,
dan berlaku sebagai koresponden jika tidak ada peneliti lain) *

Pembimbing 1 : Nana Rohana, SKM., M.Kep + Pembimbing 2 : Ns. Rahayu Winarti, M.Kep

Lembaga : *

Stikes WIdya Husada Semarang

Nama Peneliti Koresponden / Mahasiswa bimbing: (Bila Ada)

Achmad Faisal Rajab

NIK Peneliti koresponden

3504130712960004

Anggota peneliti dan afiliasi lembaga masing masing

Tidak Ada

Melibatkan internasional *

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/19NBeKCrjVANTaXevo66XpQXhZdC3lDVSvT1Pzx4cwRQ/edit#response=ACYDBNi_A29vzYJfn5p3jNcThIKDBgkw… 1/10
2/6/2020 Pengajuan Protokol

Nama Peneliti Internasional dan afiliasinya

Tidak Ada

CV seluruh peneliti dalam satu dokumen *

CV Pribadi - Fais…

Keterangan penelitian dari Dinas PMTSP (kecuali penelitian mahasiswa)

2. Judul Riset : *

Hubungan Ketepatan Triage Dengan Response Time Perawat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Sunan
Kalijaga Kota Demak

Jenis Penelitian *

Observasional

Intervensi

Epidemiologis

Multisenter *

ya

tidak

https://docs.google.com/forms/d/19NBeKCrjVANTaXevo66XpQXhZdC3lDVSvT1Pzx4cwRQ/edit#response=ACYDBNi_A29vzYJfn5p3jNcThIKDBgkw… 2/10
2/6/2020 Pengajuan Protokol

Subjek penelitian *

pasien,

petugas

pengunjung

spesimen

sebagian atau seluruh bagian rekam medis

hasil lab. dari manusia

Tidak melibatkan yang disebutkan di atas

Dukungan Dana *

RSUD/ Pemerintah

OCR

Lembaga/ Yayasan

Pribadi

Nama lembaga dan korespondensi lembaga penyandang dana

Tidak Ada

Besaran dana yang dialokasikan untuk tiap subjek *

Rp. 100.000,-

seluruh dana penelitian ditanggung penyandang dana *

ya

Tidak, sebagian yang ditanggungkan pada JKN / Subjek

Tidak, sebagian ditanggung RS

https://docs.google.com/forms/d/19NBeKCrjVANTaXevo66XpQXhZdC3lDVSvT1Pzx4cwRQ/edit#response=ACYDBNi_A29vzYJfn5p3jNcThIKDBgkw… 3/10
2/6/2020 Pengajuan Protokol

Memberikan jaminan kepada subjek atas KTD *

ya

Tidak

3. Tujuan, Hipotesa *

1. Tujuan Umum
Mengetahui hubungan ketepatan triage dengan response time perawat di Instalasai Gawat Darurat Rumah
Sakit Sunan Kalijaga Kota Demak.

2. Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan ketepatan triage di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Daerah Sunan Kalijaga Kota Demak.
b. Mendeskripsikan response time perawat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Daerah Sunan Kalijaga Kota Demak
c. Menganalisis hubungan ketepatan triage dengan response time perawat di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kota Demak.

Hipotesa : Ada hubungan antara ketepatan triage dengan response time perawat

Waktu dan tempat penelitian (spesifik ruangan dan tanggal) *

Waktu Penelitian : 14-15 April 2020 Tempat penelitian : Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD Sunan Kalijaga
Kota Demak

Manfaat Penelitian *

1. Bagi Pelayanan Kesehatan

Sebagai bahan masukan bagi perawat yang berada di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit dalam
meningkatkan mutu dan pelayan terhadap pasien kritis.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat memberikan informasi serta pengetahuan serta bahan referensi untuk perkembangan ilmu teknologi
khususnya dalam ketepatan triage dan response time perawat. Penelitian ini diharapkan mampu sebagai
bahan acuan Progam Studi Ners dalam upaya pengembangan pelayanan dan terjaminnya mutu pendidikan
di masa yang akan datang.

3. Bagi Peneliti
Dapat dijadikan pengalaman belajar dan meningkatkan pengetahuan, skill serta pengalaman dalam belajar
di bidang keperawatan gawat darurat.

Manfaat secara spesifik pada komunitas setempat, bila ada

Tidak Ada

https://docs.google.com/forms/d/19NBeKCrjVANTaXevo66XpQXhZdC3lDVSvT1Pzx4cwRQ/edit#response=ACYDBNi_A29vzYJfn5p3jNcThIKDBgkw… 4/10
2/6/2020 Pengajuan Protokol

Pilih satu atau beberapa yang menggambarkan manfaat penelitian ini *

Potensi menghasilkan informasi yang valid sesuai dengan tujuan yang dinyatakan dalam protokol
penelitian.

