alveolus . alveolar sae C : total lung capacity VT : volume tidal IC : Inspiratory capacity FRC : Functional Residual Capacity VC : vital capacity RV : residual volume IRV: inspiratory reserve volume Keterangan: - Volume tidal (VT) = jumlah udara yang dihirup dan dihembuskan setiap kali bernafas pada saat istirahat. Volume tidal normal pada orang dewasa sekitar 500 ml. = Volume residu (RV) = jumlah gas yang tersisa di paru-paru setelah menghembuskan nafas secara maksimal atau ekspirasi paksa. Nilai normainya adalah 1500 ml. - Kapasitas vital (VC) = jumlah gas yang dapat diekspirasi setelah inspirasi secara maksimal. VC = VT + IRV + ERV (seharusnya 80 % TLC) Besarnya adalah 4800 ml.- Kapasitas total paru-paru (TLC) = yaitu jumlah total udara yang dapat dimasukkan ke dim paru-paru setelah inspirasi maksimal. TLC =VT + IRV + ERV + RV. Besarnya adalah 6000 ml, Kapasitas residu fungsional (FRC) = jumlah gas yang tertinggal di paru-paru setelah ekspirasi volume tidal normal. FRC = ERV + RV. Besarnya berkisar 2400 ml. - Kapasitas inspirasi (IC) = jumlah udara maksimal yang dapat diinspirasi setelah ekspirasi normal. IC = VT + IRV. Nilai normainya sekitar 3600 mi. - Volume cadangan inspirasi (IRV) = jumlah udara yang dapat diinspirasi secara paksa sesudah inspirasi volume tidal normal - Volume cadangan ekspirasi (ERV) = jumlah udara yang dapat diekspirasi secara paksa sesudah ekspirasi volume tidal normal Sptrometru 1.Persiapan Tindakan a. Bahan dan Alat : Alat spirometer yang telah dikalibrasi untuk volume dan arus minimal 1 kali dalam seminggu. - Mouth piece sekali pakai, Pasien : = Bebas rokok minimal 2 jam sebelum pemeriksaan Tidak boleh makan terlalu kenyang, sesaat sebelum pemeriksaan Tidak boleh berpakaian terlalu ketat Penggunaan bronkodilator kerja singkat terakhir minimal 8 jam sebelum pemeriksaan dan 24 jam untuk bronklodilator kerja panjang. Memasukkan data ke dalam alat spirometri, data berikut : (1 Identitas dirt (Narna) O Jenis kelamin Q Umur O Berat badan O Tinggi badan O Suhu ruangan Ruang dan fasilitas : Ruangan harus mempunyai sistem ventilasi yang baik Suhu udara tempat pemeriksaan tidak boleh <17°C atau >40°C Pemeriksaan terhadap pasien yang dicurigai menderita penyakit infeksi saluran mapas dilakukan pada urutan terakhir dan setelah itu harus dilakukan tindakan antiseptik pada alat.a Oo Oo Qo a a a 2.Prosedur Tindakan = Dilakukan pengukuran tinggi badan, kemudian tentukan besar nilal dugaan berdasarkan nilai standar faal paru Pneumobile Project Indonesia - Pemeriksaan sebaliknya dilakukan dalam posisi berdiri ~ Penilaian meliputi pemeriksaan VC, FVC, FEVi, MWV: Kapasitas vital (Vital Capasity, vc) Kapasitas vital paksa (Forced Vital Capasity, vc) dan Volume _ekspirasi Expiratory Volume in One Second, FEW1) Maksimal Voluntary Ventilation (MVV) Pilih pemeriksaan kapasitas vital pada alat spirometri Menerangkan manuver yang akan dilakukan Pastikan bibir pasien melingkupi sekeliling mouth piece sehingga tidak ada kebocoran Instruksikan pasien menghirup udara sebanyak mungkin dan kemudian udara dikeluarkan sebanyak mungkin melalui mouthpiece Maneuver dilakukan minimal 3 kali paksa_ detik pertama (Forced Pilih pemeriksaan FVC pada alat spirometri Menerangkan manuver yang akan dilakukan Pastikan bibir pasien melingkupi sekeliling mouth piece sehingga tidak ada kebacoran Instruksikan pasien menghirup udara semaksimal mungkin dengan cepat kemudian sesegera mungkin udara dikeluarkan melalui mouth piece dengan tenaga maksimal hingga udara dapat dikeluarkan sebanyak-banyaknya Nilai FEV1 ditentukan dari FVC dalam 1 detik pertama {otomatis) Pemeriksaan dilakukan 3 kali Pilih pemeriksaan MVV pada alat spirometri Menerangkan manuver yang akan dilakukan Pastikan bibir pasien melingkupi sekeliling mouth piece sehingga tidak ada kebocoran Instruksikan pasien bernapas cepat dan dalam selama 15 detik Manuver dilakukan 1 kaliPrinsip Dasar Spirometr Ada 2 tipe: -volumetric spirometer -flow type spirometer PENGUKURAN VOLUME-WAKTU (VOLUMETRIC) FVC : Forced vital capacity - total udara yang dapat dihembuskan dalam satu tarikan napas penuh FEV, : Forced Expiratory Volume in One Second - volume udara paksa maksimum dalam 1 detik yaitu untuk mengukur berapa banyak udara yang dapat dihembuskan dalam waktu 1 detik. Paru - paru dan saluran pernapasan normal umumnya dapat menghembuskan hampir semua isi udara dalam paru = paru dalam waktu 1 detik. FEV,/FVC:Rasio FEV, terhadap FVC yang dinyatakan dalam angka desimal. Normainya FEV1/FVC sekitar 0.7-0.8 PENGUKURAN FLOW Pengukuran flow mengukur seberapa cepat aliran udara melalui detektor. Parw Normal sy FVC interpretasi spirometri 1 melibatkan nilai FEV1, FVC, FEV/FVC dan dibandingkan dengan nilai prediksi dan menilai bentuk dari grafik spirogram, =~ REVIVE = 4.04.8 (0.85) p48 8 tne (sacar Pada paru dengan fungsi normal, kurva volume-waktu menanjak secara cepat dan halus dan plateau 3-4 detik. Dengan peningkatan obstruksi jalan nafas maka waktu untuk menghembuskan nafas juga memanjang - di atas 15 detik = imNormal Obstruksi Restriktif Campuran ea Ee . Time 1.Ggn. fungsi paru obstruktif (hambatan aliran udara) Contoh : Asma, PPOK, bronkiektasis, bronkiolitis, dil. 2.Ggn. fungsi paru restriktif (hambatan pengembangan paru) Sarcoidosis, tuberkulosis, pneumoconiosis, pneumothoraks, efusi pleura, myastenia gravis, kyphoscoliosis, dil. FEV, ( Forced Expired | Volume one second) Kapasitas Ekspirasi Paksa | (KEP) | 1 atau normal | \ au | FVC (Forced Volume | | Capacity) y 1 4 | kapasitas vital paksa (KVP) | atau normal [aay | FEV,/FVC | \ | nore atau | rer INTERPRETASI HASIL E F Faal Paru Normal: WC dan FVC >80% dari nilai prediksi Gangguan Faal Panu Obstruks! = = FEV1 >80% dari nilai prediksi = FEV <80% dari nilai prediks! = Rasio FEVI/FVC > 70% ~ Rasio FEVI/FVC <70% - Obstruksi ringan jika rasio Gangavan Faal Paru Restriksi: FEV1/FVC 60% - 80% =4/C atau FVC <80% dari nilai prediks! - Obstruksi sedang jika rasio « Restriksi ringan jika VC atau FVC 60% - 80% FEVI/FVC 30% - 59% ~ Restriksi sedang jika VC atau FVC 30% - 59% © Obstruksi berat jika rasio ~ Restriksi berat jika VC atau FYC <30% FEVI/FVC <30%EWES IRI NOTRE BBSIER Emergency in Interna Medicine Defenisi : suatu kelainan berupa inflamasi kronik saluran nafas yang menyebabkan_hipersensitivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala episodik berulang berupa mengi, batuk, sesak nafas, dan rasa berat di dada terutama pada malam hari dan atau dini hari yang umumnya bersifat reversibel baik dengan atau tanpa pengobatan. Klasifikasi derajat asma berdasar gambaran klinis secara umum pada orang dewasa : Bulanan Intermitten i x VEP, > 80% nilai prediksi | S&ia@ <1 kalvminggy | = 2 kali APE > 80% nilai terbaik " Pa? ar fi sebulan x Variabiliti APE <20% Saran Sa eaigkat Mingguan Persisten ringan | Gejala >1 kali /minggu x VEP, > 80% nilai prediksi tetapi < 1 kali/hari > 2 kali APE > 80% nilai terbaik Serangan dapat sebulan x Variabiliti APE 20-30% menggangu aktivitas | Ss dan tidur Harian Persisten sedang Gejala setiap hari x VEP, 60-80% nilai prediksi| Serangan menggangu > 2 kali APE 60-80% nilai terbaik aktivitas dan tidur sebulan x Variabiliti APE >30% Bronkodilator setiap hari Persisten berat Kontinu x VEP, < 60% nilai prediksi Gejala terus-menerus Serin APE < 60% nilai terbaik Sering kambuh a x Variablliti APE >30% _Aktivitas fisik terbatas Tipe asma berdasar GINA 2015: x Asma alergi: fenotipe yang paling sering, timbul saat masa kecil dan dihubungkan dengan riwayat sebelumnya atau riwayat keluarga penyakit alergi seperti eczema, rinitis alergi, alergi makanan atau obat. Pemeriksaan sputum sebelum terapi akan menunjukkan inflamasi eosinofilik. Berespon dengan kortikosteroid inhalasix Asma nan-alergi: beberapa dewasa memiliki asthma yang tidak berhubungan dengan alergi. Sputum pasien dapat bersifat neutrofilik, eosinofilik atau mengandung sel inflamasi (paucigranulocytic). Pasien akan kurang berespon terhadap: kortikosteroid inhalasi. x Asma onset lambat ; beberapa dewasa terutama wanita mengalami serangan pertama saat dewasa. Sering akibat alergi dan memeriukan dosis kortikosteroid inhalasi dosis tinggi dan relatif refrakter pada terapi kortikosteroid. x Asthma limitasi aliran campuran (fixed airflow limitation): dihubungkan dengan remodeling saluran nafas. x Asma dengan ‘obesitas: beberapa pasien obes mengalami keluhan respirasi prominen dan sedikit inflamasi eosinofilik Klasifikasi asma menurut derajat serangan Dalam melakukan penilaian berat-ringannya serangan asma, tidak harus lengkap untuk setiap pasien. Penggolongannya harus diartikan sebagai prediksi dalam menangani pasien asma yang datang ke fasilitas kesehatan dengan keterbatasan yang ada. Penilaian tingkat serangan yang lebih tinggt harus diberikan jika pasien memberikan respon yang kurang terhadap terapi awal, atau serangan memburuk dengan cepat, atau pasien beresiko tinggi. Berjalan ‘Berbicara Istranat, | | Bayi: } Bayi: Tangis pendek ] Sesak aun «| daniemah Bayi: tidak mau | a ae Kesulitan | makan/ minum menetek/ | | makan } 7 ees Duduk Bisa Lebih suka te | Posts! berbaring duduk bertopang | = aa lengan ae Pengaal zi | Bicara alimat | jgalimat Kata kate — Mungkin | Biasanya Biasanya Kebi- peseanren | itabel_| | _iitabel ngungan Sianosis | Tidakade__| Th [Ada — Nyata sedang, Nyaring, | < S } j angat nyaring, | Sullt/ | wneezing | non pode | sepanteng, | tecengez tans | Uae a ekspirasi | pi _ stetoskop | terdengar - Gerakan enggunaan ‘ ) paradok otot bantu | Biasanve | Biasanya ve Ya torako- respiratorik | abdominal |TERE Sedang, * Dangkal, Dalam, Retraksi retraksi see ditambah nafas | Pandkal interkostal guorasternal cuping hidung 9 Takipneu__ =A Takipneu Bradipneu | Normal Takikardi | Bradikardi Pulsus Tidak ada Ada dane paradoksus | (<10 mmig) | (10-20 mmHg) mmHg) PEFR atau FEVI eae me (%enilai dugaan 7 %onilai terbaik) Pra-bronkodilator | >60% 40-60% <40% Pasca- > BO% 60-80% <60% respon bronkodilator Sana <2 jam Sa02 % 395% 91-95% | < 90% “Normal (biasanya Pao2 Gepen | 7comimiy | < 60 mmHg diperiksa) | __ u Paco2 245 mmHg | <45mmHg | 245 mmHg af aktek | Terkontrol nitty Tidak terkontrol Tidak ada (< 2 : Gejala kali dalam ae a SE germina) A oe Pembatasan Sewaktu-waktu tivitas | "4242 | dalam seminggu _ Gejala tiga atau lebih gejala nocturnal/g9n | Tigak ada Sewaktu-waktu | dalam kategori asma tidur dalam seminggu | terkontrol sebagian, tebangun) | «ps al muncul sewaktu- Kebutuhan tidak ada (dua waktu dalam akan reliever kali atau Lebih dari dua kali seminggu atau terapi | _kurang dalam seminggu __rescue_| _ Le eos Fungsi paru <80% (perkiraan (PEF atau atau dari kondisi FEV) i terbaik bila diukur) % Sekali atau lebih Sekali dalam Eksaserbasi Tidak ada dalam setahun™ seminggu™** tk anak usia < 5 tahun Keterangan: Fungsi paru todak berlaku ** Utk semua bentuk eksaser| apa benar-benar adekuat *** Suatu eksaserbasi terkontrol mingguan, basi sebaiknya dilihat kembali terapinya membuatnya menjadi asma takPenatalaksanaan Asma Bronkial | : 7 x | 2.asma jangka panjang Lot se “e Kortikosteroid inhalasi @ Bronkodilatar (b-2 agon's . p- 2 kerja cepat dan ipratroprium ° eat kenga bromide) © anti-leukotrien | | ® Kortikosteroid sistemik _e_teofilin lepas lambat_ Obat asma terdiri dari obat pelega dan pengontrol. Obat pelega diberikan pada saat serangan asma, sedangkan obat pengontral ditujukan untuk pencegahan serangan asma dan diberikan dalam jangka panjang dan terus-menerus. _ | Algoritma Penatalaksanaan serangan. asma di rumah sakit: Serangan asma mengancam Pengobatan awal: ~ oksigenasi dengan kanul nasal soi ae ONS BETA-2 kerja singkat (nebulisasi) setiap 20 manit aire satu jam) atau AGONIS BETA-2 injoksi (terbutalin 0.5 ml ‘subkulan atau adrenalin 1/1000 0,3 ml subkutan - Kortikosteroid sistemik a.serangan asma berat iidok ada respon segera dengan pengobatan bronkodiiator c.dalam kortikasteroid oral Ponlolan ulang setelah 1 jarn; pemeriksaan fisis, saturasi O2, dan pemeriksaan lain atas indikast v ‘Respon buruk dim 1 jam: tinggi distress t, gelisah, dan = APE <30% = Paco? <45 mmHg PULANG: qian DIRAWAT DI ICU ae ae DIRAWAT DIRS. + inhalasi agonis beta2 + anti bota-? ininaasi agons betaz + ant | Koders : ~ sterol buluh Kortikasteroid oral : oa ace heer ~aminofiin drips. eta? injeksi SCIMAV “pertimbangkan terapl - aminafiin rips olaniuiny ‘oksigen dgn kanal nasal mmungkin pertu intubasi dan atau masker veritutt - pantau APE, saturast 02, nadi, kadar teofin ‘utip dari; DEPKES RI. Pedoman Pengendalian Penyakit Asma.2009.p39Penilaian berat serangan : gejaa (batuk, sesak, mengi, dada terasa berat) yang bertambah APE <80% nilai terbaik / prediksi Terapi awal Inhalasi agonis beta - 2 kerja singkat (setiap 20 menit, 3 kali dalam 1 jam) atau bronkodilator oral Respon buruk: Gejala menetap atau bertambah buruk APE < 60% prediksi / nilal terbaik - tambahkan kortikosteroid oral - agonis beta 2 diulang SEGERA KE DOKTER/ UGD/ RUMAH SAKIT Dikutip dari: DEPKES RI, Pedoman Pengendatian Penyakit Asma. 2009.38 Dokter umum / puskesmas harus merujuk pasien asma dengan kondisi tertentu ke RS yg memiliki pelayanan spesialistik, yaitu: x serangan berat x serangan yg mengancam jiwa | x pada tatalaksana jangka panjang, apabila dengan kortikosterois inhalasi dosis rendah (untuk anak sampai dengan 200 mcg/hari, untuk dewasa 400 mcg/hari) selama 4 minggu tidak ada perbaikan (tidak terkontrol) x asma dengan keadaan khusus seperti ibu hamil, hipertensi, I: diabetes, dll (PENYAKIT/PARUOBSTRUKSI KRONIK (PPOK)”’ — Defenisi : penyakit paru kronik ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang bersifat progresif non reversibel atau reversibel parsial. Hambatan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun / berbahaya. PPOK terdiri dari bronchitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. 10Bronkitis kronik adalah kelainan saluran nafas yang ditandai batuk kronik berdahak minimal 3 BULAN dalam 1 TAHUN, sekurang- kurangnya 2 TAHUN berturut-turut, dan tidak disebabkan penyakit lain. Emfisema adalah kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga ‘udara distal bronkiolus terminal disertai kerusakan dinding alveoli. Obtruksi saluran nafas pada PPOK bersifat irreversible dan terjadi karena perubahan structural pada saluran nafas kecil yaitu: inflamasi kronis, fibrosis, metaplasia sel goblet dan hipertrofi otot polos. Gejala klinis PPOK: Batuk, produksi sputum, sesak nafas, dan aktivitas terbatas. Penatalaksanaan Menurut Derajat PPOK |_Derajat_ ka i Rekomendasi pengobatan | Gejala kronik (batuk, ‘ dahak) 0 : beresik© | Terpajan faktor resiko, Z spirometri normal S as. - | | | a. Bronkodilator kerja singkat VEP,/KVP < 70% (SABA, anti kolinergik kerja 1: PPOK VEP, > 80% prediksi singkat) bila perlu ringan Dengan atau tanpa tb. Pemberian anti kalinergik | gejala kerja lama untuk | |__pemeliharaan | a. Pengobatan reguler dengan | VEPY/KVP < 70% =| bronkodilator } scppoe: |, SSeS 80% | ~ Anti kolinergik kerja lama “alana prediksi | sebagai terapi pemeliharaan ‘Dengan atau tanpa - LABA gejala - simptomatik } | _ 2 _Rehabilitasi ead } | Pengobatan reguler dengan i | atau lebih bronkodilator - Anti kolinergik kerja lama | Ee Seni | sebagai terapi pemeliharaan ? ie | prediksi - LABA erat - simptomatik | gees Fane ~ kortikosteroid inhalasi bila | memberi respon klinis atau | eksaserbasi berulang b. Rehabilitasi| a. Pengobatan reguler dengan 1 atau lebih bronkodilator - Anti kolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan - LABA - Pengobatan dengan 4: PPOK Gee caine ae komplikasi sangat’ | stay gagal Rueeatin - Kortikosteroid inhalasi bila berat @ riaAti ivan memberi respon klinis atau ‘gegel 9 eksaserbasi berulang b. Rehabilitasi c. Terapi oksigen jangka panjang bila gagal nafas d. Pertimbangkan terapi pembedahan Kriteria keadaan stabil = Tidak dalam kondisi gagal nafas akut pada gagal nafas kronik ~ Dapat dalam kondisi gagal nafas kronik stabil, yaitu hasil analisa gas darah menunjukkan PCO2 < 45 mmHg dan PO2 > 60 mmHG = Dahak jernih tidak berwarna = Aktifitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri) - Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan = Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan. INGKAT x Eksaserbasi berat > 3 gejala x Eksaserbasi sedang + 2 gejala x Eksaserbasi ringan 6 1 gejala ditambah ISPA lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, mengi, frekuensi nafas dan nadi >20% baseline Indikasi rawat jalan Indikasi rawat inap x Eksaserbasi ringan sampai sedang | x Eksaserbasi sedang dan x Gagal nafas kronik berat x Tidak ada gagal nafas akut pada x Terdapat komplikasi: gagal nafas kronik o Infeksi saluran nafas x Sebagai evaluasi rutin meliputi: berat co Pemberian obat optimal o Gagal nafas akut pada © Evaluasi progesifitas optimal gagal nafas kronik o Edukasi_ o _Gagal jantung kanan J Prinsip Terapi PPOK PPOK merupakan penyakit kronik dan progresif serta non- reversibel, sehingga penatalaksanaan terbagi menjadi penanganan keadaan stabil dan eksaserbasi akut. seNMEHIERLMNMINOKESI Basle B\EMergency In Toterna Medicine 12Penetalaksanaan wun PPOK 0 Edukasi Gl Optimalisasi penggunaan obat-abatan BRONKODILATOR © Golongan antikolinergik: digunakan pada derajat ringan sampai berat (bronkodilator dan mengurangi produksi lender, maksimal 4 kali perharl) © Agonis B2: Bentuk inhaler untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah pemakaian dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. . Obat pemeliharaan sebaiknya bentuk tablet efek panjang. . Nebuliser dapat digunakan untuk eksaserbasi akut dan tidak dianjurkan untuk pemakaian Jangka panjang- » Bentuk injeksi drip atau subkutan untuk eksaserbasi berat. aAgonis B2 kerja singkat kombinasi dengan anti kolinergik inhalasi (nebuliser) memperkuat efek bronkodilator Xantin » Bentuk lepas lambat digunakan untuk pemeliharaan jangka panjang (derajat sedang dan berat) + Bentuk intravena (bolus dan drip) untuk mengatast eksaserbasi akut ANTIINFALAMASI / KORTIKOSTEROID SISTEMIK Digunakan pada eksaserbasi akut dalam bentuk oral dan injeksi intravena untuk menekan inflamast Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif (perbaikan VEP1 pasca bronkodilator meningkat >20% dan minimal 250 mg) ANTIBIOTIK Diberikan bila terdapat infekst Tl LINI 1: amoksisilin, golangan makrolid 0 LINI 2: amoksisilin dan asam clavunalat, cephalosporin, golongan quinolon, golongan makrolid baru (azitromycin, roxitromycin, claritromycin) ANTI OKSIDAN i i i 4 4 =] ta Mengurangi eksaserbasi dan perbaiki kualitas hidup. Dapat 3 a va diberikan N-asetilsistein. Dapat diberi pada kasus eksaserbasi ai sering dan tidak dianjurkan penggunaan jangka panjang U) K Hanya diberi pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikan. Tidak dianjurkan pemberian rutin ANTITUSIF Ol Terapi oksigen Indikasi: + PaQ2 <60 mmHg atau saturasi 02 < 90% : pao? diantara 55-59 mmHg atau saturast 02 >89% disertal kor-pulmonal, perubahan P pulmonal, Ht >55% dan tanda- tanda gagal jantung kanan, sleep apneu, penyakit paru lain 0 Terapinutrisi ce EERRESRSIERTEMNNGV In eterna icinePenatoloksanaan eksaserbas- akut PPOK Penanganan dapat dilakukan di rumah (untuk eksaserbasi ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang- berat) Penatalaksanaan di rumah (eksaserbasi ringan) + edukasi pasien menambah dasis bronkadilator atau dengan mengubah bentuk bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler atau oral ke bentuk nebuliser + menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur (dosis aksigen tidak lebih dai 2 liter) + — menambah mukolitik + menambah eksperktoran + biladalam 2 hari tidak ada perubahan maka harus segera ke dokter Penatalaksaan di rumah sakit Prinsip penatalaksaan adalah mengatasi gejala eksaserbasi dan mencegah gagal nafas. Beberapa yang perlu diperhatikan: + Diagnosis beratnya eksaserbasi + Terapi oksigen adekuat: sebaiknya pertahankan PaO2 > GOmmHg atau saturasi O2 > 90%, evaluasi ketat hiperkapnia, gunakan ventury mask. Bila terapi oksigen tidak mencapai kondisi oksigenasi adekuat maka harus gunakan ventilasi mekanik. + Pemberian obat maksimal: + — antibiotik + bronkodilator peningkatan dosis dan frekuensi pemberian. Bila terjadi eksaserbasi berat maka obat diberikan secara injeksi, subkutan, intravena, atau drip, misal: > Terbutalin 0,3 ml subkutan dapat diulang sampai 3 kali setiap 1 jam dan dapat dilanjutkan dengan pemberian perdrip 3 ampul per 24 jam. adrenalin 0.3 mg subkutanm gunakan hati-hati © aminofilin bolus 5 mg/kgBB (dengan pengenceran) lanjut drips 0.5-0.8 