LOOG BOOK TENAGA KEP

BULAN :

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7

NO NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
A PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan
a. melakukan pemeriksaan OHIS
b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T
d. melakukan pemeriksaan intra oral
e. melakukan pemeriksaan ekstra oral
3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi
8 Komunikasi Terapeutik

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan

mulut di klinik gigi

10 Pembersihan Karang Gigi

11 Melakukan topikal aplikasi fluor
12 Melakukan pit & fissure sealant
13 Melakukan Scalling
14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang
15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang
16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang
17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang
 18 Melakukan penambalan dengan metode ART

19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal

anestesi

20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi

anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut
24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi
25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS
B PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut

3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan

pra operasi
Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca
4 operasi

5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar

6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

pedodonti

7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

konservasi

8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
 C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI
D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment
2 Mengelola limbah medis
3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri)
4 Melakukan desinfeksi dental unit
5 Melakukan flushing pada handpiece
6 Melakukan dekontaminasi instrumen
7 Melakukan sterilisasi instrumen

MEMELIHARA
E LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN DAN MANAJEMEN RISIKO

1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan

tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1005
ENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

: TAHUN 2016

sih,S.ST
4 2 015
s Bagendit
n Kabupaten Garut

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Bagendit,
Pegawai

Awang Nawangsih,S
NIP 19770105 200604 2 0
 SESUAI
30 31 STANDAR
YA TDK
 2017
Pegawai

ng Nawangsih,S.ST
0105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KE

BULAN :

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupat

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
A PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan
a. melakukan pemeriksaan OHIS
b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T
d. melakukan pemeriksaan intra oral
e. melakukan pemeriksaan ekstra oral
3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi
8 Komunikasi Terapeutik
 9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan
mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi
11 Melakukan topikal aplikasi fluor
12 Melakukan pit & fissure sealant
13 Melakukan Scalling
14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang
15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang
16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang
17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang
18 Melakukan penambalan dengan metode ART

19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal

anestesi

20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi

anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut
24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi
25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS
26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM
B PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut

3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan

pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar
 6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
pedodonti

7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

konservasi

8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI
D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment
2 Mengelola limbah medis
3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri)
4 Melakukan desinfeksi dental unit
5 Melakukan flushing pada handpiece
6 Melakukan dekontaminasi instrumen
7 Melakukan sterilisasi instrumen
MEMELIHARA
E LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN DAN MANAJEMEN RISIKO

1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan

tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bagendit
dr. Inge andriani Heriawan,Msi
NIP. 19761104 201101 2 001
OK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

LAN : TAHUN 2016

wangsih,S.ST
200604 2 015
esmas Bagendit
ehatan Kabupaten Garut

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Bagendit,
 Awang Nawan
NIP 19770105 200
 SESUAI
28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

2017
gendit, 2017
Pegawai
Awang Nawangsih,S.ST
19770105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

BULAN : Januari TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v v v v

a. melakukan pemeriksaan OHIS

b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
 c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v v v v

d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v v v v

e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v v v v

3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v
8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi
11 Melakukan topikal aplikasi fluor
12 Melakukan pit & fissure sealant
13 Melakukan Scalling
14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang
15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang
16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v
17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang
 18 Melakukan penambalan dengan metode ART

19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal v

anestesi

20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi v v v

anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal v v

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v v v v
24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v
25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS
26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan
pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar
 6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
pedodonti

7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

konservasi

8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v v v v
D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v v v v
2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v v v v
3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v v v v
4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v v v v
5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v v v v
6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v v v v
7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v v v v
MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN
E DAN MANAJEMEN RISIKO
 1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v v v v
tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bagendit

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
 SESUAI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v

v v v v v

v v v v v
v v v v v

v v v v v
 v

v v v v v
v v v v v
v v v v v

v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
 v v v v v

Bagendit, Januari 2016

Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP 19770105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Februari TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NO NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v v v v v v v v

a. melakukan pemeriksaan OHIS

b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v v v v v v v v

d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v v v v v v v v

e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v

8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi
11 Melakukan topikal aplikasi fluor
12 Melakukan pit & fissure sealant
13 Melakukan Scalling
14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang
15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang
16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v v v v v
17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang
18 Melakukan penambalan dengan metode ART

19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal

anestesi
 20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi v v v v v v
anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v v v v v v v v
24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v
25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS
26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM v v
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan
pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar
6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
pedodonti