Memiliki relevansi bermakna dengan masalah kesehatan

Memiliki kontribusi terhadap suatu penciptaan/kebermanfaatan dalam melakukan evaluasi intervensi

kebijakan, atau sebagai bagian dari pelaksanaan kegiatan yang mempromosikan kesehatan individu
atau masyarakat

Sebagai upaya mendesiminasikan hasil

Relevansinya bermanfaat dengan masalah kesehatan

Memberikan kontribusi promosi kesehatan

Menghasilkan alternatif cara mengatasi masalah

Menghasilkan data & informasi yang dapat dimanfaatkanuntuk pengambilan keputusan klinis/sosial

Terdapat uraian tentang penelitian lanjutan yang dapat dilakukan dari hasil penelitian yang sekarang

Variabel penelitian *

Variabel Independent : Ketepatan Triage

Definisi Operasional : Pelaksanaan ketepatan triage adalah suatu proses pengkajian cepat dan tepat secara
terfokus memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, sarana, dan prasarana dengan tujuan memilih
dan menggolongkan pasien dan menetapkan prioritas apakah masuk ke dalam kriteria emergency, urgent,
atau non urgent agar segera mendapat pertolongan. supaya pasien segera terselamatkan dan tidak terjadi
kecacatan di lain waktu.

Variabel Dependepent : Response Time Perawat

Definisi Operasional : Response time adalah waktu tanggap perawat untuk memberikan pertolongan
pertama ketika pasien datang ke IGD, sesuai dengan peraturan kementrian kesehatan tahun 2009
kecepatan waktu penanganan pasien <5 menit.

Jumlah subjek dan cara pengambilan subjek *

Seluruh perawat yang berdinas di ruang IGD

kriteria inklusi dan ekslusi

Kriteri inklusi : perawat yang bersedia menjadi responden. perawat yang tidak dalam masa cuti, sebagai
perawat pelaksana

Kriteria eklusi : perawat yang sedang cuti, perawat yang menjabat perawat struktural, perawat yang tidak
bersedia menjadi responden

https://docs.google.com/forms/d/19NBeKCrjVANTaXevo66XpQXhZdC3lDVSvT1Pzx4cwRQ/edit#response=ACYDBNi_A29vzYJfn5p3jNcThIKDBgkw… 5/10
2/6/2020 Pengajuan Protokol

Uraikan tentang pemerataan beban manfaat pada subjek *

Bagi setiap subjek penelitian (perawat), mendapat manfaat untuk mengetahui seberapa cepat subjek
menangani pasien yang datang di Ruang IGD dan ketepatan triage yang dilakukan.

Apakah penelitian melibatkan subjek:

orang yang tidak bisa secara langsung memberikan persetujuan

pegawai/ militer/ polri/ anggota panti/ penghuni lapas atau tahanan

anak anak, wanita atau ibu hamil

penerima bantuan sosial

Tidak salah satu di atas

alasan melibatkan satu atau lebih subjek di atas

Tidak Ada

Isu etik yang mungkin dihadapi

Dalam penanganan pasien datang ke IGD, waktu yang dibutuhkan melebihi waktu yang telah ditentukan oleh
Kepmenkes tahun 2009 yaitu penangan pasien datang (response time) <5 menit.

Contoh pengumuman rekrutmen subjek

Adakah kompensasi pada subjek

Ya

Tidak

Bentuk kompensasi

Tidak Ada

https://docs.google.com/forms/d/19NBeKCrjVANTaXevo66XpQXhZdC3lDVSvT1Pzx4cwRQ/edit#response=ACYDBNi_A29vzYJfn5p3jNcThIKDBgkw… 6/10
2/6/2020 Pengajuan Protokol

Adakah potensi bujukan (inducement terhadap subjek)

Ya

Tidak

Jelaskan bujukan dimaksud dan cara mengatasinya

Tidak Ada

4. Jelaskan secara singkat jaminan terhadap kerahasiaan data subjek

Dalam pengambilan data, data subjek akan disamarkan tidak dengan nama asli.

Dalam keadaan yang memaksa (adanya kegawatdaruratan,tindak kriminal, dsb) uraikan

persyaratan pembukaaan informasi, bagaimana dan oleh siapa data kerahasiaan tersebut
dapat dibuka

Data akan dibuka, apabila aspek legal, hukum, dan perijinan sudah terpenuhi oleh pihak terkait

5. Acuan Inform consent *

Inform consen tindakan kedokteran

Inform consent CIOMS (35 butir)

Tanpa Inform consent / diabaikan

Inform consent termodifikasi ( termasuk menahan informasi sementara)

contoh form inform consent spesifik

https://docs.google.com/forms/d/19NBeKCrjVANTaXevo66XpQXhZdC3lDVSvT1Pzx4cwRQ/edit#response=ACYDBNi_A29vzYJfn5p3jNcThIKDBgkw… 7/10
2/6/2020 Pengajuan Protokol