mg/kgBB/jam + kortikosteroid: tidak selalu diberikan. tergantung dari derajat eksaserbasi. Pada eksaserbasi sedang pada diberi prednison 30 mg/hari selama 1-2 minggu. Pada derajat berat dpat diberikan intravena + Nutrisi adekuat + Ventilasi mekanik (diusahanan Non-invasive Positif Pressure Ventilation / NIPPV, bila tidak berhasil maka gunakan ventilasi mekananik dengan intubasi). Indikasi ventilasi mekanik dengan intubasi: sesak nafas berat (frekuensi nafas > 35 kali permenit) penggunaan otot respiratori dan pernafasan abdominal kesadaran menurun hipoksemia berat (PaQ2 <50 mmHg) asidosis (pH <7.25 dan hiperkapnia PaCo2 > 60 mmHg) komplikasi kardiovaskular, hipotensi komplikasi lain: ganggua metaboli, sepsis, pneumonia, barotrauma, efusi pleura, emboli pengunaan NIPPV gagal o 009000000Obat-obat saluran nafas*’ pieeny Guaikolat / enesin Topo ir) 200-400 mag pt hari 1 Dextromethorphan 729259, Sup 1010-30 mg perhari I) Nm wil ea | bien pera Codein Tab 10, 15,20,30mg 170 oor em veer gol 60m! sda ifob 8 mg, Eliksir —, -—3xItab/hori, =a br trom in Mi ~ amg/mi 10 mi 3x/hari Erdos eine ules kering 1751a/Sia) ARS nly A kaps, 2-3x/hr Inhalasi dosis terukur / inhalasi ‘vo (m9) Vial rae serbuk kering ee MMP Ste Agonis BR kerja singkat / SABA | Salbutamol Tab 2-4 mg, Sirup 2mg/5 ml, ‘i bce ei | 45 ta oral | 100-200 meg | 2,5-5,0 | 2-4 rn 2 mi, Inhaler | 100 meg/semprot | I | 1s | | Fenoterol | | Inhaler 46 | 100 mcg/semprot,| 100-200 mcg | 0,5-2,0 an Lar. Inhalasi 0,1% | 50 ml | | Teruteiine | 250800mes | Sea: |e ee 5:0 | jam 0,25- = 6-3 ie roeatar Sy | 10 mcg be os | jam Agonis 8, kerja lama / LABA a Salmeterol 50-100 | = . es Ee | | ; jam 1 & (a uad - 12 Formoteral 4,5-12 | | san — eneeIERT IANA ET ETRHEV In Taterna Medicine 5 i in ic = 15Lar. Inhalasi 0,025% 20 mi Bisolvon' Bromhexine HCI Sediaan : Tab 8 mg, Eliksir 4mg/Sml, Lar. 2mg/dl, Amp. 4mg/2ml Epexol®, Berea® Ambroxol HCL Sediaan ; Tab 30 mg, sirup 15mg/5mi Longati Noskapin Sediaan : Tab 25,50 mg Aldisa® SR Komp: kaps lepas lambat loratadine 5 mg, | Champix® Indikasi : menghentikan kebiasaan merokok pada orang dewasa = pseudoephedrine sulfate 120 mg Dosis: 1 kaps 2xfhari_ = Edotin®, Erdobat™ Erdosteine 300 mg Dosis: 1 kaps 2-3 x/hr Contoh | beberapa ob obat paten yang sering digunakan Teosal Tiap tablet mengandung Salbutamol sulfate 1 mg, theophyline 150 mg Tiap 5ml sirup mengandung Salbutamol sulfate 0,5 mg, theophyline 50 mg Tab 100 mg, Sirup 100 ml Benacol Per 5 ml dextromethorphan HBr 7.5 mg, diphenhydramine HC! 12.5. mg, ammon Cl 100 mg, K guaiacolsulfonate 30 mag, Na citrate 50 mg, menthol 1 mg Dosis: Dws 1-2 sdt tiap 3-4 jam & 1 __sdt pada malam hari Corhinza® Paracetamol 500 mg, pseudoephedrine hC! 30 mg, chlorpheneramine maleat 2 mg Dosis: dws 1 kap! 3x/hr N-ACE® N-acetylcysteine Lar.inhalasi 100 mg/ml, 3 ml Dosis: nebulisasi 1 amp 1-2x/hr selama 5-10 hr Metilxantin e ¥ 2.) J ei Aminofilin | | T Sediaan: 3 Tab 200 mg, | e = 200 240 | 4-6 |_inj 24mg/m (10 mi) | | Ai Berva Teofilin riasi, Sediaan: a ¢ 200-| _ bisa Kapsul 130 mg, 400 samp eliksir 130 mg/15 ml | | ai 24 a eas = | _ jam_| Anti-kolinergik_ x ie Vee sere fa i Tiotropium | _18 mcg i ae ae ap 24_| Ipratropium Sediaan: Inhaler 0,35- | 200 mcg/semprot, 40-80 mcg 0 50 mg - - 6-8nn ee |Kerja singkat _ poe ine Ventolin® nebule / inhaler Berotect® Salbutamol sulfat Fenoterol HBr Inhaler 100 meq/puff, Sediaan: Inhaler 100 meg/semprot, nebules 2,5 mg | Lar. Inhalasi 0,1% 50 ml 7 z s Bricasma® aie Terbutaline sulfate Sediaan: tablet 2.5 mg ;Ampul 0.5 mg/ml 1 ml; Respules 2.5 mg/ml 2 ml; Turbuhaler 0/5 mg x 200 dosis Dosis: oral 1-2 tab 2-3 x/hari, Intravena 0.25-0.5 mg, dapat diulang beberapa jam, maksimal 2 mg/hari, Tubunaler: Y2-1 inhalasi sebanyak yang diperlukan, bila pemberian berkala diberi tiap 6 jam (maksimal 2 mg) Jnhalasi:5 mg dihirup hingga 2-4 kali dalam periode 24 jam Lasmal| Terbutaline sulfate I: asma bronkial, bronkitis kronik, emfisema, peny paru lain dg komplikasi bronkospasme Dosis: oral dws 1-2 tab, sirup dws 2-3 sdt KI: tiratoksikosis Sediaan: tab 2.5 mg, sirup 1.5 mg/5mi Meptin® Procaterol HCI Dosis: Swinghaler dewasa dosis lazim 20 meg (2 semprotan) s/d 4 x/hari Sediaan: inhaler 10 mcg/dosis 200 dosis Inhalasi: 30-50 meg (0.3-05 ml) nebu dengan | nafas dalam. 4 ce Sediaan 30 mcg/0.3 mi, 50 meg/0.5 mi Oral: 1 tab 2x/hari atau 1-2 tab mini 2x/hari tab 25 (mini) dan 50 meg; sirup 25 meg/5 mi |Kombinasi kerja lama dan kortikosteroid | Seretide® Komposisi: Per Seretide dosis 50 Salmeterol 25 meg, fluticasone propionate 50 mcg. Per seretide dosis 125 50 mcg/125 mcg. Per diskus seretide 100 salmeterol xinafoate 50 mcg, fluticasone propionate 100 meg. Per diskus seretide 250 50 mcg/250 mcg. Per diskus seretide 500 50 mcg/500 meg Dosis dewasa: Peny obstruksi sa nafas reversible 2 inhalasi inhaler seretide 50 atau 125; atau 1 inhalasi diskus seretide 100,250, 500 PPOK 2 inhalasi inhaler seretide 125 atau 1 inhalasi diskus seretide 250 atau 00. Ser i ikan 2x/hari v7Symbicort® | | Perdosis symbicort 80/4.5 mcg turbuhaler budesonide 80 mcg, formoterol fumarate 4.5 mcg 160/4.5 160 mcg/4.5 mcg I: terapi reguler untuk asma dimana diperlukan terapi kombinasi kortikosteroid inhalasi & agonis-b kerja panjang. Terapi utk PPOK berat dan adnanya riwayat eksaserbasi berulang Dosis: Asma terapi pemeliharaan & pereda Dws, remaja > 12 thn: bergantung beratnya gejala, 1 inhalasi pd pagi dan sore, atau 2 inhalasi symbicort 80/4.5 atau 160/4.5 pada pagi atau sore. Sbg dosis pemeliharaan dpt juga diberikan 2 inhalasi 2x/hari symbicort 80/4.5 Euphyllin retard ® / Euphyllin retard mite ® Tusapres® Tiap 5 ml mengandung | Theophyline 20 mg, GG 40 mg, Theophylline anhydrous Retard: 250 mg, Retard mite: 125 mg dimenhidrinate HCI 12,5 mg Sediaan : Dosis: retard 1x1, retard mite 2x1 | SUP 60 ml ; Dosis : 3-6 sdt Phyllocontin® Aminophylline Phaminov® Aminophylline DOsis: 250-500 mg/hari melalui IV lambat Sediaan: ampul 24 mg/ml 10 mi Dosis: 1 tab 2x/hari, maksimal 2 tab 2x/hari Sediaan: tab 225 mg Spiriva Tiotropium Br Combivent” 1: terapi rumatan utk PPOK (termasuk bronkitis kronis & Tpratropium emfisema), dispneu, mencegah eksaserbasi bromide Sediaan: 0,5 mg, kaps inhalasi 18 meg (isi ulang, dgn inhaler) salbutamol sulfat respimat inhaler 2,5 mcg/puff 3,01 mg Dosis: kaps inhalasi 1 kaps dihirup 1x/hr; respimat inhaler 2 semprotan 1x/hari, tiap waktu yg sama UCC MULE Pulmicort™ Budesonide Turbuhaler 200 mcg/dosis x 100 Respules 0.25 mg/ml; 0.5 mg/mix2 mi Dosis: tubuhaler 200-1200 mcg/hari terbagi dalam 2-4 dosis, pemeliharaan 200-400 meg 2x/hari )pagi, malam) Respules 1-2 mg 2x/hari, pemeiharaan 0.5-1 mg 2x/hari 18Pemokaian Alot Inhalasi” MDI (Meter Dose Inhaler) Lepaskan penutup aerosol (2) Pegang tabung obat di antara ibu jari dan jari telunjuk kemudian kacok seperti gambar (3) Ekspirasi maksimal. Semakin banyak udara yang dihembuskan, semakin dalam obat dapat dihirup Letakkan mouthpiece di antara kedua bibir, katupkan kedua bibir kuat- kuat (teknik closed mouth) Lakukan inspirasi secara perlahan. Pada awal inspirasi, tekan MDI seperti pada gambar (5). Lanjutkan inspirasi anda selambat dan sedalam mungkin Tahan nafas selama kurang lebih 10 detik agar obat dapat bekerja Keluarkan nafas secara perlahan Kumur setelah pemakaian (mengurangi ES stomatitis) DPI (Dry Powder Inhaler) : rotahaler Pegang bagian mulut Rotahaler secara vertikal. Tangan lain memutar rotahale sesuai dengan gambar sampai maksimal Masukkan rotacaps sengan sekali menekan secara tepat ke dalam lubang persegi sehingga puncak rotacaps berada pada permukaan lubang Pegang permukaan rotahaler secra horizontal dengan titik putih di atas dan putar badan rotahale berlawanan arah sampai maksimal untuk membuka rotacaps Keluarkan nafas sepenuhnya, letakkan mulut rotahaler antara gigi dan bibir Anda dengan kepala agak tengadah ke belakang. Hirup kuat dan dalam lalu tahan nafas selama mungkin (10 detik), Keluarkan rotahaler dari mulut sambil keluarkan nafas perlahan.DPI (Dry Powder Inhaler) : turbuhaler Buka tutup turbuhaler Putar bagian dasar yang berwarna ke arah kanan ssampai sejauh mungkin (maksimal) lalu putar ke kiri sampai berbunyi “klik” Keluarkan nafas (ekspirasi maksimal), masukkan mulut ke turbuhaler Hisap secara kuat dan cepat (inspirasi maksimal) Tahan napas dan hitung sampai 5-10 Tutup kembali turbuhaler Kumur setelah menghisap Ingat untuk selalu mengecek jumlah dosis yang tersisa di jendela window. Gambar diambil dari http://www.asthmameds.ca/pmél.php DPI (Dry Powder Inhaler) : diskus Buka tutup mouthpiece disk-haler Pegang diskus seperti gambar 2. Dorong doses release lever sejauh mungkn Keluarkan nafas (ekspirasi maksimal), lekatkan mulut ke mouthpiece Hisap secara kuat dan cepat (inspirasi maksimal) Lepaskan diskus dari mulut sambil tetap menahan nafas Jahan nafas sampai 10 detik lalu hembuskan perlahan Kumur setelah menghisap Gambar diambil dari Nttps/ /wwwarsthmameds.co/pmdi.php(DUBS Gejala Tuberkulosis paru Demam Batuk > 2 minggu Sesak nafas Malaise Berek Deus | ; ; menurun Batuk darah Nyeri dada Keringat Anorexia malam Pemeriksaan Fisik Kelainan pada TB Paru tergantung luas kelainan struktur paru. Pada awal permulaan perkembangan penyakit umumnya sulit sekali menemukan kelainan. Pada auskultasi terdengar suara napas bronkhial/amforik/ronkhi basah/suara napas melemah di apex paru, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah: limfositosis/ monositosis, LED meningkat, Hb turun. 2. Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan. Asam/BTA) atau kultur kuman dari spesimen sputum/dahak sewaktu-pagi- sewaktu, 3. Untuk TB non paru, spesimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan. 4. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik. Pada TB, umumnya di apeks paru terdapat gambaran bercak- bercak awan dengan batas yang tidak jelas atau bila dengan batas jelas membentuk tuberkuloma. Gambaran lain yang dapat menyertai yaitu, kavitas (bayangan berupa cincin berdinding tipis), pleuritis (penebalan pleura), efusi pleura (sudut kostrofrenikus tumpul). Gambaran radiologi TB paru aktif * Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah « Kaviti, terutama lebih dari satu dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau noduler Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral ( umumnya) atau bilateral . 21Alur Diagnosis dan Tindak Lanjut TB Paru pada pasien dewasa (tanpa kecurigaan/bukti: hasil tes HIV (+) atau terduga TB Resisten Obat Pemeriksaan klinis', SPS* KOLABORASI KEGIATAN TB HIV b— BUKAN TB. jalian Tetark' recivion Kesehatan RU 2044, pit6 Dikwtip don’ 1 Naskonat Penger Keterangan: 1. Pemeriksaan klinis secara cermat dab hasilnya dicatat sebagai data dasar kondisi pasien dalam rekam medis. Untuk faskes yang memiliki alat tes cepat, pemeriksaan mikroskopis lansung tetap dilakukan untuk terduga TB tanpa kecurigaan/bukti HIV maupun resistensi obat. 222. Hasil pemeriksaan BTA negatif pada semua contoh uji dahak (SPS) | tidak menyingkirkan diagnosis TB. Apabila akses memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan tes cepat dan biakan. Untuk pemeriksaan tes cepat dapat dilakukan hanya dengan mengirimkan contoh uj. ; 3. Sebaiknya pembacaan hasil foto thoraks oleh seorang abli radiologi 4. Pemberian AB non OAT yang tidak memiliki efek pengobatan TB termasuk golongan quinolon 5, Untuk memastikan diagnosis TB G. Dilakukan TIPK (tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan dan Konseling) . Bila hasil pemeriksaan ulang tetap BTA negatif, laksukan observasi dan assesment lanjutan oleh dokter untuk fakor yang bisa mengarahkan ke TB. ~ Pemeriksaan sputum BTA Berfungsi untuk menegakkan diagnosa, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Penegakan diagnosa dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak dalam 2 hari: * S (sewaktu): dahak dikumpulkan saat pasien suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, pasien membawa pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua * P (pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur, pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK | i i i i i i “ * S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat a “4 4 4 menyerahkan dahak pagi. Tidak ditemukan BTA minimal dalam 100 BTA negatif i | lapang pandang a — ” a Pe “Tuliskan jumlah BTA yg 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang ditemukan /100 lapang | pandang _ | {0-69 BTA dalam 100 lapang pandang ean | ~ 1-10 Bta dalam 1 lapang pandang, ae periksa minimal 50 lapang pandang [ Lebih dari 10 BTA dalam 1 lapang pandang, periksa minimal 20 lapang- 2+ 3+ 3 ENESEERTERGANEVIATARErna Medicine >Pemeriksaan Biakan Peran biakan dari identifikasi M. Tuberkulosis pada pengendalian TB adalah menegakkan diagnosa TB pada pasien tertentu, yaitu: Pasien TB ekstra paru Pasien TB BTA negatif Pasien TB anak Uji Kepekaan Obat TB Bertujuan untuk resistensi M. Tuberkulosis terhadapa OAT. Pemeriksaan ditujukan untuk diagnosa pasien TB yang memenuhi kriteria suspek TB-MDR. Defenisi Pasien TB Pasien TB berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan bakteriologis (mikroskopis langsung, biakan, atau tes diagnostik cepat yang direkomendasikan Kemenkes, misal GeneXpert). Yang termasuk dalam kelompok ini: + Pasien TB paru BTA positif + Pasien TB paru hasil tes cepat M.Tb positif Pasien TB paru hasil biakan M.Tb positif + Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA, biakan, atau tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena + TBanak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis Catatan: semua pasien yang memenuhi defenis tersebut diatas harus dicatat tanpa memandang apakah pengobatan TB sudah dimulai atau belum Pasien TB terdiagnosa secara klinis, adalah pasien yang tidak memenuhi kriteria diagnosis secara bakteriologis tapi didiagnosa sebagai TB aktif oleh dokter, dan diputuskan diberikan pengobatan TB. Yang termasuk dalam kelompok ini: + Pasien TB paru BTA negatif dengan pemeriksaan foto thoraks mendukung TB. + Pasien TB ekstra paru yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris dan histopatologi tanpa konfirmasi bakteriologis + TBanak yang terdiagnosis dengan sistem skoringCatatan: pasien TB yang terdiagnosis secara klinis dan kemudia terkonfirmasi bakteriologis positif (baik sebelum atau sesudah memulai pengobatan) harus diklasifikasi ulang sebagai pasien TB terkonfirmasi bakteriologis. Klasifikasi Pasien TB Selain pengelompokan sesual defenisi diatas, pasien juga diklasifikasikan berdasar: + Lokasi anatomi dari penyakit + Riwayat pengobatan sebelumnya + Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat + Status HIV Berdasarkan lokasi anatomi penyakit: 1. TBparu + Tuberkulosis paru *tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. . Limfadenitis TB di rongga dada (kelenjar pada hilus dan atau mediastinum) dan efusi pleura tanpa gambaran yang mendukung radiologis TB pada paru dinyatakan sebagai TB ekstra paru. + TBmilier dinyatakan sebagai TB paru. 2. TB ekstra-paru . Tuberkulosis ekstra paru?tuberkulosis yg menyerang organ lain selain paru (pleura, selaput otak, selaput jantung i perikardium, kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat ‘kelamin, dil + Gejala sesual organ yang terkena, misal: kaku kuduk pada meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura, perbesaran kelenjar limfe superficial pada limfadenitis TB, gibbus pada spondilitis TB, dil + Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologi dan atau histopatologi yang diambil dari jaringan yang terkena Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya 1) Pasien baru TB: pasien yg belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (< dari 28 dosis). 2) Pasien pernah diobati TB a. Pasien kambuh (Relaps) : pasien tuberkulosis yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosa TB berdasar hasil pemeriksaan bakteriolagis atau klinis (baik karena benar-benar kambuh atau karena reinfeks!). peeaTeRTONTTRNGRREERTERRERISRRRRCV WTaterma Medicine3) b. Pasien yang diobati kembali setelah gagal: pasien TB yang pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir. c. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow up): pasien TB yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up (sebelumnya dikenal sebagai pasien setelah putus berobat / default) d. Lain-lain : semua pasien TB yang pernah diobati namun hasil pengobatan sebelumnya tidak diketahui. Pasien dengan riwayat pengobatan yang tidak diketahui sebelumnya Berdasarkan hasil pemeriksaan ujikepekaan obat Pengelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji dari Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa : Mono resistan (TB MR); resistan terhadap salah satu jenis OAT lini pertama saja Poli resistan (TB PR): resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan Multi drug resistan (TB MDR): resistan terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan Extensive drug resistan (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus juga resistan terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin) Resistan Rifampisin (TB RR): resistan terhadap Rifampisin dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional). Berdasarkan status HIV Pasien TB dengan HIV positif (co-infeksi TB/ HIV) yaitu: ¢@ pasien TB dengan hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang mendapatkan ART ATAU ¢ pasien TB dengan hasil tes HIV positif saat didiagnosa TB Pasien TB dengan HIV negatif yaitu: @ pasien TB dengan hasil tes HIV negatif sebelumnya ATAU — pasien TB dengan hasil HIV negatif saat didiagnosa TB Catatan: bila pada pemeriksaan selanjutnya ternyata hasil HIV positif maka harus disesuaikan kembali klasifikasinya sebagai pasien TB dengan HIV positif Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui yaitu: pasien TB tanpa bukti pendukung hasil tes HIV saat diagnosa TB ditetapkan. Catatan: bila pada pemeriksaan selanjutnya diperoleh hasil tes HIV pasien maka harus disesuaikan kembali Klasifikasinya berdasar hasil tes HIV terakhirPrinsip Pengobatan TB + diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat menganding minimal 4 macam obat untuk mencegah resistensi + diberikan dalam dosis yang tepat . ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Minum Obat) sampai pengobatan selesai + pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagi dalam tahap awal serta lanjutan untuk mencegah kekambuhan Tahapan pengobatan TB 0 Tahap awal: pengobatan tiap hari, Tujuan tahap ini untuk menurunkan jumlah kuman dalam tubuh dan meminimalisir pengaruh sebagian kecil kuman yang mungkin sudabh resisten sejak sebelum pasien mendapat pengobatan. Pengobatan tahap awal pada semua pasien baru harus diberikan 2 bulan. Pada umumnya daya penularan sudah sangat menurun setelah pengobatan selama 2 minggu. © Tahap lanjutan: penting untuk membunuh sisa kuman yang masih ada dalam tubuh terutaman kuman yang persisten sehingga pasien dapat sembuhdan mencegah terjadinya kekambuhan Dosis rekomendasi Nama | Efek samping dan sediaan Hi afk) obat 3K “Efek samping: Urine/cairan ‘| tubuh berwarna merah, R mual, muntah, flu like 10 10 RIFAMPICIN | reaction (8-12) | (8-12) peur ote 300 mg, 450 ene ee | mg, Efek samping: Peningkatan | 4 transaminase, neuritis 2 5 10 ISONIAZID perifer, hepatitis a (4-6) (8-12) Sediaan : tab 100mg, 300 |B | "Seon" om mg. = 8 + Zz Efek samping: Hepatotoksik be 35 Pirazinamid | Sediaan : tab 500 mg | | 30) (30-40) Efek samping: Gangguan he is s nervus VIII, nefrotoksisitas. ) 45 2-18 streptomisin | Kontraindikas| pada /bu hamil (az. | (2-18) ep Sediaan : serbuk injeksi 18) hae 1500 mg/ml Efek samping: Neuritis 1 E optik, buta warna merah S| 15 30 dan hijau, gangguan visus | 2 | (15- | + Etambutol Sediaan : tab 250 mg, 500 | m) 20) | (20-35) ep EslPaduan OAT yang digunakan di Indonesia (sesuai rekomendasi WHO dan ISTC) «Kategori 1: 2(HRZE) / 4(HR)3 + Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 + Kategori anak: 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZA(S)/4-10 HR + Obat yang digunakan dalam tatalaksana pasien TB resisten obat terdiri dari kategori OAT lini 2 yaitu kanamisin, kapreomisin, levofloxacin, etionamide, sikloserin, moksifloksasin, dan PAS, serta OAT lini 1 yaitu pirazinamid dan etambutol a, pri 1: 2(HRZE)/4(HR) Diberikan untuk pasien baru: oO Pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis a Pasien TB paru terdiagnosa klinis La: Pasien TB ekstra paru Dosis untuk paduan OAT KDT untuk kategori 1 "| Tahap intensif tiap hari | Tahap lanjutan 3x seminggu selama 56 hari selama 16 minggu RHZE (150/75/400/275) RH (150/150) | 2 tablet 4KDT ___2 tablet 2KDT | : 3 tablet 4KDT \____ 3 tablet 2KOT aa] | 4tablet 4KoT [4 tablet 2KDT (Stablet4KoT | ———sStablet 2KOT | 1 ntuk paduan OAT Kombipak untuk kategori 1 Dosis per hari / kali i | | Tahap | Lama | Tab. apo Jumian Reng | pene ee sa! Tab. | Etambutel | Nar/Kel obatan | obatan one Rifampisin | Pirazinamid | “>, | menelan | | @450mg | @500 mg | rnc obat Inten- 2 suo ioe te tS Lanjut- 4 S a | rr ade | b. Kategori 2; 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 Diberikan pada pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya (pengobatan ulang): * pasienkambuh + pasien gagal pada pengobatan OAT kategori 1 sebelumnya * pasien yang diobati kembali setelah putus obat (lost to follow up)Z | | Berat Tahap intensif tiap hari untuk paduan 1 OAT KDT untuk kategori 2 _ Tahap lanjut Dosis vadan| RHZE (150/75/400/275) +S | ayy (450/150) + E (400) (9) | Seiama 56 hari | Selama 28 hari! Selama 20 minggu 2 tablet 4KOT + 2 tablet 2KDT + 2 tab 30-37 500 mg 2 tablet 4KDT tea etambutol streptomisin inj ze “3 tablet 4KDT+ E s 3 tablet 2KDT + 3 tab 38-54 750 mg 3 tablet 4KDT Beara streptomisin inj | 4 tablet 2KDT + 4 tab 55-70/ 1000mg | 4 tablet 4KDT ore streptomisin inj 5 tablet 4KDT + 1000 mg | streptomisin inj — as nie i 271 5 tablet 2KDT + 5 tab etambutol 5 tablet 4KDT | __ Dosis untuk ae peng- Intensif | > pap | (dosis |, 2 bulan 1 | harian) |dbulan| 1 Lanjutan dosis 3 x | 4 bulan z seminggu_| L Catatan: + Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB pada keadaan khusus. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4 ml. (im! = 250mg). + Berat badan pasien ditimbang setiap bulan dan dosis pengobatan harus disesuaikan apabila terjadi perubahan berat badan. Penggunaan OAT lini kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lini pertama. Disamping itu dapat juga meningkatkan risiko terjadinya resistensi pada OAT lini kedua. OAT lini kedua disediakan di Fasyankes yang telah ditunjuk guna ‘memberikan pelayanan pengobatan bagi pasien TB yang resisten obat. 29Pore (kasus pengobatan ulang) OAT Kategori 2 bITa Akhir tahap awal Bulan ke-S pengobat an [ Hasil Cues _Negatif Negatif is |___(menyeles Pemantauan dan hasil pengobatan TB ie eet Lanjutkan pengobatan tahap lanjutan_ Nilai apa pengobatan teratur? Bila tidak, maka ingatkan pasien pentingnya berobat teratur Segera berikan dosis tahap lanjutan (tanpa OAT sisipan). Lakukan pemeriksaan dahak kembali setelah pemberian OAT tahap lanjutan 1 bulan, Bila hasil tetap positif (bulan ke-3), maka lakukan uji kepekaan obat Bila tidak memungkinkan melakukan Uji kepekaan obat, lanjutkan pengobatan dan periksa ulang dahak pada akhir bulan ke-S an dosis OAT bulan ke-5) La jutkan pengobatan sampai selesal, periksa ulang dahak di akhir pengobatan Positif Pengobatan dianggap GAGAL dan pasien dinyatakan terduga TB MDR Lakukan uji kepekaan obat atau rujuk ke RS rujukan TB MDR Bila oleh suatu sebab belum dapat dilakukan uji kepekaan obat atau dirujuk, maka berikan OAT kategori 2 mulai dari awal__ Negatif Positif Negatif Positif Py 4. menyelesaikan dos Lanjutkan pengoba' N 3. Lanjutkan pengobatan tahap lanjutan _ Nila apa pengobatan teratur? Bila tidak, maka ingatkan pasien pentingnya berobat ‘teratur Pasien dinyatakan sebagai terduga TB MDR Lakukan uji kepekaan obat atau rujuk ke RS pusat rujukan TB MDR Bila tidak memungkinkan melakukan uji kepekaan obat atau rujukan ke RS pusat rujukan TB MDR, lanjutkan pengobatan tahap lanjutan (tanpa pemberian OAT sisipan) dan periksa ulang dahak pada akhir bulan ke-5 OAT bulan ke-5)_ ‘sampai selesai, periksa ___ulang dahak di akhir pengobatan _ Pengobatan dianggap GAGAL Harus upayakan semaksimal mungkin agar dapat dilakukan pemeriksaan uji kepekaan obat atau rujuk ke RS pusat rujukan TB MDR. Bila oleh suatu sebab belum dapat dilakukan uji kepekaan obat atau dirujuk, maka berikan penjelasan, pengetahuan, dan selalu pantau kepatuhan terhadap upaya PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)Hasil pengobatan pasien TB BTA positif SEMBUH : pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakterialogi positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologi pada akhir Pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya PENGOBATAN LENGKAP : telah selesai pengobatan secara engkap dimana salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologi pada akhir pengobatan — Se 2 : GAGAL: Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan atau kapan saja apabila selama dalam pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi OAT MI GGAL : pasien meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai_ atau sedang dalam pengobatan E 2 PUTUS BEROBAT (loss to follow up) : pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang pengobatannya terputus selama 2 bulan terus- menerus atau lebih. TIDAK DIEVALUASI: pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah pasien pindah (transfer out) ke kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan : ae Tatalaksana Pasien yang Berobat Tidak Teratur Lacak pasien Diskusikan dengan pasien untuk mencari penyebab putus berobat __Lanjutkan pengobatan sampai seluruh dosis selesal “Tindakan 1 Tindakan 2 = Bila BTA (-) atau pada awal Lanjutkan pengobatan sampai seluruh dosis x Lacak adalah _selesai pasien pasien TB x Diskusikan | ekstra paru dan cari | Total dosis ff eo | masalah pengabatan | Lanjutkan pengobatan sampai x Periksa 3 sebelumnya | seluruh dosis selesai* kali dahak <5 bulan fy (SPS) dan | Bila satu Bila sebelumnya mendapat OAT: lanjutkan —_/ atay lebin x Kategori 1: lakukan pengobatan | hasil BTA | Total dosis: pemeriksaan tes cepat, berikan sementara | (+) | pengobatan kategori 2 mulai dari awal ** tunggu hasil sebelumnya | x Kategori 2: lakukan = 5 bulan pemeriksaan tes cepat dan rujuk ke RS pusat Rujukan TBKeputusan pengobatan selanjutnya ditetapkan, dokter tergantung pada kondisi klinis pasien. Bila BTA Bila: (-) atau | 4, Sudah ada perbaikan nyata: hentikan pada awal pengobatan dan pasien tetap diabservasi. pengobatan Bila kemudian terjadi perburukan is, adalah TB pasien diminta periksa kemball ekstra paru | 2. Belum ada perbaikan nyata: lanjutkan x Lacak pengobatan dosis yang tersisa sampai pasien : |___selurush dosis terpenubi_ x Diskusikan a KATEGORI 1 dan cari Dosis pengobatan masalah sebelumnya <1 bislamoricr tens! at ideap Bila satu | ——_bulan Po Seg atau lebih eee g Mulai kategori 2 dari kasil BTA awal cepat ayes _bulan x Hentikan ieee z KATEGORI 2 pegotaeel bukti Gosis pengobatan Mulai kategori 2 dari sambil eee sebelumnya < 1 ey menunggu bulan_ a | ee Dosis pengobaten Rujuk ke layanan spesialistik oral sebelumnya > 1 | “unk gamertsoan ijt Bila salah Fi = satu atau lebih hasiinya Kategori 1 maupun 2 dirujuk ke RS pusat BTA positif rujukan TB MDR dan ada bukti resistensi Pengobatan TB pada keadaan khusus Kehamilan @ semua OAT aman kecuali golongan aminoglikosida ( STREPTOMISIN atau KANAMISIN) karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barrier plasenta, akibatkan gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi. Pemberian piridoksin 50 mg/hari dianjurkan pada ibu hamil yang mendapat pengobatan TB, sedangkan vitamin K 10 mag/hari juga dianjurkan bila Rifampisin digunakan pada trimestes 3 kehamilan menjriang partus Ibu menyusui dan bayinya @ semua OAT aman. Ibu ‘dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi dapat terus disusui, Pengobatan pencegahan dgn INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai berat badannya (5-10 mg/kgBBhari)."5 peMReaLIMInE Notes Basle BiEMergency in Interna Medicine "Pengguna kontrasepsi 5 rifampisin berinteraksi dengan kontraseps| hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB) sehingga dapat menurunkan efektivitas. Pasien 7B sebaiknya menggunakan kontrasepsi non-hormonal atau kontrasepsi yang menggunakan estrogen dosis tinggi (50 mcg) \pasien dengan kelainan hati: x Hepatitis akut: pemberian OAT pada pasien dengan hepatitis akut atau Klinis ikterus peru ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan, Sebaiknya rujuk ke fasilitas yang memiliki penatalaksanaan spesialistik. x Pasien berikut dapat diberikan OAT yang blasa digunakan bila tidak ada kondisi kronis (reaksi hepatotoksik terhadap CAT umumnya terjadi pada kondisi tersebut sehingga harus diwaspadai): o Pembawa virus hepatitis 0 Riwayat penyakit hepatitis akut © Saai ini masih sebagai pecandu alkohol x Hepatitis kronis: pasien dengan kecurigaan penyakit hati kronis, pemeriksaan fungsi hati >3x normal sebelum memulai pengobatan, maka paduan OAT yang dapat dipertimbangkan: © 2 obat hepatotoksik: 2HRSE/6HR atau SHRE © 1 obat hepatotoksik: 2HES/10HE o Tanpa obat hepatotoksik: 18-245E ditambah satu golongan fluorokuinolon (ciprofloksasin tidak direkomendasikan karena potensinya sangat lemah) © Semakin berat atau tidak stabil penyakit hati yang diderita pasien 7B harus menggunakan semakin sedikit OAT yang hepatotoksile (1 Konsultasikan dengan seorang dokter spesialis sangat dianjurkan C Pemantauan klinis dan LFT harus selalu dilakukan dengan seksama C Pada panduan OAT dengan penggunaan etambutol lebih dari 2 __bulan perlu dilakukan evaluasi gangguan penglihatan Pasien dengan gangguan fungsi ginjal > paduan OAT yang dianjurkan adalah 2HRZ/4HR, H dan R diekskresikan melalui empedu. Z dan E harus disesuikan karena diekskresi melalui ginjal. Pemberian prisidoksin (vit.B6) perlu untuk mencegah neuropati | perifer, one Stadium 1-3 ~ Stadium 4-5 Isoniazid 300 mg/hari Diberikan 3x/minggu Rifampicin <50 kgl 450 mg/hari 250 kg: 600 mg/hari <0 kgL 450 mg/hari 50 kg: 600 mgfhari Diberikan 3xseminggu 15-25 ma/kgB/hari Etambutol | _ 15 ma/kge8/nart Diberikan 3xseminggu Hindari penggunaan strepomisin, bila hharus diberikan maka dosis 15 mg/kgBB, 2 atau 3 kali seminggu dengan dosis maksimum 1 gram tiap pemberian dan kadar darah harus selalu dipantau. PyrazinamidPasien dengan Diabetes Melitus © penggunaan Rifampisin (R) dapat mengurangi efektivitas obat oral anti diabetes (sulfonilurea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan, Insulin dapat digunakan untuk mengontrol guia darah, setelah pengobatan OAT selesai dapat dilanjutkan dgn ant! diabetes oral Hati-hati pemberian etambutol pada pasien BM dgn komplikasi retinopatt diabetik. Bila kadar gula darah tida terkontrol, maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan Kortikosteroid & hanya digunakan pada kondisi khusus yang membahayakan jiwa seperti; x. Meningitis TB dengan gangguan kesadaran dan dampak neurologis x TB milier dengan atau tanpa meningitis + Efusi pleura dengan gangguan pernafasan berat atau efusi pericardial x Laringitis dengan obstruksi saluran nafas bagian atas, TB saluran kemib (untuk mencegah penyempitan ureter), perbesaran kelenjar getah bening dengan penekanan pada bronkus dan pembuluh darah Hipersensitifitas berat terhadap OAT x IRIS (Immune Response Inflamatory Syndrome) SSS nat: ss Efek samping Penyebab | _ Penatalaksanaan Semua OAT diminum sebelum tidur. Bila keluhan tetap ada, telan abat Tidak ada nafsu aa dengan sedikit makanan. Irn TCE HR 2 | pila keluhan makin hebat disertal Pi muntah, waspada efek samping berat dan segera rujuk ke dokter _| Beri aspirin, parasetamol, atau obat Nyerl send z aoti radang non steroid Resamen ae Sah i Beri vitamin B6 (piridoxin) 50-75 mg perhari tangan + - Warna kemerahan R Fidak perlu diberi apa-apa, tapi _pada air seni (urine) __perlu dijelaskan ke pasien Flu like syndrome (demam, mengigil, Rdosis | Pemberian R diubah dari intermitten lemas, sakit kepala, | intermitten menjadi tiap hari Efek samping Penatalaksanaan Bercak kemerahan ; ; kulit dengan atau HR, 2,5 Tkuti pee epee inen di tanpa gatal _ Tuli (gangguan pendengaran); , i Gangguan Ss Streptomisin dihentikan keseimbangan |) Tkterus tanpa K me Hentikan semua OAT sampal ikter | penyebab lain _ ea menghilary | |__penyebat lain : nenghilang _ oe) Bingung, muntah- Hampir [ ee | atte | EE ie | ikterus ken obat) | OAT | ___— eee Gangguan | | pengiihatan Ee | Hentikan etambutol | Purpura dan renjatan R | | os a {syok) a ae ee = Penurunan produksi | ey s | Streptomisin dihentikan | *) Penatalaksanaan pasien dengan efek samping pada kulit Apabila pasien mengeluh gata! tanpa rash dan tidak ada penyebab tain, dianjurkan untuk — memberikan pengobatan simtomatis dengan antihistamin serta pelembab kulit. Pengobatan TB tetap dapat dilanjutkan dengan pengawasan ketat. Apabila kemudian terjadi rash, semua OAT harus dihentikan dan segera rujuk kepada dokter atau fasyankes rujukan. Mengingat perlunya melanjutkan pengobatan TB hingga selesai, di fasyankes rujukan dapat dilakukan upaya mengetahui OAT mana yang menyebabkan terjadinya reaksi dikulit dengan cara Drug Challengin + Setelah reaksi dapat diatasi, OAT diberikan kembali secara bertahap satu persatu dimulai dengan OAT yang kecil kemungkinannya dapat menimbulkan reaksi ( H atau R ) pada dosis rendah misal 50 mg Isoniazid. Dosis OAT tersebut ditingkatkan secara bertahap dalam waktu 3 hari. Apabila tidak timbul reaksi, prosedur ini dilakukan kembali dengan menambahkan 1 macam OAT lagi. Jika muncul reaksi setelah pemberian OAT tertentu, menunjukkan bahwa OAT yang diberikan tersebut adalah penyebab terjadinya reaksi pada kulit tersebut. Apabila telah diketahui OAT penyebab reaksi dikullt tersebut, pengobatan dapat dilanjutkan tanpa OAT penyebab tersebut. “ 4* Penatalaksanaan pasien dengan drugs induced hepatitis Dalam uraian ini hanya akan disampaikan tatalaksana pasien yang “4 mengalami keluhan gangguan fungsi hati karena pemberian obat (drugs induced hepatitis). Penatalaksanaan pasien dengan gangguan fungsi hati karena penyakit penyerta pada hati, diuraikan dalam uraian Pengobatan pasien dalam keadaan khusus. = OAT lini pertama yang dapat memberikan gangguan fungst hati adalah : H, R dan Z. Sebagal tambahan, Rifampisin dapat menimbulkan ikterus tanpa ada bukti gangguan fungsi hati. Penting untuk memastikan am kemungkinan adanya faktor penyebab lain sebelum menyatakan gangguan fungsi hati yang terjadi disebabkan oleh karena paduan OAT. Penatalaksanaan gangguan fungsi hati yang terjadi oleh karena pengobatan TB tergantung dari: Tl Apakah pasien sedang dalam pengobatan tahap awal atau tahap lanjutan 45Apakah pasien sedang dalam pengobatan tahap awal atau tahap lanjutan Berat ringannya gangguan fungsi hati Berat ringannya TB Kemampuan fasyankes untuk menatalaksana efek samping obat Langkah langkah tindak lanjut adalah sebagai berikut, sesual kondisi: 1. Apabila diperkirakan bahwa gangguan fungsi hati disebabkan oleh karena OAT, pemberian semua OAT yang bersifat hepatotoksik harus dihentikan. Pengobatan yang diberikan Streptomisin dan Etambutol sambil menunggu fungsi hati membaik. Bila fungsi hati normal atau mendekati normal, berikan Rifampisin dengan dosis bertahap, selanjutnya Isoniasid secara bertahap. TB berat dan dipandang menghentikan pengobatan akan merugikan. pasien, dapat diberikan paduan pengobatan non hepatatotoksik terdiri dari S, Edan salah satu OAT dari golongan fluorokuinolon. Menghentikan pengobatan dengan OAT sampai hasil pemeriksaan fungsi hati kembali normal dan keluhan (mual, sakit perut dsb.) telah hilang sebelum memulai pengobatan kembali. Apabila tidak bisa melakukan pemeriksaan fungsi hati, dianjurkan untuk menunggu sampai 2 minggu setelah ikterus atau mual dan lemas serta pemeriksaan palpasi hati sudah tidak teraba sebelum memulai kembali pengobatan. Jika keluhan dan gejala tidak hilang serta ada gangguan fungsi hati berat, paduan pengobatan non hepatotoksik terdiri dari: S, E dan salah satu golongan kuinolon dapat diberikan (atau dilanjutkan) sampai 18-24 bulan. Setelah gangguan fungsi hati teratasi, paduan pengobatan OAT semula dapat dimulai kembali satu persatu. Jika kemudian keluhan dan gejala gangguan fungsi hati kembali muncul atau hasil pemeriksaan fungsi hati kembali tidak normal, OAT yang ditambahkan terakhir harus dihentikan, Beberapa anjuran untuk memulai pengobatan dengan Rifampisin. Setelah 3-7 hari, Tsoniazid dapat ditambahkan. Pada pasien yang pernah mengalami ikterus akan tetapi dapat menerima kembali pengobatan dengan H dan R, sangat dianjurkan untuk menghindari penggunaan Pirazinamid. Paduan pengganti tergantung OAT apa yang telah menimbulkan gangguan fungsi hati. « Apabila R sebagai penyebab, dianjurkan pemberian: 2HES/10HE. * Apabila H sebagai penyebab, dapat diberikan : 6-9 RZE. + Apabila Z dihentikan sebelum pasien menyelesaikan pengabatan tahap awal, total lama pengobatan dengan H danR dapat diberikan sampai 9 bulan. * Apabila H maupun R tidak dapat diberikan, paduan pengobatan OAT non hepatotoksik terdiri dari : S, E dan salah satu dari golongan kuinolon harus dilanjutkan sampai 18-24 bulan.Diagnosa dan tatalal Apabila gangguan fungsi pengobatan tahap awal setelah gangguan pengobatan yang sama namun 2 hati dan ikterus terjadi pada saat dengan H,R,Z,E (paduan Kategori 1), fungsi hati dapat diatasi, berikan kembali digantikan dengan S untuk menyelesaikan 2 bulan tahap awal diikuti dengan pemberian H dan Rselama 6 bulan tahap lanjutan- 9. Apabila gangguan fungsi hati dan ikterus terjadi pada saat pengobatan tahap lanjutan (paduan Kategori 1), setelah gangguan fungsi hati dapat diatasi, mulailah kembali pemberian H dan R selama 4 bulan lengkap tahap lanjutan. riksaal njang: e Test HIV (bila tersedia rapid test) * Foto thoraks ePeriksa darah malaria -@Periksa dahak jika batuk @ Biakan darah, hitung sel darah Jengkap, dan tes antigen cryptococcus Curiga bukan TB, jika: jika terdapat gejala berikut: Kekakuan @ Sesak nafas (frekuensi >30x/i) '* Diare berat ® Feses berdarah @ Antigen cryptococcus positif, malaria positif, atau kultur darah positif untuk kuman patogen Pemeriksaan penunjang: e Test HIV (rapid test) @ Periksa dahak jika batuk Aspirasi jarum halus (FNAB) Sai riga TB, jika: * Pembesaran >2cm ‘e Asimetris dan tidak nyeri . Kenyal/fluktuasi/fistula * Daerah leher (servikal) ® 8B menurun, keringat malam, demai Pada HIV positif, pikirkan salmonella, pneumokokus, malaria, cryptococcus ksana kasus suspek TB ekstra-paru angat curis jika: | Sangat curiga TB, jika: ¢ B88 menurun, keringat malam, demam ® Foto thoraks abnormal (termasuk gambaran milier) Perbesaran hati/limpa ® Keringat malam * Anemia Penatalaksanaan Kalau hanya gambaran TB =©mulai pengobatan TB (tambahkan antibiotik jika sakit berat) ® Kalau bukan gambaran TB —selidiki sebab lain; kalau sakit berat mulal pengobatan ganda (OAT dan antibiotik) Curiga bukan TB, jika: ® Sarkoma kaposi di kulit atau di mulut ® Simetris (mungkin limfoma atau limfadenitis HIV = PGL) * Nyeri, meradang, bernanah | (mungkin infeksi bakteri atau jamur) ® Lokasi selain dari daerah lehernatalaksanaan ® Lakukan aspirasi untuk sitologi atau pemeriksaan BTA co Tuberkulosis sangat @ Lakukan biopsi bila aspirat tidak mungkin secara klinis dan bernilai diagnostik, kecuali: biopsi tidak mungkin © HIV positif dengan kemungkinan didapat dalam 2 minggu TB milier, misalnya klinis cepat |___ memburuk _ ‘Efusi Pleura Sangat curica TB, jika: : * Efusi unilateral tT D ng: * Cairan aspirat: jernih dan berwarna kuning-coklat seperti jerami (straw colored) ‘® Membeku jika dibiarkan dalam tabung tanpa anti- koagulan © BB menurun, keringat | malam, demam Curi kan TB, . foesente TB pada organ * Efusi bilateral (gagal jantung atau pneumonia) *Klinis sarkoma kaposi atau keganansan lain ¢ Cairan aspirat keruh/pus (emfiema?) * Gagal membeku (tidak menyingkirkan diagnosa TB tapi kirim aspirat tersebut utk pemeriksaan hitung jenis sel lekosit dan pikirkan gagal jantung) * Test HIV (rapid test) * Foto thoraks * Periksa dahak jika batuk * Lakukan aspirasi amati sifat cairan aspirat (jernih, keruh, membeku) * Hitung jenis sel lekosit dan kandungan protein aspirat tersebut Penatalaksanaan * Kalau hanya terdapat gambaran TB =» mulai pengobatan TB Kalau bukan gambaran TB = kirim aspirat utk pemeriksaan protein dan hitung jenis sel lekosit dan bila tersedia laukan pemeriksaan sitologi. Pikirkan TB bila limfosit >50% dan protein >30 g/l ® Berikan pengobatan TB jika ae aspat | Efusi Perikardium 0 * Gambaran paru bersih (tapi Pemeriksaan penunjana: mungkin ada efusi pleura * Test HIV (bila tersedia rapid test) bilateral) + Foto thoraks + BB menurun, keringat * Periksa dahak jika batuk malam, demam * USG jantung (ideal) * Terdapatnya TB pada organ * EKG jika USG tidak ada lainCuriga_ bukan TB, jika: * Bayangan bercorak (streaky) pada | paru dan/atau bentuk jantung