7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

konservasi
 8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v v v
D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v v v v v v v v
5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v v v v v v v v
6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v v v v v v v v
7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v v v v v v v v
MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN
E DAN MANAJEMEN RISIKO

1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v v v v v v v v

tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bagendit

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
23 24 25 26 27 28 29 30 31 SESUAI
STANDAR
YA TDK

v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v
v v v

v v v v v v
v v v v v v
v v v v

v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v
Bagendit, Februari 2016
Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP 19770105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Maret TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015

UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v v v v v

a. melakukan pemeriksaan OHIS

b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v v v v v
 d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v v v v v

e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v v v v v

3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v
8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi

11 Melakukan topikal aplikasi fluor

12 Melakukan pit & fissure sealant

13 Melakukan Scalling

14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang

15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang

16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v v v

17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang

18 Melakukan penambalan dengan metode ART v

 19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal v v
anestesi

20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi v v v v

anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v v v v v
24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v
25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS
26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan
pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar
6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
pedodonti

7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

konservasi
 8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v v v v v
D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v v v v v

2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v v v v v

3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v v v v v

4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v v v v v

5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v v v v v

6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v v v v v

7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v v v v v

MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN

E DAN MANAJEMEN RISIKO

1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v v v v v

tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bagendit

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
 SESUAI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v

v v

v v

v v
 v

v v

v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v
Bagendit, Maret 2016
Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP 19770105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : April TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v v v v v v v v v
a. melakukan pemeriksaan OHIS
b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v v v v v v v v v
d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v v v v v v v v v
 e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v

8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi
11 Melakukan topikal aplikasi fluor
12 Melakukan pit & fissure sealant
13 Melakukan Scalling
14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang v v
15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang
16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v v v
17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang
18 Melakukan penambalan dengan metode ART
 19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal v v v v v v
anestesi

20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi v

anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal v

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v v v v v v v v v

24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v

25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS

26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM v
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut

3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan

pra operasi
 4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca
operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar
6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
pedodonti

7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

konservasi

8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v v v v v v v v v

D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v v v v v v v v v
 MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN
E DAN MANAJEMEN RISIKO

1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v v v v v v v v

tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bagendit

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
 SESUAI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v
 v v

v v v

v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v v
v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
 v v v v v v v

Bagendit, April 2016

Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP 19770105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Mei TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v v v v v v
a. melakukan pemeriksaan OHIS
b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v v v v v v
d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v v v v v v
 e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v v v v v v
3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v
8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi
11 Melakukan topikal aplikasi fluor
12 Melakukan pit & fissure sealant
13 Melakukan Scalling
14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang
15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang
16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v v
17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang
18 Melakukan penambalan dengan metode ART

19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal v

anestesi
 20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi v v v
anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal v

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v
24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v
25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS
26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan
pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar
6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
pedodonti

7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

konservasi

8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

orthodonti
 9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah
mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v v v v v v
D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v v v v v v
2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v v v v v v
3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v v v v v v
4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v v v v v v
5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v v v v v v
6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v v v v v v
7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v v v v v v
MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN
E DAN MANAJEMEN RISIKO

1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v v v v v v

tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
 Mengetahui Bagendit,
Kepala UPT Puskesmas Bagendit Pe

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
 SESUAI
24 25 26 27 28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

v v v v v v v v
v v v v v v v v

v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v v
v v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v

v v
 v v

v v

v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v v
Bagendit, Mei 2016
Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP19770105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Juni TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v v v v v
a. melakukan pemeriksaan OHIS
b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v v v v v
d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v v v v v
 e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v v v v v
3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v
8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi

11 Melakukan topikal aplikasi fluor

12 Melakukan pit & fissure sealant

13 Melakukan Scalling

14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang

15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang

16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v v

17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang

18 Melakukan penambalan dengan metode ART

 19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal v
anestesi

20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi v v

anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal v

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v v v v v
24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v
25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS
26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM v
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan
pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar
6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
pedodonti
 7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
konservasi

8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v v v v v
D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v v v v v
2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v v v v v
3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v v v v v
4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v v v v v
5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v v v v v
6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v v v v v
7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v v v v v
MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN
E DAN MANAJEMEN RISIKO