Deskripsi dan cara pengumpulan data awal/spesimen (contoh: rekaman elektronik, sampling
darah dsb, jelaskan secara rinci) *

Cara pengumpulan data awal : Peneliti akan datang ke Ruang IGD RSUD Sunan Kalijaga Kota Demak,
meminta ijin ke kepala ruang untuk mengajukan beberapa pertanyaan terkait tentang sistem triage di
ruangan dan kecepatan waktu yang diperlukan dalam menangani pasien. Peniliti juga akan memberitahu
perawat yang berjaga di ruangan IGD, bahwa akan dilakukan pengumpulan data awal. Peneliti akan bertanya
tentang,

1. sistem triage yang digunakan di ruangan, misalnya menggunakan sistem australian triage atau kanadian
triage
2. seberapa banyak data kunjungan pasien ke ruang IGD
3. seberapa cepat waktu yang digunakan dalam penanganan ketika pasien datang.

Deskripsi cara pengolahan spesimen/ data pengamatan (blinding, labelling, dsb,namun bukan
pengolahan statistik)

Data awal yang didapat dari mengajukan beberapa pertanyaan akan diolah sesuai data yang diinginkan dan
akan di konsultasikan kepada dosen pembimbing

Deskripsi intervensi (termasuk cara, interval dan dosis bila ada)

Intervensi tidak dilakukan oleh peneliti, terkait penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada
hubungan antara ketepatan triage dengan response time perawat.

Contoh form atau checklist yang digunakan untuk pengumpulan data *

1578195109 - Fa…

Apakah data akan dikirim ke pihak ketiga (misal lab luar) *

Ya

Tidak

Apakah data/spesimen tersebut akan disimpan atau dibawa ke luar negeri *

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/19NBeKCrjVANTaXevo66XpQXhZdC3lDVSvT1Pzx4cwRQ/edit#response=ACYDBNi_A29vzYJfn5p3jNcThIKDBgkw… 8/10
2/6/2020 Pengajuan Protokol

Apakah spesimen yang dimaksud berkaitan dengan barang beresiko tinggi dan berbahaya
sebagaimana dalam permenkes 59 Tahun 2015 *

ya, kategori 1

ya, bukan kategori 1

tidak

Sebutkan bila ada pihak pihak yang akan menyimpan/ mengakses data selama dan pasca
penelitian selain peneliti (termasuk sponsor, universitas dsb)

Bila ditemukan ada pihak yang menyimpan data penelitian tanpa adanya perijinan yang berlaku, maka akan
dilakukan proses hukum sesuai dengan peraturan yang ada.

kapan data hasil pemeriksaan subjek (hasil wawancara, hasil lab, atau data lain yang
dikumpulkan) akan diberitahukan kepada subjek

setelah penelitian selesai

segera setelah hasil diterima peneliti

setelah publikasi hasil

tidak relevan dalam desain penelitian ini (misal karena data yang diambil murni dari rekam medis)

6. Adakah pelaporan KTD dalam penelitian *

Ya

Tidak

Contoh form pelaporan kejadian tidak diinginkan selama penelitian

1579241905 - Fa…

https://docs.google.com/forms/d/19NBeKCrjVANTaXevo66XpQXhZdC3lDVSvT1Pzx4cwRQ/edit#response=ACYDBNi_A29vzYJfn5p3jNcThIKDBgkw… 9/10
2/6/2020 Pengajuan Protokol

Apakah subjek boleh keluar dari penelitian kapanpun diinginkan oleh subjek *

ya

Tidak

Apakah ada jaminan layanan kesehatan terhadap subjek setelah keluar dari penelitian, baik atas
permintaan sendiri, ataupun sebab lain *

Ya

Tidak

Jelaskan jaminan yang dimaksud dan protokol peralihannya

Tidak Ada Jaminan

Contoh polis pertanggungan layanan kesehatan subjek penelitian

Uraikan rencana publikasi penelitian ini (termasuk bila hasil negatif), adakah rencana
menyebutkan nama institusi atau lokasi penelitian secara lengkap?

Publikasi hasil penelitian tidak di upload, melainkan sebagai hasil dari tugas akhir yang akan di kumpulkan
di perpustakaan kampus. Hasil akhri dari penelitian apakah ada hubungan atau tidak tentang ketepatan
triage dengan response time perawat, dalam penyebutan tempat penelitian sesuai dengan kriteria judul
maka akan dicantumkan.

Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (lampirkan scan Surat Pernyataan)

Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuaiperaturan
/ketentuan yang berlaku

This content is neither created nor endorsed by Google.

 Forms

https://docs.google.com/forms/d/19NBeKCrjVANTaXevo66XpQXhZdC3lDVSvT1Pzx4cwRQ/edit#response=ACYDBNi_A29vzYJfn5p3jNcThIKDBgk… 10/10