asimetris (kemungkinan gagal jantung) *Tekanan darah tinggi * EKG menunjukkan perbesaran | jantung oleh sebab lain (misal hipertensi, penyakit katup, | kardiomiopati) *Bising jantung (kemungkinan penyakit katup jantung) bakteri) TB Resisten Obot” * Kekakuan (kemungkinan perikarditi ksan | «Kalau hanya gambaran TB = mulai pengobatan TB « Rujuk untuk aspirasi segera jika sangat sesak nafas * Kalau bukan gambaran TB | > » Selidiki sebab lain (periksa urea darah dan | USG jantung) Mulai pengobatan TB jika USG menunjukkan 5 terdapatnya efusi dan diagnosis lain tidak dapat | ditegakkan dalam 7 hari | Gejala TB yang memenuhi satu atau lebih kriteria terduga/supek di bawah ini: 1. Pasien TB gagal pengobatan ka’ tegori 2 2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan 3. Pasien TB yang mempunyal riwayat pengobatan yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan bulan pengobatan No ogte berobat/default) TBMDR 2 2 OAT Diagnosa TB Resisten Obat Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan 2 Pasien yang kembali setelah loos to follow up (lali Terduga TB yang mempunyal riwayat kontak erat dengan pasien Pasien ko-infeksi TB HIV yang tidak respon terhadap pengobatan Diagnosa TB resisten obat ditegakkan berdasar uji kepekaan M, Tuberculosis dengan metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu metade tes cepat (rapid test) dan metode konvensional. Saat ini ada 2 metode tes cepat yaitu pameriksaan GeneXpert (uji Kepekaan untuk rifampisin) dan LPA (uji kepekaan untuk Rifampisin dan Isoniasid) sedangkan metode konvensional yang digunakan adalah Lowenstein Jensen/Li dan MGIT 39ALUR DIAGNOSA TB PARU RESISTEN OBAT Terduga TB resisten obat Tes cepat dengan Gene Xpert Biakan dan identifikasi kuman Mit TB MOR jika ada tambahan resistenst terhadap INH), lanjutkan pengobatan OAT MDR standar Uji kepekaan OAT lini 1 dan lini 2 Pre XDR (jka ada tambahan resistensi terhadap ofioxasin atau kanamisinamikasin, sesuaikan paduan ‘OAT MDR TB resisten dengan ritampisin (TB RR), obati dengan OAT MOR srtandar 'B XOR (ka ada tambahan resistensi terhadap oftoxasin dan kanamisin amikasin), ganti dengan paduan OAT KOR Obat yang dipakai dalam pengobatan TB Resisten Obat [denis Sifat Golongan |: ‘OAT lini pertama oral Pirazinamid (2) Bakterisidal Gangguan gastrointestinal, gangguan fungsi hati, gout Bakteriostatik | Gangguan penglihatan, buta warna, neuritis perifer Kanamycin {km} Bakterisidal | Km, Am, Cm memberikan efek samping yang serupa ‘Amikacin (Am) Bakterisidal _| seperti penggunaan streptomisin Capreomycin (Cm) _| bakterisidal 40Golongan 3: Fluorakuinelon Levotloksasin {L6«) Bakterisidal | Mual, muntah, sakit kepalo, pusing, sulit tidur, ruptur tendon (jarang) Moksifloksasin (Mfc) | Bakterisidal | Mual, muntah, diare, sakit kepala, pusing, nyert sendi, ruptur tendon (jarang) : Pars-aminasalicylic acid | Bakteriostatik | Gangguan gastrointestinal, gangguan fungsi hat (PAS) dan pembekuan darah {jarang), hipotiroidisme yang reversible Cycloserine (Cs) Bakteriostatik | Gangguan sistem saraf pusat: sulit konsentrasi dan Jemah, depresi, bunuh diri, psikosis, Gangguan lain: neuropati periter, Sindron steven Johnson Ethionamide (Etio) | Bakteriosidal | Gangguan gastrointestinal, anoreksia, gangguan ‘Golongan S Obat yang masih belum, Jelas manfaatnya Timbul pada usia muda Sakit mendadak Riwayat merakok Riwayat atopi Sesak dan mengi berulang Batuk kronik berdahak Hiperaktivitas bronkus Reversibiliti obstruksi Varibiliti harian Eosinofil sputum Neutrofil sputum Makrofag sputum jes AP NOEESE BASIC @ Emergency in Interna Medicine ‘fungsi hati, jerawat, rambut rontok, ginekomastia, impotensi, gangguan siklus menstruasi, hipatiraidisme yang Clofazimine (Cfz), ‘Amonicilin/Clavunalate (Amx/Clv), Thioactazone (Th2}, ImipenemyCilastatin (Ipm/Cin), Isoniazid dosis tinggi (H}, Clarytromycin (Cir), Bedaquilin (Bdq) Tabel perbondingan Asthmo,PPOK, daw SOP T corse cvenss rst ueatetit ++ - + ++ - - +/+ tae = +4 + - +++ + + + ++ + +44 + +/- ++ : = ++ + - 1 - ? - + ? + - ? 4LuNNNERIcaI Mini Notas PBBHIER Emergency in Interna Medicine TB Dengan HIV” TB meningkatkan progresivitas HIV karena penderita TB dan HIV sering mempunyai kadar jumlah virus HIV yang tinggi. Pada keadaan koinfeksi terjadi penurunan imunitas lebih cepat dan pertahanan hidup lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil. Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih singkat dibandingkan penderita HIV yang tidak pernah kena TB. Obat antivirus HIV (ART) menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/HIV. Hasil Anamnesis (Subjective) Batuk tidak merupakan gejala utama pada pasien TB dengan HIV. Pasien diindikasikan untuk pemeriksaan HIV jika : 1. Berat badan turun drastis 2, Sariawan/Stomatitis berulang 3. Sarkoma Kaposi 4. Riwayat perilaku risiko tingg/ seperti pengguna NAPZA suntikan, Homoseksual, Waria , Pekerja seks Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) Pemeriksaan Fisik Kelainan pada TB Paru tergantung luas kelainan struktur paru. Pada awal permulaan perkembangan penyakit umumnya_ sulit sekali menemukan Kelainan. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah lengkap dapat dijumpai_limfositosis/ monositosis, LED meningkat, Hb turun. 2. Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/ BTA) atau kultur kuman dari spesimen sputum/ dahak sewaktu-pagi- sewaktu. 3. Untuk TB non paru, spesimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsijaringan. 4, Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik. 5. Pemeriksaan kadar CD4 6. Ujianti HIV Penegakan Diagnostik (: Assessment) Pada daerah dengan angka prevalensi HIV yang tinggi pada populasi dengan kemungkinan koinfeksi TB-HIV maka konseling dan pemeriksaan HIV diindikasikan untuk seluruh pasien TB sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. 42Pada daerah dengan prevalensi HIV yang rendah, konseling dan pemeriksaan HIV diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda-tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat risiko terpajan HIV. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 1. Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS 2. Prinsip pengebatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepat. 3. Pasien dengan koinfeksi TB-HIV, segera diberikan OAT dan pemberian ARV dalam 8 minggu pemberian OAT tanpa mempertimbangkan kadar Cd4, 4, Perlu diperhatikan, pemberian secara bersamaan membuat pasien menelan obat dalam jumlah yang banyak sehingga dapat terjadi ketidakpatuhan, komplikasi, efek samping, interaksi obat dan Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome. 5. Setiap penderita TB-HIV harus diberikan profilaksis kotrimoksasol dengan dosis 960 mg/' hari (dosis tunggal) selama pemberian OAT. 6.Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit. 7. Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril. 8. Dese sasi obat (INH/Rifampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan efek toksik yang serius pada hati. 9. Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respons terhadap pengobatan, selain dipikirkan terdapatnya malabsorbsi obat. Pada pasien HIV/AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan, karenanya dosis standar yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum. Konseling dan Edukasi Konseling dilakukan pada pasien yang dicurigal HIv dengan merujuk pasien ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing). Kriteria Rujukan 1. Pasien dengan sputum BTA (-), Klinis (+) tapi tidak menunjukkan perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu . Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan) " Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu tertentu . TBdengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) . Suspek TB-MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR . ubwn 43cepat TB’ Alur diagnosa TB pada ODHA untuk faskes yang memiliki layanan / akses tes pat TB" Keterangan: (2) Lakukan pemeriksaan klinis untuk melihat tanda bahaya yaitu bila dijumpai salah satu tanda berikut: frekuensi nafas >30x/I,demam >39°C, denyut nadi >120 x/I,tidak dapat berjalan bila tidak dibantu, Berikan antibiotik non- fluorokuinolon (untuk 19 lain) dengan meneruskan alur diagnosa (2) Untuk terduga pasien TB ekstra paru, lakukan pemeriksaan klinis, pemeriksaan_ penunjang bakteriologis, histopatologis, dan pemeriksaan penunjang lainya (3) Pemeriksaan mikroskopis tetap dilakukan bersamaan dengan tes cepat TB dengan tujuan untuk mendapat data dasar pembanding pemeriksaan mikroskopis follow up, namun diagnosa TB berdasarkan hasil pemeriksaan tes cepat (4) Pada ODHA terduga TB dengan hasil MTB (-) tetapi menunjukkan gejala klinis TB yang menetap atau bahkan memburuk maka ulangi pemeriksaan tes cepat sesegera mungkin dengan kualitas sputum yang lebih baik. (5) Pada ODHA terduga TB dengan hasil MTB (-) dan foto thoraks mendukung TB « Jika hasil tes cepat ulang MTB (+) maka diberikan terapi TB sesuai dengan hasil tes. cepat + Jika hasil tes cepat ulang MTB (-) pertimbangan klinis kuat maka diberikan terapi TB + Jika hasil tes cepat ulang MTB (-) pertimbangan klinis meragukan, cari penyebab lain= — Alur diagnosa TB pada ODHA untuk faskes yan: akses tes cepat TB’ ig sult menjangkau layanan / Keterangan: (1) Lakukan pemeriksaan klinis untuk melihat tanda bahaya yaitu bila dijumpai salah satu tanda berikut: frekuensi nafas >30x/I,demam >39°C, denyut nadi >120 x/I,tidak dapat berjalan bila tidak dibantu, Berikan antibiotik non-fluorokuinolon (untuk TO lain) dengan meneruskan alur diagnosa (2) Untuk terduga pasien TB ekstra paru, lakukan pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang bakteriolagis, histopatologis, dan pemeriksaan penunjang lainya (3) Untuk ODHA terduga TB dengan hasil BTA negatif dan foto thoraks mendukung TB diberikan terapi TB terlebih dahulu (4) Tes cepat TB bertujuan untuk konfirmasi MTB dan mengetahui resistensi terhadap rifampisin (5) Pada ODHA terduga TB dengan hasil BTA negatif dan foto thoraks tidak mendukung TB dilanjutkan dengan pemeriksaan Tes cepat TB yang bertujuan menegakkan diagnosa TB ae SS pmeeiesUMinINoteR ase REMerSeNcy In Interna Medicine 3sDahak mikroskopis Sering positif Sering negatif TB ekstraparu Jarang Umum/banyak Mikobakterimia Tidak ada Ada Tuberkulin Positif Negatif Foto toraks Reaktivasi TB, Tipikal primer TB milier/ kavitas di puncak interstisial Adenopati hilus/ Tidak ada Ada mediastinum Efusi pleura Tidak ada Ada H a adalah darah atau dahak berdarah yang dibatukkan dan berasal dari saluran pemafasan. Beberapa penyebab hemoptisis antara lain ; TB, abses paru, bronkiektasis, Vv #150-S00 ml/24 jam tumor paru, mitral stenosis, Masif — : >S00ml/24 jam sindrom Loeffler, emboli paru, udema paru, pneumonia, gangguan perdarahan, dil. @ Berasal dari saluran nafas ® Dibatukkan Darah biasanya warna merah muda atau merah segar © Bersifat basa Vs H g. { ¢ 2 ~ ® Tidak bercampur makanan Didahului perasaan ingin batuk adalah muntah darah berwama_ kehitaman yang berasal dari saluran cema bagian atas ® Berasal dari saluran cerna © Dimuntahkan © Darah biasanya warna kehitaman © Bersifat asam ® Dapat bercampur makanan ®* Didahului_ rasa mual SISTIETIMIRTNORIRBASICMEMErsENEy In Interna Medicine §=— 46Influenza, sering dikenal dengan flu adalah penyakit menular disebabkan oleh virus RNA yaitu virus influenza A, B dan lebih jarang C. Virus influenza terus mengalami perubahan, sehingga dalam beberapa waktu akan mengakibatkan wabah (pandemik) yang parah. Virus ini menyerang saluran napas atas dan paru-paru. Hasil Anamnesis (Subjective) +Keluhan yang sering muncul adalah demam, bersin, batuk, sakit tenggorokan, hidung meler, nyeri sendi dan badan, sakit kepala, lemah badan. +Faktor Risiko: 1. Daya tahan tubuh menurun + 2. Kepadatan hunian dan penduduk yang tinggi _ 3. Perubahan musim/cuaca 4, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) 5. Usia lanjut Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective) + Pemeriksaan Fisik + Tanda Patognomonis : Febris, Rinore, Mukosa hidung edema « Pemeriksaan penunjang: tidak diperlukan Penegakan Diagnostik (Assessment) Penegakan diagnosis influenza membutuhkan ketelitian, karena keluhannya hampir sama dengan penyakit saluran pernapasan lainnya. Influenza dapat didiagnosis berdasarkan 4 kriteria berikut: 1. Terjadi tiba-tiba/akut 2. Demam 3. Gejala saluran pernapasan seperti batuk, tidak ada lokasi spesifik dari keluhan yang timbul 4. Terdapat penyakit serupa di lingkungan penderita Ketika terdapat kasus influenza di masyarakat, semua pasien dengan keluhan influenza harus didiagnosis secara klinis. Pasien disarankan kembali untuk tindak lanjut jika keluhan yang dialami bertambah buruk atau tidak ada perbaikan dalam waktu 72 jam. Diagnosis Banding Faringitis, Tonsilitis, Laringitis Penatalaksanaan komprehensif (Plan) 1. Umumnya tanpa obat (se/f-limited disease). Hal yang perlu ditingkatkan adalah daya tahan tubuh. MSGS RRINGRARIIRASIERERervency in Interna MedicineTindakan untuk meringankan gejala flu adalah beristirahat 2-3 hari, mengurangi kegiatan fisik berlebihan, meningkatkan gizi makanan dengan makanan berkalori dan protein tinggi, serta buah-buahan yang tinggi vitamin. 2. Terapi simptomatik per oral a. Antipiretik. Pada dewasa yaitu parasetamol 3-4 x 500 mg/hari (10-15 mg/kgBB), atau ibuprofen 3-4 x 200-400 mg/hari (5-10 mg/kgBB). b. Dekongestan, seperti pseudoefedrin (60 mg setiap 4-6 jam) c. Antihistamin, seperti klorfeniramin 4-6 mg sebanyak 3-4 kali/hari, atau difenhidramin, 25-50 mg setiap 4-6 jam, atau loratadin atau cetirizine 10 mg dosis tunggal. d. Dapat pula diberikan antitusif atau ekspektoran bila disertai batuk. Konseling dan Edukasi 1, Edukasi + €dukasi terutama ditujukan untuk individu dan lingkungannya. Penyebaran penyakit ini melalui udara sehingga lingkungan rumah harus memenuhi persyaratan rumah sehat terutama ukuran jendela untuk pencahayaan dan ventilasi serta kepadatan hunian. Untuk mencegah penyebaran terhadap orang-orang terdekat perlu diberikan juga edukasi untuk memutuskan mata rantai penularan seperti etika batuk dan pemakaian masker. + Selain edukasi untuk individu, edukasi terhadap keluarga dan orang-orang terdekat juga penting seperti peningkatan higiene dan sanitasi lingkungan 2. Pencegahan + Imunisasi influenza, terutama bagi orang-orang risiko tinggi. + Harus diwaspadai pasien yang baru kembali dari daerah terjangkit epidemi influenza Rujukan Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia (panas tidak turun 5 hari disertai batuk purulen dan sesak napas)(AIRUISEESDRE Klasifikasi Berdasarkan klinis dan epideclagis: + Pneumonia komuniti (community acquired pneumon ia) + Pneumonia nosoklomial (hospital acquired pneumonia) + Pneumonia aspirasi = Pneumonia pada penderita immunocompromised Berdasarkan bakteri penyebab: + Pneumonia bakterial / tipikal : Kleibsiella, Staphylococcus «Pneumonia atipikal : Mycoplasma, Legionella, Chlamydia + Pneumonia virus + Pneumonia jamur Berdasarkan predileksi infeksi: + Pneumonia lobaris + Bronkopneumonia Pneumonia interstisial Preumonia khomunity Gambaran klinik biasanya ditandai dengan: 1. Demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40°C 2. Batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah 3. Sesak napas 4, Nyeridada 4 Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana Pemeriksaan fisik: tergantung dari luas lesi di paru. » Inspeksi : dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas + Palpasi : fremitus dapat mengeras pada bagian yang sakit + Perkusi : redup di bagian yang sakit + Auskultasi : terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi. Pemeriksaan Penunjang 1. Pewarnaan gram 2. Pemeriksaan lekosit 3, Pemeriksaan foto thoraks jika fasilitas tersedia 4. Kultur sputum jika fasilitas tersedia 5, Kultur darah jika fasilitas tersediapene ates sania Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Untuk diagnosis defenitif dilakukan pemeriksaan penunjang. + Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini: 1, Batuk-batuk bertambah 2. Perubahan karakteristik dahak / purulen 3. Suhu tubuh > 38°C (aksila) / riwayat demam 4. Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki 5. Leukosit > 10.000 atau < 4500 Penilaian derajat keparahan penyakit > sistem skor Patient Outcome Research Team (PORT) Eee ieathd scald eine) Faktor demografi + Usia: —lakidaki ‘Umur (tahun) Perempuan ‘Umur (tabuin) - 10 + Perawatan di rumah +10 * Penyakit penyerta Keganasan +30 Penyakit Hatt +20 Gagal jantung kongestif +10 Penyakit serebrovaskular +10 Penyakit ginjal +10 Pemeriksaan fisik + Perubahan status mental +20 + Pematasan > 30ximenit +20 + TD sistol < 80 mmHg 420 + Subu tubuh <38°C atau > 40°C +15 + Nadi > 125 ximenit +10 Hasil laboratorium | radiologi + Analisa gas darah arteri: pH 7.35 +30 + BUN > 30 mgt +20 + Natrium <130 mEq! +20 + Glukosa > 250 mg/dl +10 + Hematokit < 30% +10 + Po? < 60 mmHg +10 + Efusi pleura +10 Berdasar kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti adalah : : Skor PORT > 70 . Bila skor PORT < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini : a. Frekuensi napas > 30/menit b, Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg c. Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral d, Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus e. Tekanan diastolik < 60 mmHg f. Tekanan sistolik < 90 mmHg 3. Pneumonia pada pengguna NAPZAPenatalaksanaan Perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di rumah. Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik. 1. Pengobatan suportif / simptomatik a. Istirahat di tempat tidur b. Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi c. Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas: d. Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran 2. Terapi definitif dengan pemberian antibiotik yang harus diberikan kurang dari 8 jam Pasien Rawat Jalan 1. Pasien yang sebelumnya sehat dan tidak ada risiko kebal obat ; . Makrolid: azitromisin, klaritromisin atau eritromisin (rekomendasi kuat) + Doksisiklin (rekomendasi lemah) 2. Terdapat komorbid seperti penyakit jantung kronik, paru, hati atau penyakit ginjal, diabetes mellitus, alkoholisme, keganasan, kondisi imunosupresif atau penggunaan obat irunosupresif, antibiotik lebih dari 3 bulan atau faktor risiko lain infeksi pneumonia : Florokuinolon respirasi : moksifloksasisn, gemfloksasin atau levofloksasin (750 mg) (rekomendasi kuat) + B-lactam + makrolid : Amoksisilin dosis tinggi (1 gram, 3x1/hari) atau amoksisilin-klavulanat (2 gram, 2x1/hari) (rekomendasi kuat) : Alternatif obat lainnya termasuk ceftriakson, cefpodoxime dan cefuroxime (500 mg, 2x1/hari), doksisiklin Pasien perawatan, tanpa rawat ICU 1. Florokuinolon respirasi (rekomendasi kuat) 2. B-laktam+makrolid (rekomendasi kuat) : Agen B-laktam termasuk sefotaksim, seftriakson, dan ampisilin; ertapenem untuk pasien tertentu; dengan doksisiklin sebagai alternatif untuk makrolid. Florokuinolon respirasi sebaiknya digunakan untuk pasien alergi penisilin. Konseling dan Edukasi 1, Edukasi Edukasi diberikan kepada individu dan keluarga mengenai pencegahan infeksi berulang, pola hidup sehat termasuk tidak merokok dan sanitasi lingkungan. 2. Pencegahan Vaksin influenza dan pneumokokal, terutama bagi golangan risiko tinggi (orang usia lanjut atau penderita penyakit kronis).Kriteria Perawatan ICU 1. Ditemukan 1 di antara 2 kriteria mayor + memerlukan ventilasi mekanik syok septik dan memerlukan obat vasopressor N . Atau ditemukan 3 kriteria minor: lajunafas>30x/menit + Leukopenia (leukosit <4000) PaO2/FIO2 rasio<250 + Trombositopenia (trombosit + — Infiltrat multiglobus <100.000) + Konfusi + Hipotermia (<36°C) + BUN > 20 mg/dl + Hipotensi, memerlukan terapi cairan agresif Paewmonieterkait yertilator (var: ve Untuk diagnosa VAP dapat digunakan Modified Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)™bila CPIS > 6VAP jor Acquired Pneumonia) Veet Suhu > 36.5 dan <38.4 > 36.5dan<38.4 > 39dan< 36 Leukosit > 4000 dan < 4000 atau + bentuk batang 11.000 >11.000 > 500 Oksigenasi > 240 atau ARDS: s 240 dan tidak (PaO2 dalam mmHg x ada ARDS 100 / FiO2 dalam %) Roetgen thorax Infiltrat (-) Infiltrat difus. Infiltrat terlokalisasi Sputum Tidak ada Non purulen Purulen Kultur aspirasi trakea <10 210 dan < 100 >100 Strategi Tatalaksana Pasien VAP berdasar CPIS ‘Gambaran kiinis curiga VAP CPIS > 6 Antibiotik 10-21 hari Ciprofloxacin iv selama 3 hari Re-evaluasi 3 hari berikutnya CPIS <6 Terapi sebagaiaoe eeteeteteBteestetksteeawa® Oxygen Delivery Devices * Terbuat dari plastik dengan dua cerobong yang keluar dari selang. * Oksigen akan mengalir dari canula ke nasofaring yang bertindak sebagai reservoir anatomik *« Menghantarkan konsentrasi oksigen sekitar 25 hingga 45% pada kecepatan (flow rate) 1-6 L/menit. Nasal cannula Kecepatan di atas 6 L/menit dapat membuat mukesa menjadi kering dan dapat menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien. 1 L/menit = 25% Rumus = 2 Lmenit = 29% (4x kecepatan aliran oksigen 2 ee = aoa dalam L/menit) + 21% 5 Limentt = 42% 6 L/menit = 45% Ada juga yang mengatakan flow rate pada penggunaan nasal canule cukup 2-4 liter, sebab pemberian flow rate yang lebih dari 4 liter tidak akan menambah FiO, lebih dari 40% dan hanya dianggap sebagai pemborosan oksigen. * Memiliki kantung yang berfungsi sebagai reservoir udara. Di sisi kiri kanan ada lubang kecil sebagai tempat keluarmasuknya udara. Menyediakan konsentrasi oksigen untuk inspirasi sekitar 40-60% pada kecepatan 6-10 L/menit. Kecepatan yang direkomendasikan 8-10 L/menit. Kecepatan oksigen harus di atas 5 L/menit agar dapat mendorong CO keluar dari masker. . Mirip dengan simple face mask tetapi memiliki kantung reservoir yang harus diisi terlebih dahulu sebelum digunakan Kecepatan yang direkomendasikan 6-10 L/menit untuk menghindari kolaps dari kantung reservoir saat inspirasi Mirip dengan partial rebreathing mask tetapi tidak terjadi percampuran antara oksigen dengan udara ekspirasi. Terdapat sebuah karet penutup satu arah pada kedua sisi yang menghalangi masuknya udara ruangan. Saat inspirasi, oksigen naik dari kantong dan melewati katup yang memisahkan kantong dengan masker. Saat ekspirasi, udara akan tertiup keluar melalui karet penutup satu arah tadi-. Kecepatan yang direkomendasikan 10-15 L/menit. VENTURI MASK pee get Venturi mask umumnya dapat menghantarkan oksigen pada konsentrasi 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, atau 50%. *Masker memiliki beberapa kode warna berbeda pada adaptornya.* Venturi mask sangat berguna bagi pasien dgn retensi CO, kronik seperti pada pasien COPD (chronic obstructive pulmonary disease) *Kecepatan yang direkomendasikan 4-12 L/menit. " nt 24% | 4Ipm Biru a 28% | 4ipm —— Kuning 31% | 6 lpm Putihy = a Phat 35% | 8 Ipm Hijau 40% 8 Ipm Merah ay ‘9 50% | 12Ipm_| Orange TAHUKAH KAMU? Oxygen delivery (DO2) adalah banyaknya oksigen yang disuplai ke jaringan, dimana besarnya tergantung pada curah jantung (cardiac output= CO) dan kandu oksigen arteri. Dimana, rumus NUNN-FREEMAN Saturasi hemoglobin dengan oksigen dapat diukur dengan pulse oximetry (SpOQ) atau dengan analisa gas darah (SaO,). Nilai SpO, atau SaQ, yang normal adalah diatas 94%. Nilai SaO, atau SpOz dibawah 90% menunjukkan bahwa PaO, berada di bawah 60 mmHg, dimana mengindikasikan oksigenasi yang tidak adekuat. Low Flow. | Wasal canule pola | 6-10 Simple face mask| 40-60% (direkemendasikan soe ie Be Partial rebreather 35-605 aaa feel Seer Ps pati Non rebreather e ‘mask _00-200% | 10-15 Venturi mask 24-50% 4-12,Ventilasi tekanan positif - Volume Cycled Ventilator : sikiusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. - Pressure Cycled Ventilator : siklusnya menggunakan. tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. - Time Cycled Ventilator : sikiusnya berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Rasio normal inspirasi : ekspirasi adalah 1: 2: Mode ventilator terbagi menjadi: - Mode Control : kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan pasien. Pada mode ini, pernafasan diberikan ke pasien pada frekuensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan anxietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri bisa terjadi tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi, tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumothoraks. Contoh mode control ini adalah: CR (Controlled Respiration), CMV (Controlled Mandatory Ventilation), IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation) - Mode IMV/SIMV (Intermitten Mandatory Ventilation f Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation). Pada mode ventilator ini memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas pasien. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan pada frekuensi yang diset tanpa menghiraukan saat inspirasi atau ekpirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMV disinkronisasi (SIMV) sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan. - Mode ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Support) : diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi volume tidal tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan.CPAP (Continous Positive Air Pressure): mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat. Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator. Alarm Ventilator Penyebab dari pasien: - Pasien mengigit pipa endotrakeal - Pasien butuh disuction - Batuk - Tersedak karena pipa endotrakeal - Pasien mencoba melawan sehingga nafas menjadi tidak sinkron dengan ventilator, I = Pasien mencoba berbicara 5 - Pasien mengalami periode apnew sb ME & Penyebab mekanik: Ce 7 - Pipa endotrakeal terlipat i ga = Diperlukan tambahan udara di balon pipa endotrakeal - Kebocoran pada balon pipa endotrakeal - Udara keluar ke chest tube (bila ada) - Gangguan dari sistem oksigenasi - Menurunnya kekuatan ventilator Penyebab patofisiologl:, - Meningkatnya kompliens paru, misal ARDS = Meningkatnya tekanan jalan nafas, misal bronkospasm - Edema paru - Pneumothoraks atau hematothoraks iS J 57INFEKSI TROPIS Etiologi: Virus Dengue yang termasuk famili Flaviviridae dan ada 4 serotipe yang diketahui yaitu DEN-1, Den-2, DEN-3, dan DEN-4. Klasifikasi kasus yang disepakati sekarang berdasar WHO 2009: pee ria Kriteria denque tanpa/dengan tanda bahaya: 1.Dengue probable a. Bertempat tinggal di/bepergian ke daerah endemik dengue b.Demam disertai 2 hal berikut « Mual, muntah * Lekopenia * Ruam *Adanya tanda bahaya * Sakit dan nyeri (warning signs) * Uji tourniket positif 2.Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila bukti kebocoran plasma tidak jelas. Tanda bahaya adalah: . ‘Letargi, ‘jemah =a * Nyeri perut atau tenderness * Perbesaran hepar > 2 cm | * Muntah berkepanjangan * Kenaikan hematokrit seiring ¢ Terdapat akumulasi cairan dengan penurunan jumlah | sil « Perdarahan mukosa trombosit yang cee Kriteria dengue berat: * Kebocoran plasma berat # yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi cairan dengan distress pernafasan © Perdarahan hebat = sesuai pertimbangan klinisi * Gangguan organ berat : © Hepar: AST atau ALT > 1000 o SSP: gangguan kesadaran o Jantung dan organ lainnya 5BTAHUKAN KAMU? Kriteria diagnosis DBD berdasarkan empat kriteria ‘WHO 1997 tidak digunakan lagi karena dianggap tidak “mewakili semua kasus di belahan dunia lain karena _penyusunannya didasarkan pada banyak kasus infeksi dengue di Thailand. Gambaran Klinis * Demam mendadak tinggi 2-7 hari, ] * Muka kemerahan, eritema kulit, }* Nyeri seluruh badan, mialgia, arthalgia, Sakit kepala * Beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorokan, injeksi farings dan konjunctiva, anoreksia, mual dan muntah. * Dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti petekie, perdarahan mukosa, walau jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan gastrointestinal. ~~ |e Terjadi pada hari 3-7 sakit : : _|* Ditandai dengan penurunan ssuhu tubuh disertai kenaikan | permeabilitas kapiler dan timbul kebocoran plasma yang biasanya berlangsung 24-48 jam *Kebocoran plasma sering didahului lekopenia progresif disertai penurunan hitung trombosit * Dapat terjadi SYOK * Terjadi setelah fase kritis *Terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskular ke intravaskular secara perlahan pada 48-72 jam setelahnya *KU membaik, nafsu makan pulih, hemodinamik stabil, diuresis membaik In ira’ inal * Ditemukan tanda bahaya (warning signs) * Keluhan dan tanda hipotensi * Perdarahan * Gangguan organ (ginjal, hepar, jantung, neurologik) * Kenaikan hematokrit pada pemeriksaan ulang * Efusi pleura * Asites * Komorbiditas (kehamilan, diabetes melitus, hipertensi, tukak peptik, dll) + Kondisi sosial tertentu (tinggal sendiri, tempat tinggal jauh dari fasilitas kesehatan, transportasi sulit) 59Protok laksanaan DBD 1,Grup A ™ pasien yang mungkin dapat dirawat di rumah © Anjuran rehidrasi peroral dengan larutan rehidrasi oral, jus buah, dan minuman lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk menggantikan cairan yang hilang melalui demam dan muntah C1 Beri paracetamol untuk demam tinggi jika pasien merasa tidak nyaman. Interval pemberian paracetamol sebaiknya tidak kurang dari 6 jam. Jangan berikan aspirin, ibuprofen atau NSAID lainnya karena dapat merangsang terjadinya gastritis atau perdarahan. CO Bawa ke rumah sakit apabila: tidak ada perbaikan klinis, nyeri perut hebat, muntah terus-menerus, akral dingin dan lembab, letargi atau gelisah, perdarahan (contoh: BAB warna hitam atau muntah seperti kopi), tidak BAK selama lebih dari 4-6 jam. 2.Grup B * pasien yang sebaiknya dirujuk untuk penanganan rumah sakit © Periksa hematokrit sebelum memulai terapi cairan. Berikan cairan isotonis seperti NaCl 0.9%, RL, atau larutan Hartmann. Mulailah dengan 5-7 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam lalu kurangi menjadi 3- 5 ml/kgBB/jam selama 2-4 jam, dan lalu kurangi menjadi 2-3 ml/kgBB/jam atau kurang, bergantung dari respon klinis Periksa ulang keadaan kinis dan hematokrit. Jika hematokrit tetap sama atau meningkat sedikit, maka lanjutkan pemberian cairan dengan kecepatan sama (2-3 mi/kgBB/jam) selama 2-4 jam lagi. Jika tanda vital memburuk dan hematokrit meningkat cepat maka naikkan cairan menjadi 5-10 mi/kgBB/jam selama 1-2 jam. Periksa ulang keadaan klinis, hematokrit, dan kaji ulang pemberian cairan. O Berikan cairan IV minimal yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi adekuat dan urine output sekitar 0.5 ml/kgBB/jam. Cairan IV biasanya diperlukan hanya 24-48 jam. Kurangi cairan IV secara bertahap bila laju plasma leakage menurun ketika mendekati akhir fase kritis. Hal ini diindikasikan dengan adekuatnya urine output dan/atau intake oral adekuat, atau hematokrit menurun dibawah nilai batas pasien stabil. 60O_ Pasien dengan tanda bahaya (warning signs) harus dipantau oleh tenaga kesehatan hingga periode resiko berakhir. Balance cairan perlu dipertahankan. Paramaeter yang harus dipantau adalah tanda vital dan perfusi perifer (panta tiap 1-4 jam hingga pasien melewati fase kritis), urine output (tiap 4-6 jam), hematokrit (sebelum dan sesudah terapi cairan, lalu tiap 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ lain (seperti ginjal, hepar, koagulasi, dll) Untuk pasien dengue tanpa tanda bahaya (warning signs): ( Berikan cairan peroral. Jika tidak dapat ditoleransi, berikan cairan IV dengan NaC! 0.9% atau RL dengan atau tanpa dextrose dengan kecepatan rumatan. Untuk pasien obersitas, gunakan kalkulasi berdasarkan Berat badan ideal. Pasien dapat diberikan cairan peroral beberapa jam setelah pemberian cairan IV. Oleh karena itu, pemberian cairan harus terus direvisi. Berikan volume minimal yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi adekuat dan urine output. Cairan IV biasanya hanya diperiukan selama 24-48 jam. © Pasien sebaiknya dipantau oleh tenaga kesehatan untuk pola suhu, intake dan kehilangan cairan, urine output (volume dan frekuensi), tanda bahaya, hematokrit, sel darah putih, serta platelet. Pemeriksaan lab lain (seperti fungsi hepar, ginjal) juga dapat dilakukan, bergantung dari gambaran klinis dan fasilitas rumah sakit. 3. Grup C = pasien dengan dengue berat yang memerlukan penanganan darurat dan rujukan darurat + Resusitasi cairan dengan kristaloid isotonik secepatnya sangat penting untuk menjaga volume ekstravaskular saat periode kebocoran plasma atau larutan koloid pada keadaan syok hipotensi. Pantau hematokrit sebelum dan sesudah resusitasi. + Tujuan akhir dari resusitasi cairan adalah meningkatkan sirkulasi sentral dan perifer (takikardi berkurang, tekanan darah dan nadi meningkat, ekstrmitas tidak pucat dan hangat, CRT < 3 detik) dan meningkatkan perfusi organ (level kesadaran membaik, urine output > 0.5 ml/kgBB/jam, asidosis metabolik menurun). Mecca ink Notes: Basie & Emergency in Interna Medicine —YA TIDAK Kristaloid IV 5-7 mU/kgB/jam selama_ * kurangi menjadi 2-3 mi/kgBByam selama 2-4 jam HCT meningkat atau tinggi | | Berikan bolus cairan ae kedua 10-20 mi/kg8Bijam perdarahe selama 1 jam tersembunyi signifikan (occult Jka Kondisi pasien terus membaik, cairan dapat terus dikurangi Pantau hematoktit setiap 6-8 jam stika pasien tidak stabil, bert penanganan berdasarkan pada HCT © Jika HCT meningkat, pertimbangkan bolus cairan atau tingkatkan jumlah pemberian cairan * Jika HCT menurun, pertimbangkan transfusi dengan frosh whole Hentikan setelah 48 jam VA Dikutip dari: WHO. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention, dand control, New ‘edition. 2009.p37Penanganan nsi YA TIDAK Koloid atau kristaloid IV 10 Periksa HCT mifkgBB/jam selama 1 jam, lalu: © Kristaloid 5-7 mi/kgBBijam selama ne 1-2 jam + kurangi menjadi 3-5 mV/kgBBjam selama 2-4 jam HCT meningkat atau tinggi HCT turun + kurangi menjadi 2-3 mivkgBBjjam_ selama 2-4 jam + + Jika kondisi pasien terus membaik. cee ean cairan dapat terus dikurangi 10-20 nuigniviam solama | lersorntninyl yang 42-1 jam signifikan (occult) Pantau hematokrit setiap 6 jam Jika pasien tidak stabil, ber penanganan berdasarkan pada HCT * Jika HCT meningkat, pertimbangkan bolus cairan atau Uingkatkan jumlah pemberian cairan © Jika HCT menurun, IDAK pertimbangkan transfusi dengan 1 fresh whole Hentikan setelah 48 jam HCT - hematokrit HCT meningkat atau tinggi HCT turun, Berikan bolus cairan (koloid) ketiga 10-20 mlkgBB selama 1 jam SSPERBAIKAN Dikutip dari: WHO. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention, dand control, New edition, 2009.39Komplikasi hemoragik Perdarahan mukosa dapat terjadi pada pasien DBD tetapi apabila pasien tetap stabil dengan resusitasi cairan maka dapat dianggap sebagai perdarahan minor, Perdarahan umumnya dapat segera membaik pada fase pemulihan. Perdarahan hebat dapat dikenali dengan: Perdarahan persisten dan/atau tersembunyi dengan hemodinamik tidak stabil, tampa memperhatikan hematokrit * Penurunan hematokrit setelah pemberian cairan bersamaan dengan status hemodinamik yang tidak stabil ® Syok refrakter yang tidak berespon terhadap pemberian cairan 40- 60 mi/kgBB * Syok hipotensi dengan hematokrit rendah/normal sebelum resusitasi Asidosis metabolik persistek atau memburuk, dengan atau tanpa tekanan sistolik yang baik, khususnya pada mereka dengan nyeri perut hebat dan distensi abdomen. Penanganan untuk komplikasi hemoragik yaitu: © Berikan 5-10 mi/kgBB fresh packed red cell atau 10-20 ml/kgBB fresh whale blood dengan kecepatan yang sesua! dan observasi respon klinisnya. ® Pikirkan untuk pemberian transfusi lagi apabila tetap terjadi kehilangan darah atau hematokrit tidak meningkat setelah transfusi. ® Perlu hati-hati apabila hendak dilakukan pemasangan nasogastric tube (NGT) karena dapat menyebabkan perdarahan berat dan dapat menyumbat saluran nafas. Pemasangan oro-gastric tube dengan lubrikasi dapat meminimalisir trauma selama insersi. Kriteria Pemulangan. © Tidak demam selama 48 jam — © Perbaikan status klinis (Keadaan umum baik, nafsu makan, hemodinamik, urine output, tidak ® Peningkatan jumiah platelet * Hematokrit stabil tanpa pemberian cairan IV | ada distress pernafasan) | | 64es Defenisi: penyakit zoonosa yang disebabkan oleh infeksi bakteri yang membentuk spiral dari genus Leptospira yang patogen, menyerang hewan dan manusia Penyebab : L. icterohaemorrhagie (reservoir tikus), L. canicola (reservoir anjing) dan L. Pomona (reservoir sapi dan babi). Bentuk yang beratnya dikenal dengan nama Penyakit Weil. Masa inkubasi : 2-26 hari Fase: O Fase Septisemik / fase awal / fase leptospiremik bakteri dapat diisolasi dari darah, cairan serebrospinal dan sebagian besar jaringan tubuh. Gejala mirip flu selama 4-7 hari: demam yang tinggi disertai menggigil, mual dengan atau tanpa muntah disertai mencret, rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis dan pinggang disertai nyeritekan, nyeri kepala, konjungtivitis tanpa disertai eksudat /purulen (conjunctival suffusion) fotofobia pada hari ke 3-4, penurunan kesadaran 25% kasus ruam kulit . splenomegali dan hepatomegali 10. limfadenopati O Fase Imun / fase leptospirurik sirkulasi antibodi dapat dideteksi dengan isolasi kuman dari urin, dan mungkin tidak dapat didapatkan lagi dari darah atau cairan serebrospinalis. Fase ini terjadi pada 0-30 hari akibat respon pertahanan tubuh terhadap infeksi. Gejala gejalanya antara lain: i. demam yang mencapai 40°C disertai menggigil dan kelemahan umum 2. nyeri otot pada leher, perut dan otot otot kaki terutama otot betis 3. gejala kerusakan pada ginjal dan hati (uremik dan jaundice) 4. manifestasi perdarahan petechie, purpura, mimisan, perdarahan gusi, serta tanda tanda akibat radang selaput otak. 5. Conjunctival Injection © Penyakit Weil (leptospirosis berat) : ikterus, kreatinin 1 ad SNe Pere 65Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah rutin; jumlah leukosit antara 3000-26000/pL, dengan pergeseran ke kiri, trombositopenia yang ringan terjadi pada 50% pasien dan dihubungkan dengan gagal ginjal. Bila organ hati terlibat, bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase 2. Kultur : spesimen darah atau LCS segara pada awal gejala sebelum pemberian antibiotik 3. Serologi: fepto dipstick, dll 4. Urin rutin: sedimen urin (leukosit, eritrosit, dan hyalin atau granular) dan proteinuria ringan, jumlah sedimen eritrosit biasanya meningkat. Pengobatan dan kemoprofilaksi. 5 leptospirosis | Doksisiklin 2x100 mg Leptospirosis ringan Ampicilin 4500-750 mg I ue _Amoxycilin 500 mg | Penicilin G 1,5 juta unit/6 jam (iv) Leptospirosis sedang- Ampicilin 1 gram / 6 jam (iv) berat Amoxycilin 1 gram / 6 jam (iv) ee L Ceftriaxone, 2 gram / 24 jam (iv) _ Kemoprofilaksis __Doksisiklin | 200 mg / minggu Konseling dan Edukasi Leptospirosis + Pencegahan leptospirosis khususnya didaerah tropis sangat sulit, karena banyaknya hospes perantara dan jenis serotipe. Bagi mereka yang mempunyai risiko tinggi untuk tertular leptospirosis harus diberikan perlindungan berupa pakaian khusus yang dapat melindunginya dari kontak dengan bahan-bahan yang telah terkontaminasi dengan kemih binatang reservoir. + Keluarga harus melakukan pencegahan leptospirosis dengan menyimpan makanan dan minuman dengan baik agar terhindar dari tikus, mencuci tangan dengan sabun sebelum makan, mencuci tangan, kaki serta bagian tubuh lainnya dengan sabun setelah bekerja di sawah/ kebun/ sampah/ tanah/ selokan dan tempat tempat yang tercemar lainnya. AE PLASMODIUM Tipe Ponos MASA INKUBASI 24,36, 4 P. falsiparum Malaria tropicana (capa ge 9-14 hari (12) P. vivax __| Malaria tertiana benigna 48 ja 12-17 hari (15) P.ovale Malaria ovale 4 -18 hari (17) __P. malariae Malaria kuartana _72 jam 8-40 hari (28) knowlesi - il ri (11)Anamnesa yang sangat penting diperhatikan: a. Keluhan utama: demam hilang timbul, pada saat demam hilang disertai menggigil, berkeringat, dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal, nafsu makan turun Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria Riwayat tinggal di daerah endemik malaria Riwayat sakit malaria Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir Riwayat mendapat transfusi darah = mp ao Pemeriksaan Fisik Demam (> 37,5'C axilla) Konjungtiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa (splenomegali) Pembesaran hari (hepatomegali) Manisfestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam tinggi, konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urine warna coktlat kehitaman (Black Water Fever), kejang, dan sangat lemah (prostation). pangs Tanda-tanda klinis tersangka malaria berat: a. Temperatur rektal 40°C b. Nadicepat danlemah/kecil ¢. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan pada anak <50 mmHg d. Frekuensi nafas >35x/i pada dewasa; > 40 x/i pada anak, >50 x/i pada anak di bawah 1 tahun e, Penurunan derajat kesadaran dengan GCs <11 f. Manifestasi perdarahan (petekie, purpura, hematom) g. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor, dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang) h. Tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat, dan lain-lain) i. Terlihat mata kuning / ikterik j. Adanyaronki pada kedua paru k. Perbesaran limpa dan atau hepar Is Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai dengan anuria m. Gejala neurologi (kaku kuduk, refleks patologi) Catatan: penderita tersangka malaria berat harus segera dirujuk utk mendapat kepastian diagnosis secara mikroskopik dan penanganan ____lebih fanjut 67Human liver stage 24395 2. infociad tor iva eal call 412Rupture oocyst: 1, Mosquito takes a blood meal (inject wom fe nant eT Soper Leh = [ ‘Ness. Bporagoni eyele 8. Mosquito veal (i A diagnostic stage J). infective stage Gambar: Siklus hidup plasmedium Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan dengan mikroskop Merupakan GOLD STANDAR untuk diagnosa pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan membuat sediaan darah tebal dan tipis. Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di rumah sakit / puskesmas / lapangan untuk menentukan: a. Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif) b. Spesies dan stadium Plasmodium c, Kepadatan parasit Negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB Positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB) Positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB) Positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB) __| Positif 4 (ditemukan >10 parasit daam 1 LPB) Korelasi kepadatan parasit dengan mortalitas: - kepadatan parasit <100.000/ul, maka mortalitas <1% - kepadatan parasit >100.000/ui, maka mortalitas >1% - kepadatan parasit >500.000/ui, maka mortalitas >50%Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan daral tebal (lekosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit) Contoh: = Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit sedangkan jumlah lekosit 8000/ul maka hitung parasit — 000/200 x 1500 parasit = 60.000 parasit/uL | -Jika dijumpai 50 parasit per 4000 eritrosit = 5%. Jika jumlah eritrosit 4.500.000/uL maka hitung parasit = 4.500.000/1000 x 50 = | 225.000 parasit/uL 2. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat ( Rapid Diagnostic Test / RDT) => deteksi antigem malaria dengan imunokromatografi. Tes ini digunakan pada unit gawat darurat, pada ssat terjadi KLB, dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasiltas laboratorium mikroskopis. 3. Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction dan Sequensing DNA 4. Selain pemeriksaan di awat, pada malaria berat pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah: a. Pengukuran hemoglobin dan hematokrit b. Perhitungan jumlah lekosit dan trombosit c. Kimia darah lain (gula darah, bilirubin, SGOT, SGPT, alkali fosfotase, albumin /globulin, ureum, kreatinin, natrium, kalium, analisa gas darah) d. Urinalisa Alur Penemuan Penderita Malaria Pasien datang dengan gejala klinis demam atau riwayat demam dalam 3 hari terakhir (dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal- pegal)Tatalaksana malaria ringan atau tanpa komplikasi Pada dasarnya sama yaitu memakai obat golongan ACT. Berikut sediaan ACT yang digunakan di Indonesia: Kombinasi artesunate + amidiakuin Kombinasi artemeter + lumefantrine « Kombinasi dihydroartemisin + piperaquin Pemberian ACT selama 3 hari pada malaria falsifarum dapat mencakup dua siklus aseksual dan memastikan hanya sedikit fraksi parasit yang tersisa untuk diberantas dengan pasangan obat turunan artemisin Malaria Falsifarum dan Malaria Vivax LINI PERTAMA | Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FOC) dimana tiap 1 tablet FOC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan peroral selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut: Dosis dihydroartemisinin : 2-4 mg/kgBB (1 Dosis piperakuin : 16-32 mg/kgBB Untuk primakuin dosisnya: 0 Dosis primakuin untuk falsiparum: 0,75 mg/kgBB (pada hari pertama saja) O Dosis primakuin untuk vivax: 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari) Sebaiknya dosis pemberian DHA+ PPQ berdasarkan berat badan. Bila penimbangan BB tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur. O Bila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan, maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan. O Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3 Apabila pasien dengan P.Falsiparum dengan BB >80 kg datang | kembali dalam waktu 2 bulan setelah pemberian obat dan pemeriksaan sediaan darah masih positif P.Falsiparum, maka _diberikan DHP dengan dosis ditingkatkan menjadi 5 tablet/hari | selama 3 hari. 70Pengobatan Lini Pertama Malaria Falsiparum menurut berat badan dengan DHP + Primakuin ee i + 4 tahu un 1 A a Pengobatan Lini Pertama Malaria Vivax menurut berat _DHP + Primakuin Kemasan artesunat + amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria terdiri dari 3 blister. Setiap blister terdiri dari: O 4 tablet artesunat @ 50mg O 4 tablet amodiakuin @ 150 mg DOSIS Obat kombinasi diberikan peroral selama tiga hari MAKSIMAL | dengan dosis tunggal sebagai berikut: DEWASA: (DO Artesunat = 4 mg/kgBB ( Amodiakuin basa = 10 mg/kgBB . ARTESUNAT | Primakuin yang beredar di Indonesia dalam bentuk | dan tablet warna coklat yang mengandung 25 mg garam AMODIAKUIN | yang setara 15 mg basa 4 tablet, Primakuin pada malaria falsiparum diberikan peroral ven pada hari pertama saja dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/kgBB. Pada malaria vivax diberikan peroral dengan dosis 0,25 mg basa/kgBB selama 14 hari Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil, bayi < 1 tahun, penderita defisiensi G6-PD.Pengobatan Lini Pertama Malaria Falsiparum menurut berat badan dengan Artesunat+Amodiakuin + Primakuin__ Pengobatan Lini Pertama Malai Artesunat+Amodiakt Jin Pri tahun tahun tahun Artesu- Re oe eee Amodia | yy we ies = oar a |e —1— ay | 1-3 7 -kuin | | = = a ae Ya ACT kombinasi artemeter + lumefantrine Obat ACT kombinasi artemeter + lumefantrine merupakan obat kombinasi tetap yang dapat dipakai untuk malaria falsifarum dan vivaks. Merek yang sering digunakan yaitu Coartem® 20/120 dan 40/480 (artemeter 20 mg dan 40 mg + lumefantrine 120mg dan 480 mg), Obat ini tidak tersedia sebagai obat program pemerintah. Wari| denis obat | pagan tka) \ Dosis Obat 1 tablet sebagai dosis awal lalu 1 tablet lagi 8 jam i (aie 5-14 kg kemudian, lanjut 2x1 tablet (pagi, sore) selama 2 hari \ {total 6 tablet) | 3 tablet sebagai dosis awal lalu 2 tablet lagi $ jam 2. | Artemeter 15-24 | kemudian, lanjut 2x2 tablet (pagi, sore) seloma 2 hari i 20mg + (total 12 tablet) { | tumefantrine 3 tablet sebagal dosis awal lalu 3 tablet lagi 8 jam ] )3 120 ma 25-34 | kemudian, lanjut 2x3 tablet (pagl, sore) setama 2 hari tala) (total 18 tablet) | ) | “4 tablet sebagal dosis awal lalu 4 tablet lagi 8 jam ae 234 kemudian, lanjut 2x4 tablet (pagi, sore) selama 2 hari } {total 24 tablet)LINI KEDUA UNTUK MALARIA FALSIPARUM Pengobatan lini Kedua diberikan bila lini pertama tidak efektif dimana ditemukan gejala Klinis tidak memburuk tap| parasit aseksual tidak berkurang (persisten) i atau timbul kembali (rekrude: 7 Sa = eset a . Kina tablet yg beredar di Indonesia : tablet 200 mg kina fosfat | atau sulfat. . Kina diberikan peroral, 3 kali sehari dengan dosis 10 | mg/kgBB/kali selama 7 hari * Doksisiklin yang beredar di Indonesia : kapsul atau tablet 50 | mgdan 100 mg Doksisiktin Kel, |. Doksisikiin diberikan 2 kali perhari selama 7 hari | | _DOSIS | + Dosisdoksisikin: MAKSIMAL o Dewasa (> 15 tahun) = 3,5 mg/kgBB/hari (2x1) | DEWASA: | 6 Anak 8-14tahun 2,2 mg/kgBB/hari (2x1) | KINA 9 | Bila tidak ada doksisikdin dpt digunalan tetrasiklin. Doksisiklin Tablet, | #2n tetrasiklin TIDAK diberikan pada iu hamil dan anak usia <8 r tahun. PRI j : IMAKUIN yang beredardi Indonesia : kapsul yg mengandung 250 fet | 3 tablet | stausoo ma tetrasiklin HCl. Tetrasklin diberikan 4 kali sehari selama 7 hari, dengan desis | | | 4 mg/kaBB/kali. | | Pengobatan dgn primakuin diberikan seperti pada lin! pertama | |___peroral dengan dosis tunggal 0,75 ma basa/kgBB Pengobatan Lint Kedua Malaria Falsiparum dengan obat Kina dan Domain ee ee TBADAN | Jenis Hari! Spat a | 315) 215| 215 | tahun | tahun ) tahun 37 Kina | Paes prima t ai [2 kan: |: 1 | _L pak Fetes)Tabel dosis tetrasiklin mg hamil dan anak < 8 tahun, maka sebagai penggantinya dapat dipakai ‘Oleh karena doksisiklin dan tetrasiklin tidak dapat diberikan pada ibu Klindamisin yang tersedia di puskesmas. “* Dosis anak 10 mg/kgBB/kali diberikan 2xsehari Perkapsul kiindamisin basa 150 mg dan 300 mg LINI KEDUA UNTUK MALARIA VIVAX Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivax yang tidak respon terhadap pengobatan ACT. KINA + PRIMAKUIN i ] Lini kedua Malaria Vivax 3 | _JUMLAH TABLET PERHARI MENURUT BERAT BADAN | | JRUT Pengobatz M1- | 18- | 31- | 34- | 41- \ wari | Jents |< 549/59] 17 | 30 | 33 | 40 | 49 | 3,50) 2 60 Hari | “Ghat SS eg | eg eg | eg | is wnt on | 241] 1-4 | 5-9 We 10 | 218 | 215 | > a5 _bulan_| bulan | tahun tahun etn | tahun | @hUR | tahun | tahun ina | Sesual 3x | 3x 3x | 3x 1-7. Kina pe | 2x¥2| 3x1 iv | in 3x2 2¥2 | 2% en 1- | Prima- 4 tal re flee | oe | | eal ri in Dugaan relaps pada malaria vivax adalah apabila pemberian primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan. 74{Pengobatan kasus malaria vivax relaps (kambuh) diberikan lagi _ regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan ___ menjadi 0,5 mg/kgBB/hari. Primakuin diberikan selama 14 hari. Malaria Ovale a. Lini pertama untuk Malaria Ovale Saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy (ACT), , yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama dengan malaria vivax b. Lini kedua untuk Malaria Ovale Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk malaria vivax. Malaria Malariae Cukup diberikan ACT 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin. Malaria Campur P.Falsiparum+ P.vivax /P.ovale. Pengobatan malaria mix dengan ACT selama 3 hari serta pemberian primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB selama 14 hari. Pengobatan infeksi campur P.Falsiparum + P.Vivax/P.Ovale dengan Artesunat+Amodiakuin _Artesunat Amodiakuin Pengobatan infeksi campur P.Falsiparum + P.Vivax/P.Ovale dengan DHPMalari: r P.Falsil m+! lariae Infeksi campur antara P.falsiparum dengan P.malariae diberikan regimen ACT selama 3 hari dan primakuin pada hari pertama. Kin, : | Trimester | i Kina 3x2 tab I Klindamisin 2x300 selama 7 hari |- __|__mg=7 hart _ Ee tl ACT tab selama 3 | nt CT tab selama L i ce le ioe __|_ Sma [ itr ACT tab selama 3 1 _ ACT tab selama fe hari aes | __ 3 hari_ Sebagal kelompok resiko tinggi pada ibu hamil dilakukan penapisan.skrining terhadap malaria yang dilakukan sebaiknya sedini mungkin atau begitu ibu tahu bahwa dirinya hamil. Pada fasilitas kesehatan, skrining ibu hamil dilakukan pada kunjungan pertama sekali ke tenaga kesehatan/fasilitas kesehatan. Selanjutnya pada ibu hamil juga dianjurkan menggunakan kelambu berinsektisida setiap tidur Anti malaria pada malaria berat (Falsiparum dan Vivax) Derivat artemisin: * Artesunate [V/IM = dosis 2.4 mg/kgBB selama + 2 menit pada hari pertama dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yg sama. Selanjutnya dosis 2.4 mg/kgBB/hari sampai penderita mampu minum obat. Bila sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dgn regimen artesunat+primakuin (lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi) ¢ Artemeter I M = dosis 3.2 mg/kgBB sebagai loading dose, dibagi dalam 2 dosis (tiap 12 jam) lalu diikuti dengan 1.6 mg/kgBB/24 76jam sampai pasien mampu minum obat. Bila sudah dapat minum ‘obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + primakuin (lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi) artemeter ampul berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak. Kina © Obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil semester pertama ® Dosis dan cara pemberian kina parenteral pada dewasa termasuk ibu hamil: Loading dose 20 mg/kgBB dalam 500 cc dextrose 5% (atau NaCl 0.9%) selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4 jam kedua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0.9%. Setelah itu berikan dosis maintenance 10 mg/kgBB dalam 500 cc dextrose 5% selama 4 jam. Empat jam selanjutnya diberikan lagi cairan dextrose 5% atau NaCl 0.9%. setelah itu diberikan ladi dosis maintenance seperti dosis diatas sampai penderita dapat minum kina secara peroral, Bila sudah sadar, kina IV diganti dengan kina tablet peroral dengan dosis 10 mg/kgBB/kali, pemberian 3xsehari (dosis total 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama). © Pemberian kina pra-rujukan: bila tidak memungkinkan pemberian kina perinfus maka berikan melalui intramuskular. Dosis 10 mg/kgBB masing-masing 2 dosis pada pada depan kirl - kanan (jangan diberikan pada bokeng). Untuk pemakaian IM, kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCl 0.9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml. Pencegahan Malaria WHO menetapkan langkah ABCDE untuk pencegahan malaria yakni dengan: . Awareness (Pengetahuan) mengetahui segala hal yang beresiko untuk terkena malaria, habitat nyamuk, sadari masa inkubasi dan gejala utamanya + Bite prevention (Pencegahan gigitan nyamuk) 1. hindari gigitan nyamuk menjelang senja hingga fajar dengan cara: + membatasi aktivitas luar saat menjelang fajar + — memakai pakaian yang sesuai, misal memakai lengan panjang dan celana panjang » tutup jendela dan pintu rapat-rapat atau menggunakan kelambu yang menggunakan insektisida * menggunakan spray atau losion anti myamuk yang mengandung diethyltoluamide (DEET) 7* Chemoprophylaxist (Kemoprofilaksis) © Doksisiklin - diberikan 1-2 hari sebelum keberangkatan ke daerah endemis, diminum pada waktu yang sama tiap hari, sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis. Tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak < 8 tahun. © Untuk daerah dengan infeksi P.vivax: Primakuin dengan cara pemberian sama dengan obat malaron. Tidak boleh diberikn pada pasien defisiensi G6PD, ibu hamil, dan menyusul (lihat dosis di bawah) ® Untuk terapi anti relaps P.vivaks dan P.ovale: Primakuin diberikan pada orang yang terkena eksposur yang lama terhadap P.vivax dan P.ovale. Obat diberikan selama 14 hari setelah meninggalkan daerah endemis malaria.Tidak boleh diberikan pada pasien defisiensi G6PD, ibu hamil, dan menyusui (lihat dosis di bawah) n jasa: + Diagnositic Segera dapatkan diagnosa dan terapi bila mengalami gejala malaria yang muncul 1 minggu setelah memasuki daerah rawan malaria sampai 3 bulan setelah meninggalkan daerah tersebut. Pemantauan Hasil Pengobatan RAWAT JALAN Pemantauan dilakukan pada hari ke-2, ke-3, ke-7, ke-14, dan hari ke-28 setelah pemberian obat hari pertama dengan memonitor gejala klinis dan pemeriksaan mikroskopik. Apabila_ terjadi perburukan gejala klinis sewaktu-waktu, segera kembali ke fasilitas layanan kesehatan RAWAT INAP Evaluasi pengobatan dilakukan setiap hari dengan memonitor gejala klinis dan pemeriksaan mikroskopik. Evaluasi dilakukan sampai bebas demam dan tidak ditemukan parasit aseksual dalam darah selama 3 hari berturut- turut. Setelah pasien dipulangkan harus kontrol pada hari ke -14 dan ke-28 sejak hari pertama mendapat obat anti malaria.) WERIERTMMI Notes ? Basle R Emergency n Interna Medicine Kriteria Keberhasilan Pengobatan 1, Sembuh Bila gejala klinis (demam) hilang dan parasit aseksual tidak ditemukan pada hari ke-4 sampai hari ke-28 2. Gagal pengobatan dini/ Early Treatment failure a. Menjadi malaria berat pada hari ke-1 sampai hari ke-3 dengan parasitemia b. Hitung parasit pada hari ke-2 > hari ke-0 c. Hitung parasit pada hari ke-3 > 25% hari ke-O d. Ditemukan parasit aseksual dalam hari ke-3 disertai demam 3. Gagal pengobatan kasep / Late Treatment Failure a. Gagal kasep pengobatan klinis dan parasitologis i, Menjadi malaria berat pada hari ke-4 sampai hari ke-28 dan parasitemia ii. Ditemukan kembali parasit aseksual antara hari ke-4 sampai hari ke-28 disertaidemam b. Gagal kasep parasitologis Ditemukan kembali parasit aseksual dalam hari ke-7, 14, 21, dan 28 tanpa demam. 4, Rekurensi Ditemukan kembali parasit aseksual dalam darah setelah pengobatan selesai. Rekurensi tersebut dapat disebabkan oleh: a. Relaps: rekurensi parasit aseksual setelah 28 hari pengobatan. Parasit berasal dari hipnozoit P. vivax atau Povale b. Rekrudensi: rekurens dari parasit aseksual selama 28 hari pemantauan pengonbatan. Parasit tersebut berasal dari parasit sebelumnya (aseksual lama) c. Reinfeksi: rekurens dari parasit aseksual setelah 28 hari pemantauan pengobatan pasein dinyatakan sembuh. Parasit tersebut berasal dari infeksi baru (sporozoit). ase Diagnosa klinis: Ol Anamnesa: + Demam turun naik terutama sore dan malam hari dengan pola intermiten dan kenaikan suhu step-ladder. Demam tinggi dapat terjadi terus menerus (demam kontinu) hingga minggu kedua. » Sakit kepala (pusing-pusing) yang sering dirasakan di area frontal + Gangguan gastrointestinal berupa konstipasi dan meteorismus atau diare, mual, muntah, nyeri abdomen dan BAB berdarah + Gejala penyerta lain, seperti nyeri otot dan pegal-pegal, batuk, anoreksia, insomnia » Pada demam tifoid berat, dapat dijumpai penurunan kesadaran atau kejang. 79Pemeriksaan Fisik Keadaan umum biasanya tampak sakit sedang atau sakit berat. Kesadaran: dapat compos mentis atau penurunan kesadaran (mulai dari yang ringan, seperti apatis, somnolen, hingga yang berat misalnya delirium atau kama) Demam berkepanjangan, suhu 38.8-40.5°C. Dapat ditemukan bradikardia relatif, yaltu penurunan frekuensi nadi sebanyak 8 denyut per menit setiap kenaikan suhu 1°C. Ikterus Pemeriksaan mulut: typhoid tongue, tremor lidah, halitosis Pemeriksaan abdomen: nyeri (terutama regio epigastrik), hepatosplenomegali Delirium pada kasus yang berat Pada pemeriksaan fisik pada keadaan lanjut : * Penurunan kesadaran ringan : apatis dengan kesadaran seperti berkabut. Bila klinis berat, pasien dapat menjadi somnoalen dan koma atau dengan gejala-gejala psikosis (organic brain syndrome). @ Pada penderita dengan toksik, gejala delirium lebih menonjol. @ Nyeri perut dengan tanda-tanda akut abdomen Pemeriksaan Penunjang <2 3 Darah perifer lengkap beserta hitung jenis leukosis : dapat menunjukkan leukopenia / leukositosis / jumlah leukosit normal, limfositosis relatif, monositosis, trombositopenia (biasanya ringan), anemia. Serologi a. IgM antigen 09 Salmonella thypi (Tubex-TF)® Cl Hanya dapat mendeteksi antibody IgM Sa/monella typhi O Dapat dilakukan pada 4-5 hari pertama demam Negatif Tidak menunjukkan infeksi tifoid aktif Borderline Pengukuran tidak dapatdisimpulkan. Ulangi pengujian, bila masih meragukan ulangi beberapa hari kemudian Menunjukkan infeksi tifoid aktif Indikasi kuat infeksi tifoid b. Enzyme Immunoassay test (Typhidot@) 1. Dapat mendeteksi IgM dan IgG Salmonella typhi 2. Dapat dilakukan pada 4-5 hari pertama demam = 80.Tat. o c. Tes Widal (tidak direkomendasi) C1 Dilakukan setelah demam berlangsung 7 hari. C1 Interpretasi hasil positif bila titer aglutinin O minimal 1/320 atau terdapat kenaikan titer hingga 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang dengan Interval 5-7 hari, 0 Hasil pemeriksaan Widal positif palsu sering terjadi oleh karena reaksi silang dengan non-typhoidal Salmonella, enterobacteriaceae, daerah endemis infeksi dengue dan malaria, riwayat Imunisasl tifold dan preparat antigen komersial yang bervarias! dan standaridisasi kurang baik. Oleh karena Itu, pemeriksaan Widal tidak direkomendasi jika hanya dari 1 kali pemeriksaan serum akut karena terjadinya positif palsu tinggi yang dapat mengakibatkan over- diagnosis dan over-treatment, Kultur Salmonelia typhi (gold standard), dapat dilakukan pada spesimen: a. aoe Darah ; Pada minggu pertama sampal akhir minggu ke- 2 sakit, saat demam tinggi Feses : Pada minggu kedua sakit Urin ; Pada minggu kedua atau ketiga sakit . Cairan empedu : Pada stadium lanjut penyakit, untuk mendeteksi carrier typhoid alaksana Diet dan terapi penunjang : penelitian menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini (hindari sementara sayuran yang berserat) dapat diberikan dengan aman. Pemberian antimikroba: Pilihan utama : tiamfenikol 4x500 mg cotrimoxazole 2x960 mg selama 2 minggu cephalosporine generasi III: ceftriaxone 3- 4 gr dalam dekstrosa 100 cc selama % jam perinfus sekall sehari selama 3-5 hari cefotaxime 2-3 x 1 gram cefoperazone 2x 1 gram fluoraquinolon: 2 a > bees norfloxacin 2x400 mg/hari selama 14 hari ciprofloxacin 2x500 mg selama 7 hari ofloxacin 2x400 mg selama 7 hari pefloxacin 400 mg/hari selama 7 hari flerofloxacin 400 mg/hari selama 7 hari 81BIVSAI DS Perjalanan infeksi HIV: Se Keadaan ini disebut juga infeksi primer HIV. Jumlah limfosit T masih diatas 500 sel/mm? i ab Limfosit T-CD4 menurun hingga sekitar 500 en | hingga 200 sel/mm’, Berlangsung sekitar 8-10 __| tahun (dapat 3-13 tahun) setelah terinfeksi HIV__| Fase Infeksi Limfosit T-CD4 menurun hingga di bawah 200 Kronis __| sel/mm* Gejala dan tanda klinis yang patut diduga infeksi HIV « Kehilangan berat badan < 10% dari berat badan dasar * Demam (terus-menerus atau intermitten, temperatur oral > 37,5°C) yang lebih dari satu bulan © Diare (terus-menerus atau intermitten) yang lebih dari satu bulan dan psoriasis sering terjadi pada ODHA tapi tidak selalu terkait dengan HIV Infeksi | Kandidiasis oral = Kandidiasis vagina jamur > Dermatitis seboroik berulang > Vs Herpes zoster (berulang atau melibatkan lebih dari 1 dermatom) « Herpes kongetinal (berulang) Moluskum kontangiosum Infeksi viral = Kondiloma @ Batuk lebih dari satu bulan © Pneumonia berulang > Sesak nafas © Sinusitis kronis atau © Tuberkulosis berulang © Nyeri kepala yang semakin parah (terus menerus dan tidak jelas penyebabnya) => Kejang demam _Menurunnya fi si kognitif opSF psanest mint Notes: wasic & Emergency In Interna Stadium klinis Stadium 3 (Asimptomaticy | a hLGS5 £4 Tidak ada gejala atau hanya ada Limfadenopati generalisata persisten — | Penurunan BB 5-10% yang tidak diketahui penyebabnya Infeksi saluran nafas berulang (sinusitis, tonsilitis, otitis media, faringitis) Herpes zoster Keilitis angularis Ulkus mulut yang berulang Ruam kulit berupa papel yang gatal (Papular pruritic eruption/PPE) - lihat gambar Dermatitis seboroik Infeksi jamur pada kuku Penurunan BB >10% yang tidak diketahui penyebabnya Diare kronis yang tidak diketahui penyebabnya selama lebih dari 1 bulan Demam menetap yang tidak diketahui penyebabnya Kandidiasis pada mulut yang menetap Infeksi bakteri yang berat (contoh: pneumonia, empiema, meningitis, piomiositis, infeksi tulang atau sendi, bakteremia, penyakit inflamasi panggul yang berat) 83© Sindrom wasting HIV «> Pneumonia Pneumocystis jiroveci «> Pneumonia bakteri berat yang berulang > Infeksi herpes simpleks kronik (orolabial, genital, atau anorektal selama lebih dari 1 bulan atau viseral di bagian manapun) © Kandidiasis esofageal (atau | kandidiasis trakea, bronkus, atau | paru) > Tuberkulosis ekstra paru «> Sarkoma kaposi (lesi berwarna gelap/ungu di kulit dan/atau mulut, mata, paru, usus, dan sering disertai edema) > Penyakit cytomegalovirus (retinitis atau infeksi organ lain, tidak termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening) & Toksoplasmosis di sistem saraf pusat = Ensefalopati HIV Konseling dan Tes HIV «> Pneumonia kriptokokus ekstrapulmoner, termasuk meningitis © Infeksi mycobacteria non tuberkulosis yang menyebar > Leukoencephalopathy multifocal progresif © Cyrptosporidiesis kronis «> Isosporiasis kronis > Mikosis desiminata (histoplasmosis, coccidiomycosis) & Septikemia yang berulang (termasuk Salmonella non- tifoid) <> Limfoma (serebral atau sel B nin-hodgkin) «> Kasinoma serviks invasif > Leishmaniasis desiminata atipikal > Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg simptomatis Tedapat dua macam pendekatan untuk tes HIV: 1. konseling dan tes HIV sukarela (KTS-VCT = Voluntary Counseling and Testing) 2. Tes HIV dan konseling atas inisiatif petugas kesehatan (KTIP- PITC = Provider Initiated Testing and Counseling) Pemeriksaan Laboratorium untuk Tes HIV suumNNLMGRIETIMION Notas ?Basic\& Emergency in Interna Medicine + Prosedur pemeriksaan menggunakan 3 strategi dan selalu didahului konseling pra-tes atau informasi singkat. + Ketiga tes tersebut dapat menggunakan reagen tes cepat atau dengan ELISA. Al harus digunakan tes dengan sensitifitas tinggi (>99%) selanjutnya A2 dan A3 digunakan tes dengan spesitifitas tinggi (> 99%). - Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi dalam waktu 2 minggu hingga 3 bulan setelah terinfeksi HIV yang disebut masa jendela. Bila tes HIV yang dilakukan dalam masa jendela menunjukkan hasil “negatif” maka perlu dilakukan tes ulang, terutama bila masih terdapat perilaku beresiko.Orang yang bersedia menjalani tes HIV Ulangi tos A1 dan A2 Dikutip dark: DEPKES RI. Pedoman Nasional; Tatataksana klinis Infoks! HIV dan Terapr Antiretroviral. 2011,p6 | — Bila yakin tidak ada faktor dan atau perilaku beresiko dilakukan LEBIH DARI tiga Al (-) . ae bulan sebelumnya maka pasien +) ms 3) Non-reaktif diberi konseling cara menjaga tetap negatif — Bila belum yakin ada tidaknya faktor resiko dan atau perilaku 85Al (4) A2 (+) A3 (-)| atau Al (+) A2 (=) A3 (-)) Al (+) A2 (+) A3 (+) | Reaktif atau positif Indikasi memulai terapi ARV ODHA tanpa géjala klinis (stadium klinis 1) dan belum pernah mendapat terapi ARV (ARV-Naive) ODHA dengan gejala klinis dan belum pernah mendapat terapi ARV (ARV-naive) Perempuan hamil dengan HIV ‘ODHA dengan koinfeksi TB yang belum pernah mendapat terapi ARV ODHA dengan koinfeksi hepatitis B yang belum pernah mendapat terapi ARV Indeterminate beresiko dilakukan DALAM tiga bulan terakhir maka dianjurkan untuk TES ULANG dalam 1 _bulane Ulang tes dalam 1 bulan Konseling cara menjaga agar tetap negatif ke depannya_ Lakukan konseling hasil tes Positif dan rujuk untuk _mendapatkan paket layanan PDP CD4 < 350 sel/mm’* Stadium klinis 2 bila CD4 < 350 sel/mm’ ATAU Stadium klinis 3 atau 4 berapapun jumlah CD4_ £ Semua ibu hamil berapapun jumlah CD4 atau apapun stadium _klinis Mulai terapi berapapun jumlah cD4 ODHA dengan koinfeksi hepatitis B (kronis aktif) berapapun jumlah CcD4 Paduan ARV Lini Pertama yang Dianjurkan Paduan yang ditetapkan pemerintah untuk lini pertama adalah: Mulailah terapi ARV dengan salah satu paduan di bawah ini: Zidovudine + Zidovudine + Lamivudine+ Efavirenz Tenofovir Beane) + Nevirapine Lamivudine+ Nevirapine ATAU. oe + Lamivudine (atau ATAU | Tenofovir + Lamivudine (atau Emtricitabine) + EfavirenzPada ODHA yang mengalami kegagalan pada lini pertama maka iobat digunakan adalah: Rekomendasi pemeriksaan lab untuk monitoring pasien dalam terapi untuk f Hb untuk ZDF (tiap beberapa —_Kreatinin kilrens untuk TOF bulan) SGPT untuk NVP Saat kegagalan klinis ~— Wiralload Saat kegagalan imunologis Rumus Total Limfosit Oumt(TLO) ade hitung limfosit total %limfosit x jumlah leukosit (dengan catatan jumlah leukosit dalam batas normal) Prediksi hitung CD4 berdaserkan hitung Lumfosit total: CD4 = 0.3 limfosit - 8,2 (bila tidak terdapat faktor perancu seperti infeksi CMV dan tuberkulosis) Prediksi hitung CD4 berdasarkaw hitung limfosit total: (CD4 = 0.3 limfosit - 41 CMV + 37 anti retro virus -16 (bila sudah diketahui terdapat faktor perancu seperti infeksi CMV dan tuberkulosis) 87"Nama obat|_Sediaan | ——Dosis_ _Merek | ‘Reverse Transcriptase Inhibitor) ( ig, 300 Zidovudine | mg, sir 50mg/Smi, | 250-300 mg tiap 12 | pevirait (AZT) lar.infus iv jam 200mg/10ml a Stavudine - (a4) Tab 30 mg, 40 mg 30 mq setiap 12 jam Staviral® 150 mg setiap 12 | Lamivudine jam atau 8 (3TC) Tab 150 mg 300mg setiap 24 | Rel E ae { 7250 mg (BB <60kg) Didanosine 250 mg, 400 mg dan 400 mg (BB >60 (ddl) kg) diberikan single { i dose setiap 24 jam _ 300 mg setiap 12 Abacavir jam atau ® { (ABC) ym 600 mq setlap 24 | Zager \ stein _ —— ine _- jam_ — ~ =_ Emitricitabine 200 mg setiap (FTC) 200m 24 jam | NtRTL (Nucletide Reverse Transeitare Inhibitor) 300 mg setiap 24 ee 300 mg jam (tidak boleh | Viread® os See ‘ _dipadukan dgn ddl) NNRTI (Non: Non-Nucletide Reverse Transcriptase Inhibitor 200 mg setiap 24 jam selama 14 hari, Nevirapine Tab 200 mg kemudian Neviral® 200 mg setiap 12 jam ee 600 mg diberikan | Stocrine®, | Efavirenz | Tab 200 mg, 600 mg___ single dose 24 jam Efavir® = ___|___{malam hari) __|_Sust Protease Inhibitor (PI) I Lopinavir | Tab. heat stable LPV {Lpv)/ | 200mg + ritonavir | *09meA08 mS | Aluvia® Ritonavir (r) 50mg ean ~Duviral® i AZT 300 mg + Truvada® Atripla® 3TC 150 mg TDF 300 mg + 2x1 tab sehari tiap FTC 200 mg ADESETCRERY 12 jam SSNRIESE MIRE NaHS? BEBE Emergency in Interna Medicine 8s“Anemia = kadang sangat berat hingga menyebabkan gagal _ Penatalaksanaan: - Pirantel pamoat 10 mg/kg BB per hari selama 3 hari. |- Albendazol 400 mg dosis tunggal (sekali saja), tetapi tidak boleh * Larva menembus kulit dermatitis » Larva melewati paru=* batuk-batuk jantung - Mebendazol 500 mg dosis tunggal (sekali saja) atau 100 mg 2x sehari selama tiga hari berturut-turut digunakan selama hamil. - Sulfas ferosus 3 x 1 tablet untuk orang dewasa atau 10 ma/kg BB/kali (untuk anak) untuk mengatasi anemia =< = : 8-10x0,6mm a 8-11 0,45 mm 250 um 700 ym. Fliariform larva Buccal capsule 2 pairs of teeth ovum Ancylostoma duodenale ton Penyebab: Ascaris lumbricoides ® Infeksi di usus besar gejalanya tidak jelas. Infeksi masif > gangguan saluran cera yang serius antara lain obstruksi total saluran cerna * Cacing gelang dapat bermigrasi ke organ tubuh lainnya misalnya _saluran empedu dan menyumbat lumen. | st)r cacing menetas di usus menjadi larva, menembus dinding | usus, masuk ke aliran darah lalu ke paru dan menimbulkan gejala seperti batuk, bersin, demam, eosinofilia, dan pneumonitis askaris. Larva menjadi cacing dewasa di usus dalam waktu 2 bulan. Penatalaksanaan; - Pirantel pamoat 10 mg/kg BB dosis tunggal - Mebendazol 500 mg dosis tunggal (sekali saja) atau 100 mg 2 x sehari selama tiga hari berturut-turut - Albendazol 400 mg dosis tunggal (sekali saja), jolt tidak boleh digunakan selama hamil. 200-350 x 4x6 mm Smooth cuticle, unstriated, non-segmented Embeyonated — Unfortizes Penyebab: Trichuris trichiura Gambaran klinis: Infeksi ringan blasanya tidak memberikan gejala Klinis Infeksi berat terutama pada anak memberikan gejala diare yang sering diselingi dengan sindrom disentri. Gejala lain anemia, BB turun, kadang disertai prolapsus rekti. ili } ovum cae: 35-50 mmPenatalaksanaan; - Mebendazol 500 mg dosis tunggal (sekali saja) atau 100 mg 2 x sehari selama tiga hari berturut-turut - {Albendazol 400 mg 3 hari berturut-turut. Tidak boleh digunakan * Rasa gatal hebat di sekitar anus = biasanya di malam hari karena cacing betina bergerak ke daerah anus untuk meletakkan telur * Nafsu makan berkurang, BB menurun, rasa gatal dan iritasi pada vagina (pada wanita cacing dapat masuk ke vagina) Penatalaksanaan; - Pirantel pamoat 10 mg/kg BB dosis tunggal diulang 2 minggu kemudian. = Mebendazol 100 mg dosis tunggal diulang 2 minggu kemudian - Albendazol 400 mg dosis tunggal diulang 2 minggu kemudian *® Masa tunas 4 - 6 minggu. © Gejala umum —© demam, urtikaria, mual, muntah, sakit perut. * Kadang dijumpai sindrom disentri. * Dermatitis sistosoma =» serkaria menembus ke dalam kulit. © Tingkat lanjut =» telur yang terjebak dalam organ menyebabkan mikroabses yang meninggalkan fibrosis dalam penyembuhannya =» dapat terjadi sirosis hepatitis, hepatosplenomegali, dan hipertensi portal.- Masa inkubasi berkisar antara 8 - 14 minggu.Sebagian kasus taeniasis tidak menunjukkan gejala (asimtomatik). Gejala klinis dapat timbul sebagai akibat iritasi mukosa usus atau toksin yang dihasilkan cacing = rasa tidak nyaman di lambung, mual, badan lemah, berat badan menurun, napsu makan menurun, sakit kepala, konstipasi, pusing, diare dan pruritus ani. Pada sistiserkosis, biasanya larva cacing pita bersarang di jaringan otak=® serangan epilepsi. Larva juga dapat bersarang di subkutan, mata, otot, jantung dan lain-lain. Septem ol 2 MMe Ovum Seoiex Praginttid ‘ 4 mm-= rasarenl ¢> Asuckers-2rows F Ponsa (= of large and small r A suckers) 4 hooks 25-30 oe i 1900-2000 segreats 28m 800: = RA TA2uterine oor Stobila 1000 ‘branches segment ‘an each side SS Gs > - = "'Strobila ins i 38 , . F ‘am te am, Taenia solium Taenia saginata Penatalaksanaan: Prazikuantel dengan dosis 5 - 10 mg/kg BB dosis tunggal. Cara Pemberian prazikuantel adalah sebagai berikut : - Satu hari sebelum pemberian prazikuantel, penderita dianjurkan untuk makan makanan yang lunak tanpa minyak dan serat. Malam harinya setelah makan malam penderita menjalani puasa. - Keesokan harinya dalam keadaan perut kosong penderita diberi prazikuantel. - Dua sampai dua setengah jam kemudian diberikan garam Inggris (MgSO4), 30 gram untuk dewasa dan 15 gram atau 7,5 gram untuk anak anak, sesuai dengan umur yang dilarutkan dalam sirop (pemberian sekaligus). Penderita tidak boleh makan sampai BAB yang pertama. Setelah BAB penderita diberi makan bubur. 92- Sebagian kecil tinja dari BAB pertama dikumpulkan dalam botol yang berisi formalin 5 - 10% untuk pemeriksaan telur Taenia Sp. Tinja dari BAB pertama dan berikutnya selama 24 jam ditampung dalam baskom lalu disiram dengan air panas / mendidih, kemudian diayak dan disaring untuk mendapatkan proglotid dan skoleks Taenia sp. Jika terdapat cacing dewasa, cacing menjadi relaks dengan pemberian air panas. Proglotid dan skoleks. dikumpulkan dan disimpan dalam botol yang berisi alkohol 70% untuk pemeriksaan morfologi yang sangat penting dalam identifikasi spesies cacing pita tersebut. cacing filaria di kelenjar Penyebab: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori © Filariasis tanpa gejala—® umumnya di daerah endemik, pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan pembesaran kelenjar limfe terutama di daerah inguinal. Pada pemeriksaan darah ditemukan mikrofilaria dalam jumlah besar dan eosinofilia Filariasis dengan peradangan= demam, menggigil, sakit kepala, muntah, dan lemah yang dapat berlangusng beberapa hari sampai minggu. Orang yang terkena terutama saluran limfe tungkai dan alat kelamin. Pada laki-laki umumnya terdapat funikulitis disertai penebalan dan rasa nyerii, epididimitis, orkitis, dan pembengkakan skrotum. © Filariasis dengan penyumbatan = pada stadium menahun terjadi jJaringan granulasi yang proliferatif serta pelebaran saluran limfe yang luas Jalu timbul elefantiasis. Penyumbatan duktus torakikus atau saluran limfe perut bagian tengah mempengaruhi skrotum dan penis pada laki-laki dan bagian juar alat kelamin. Bila saluran limfe kandung kencing dan ginjal pecah maka timbul kiluria sedang bila saluran limfe tunika vaginalis pecah timbul hidrokel atau kilokel. Bila saluran limfe peritoneum pecah terjadi asites yang mengandung kilus. Limfangitis dan elefantiasis dapat diperberat oleh infeksi sekunder streptococcus. Diagnosis: * Dapat ditegakkan secara klinis. * Diagnosis dipastikan dengan menemukan mikrofilaria dalam darah tepi yang diambil malam hari (pukul 22.00 -02.00 dinihari) 93| dan dipulas dengan pewarnaan Giemsa. Pada keadaan kronik, | pemeriksaan ini seringkali negatif. Penatalaksanaan: © Perawatan umum: istirahat, antibiotik untuk infeksi sekunder dan abses, perawatan elefantiasis dengan mencuci kaki dan merawat luka. ® Pengobatan spesifik: © Pengobatan individual ™® diethyicarbamazine citrate (DEC) 6 mg/kgBB, 3xsehari selama 12 hari © Pengobatan massal = anjuran WHO: DEC 6 mg/kgBB dan albendazol 400 mg (+ paracetamol) dosis tunggal, sekali setahun selama 5 tahun | | | 2-6 tahun 1 tablet Ayo) Ee ay 7-12 tahun 2 tablet 1 tablet > 13 tahun 3 tablet 1 tablet | Gambar: Manifestasi klinis filariasis oleh Brugia so Diuitip dar; DEPRES BI. Epidemiokags Filarianie dt Indonesta. Busetin Jondeta, hi 2010:1021 sseat Maa diare, aca whe OBAT ANTI HELMINTES PIPERAZIN ® kurang ee dose: dipakai krn hanya 12 a untuk cacing ascaris eet eo eae sendok teh 5 cc» +1 (cacing gelang) gram Sediaan: tab 300, 600 mg Dosis 10 mg/kgBB Sediaan: PIRANTEL PAMOAT tab 125, 250, 500 mg susp 125 mg/5 ml Dosis umum untuk cacing : 2x 100 mg selama 3 MEBENDAZOLE® hari (minum pagi dan QBAT CACING TERLUAS sore) atau beri single SPEKTRUMNYA doses 500 mg. ‘Sediaan generik : sirup 100mg/5ml, tab 100-500 mg Sediaan generik : tab 400 mg, susp 200 mg/5 ml ALBENDAZOL Dosis 1 x 400 mg Tidak boleh diberikan pd wanita hamil atau berencana hamil PRAZIKUANTEL re kbar eh) eee eee i ul filariasis 50 mg, 100 mg MANIFESTASI PIPERACYL® sirup 1gr/5 ml OMBANTRINE® UPIXON® VERMOX® Tablet 500 mg - Lokal: Coral snake dan krait efek agak sulit dideteksi. Beberapa spesies dapat menghasilkan efek yang cukup besar seperti: bengkak, melepuh, perdarahan, memar hingga nekrosis. WASPADA terjadinya syok hipovolemik karena berpindahnya cairan vaskular ke jaringan akibat efek sistemik bisa ular - Sistemik: efek non-spesifik seperti nyeri kepala, mual, muntah, Interna Medicine 95- Sistemik spesifik: - Koagulopati: perdarahan terus dari lokasi gigitan, venipuncture dari gusi, gross hematuri, hematemesis, melena, dan hemoptoe. - Neurotoksik: tanda pertama yang sering dijumpai pada saraf cranial seperti ptosis, = oftalmoplegia progresif dimana bila tidak mendapat anti venom akan terjadi kelemahan anggota tubuh dan paralisis pernafasan. Full paralysis biasanya perlu waktu + 12 jam, pada beberapa kasus bisa — lebih cepat (3 jam setelah gigitan) Miotoksisitas: ditemukan pada gigitan ular laut. Gejala dan tandanya seperti nyeri otot, tenderness, mioglobinuria, dan berpotensi menyebabkan gagal ginjal, hiperkalemia, dan kardiotoksisitas. KLASIFIKASI PARRISH aCe ue) teres - tidak terdapat keracunan. tanda keracunan minimal bekas taring/gigi (+) bekastaring/gigi (+) rasa sakit minimal nyeri hebat edema, eritem kurang 2,5-15 cm - edema, eritem antara 2,5cm-15| dalam 12 jam pertama. cm dalam 12 jam pertama. gejala sistemik (-) gejala sistemik belum jelas. eh aati 0. a Tere g - tanda keracunan sedang. = keracunan berat - bekas taring/gigi (+) - bekastaring/gigi (+) = nyerihebat - edema eritem lebih dari 30 cm - edema, eritem antara 15-30 cm dalam 12 jam pertama. dalam 12 jam pertama. = gejala sistemik hebat sampai = gejala sistemik (+) syok DERAJATIV - keracunan berat. - bekas taring/gigi (+) - edema, eritem melewati ekstremitas yang terkena . jala sistemik hebat © gagal ginjal sampai komaPenatalaksanaan Pertolongan pertama pada gigitan ular: - Bila yang tergigit anggota badan, gunakan tali putar silang di sebelah atas luka. Putartali sedemikian kencang sampai denyut nadi di ujung anggota badan hampir tidak teraba. Ikatan dikendorkan tiap 15 menit selama 1 menit. Istirahatkan bagian yang tergigit. Dinginkan lokasi gigitan dengan suhu 15°C - Jika gigitan ular terjadi dalam waktu kurang dari setengah jam, buat sayatan silang di tempat gigitan hingga darah keluar, lalu sedot dengan alat penyedot. Jangan sesekali menyedot dengan mulut! - Bila tersedia, suntikkan serum Anti Bisa Ular (ABU) polivalen intravena dan di sekitar luka - ATS dan penicilin prokain 900.000 IU dapat dipertimbangkan sebagai profilaksis Indikasi Pemberian Serum ABU - Gejala awal keracunan sistemik (+) - Segera setelah gigitan terjadi pembengkakan hebat (terjadi kerusakan jaringan yang luas) ‘Cara pemberian Serum ABU : - Dosis pertama : 2 vial @ 5 ml drips dalam 500 ml NaCl 0,9 % atau Dextrose 5% diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes permenit. Kemudian diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) anti serum dapat terus diberikan setiap 24 jam sampai maksimum (80 - 100 ml). Anti serum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsung sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan- lahan. Cara lain: penyuntikan serum ABU polivalen sebanyak 2,5 ml intramuskuler atau intravena dan 2,5 ml suntikan infiltrasi sekitar luka. Serum ABU disimpan pada suhu 2 - 8°C dalam lemari es, jangan dalam freezerHEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK (Hemetepoiesis sare eo . ‘Stem cell ‘Common myeloid progenitor Common c progenitor ae Fanctee 1 Factor XaFaktor Koagulasi 1 Fibrinogen Ul Prothrombin Tl Thromboplastin Iv Calcium v Labile factor VI Proconvertin VIIT Anti-hemophilic factor (AHF) Ix Christmas factor x Stuart-Prower factor xI Plasma thromboplastin antecendent (PTA) XII Hageman factor XIII Fibrin stabilizing factor Leukimia Mieloblastile Aleut Defenisi : Penyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan differensiasi sel progenitor dari seri mieloid. Anamnesa : Mudah lelah, dapat ditemukan gusi berdarah, epitaksis, BB menurun Pemeriksaan Fisik + Beberapa gambaran klinik terjadi secara langsung akibat proliferasi sel leukimia™ splenomegali atau hepatomegalis erta limfadenopati + Sel leukimia juga dapat inflitrasi kulit dan gusi terutama bila ada defisiensi monosit + Pasien dengan jumlah leukosit tinggi dapat mengalam obstruksi pembuluh darah kexcil leukostasis + Gambaran klinis akibat kegagalan sumsum tulang: pucat, Jemah, memar, perdarahan, demam Tanda infeks di mulut dan faring akibat limfadenopati servika Gambaran Hematologi + Biasanya terdapat anemia dan trombositopenia Jumlah leukosit meningkat sebagai akibat banyaknya sel blast di darah tepi. Dalam sitoplasma sel blast terdapat benda inklusi seperti jarum warna kemerahan (Auer rod) - patognomonis. Jumlah neutrofil biasanya menurun dan memperlihatkan gambaran displastik Aspirasi sumsum tulang : sel blast sedikit (20%) 99sees Tatalaksana Sebagian besar hanya dapat diobati dengan kemoterapi induksi (sitarabin dan daunorubisin - merangsang perbaikan sempurna) lalu diikuti konsolidasi. Leia ik Kron Defenisi : Penyakit gangguan mieloproliferatif dari primitive Amatopoetic stem cell yang dikarakteristikkan dengan produksi berlebihan sel seri mieloid Anamnesa : Mudah lelah, lesu, perdarahan, BB menurun, tidak nyaman di daerah limpa, banyak berkeringat Pemeriksaan Fisik splenomegal, bila sudah lanjut dapat ditemukan hepatomegali tanda leukositosis berat seperti infark miokard, trombosis vena, tanda infeksi, dil Gambaran Hematologi + peningkatan leukosit karena adanya peningkatan baik prekursor granulosit dan ada granulosit matang. + jumlaht rombosit biasanya normal atau meningkat + terdapat anemia (biasanya tidak berat) + pada fase akselerasi, pemeriksaan ADT memperlihatkan trombositopenia atau trombositosis yang sulit diatasi. Basofil sering meningkat dan mungkin terdapat pen ingkatan sel blast + krisis blast (terutama krisis limfoblastik) dapat muncul mendadak Tatalaksana kemoterapi sitotoksik oral : hidroksikarbaid Interferon alfa parenteral + transplantasi sel punca alogenik Leukimia Limfoblastik Krowik Defenisi : Keganasan hematologi yang ditandai proliferasi klonal dan penumpukan limfosit B neoplastik dalam darah, sumsum tulang, limfenodus limpa, hepar, dan organ lain Anamnesa: hilangnya nafsu makan, menurunnya kemampuan latihan/olahraga, demam, keringat malam, dapat juga tidakPemeriksaan Fisik Pucat, demam, perbesaran kelenjar getah bening (KGB) superfisial, organomegali, peteki, purpura, ekimosis Penrere seer, penunjang Lab: darah lengkap (termasuk retikulosit dan hitung jenis), LDH, asam urat, fungsi ginjal dan hati, serologi virus + Morfologi: tidak ada granul + Sitologi aspirasi sumsum tulang : tampak hioseluler dengan limfosit yang santa banyak, hitung jenis sel blast dan/atau pro- granulosit > 30% « Pengecatan sitokimia + — sitogenetik Tatalaksana kemoterapi daunorubisin, vincristin, prednison, dan asparaginase transplantasi sumsum tulang bagi pasien yang memiliki resiko tinggi untuk kambuh Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel Penyebab - Defivens! + Penyakit hati + Fase awal eee i + Kelebihan senor | defisiensi besi +) Anemia dan anemia hI et _ megaloblastik penyakit kronik kronis - (defisiensi B12 atau - —_Kehilangan _ Thalasemia folat atau pajanan darah RATT PTT pest tertentu) + Gagal ginjal + Sindrom 4 + Supresi- mielodisplastik ~—sumsum tulang + Hipotiroldisme (misal karena + Anemia aplastik kemoterapi) . Hemolisis. yj I} Klasifikasi anemia berdasarkan mekanisme Kegagalan produksi Jumlah ro kulosit Tesh tidak ade ‘polikromasia ‘oleh sumsum tulang HER Kehilangan darah Sesuai cate klinis dan diikuti mnehicneena fab Har UI _—retikulosit 101eritrosit (misal hemolisis) Y ml Re Teh _ dehidrogenase, bentuk sel abnormal _(sferosit, eliptosit, fragmentosit) foil t White Pengumpulan eritrosit di _ limpa dan peningkatan Data klinis adanya splenamegali volume plasma ye i” Anemia Defisiensie Besi Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah cukup ke jaringan perifer. Hasil Anamnesis (Subjective) Keluhan : Lemah, Lesu, Letih, Lelah, Penglihatan berkunang ~ kunang, Pusing, Telinga berdenging, Penurunan konsentrasi, Sesak nafas Faktor Risiko : 1. Ibu hamil 4. Remaja putri 2. Status gizi kurang 5, Faktor ekonomi kurang 3. Infeksi kronik 6. Vegetarian Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) Pemeriksaan Fisik 1. Gejala umum : Pucat dapat terlihat pada: konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan, dan jaringan dibawah kuku. 2. Gejala anemia defisiensi besi - Disfagia - Atrofi papil lidah - Stomatitis angularis -Koilonikia Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah: hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), leukosit, trombosit, jumlah eritrosit, morfologi darah tepi (apusan darah tepi), MCV, MCH, MCHC, feses rutin, dan urin rutin. 2. Pemeriksaan Khusus (dilakukan di layanan sekunder) Serum iron, TIBC, saturasi transferin, dan feritin serum.Diagnosis Klinis Anemia adalah suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh penyakit dasar sehingga penting menentukan penyakit dasar yang menyebabkan anemia. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan darah dengan kriteria Hb darah kurang dari kadar Hb normal. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Prinsip penatalaksanaan anemia harus berdasarkan diagnosis definitif yang telah ditegakkan. Setelah penegakan diagnosis dapat diberikan sulfas ferrosus 3 x 200 mg (200 mg mengandung 66 mg besi elemental). Rencana Tindak Lanjut Untuk penegakan diagnosis definitif anemia defisiensi besi memerlukan pemeriksaan laboratorium di layananan sekunder dan penatalaksanaan selanjutnya dapat dilakukan di layanan primer. Konseling dan Edukasi 1. Memberikan pengertian kepada pasien dan keluarga tentang perjalanan penyakit dan tata laksananya, sehingga meningkatkan kesadaran dan kepatuhan dalam berobat serta meningkatkan kualitas hidup pasien. 2. Pasien diinformasikan mengenai efek samping obat berupa mual, muntah, heartburn, konstipasi, diare, serta BAB kehitaman. 3. Bila terdapat efek samping obat maka segera ke pelayanan kesehatan. Kriteria Rujukan 1. Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dL. 2. Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb segera dirujuk. 3. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb <7 g/dL). 4, Anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi dokter layanan primer misalnya anemia aplastik, anemia hemolitik dan anemia megaloblastik. 5. Jika didapatkan kegawatan (misal perdarahan aktif atau distres pernafasan) pasien segera dirujuk 103\iamaeuasarkemoterepi Agen kemoterapi diklasifikasikan menjadi beberapa kelompok. Berikut kelompok agen kemoterapi yang sering digunakan: — | wo | ~ Agen yang berint "| Interaksi, Hal yang diperhatikan "400-2000 mg/m2 IV cia Siklofosfernid | 199 mg/m? PO qd__| Kardiotoksik (dosis tinggi) | Metabolisime ai hatt [Davarbauin | 375 a/m2 perhor’ | Sumsum tulang, Nausea, | pttivasi metabolit goes ee Flu ke 150-200 mg/m? qdx5 | Nausea, muntah, sakit Temozolamid | 428d atau 75 mg/m2 kepala, fatique, | Mielosuprest (jorang) __| 43x 6-7 minggu _|_konstipasi ae aa TRG Ga V1) Nausea, neuropati, Jaga high urine flow, Sus 4 mingau atau 100-| pendengaran, trombosit | osmotic deresis, 0 mg maim? | sumsum tulang >daran | monitor intake/output Sa tepi, Renal Mg2+, Ca2+ Ke, Mg2+ Reduce dase according carboplatin | ™i999U, disesuaikan babicsea el oat to CrCl; to AUC of 5-7 dengan creatinine Ta eoe aan mg/ml per min clearance om Snaat) | (AUc=dases{CrCl+25)) | ‘Acute reversible neurotoxicity, chronic 365 mg/m2 q3-4 130 mo/m2 q3 minggu ‘sensory neurotxicity Oxalipiatin selama 2 jam atau 8 Nausea, anemia curnulative with dose; mg/m2 q2 minggu: reversible laryngopharyngeal spasm ‘Antitumor Antibiotic dan Topoisomerase Poison iz. Inaktif oleh bleomycin hydrolase (menurun 15-25mo/d qd x5 | Paru-paru, efek pada Bleomisin | 1V bolus atau kontinu kullt, Raynauds er continuous IV hipersensitifitas toksisitas ©, pada pa = je _paru a a Sumsum tulang, nausea, Aen | a Teens | mucositis, bengkak, Radiation kembali |. = : __alopesa "| ‘ ‘Agregasi heparin + 45-60 mgim’ dosisi coudministratian 3-4 minggu atau 10- ‘Sumsum tulang, increases clearance Doksorubisin | 30 mgim® dosis.q | mucositis, alopesia, akut | Acetaminophen, BCNU Eee: minggu atau 7 kronik kardiovaskular, ‘meningkatkan continous-infusion bengkak hepatatoksik, regimen membutuhkan radias! a] = | eembati Epirubisin sean | Sumsum tulang, Kardiak | ‘Sumsum tulang, nausea, Kurangi dosis dengan: Wuaroksiurea | 20-S0 mg/kg PO qd | _ mukositis, perubahan ‘gagal ginjol atau 1-3 g/hari kulit, jarang pada ginjal, menambah efek ‘hati dan paru. CNS antimetabolit NNMEICRTMIINGRERRBAGIEMEMErGency In Interna Medicine 10415-30 mg PO or IM ad Ekskresi di urin, x25 Atau 30mg Iv | Sumsum tulang, paru/ | kurangi dosis pada Metotreksat | hari 1 dan @ atau 1.5- hati, renal tubular, gagal ginjal, NSAIDs. 12g/m? per hari mukositis meningkatkan (dengan leucovorin) | _ |__ toksisitas ginjal__| Toksisitas meningkat oleh leucovorin, 5. a75mg/m? Iv gd x 5 Sumsum tulang, Ce Fluorouracil | atau 600 mg/m? Iv mukositis, nevrolog Coe (SFU) hari 1.dan8 perubahan kulit on pe atten toksisitas metabolit di beh a a ee ee a, jeringan. ‘Sumsum tulang, nausea, Gemeitabin | 1000ma/m? WN Seiap hati fe. eemrenees Dlevertifu synai L = Bengkak, sumsum tulang, = aa ik, perncernaan Hepatic Lie dose 1-1,4m9/m? per sileus, konstipasi, batik ent Vinkristin > 1.5 mg/dl. minggu kandung kemih : Prophylatic bowel hipotosisitas, SIADH regimen kak, sumsum tulang, | Mepatic clearance Vinblastin | 6-8mg/m? per minggu | neurologic, hipertensi, | Dose reduction as with _- a * Raynauds. wineristine Stim asa aig ~ Hipersensitivitas, Premedikasi dengan 175mg/m* per 3 jam sumsum tulang, steroid, Hj, dan Hy Paklitaksil | infuse atau 140mg/m* oe alopesia, Geaey per 96 jam infuse atau ensory neuropathy, Hepatic clearance 2somg/m? per 24jam CV conduction Dose reduction as with a ee disturbance, nausea vince infuse plus G-CSF _| __ mates ae Hipersensitivitas, retensi cairan, sumsum tulang, | Premedikasi dengan Doketaksit template: iam dermatologis, steroid, Hy, dan Hy aaa Sensory neuropathy, blocker, nausea, stornatitis 105Micloyupres Manifestasi Klinik Febris neutropenia (maksimal muncul 6-14 hari setelah kemoterapi) Tatalaksana + Pemeriksaan: Foto thoraks; kultur darah, urine, sputum; Uji resistensi obat + Antibiotik empiris sambil menunggu kultur (ceftazidime, vancomycin atau metronidazole / imipenem bila curiga kuman anaerob dari abdomen atau tempat lain + Antibiotik sesuai hasil kultur Nausea darn Muntod- Dapat terjadi akut (<24 jam kemoterapi) atau delayed (>24 jam kemoterapi)/ Profilaksis anti emetik pada obat kemoterapi yang menginduksi muntah: + kombinasi 100 mg penghambat 5-HT3 dolasetron (IV atau oral), 12 mg dexametason, dan 125 mg Nk1 antagonist aprepitant (oral) pada hari saat pemberian kemoterapi + pemberian dexametason )8 mg) dan aprepitant (80 mg) hari ke 2-3 untuk delayed nausea + antagonis 5-HT3 3 x 0.15 mg/kg : ondansetron (IV) diberikan sebelum dan 4-8 jam setelah kemoterapi Diare + Diare terkait kemoterapi dapat timbul segera atau delayed (48- 72 jam setelah pemberian obat) + Tatalaksana: > Hidrasi > Jaga keseimbangan elektrolit % Dosis loperamide tinggi, dosis awal 4 mg lanjutkan 2 mg setiap 2 jam sampai 12 jam bebas diare. Maksimal dosis 16 mg/hari > Untuk yang tidak berespon terhadapa loperamide: Oktrotid (100-150 mg), somatostatin analog, atau opiate based preparationsGRANSFUSI°= = INDIKASI TRANSFUSI DARAH 1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan . Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dgn cara lain . Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen 4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma subtitute atau larutan albumin Wn "pire Transfusi mulai diberikan pad: Hi sekitar S gr/4I@CRITICAL Saat iy CRITICAL dan “Hb sekitar 8 gr/dl*TOLERABLE | dihentikan setelah mencapai Hb sekitar 10 gr/dl*OPTIMAL batas TOLERABLE atau Transfusi darah dengan Hb Vata es Hb 6-10 gr/dl =jika atas indikasi = genasi pasien, yaitu jika terdapat t ja nneed : - rasa sesak - berdebar (palpitasi) - gelisah mata berkunang - pusing - Hb<6 gr/dl INGATI!! e Gunakan abocath ukuran besar (16-18G). Ukuran kecil (23- 25G) dapat menyebabkan hemolisis. e Gunakan transfusi set baku dgn pori-pori 170 mikron untuk menghalangi bekuan fibrin & partikel debris. Transfusi set digunakan untuk 2-4 unit darah setelah itu sebaiknya diganti. e Sebelum transfusi & Beri NaCl 0,9% sebanyak 50-100 ml © Jika diberikan dekstrosa dan garam hipotonik > hemolisis e Jika diberikan RL akan mengakibatkan koagulasi karena komponen kalsium dalam RL akan bereaksi dengan sitrat dalam darah transfusi. ° Tidak boleh memasukkan obat ke dalam darah yg ditransfusikan & pH berbeda > hemolisis 7 SNNNNMSRIESHIMMANWaKEETFBASIC'w Emergency in Interna Medicine 107© Jika transfusi dalam jumlah besar > darah harus dihangatkan karena darah yang dingin dapat memicu aritmia ventrikel > KEMATIAN e Hangatkan darah dengan air suhu 37-39°C. Suhu >40°C dapat merusak eritrosit. ® Diuretika > hanya diberikan pada anemia kronis yang perlu transfusi sampai 20 ml/kgBB/24 jam © Transfusi 1 unit darah tidak boleh > 5 jam c> resiko proliferasi_ bakteri meningkat. MR d ¢ Isi : eritrosit, trombosit & plasma (450 ml) serta antikoagulan CPDA (63 ml). © Disimpan antara suhu +2°C hingga +6°C di pendingin bank darah. 9 Transfusi sebaiknya dilakukan dalam 30 menit setelah darah dikeluarkan dari pendingin ° Pemberian 1 unit (500 ml) > naikkan Hb kira-kira 1 gr% atau hematokrit 3-4% ¢ Indikasi Pemberian; 1, Perdarahan >30% TBV (syok hemovolemik) > stabilkan dulu dengan cairan elektrolit. Pada bayi > perdarahan >10% TBYV o> transfusi 2, Bedah mayor dengan perdarahan > 1500 mi © Ada tiga jenis: DARAH SEGAR < 6 jam dari pen lan; iktor fan engi ma: ap termasuk faktor labil (V & VEIL); fungsi eritrosit masih relatif baik rT 66T hU6TlUlUmhLOlUmlmTl easel lL ell° 1 unit biasanya 300 ml dimana 2/3 nya (200 ml) adalah sel eritrosit © PRC 10 mi/kgBB & hemoglobin naik 3 gr/dl dan hematokrit naik 10% (Hb 1 gr/dl c> perlu PRC 4 mi/kgBB) ° Indikasi pemberian: anemia tanpa penurunan volume dan yang disertai tanda “oxygen need” © Sebaiknya transfusi selesai dalam 4 jam | VOLUME Rac _ (HCT y¢ diingin | yong diperuen : Contoh: Anak BB 10 kg, Hct turun hingga 23%, Hct yg diinginkan 35% (nb:Het RBC 60%). Volume RBC yang dibutuhkan adalah (35-23) x (70x10) : 60 = 140 ml, Ingat bahwa Hct nilainya kira-kira sama dengan 3 kali Hb. Untuk mudahnya dapat digunakan rumus berikut:AHb x BB x 4 ml] LeU ae hg © 1 unit berisi 5-7? x 10!° trombosit dim 35 cc plasma ° 1 unit meningkatkan 10.000 / pl o Hanya bertahan 2-3 hari ¢ Manfaat:pada kasus trombositopenia karena gangguan produksi gee ee a ° Volume : 200 cc ° Isi: semua faktor koagulasi (1 unit/cc) © Manfaat : pergantian defisiensi faktor koagulasi seperti penyakit hati, overdosis warfarin, deplesi faktor koagulasi, terapi Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), Disseminated intravascular coagulation (DIC) o Kriteria pemberian: 1. Perdarahan yg tidak dpt dihentikan dgn jahitan bedah kauter} 2. Peningkatan PT atau APTT minimal 1,5 kali dr nilai normal 3. Hitung trombosit > 70.000/mm? (u/ menjamin bahwa trombositopenia bukan merupakan penyebab perdarahan). 109rd © Dibuat dari dari pemisahan FFP yg dicairkan pd suhu 4°C dgn metode pemutaran dgn waktu & kecepatan tertentu © Volume : 200 cc © Isi : 250 mg fibrinogen & 80-100 unit F.VIII & F.vonWillebrand @ 1 unit dpt menaikkan fibrinogen 8 mg /dl © Indikasi pemberian : Hemofilia A (defisiensi F.VIII), Penyakit Von Willebrand, Hipofibrinogenemia, Defisiensi F.VIII yg didapat (DIC dan transfusi masif dilusi) Komponen granulosit Berasal dari ABO-matched donors Dianjurkan untuk HLA-matching Diradiasi 1.500 gy utk mematikan limfosit (penyebab Graft Versus Host Disease / GVHD), tanpa merusak granulosit. Indikasi : Neutropenia berat (<100 /uL), Sepsis akibat kuman gram (-), Inflamasi jaringan lunak yg progresif ESTIMATED BLOOD VOLUME (EBV) Kategori Usia_| ml/kgBB | | Kategori Usia |ml/kgBB| Anak besar 75-80 Dewasa pria 75 EE Dewasa _wanita 65. Tahukah Anda?? Sekarang telah tersedia metode apheresis. Pada metode ini, hanya komponen darah tertentu yang dikoleksi (seperti trombosit, sel darah merah, atau plasma) sehingga komponen lain yang tidak diperlukan dikembalikan ke dalam tubuh pendonor. Penggunaan produk apheresis dari donor tunggal sangat baik dalam mengurangi resiko terjadinya reaksi sistem imun pada proses transfusi serta mengurangi resiko infeksi karena hanya menerima darah dari 1 orang pendonor saja. Sediaan trombosit apheresis merupakan bentuk yang paling sering digunakan saat ini dimana satu kantong apheresis setara dengan 6- 10 kantong donor trombosit biasa, NRRL MORES BASIE RIEmervency in Interna Medicine 310 = ree aeoekOESatksmkmkhCOCmos«Tanda: Reaksi kulit setempat *Gejala: Pruritus *Kemungkinan penyebab: Hipersensitivitas ringan *Penanganan: © Perlambat laju transfusi eBerikan antihistamin IM (contoh chlopheneramine 0,1 mg/kg atau yang setara) ° Jika tidak ada perbaikan klinis selama 30 menit atau jika tanda dan gejala makin memberat maka tangani sebagai kategori 2 *Tanda: flushing, urtikaria, kaku, demam, takikardi *Gejala: Anxietas, puritus, palpitasi, dyspneu ringan, sakit kepala *Kemungkinan penyebab: 1.Hipersensitivitas (sedang-berat) 2.Reaksi demam non-hemalitik terhadap: Antibodi thd sel darah putih, trombosit atau terhadap antibodi thd protein termasuk IgA 3.Kemungkinan kontaminasi pirogen dan/atau bakteri *Penanganan: © Hentikan transfusi lalu ganti dengan NaCl © Berikan antihistamin IM (contoh: chlopheneramine 0,1 mg/kg atau yang setara) atau antipiretik rektal (contoh: parasetamol 10 mg/kg; dewasa 500 mg - 1 gr); hindari pemberian aspirin pada pasien dengan trombositopenia © Berikan kortikosteroid IV dan bronkodilator apabila tampak gejala anafilaksis (contoh: bronkospasme, stridor) © Kumpulkan urine 24 jam guna mencari bukti adanya hemolisis ° Jika keadaan klinis sudah membaik maka ulangi transfusi dengan unit darah baru secara perlahan dan pantau ketat © Jika tidak ada perbaikan klinis selama 15 menit atau jika tanda dan gejala makin memberat maka tangani sebagai kategori 3‘@Tanda: kaku, demam, gelisah, hipotensi, takikardi, hemoglobinuria, Gejala: Anxietas, nyeri dada, nyeri di dekat daerah infus, distres pernafasan, nyeri kepala, dyspneu eKemungkinan penyebab ; Hemolisis intravaskular akut, Kontaminasi bakteri dan syok sepsis, Overload cairan, Anafilaksis, Transfusion-associated acute jung injury (TRALI) *Penanganan: ¢Hentikan transfusi dan ganti dengan NaCl © Berikan infus NaCl 0,9% (20-30 ml/kg) untuk mempertahankan tekanan sistolik. Jika hipotensi, berikan selama 50 menit dan elevasi kedua kaki pasien. © Pertahankan jalan nafas dan berikan oksigen high flow ° Beri adrenalin 1:1000 sebanyak 0.01 mg/kgBB IM ©Berikan kortikosteroid IV dan bronkodilator apabila tampak gejala anafilaksis (contoh: bronkospasme, stridor) °Berikan diuretik (contoh: furosemide 1 mg/kgBB/IV atau yg setara) eKumpulkan urine 24 jam dan pantau keseimbangan cairan. Periksa apakah ada perdarahan di lokasi infus tadi. Jika secara klinis tampak bukti DIC maka berikan trombosit (dewasa 5-6 unit) atau cryopresipitate (dewasa: 12 unit) atau fresh frozen plasma (dewasa: 3 unit). ©Periksa kembali, jika hipotensi: *Berikan NaC! tambahan 20-30 ml/kgBB selama 5 menit *Berikan inotropik jika tersedia oJika terjadi penurunan output urine atau ada bukti laboratorium terjadinya gagal ginjal akut (peningkatan Ki, ureum, kreatinin) *Pertahankan keseimbangan cairan secara akurat *Berikan furosemide tambahan ® Pertimbangkan beri infus dopamin, jika tersedia ° Cari pertolongan lebih lanjut, pasien mungkin perlu dialisis e Jika diduga terjadi bakteraemia (kaku, demam, tidak ada bukti reaksi hemolisis), berikan antibiotik IV 112SYARAT MENJADI PENDONOR : . Berusia 18-65 tahun . BB minimal 50 kg . Suhu badan tidak > 37,5°C . Denyut nadi reguler, jantung normal, frek. 50 . TD Sistolik tidak > 180 mmHg . TD Diastolik tidak > 100 mmHg » Hb minimal untuk pria 13,5 gr/dl, wanita 12,5 gr/dl . Frekuensi pendonoran 2-3 kali setahun i . Volume pendonoran tidak melebihi 13% dari volume: untuk mencegah reaksi vasovagal CONAMHEAWNe Wanita, berat badan 85 kg, mengalami fraktur femur dektra, Hematokrit pre-operatif 35 %, Berapa byk kehilangan darah yang dapat menurunkan hematokritnya sampai 30 %? Perkiraan volume darah (EBV) = 65 ml/kg x 85 kg = 5525 ml. RBC Vol asx = 5525 x 35% = 1934 ml RBC Vol 30% = 5525 x 30% = 1658 ml Kehilangan sel darah merah pada Hct 30% = 1934 - 1658 = 276 ml = EBV x (Het awal - Het yang dlinginkan) Ree Hct awal Pasien direncanakan menjalani operasi pemasangan ORIF. Hitung kehilangan darah intraoperatif yang diizinkan (MABL intraoperative)! ®HCT minimal yang dapat ditolerir tubuh adalah 25% Pada Hct itu kadar Hb sekitar 8 gr%® diambil sebagai Hct yang diinginkan (dalam kasus ini Hct awal 35%) “® MABL intraoperative = 5525 x (35-25) ; 35 ml = 1578,5 ml 113