1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v v v v

tindakan
 2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bagendit

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
 SESUAI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

v v v v
v v v v

v v v v
v v v v
 v v v v
v v v v
v v v v
v v v v

v v v v

v v v v
v v v v

v v v v

v v v
 v v

v v v v
v v v v

v v
v v v v

v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v

v v v v
Bagendit, Juni 2016
Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP 19770105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Juli TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v
a. melakukan pemeriksaan OHIS
b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v
d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v
 e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v
3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v
8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi
11 Melakukan topikal aplikasi fluor
12 Melakukan pit & fissure sealant
13 Melakukan Scalling v
14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang
15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang
16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v
17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang v
18 Melakukan penambalan dengan metode ART

19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal v v v

anestesi
 20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi
anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v
24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v
25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS
26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan
pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar
6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
pedodonti

7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

konservasi
 8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v
D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v
2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v
3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v
4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v
5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v
6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v
7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v
MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN
E DAN MANAJEMEN RISIKO

1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v

tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bagendit

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
 SESUAI
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v

v v

v v
v

v
 v v

v v v v v v v
v v v v v v v

v v
v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v
Bagendit, Juli 2016
Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP 19770105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Agustus TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015

UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v v v v
a. melakukan pemeriksaan OHIS
b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v v v v
d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v v v v
 e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v v v v
3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v
8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi

11 Melakukan topikal aplikasi fluor

12 Melakukan pit & fissure sealant

13 Melakukan Scalling v

14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang

15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang

16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v v v

17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang v

18 Melakukan penambalan dengan metode ART v

 19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal v v
anestesi

20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi v v

anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v v v v
24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v
25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS
26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM v v
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap

2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut

3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan

pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar
 6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
pedodonti

7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

konservasi

8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v v v v

D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL

1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v v v v

2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v v v v

3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v v v v

4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v v v v

5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v v v v

6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v v v v

7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v v v v

MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN
E DAN MANAJEMEN RISIKO
 1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v v v v
tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bagendit

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
 SESUAI
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

v v v v v
v v v v v

v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v

v v v v v

v v v v v
v v v v v

v v v v v

v v

v v
 v v v

v v v v v
v v v v v

v v
v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v
 v v v v

Bagendit, Agustus 2016

Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP 19770105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : September TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v v v v v v v v v v
a. melakukan pemeriksaan OHIS
b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v v v v v v v v v v
 d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v v v v v v v v v v
e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi
11 Melakukan topikal aplikasi fluor
12 Melakukan pit & fissure sealant
13 Melakukan Scalling v
14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang v
15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang
16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v
17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang
18 Melakukan penambalan dengan metode ART v v
 19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal v v v
anestesi

20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi v

anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v v v v v v v v v v
24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v v v v v v
25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS v v v v v v v v v v v v v v
26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut

3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan

pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar

6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

pedodonti
 7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
konservasi

8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor

11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor

C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v v v v v v v v v v

D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL

1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v v v v v v v v v v

4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v v v v v v v v v v

5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v v v v v v v v v v

6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v v v v v v v v v v

MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN
E DAN MANAJEMEN RISIKO
 1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v v v v v v v v v v
tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mengetahui Bagendit,
Kepala UPT Puskesmas Bagendit P

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
 SESUAI
24 25 26 27 28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v

v
v

v v v
 v

v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v
 v v v v v v v

Bagendit, September 2016

Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP 19770105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Oktober TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v v v v
a. melakukan pemeriksaan OHIS
b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v v v v
d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v v v v
 e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v v v v
3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v
8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi
11 Melakukan topikal aplikasi fluor
12 Melakukan pit & fissure sealant
13 Melakukan Scalling v
14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang v
15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang
16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v v
17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang
18 Melakukan penambalan dengan metode ART

19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal v

anestesi
 20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi v
anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal v

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v v v v v

24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v

25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS

26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM

PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut

3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan

pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar
6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
pedodonti
 7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
konservasi

8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor

C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v v v v v

D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL

1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v v v v v

2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v v v v v

3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v v v v v

4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v v v v v

5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v v v v v

6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v v v v v

7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v v v v v

MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN

E DAN MANAJEMEN RISIKO
 1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v v v v v
tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mengetahui Bagendit,
Kepala UPT Puskesmas Bagendit

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
 SESUAI
24 25 26 27 28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

v v v v
v v v v

v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v

v v v v

v v v v
v v v v

v v v v

v
v v

v
 v

v v v v

v v v v
v v v v

v v v v

v v v v

v v v v

v v v v

v v v v

v v v v

v v v v
 v v v v

Bagendit, Oktober 2016

Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP 19770105 200604 2 015
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Nopember TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v v v v v

a. melakukan pemeriksaan OHIS

b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v v v v v
 d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v v v v v

e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v v v v v

3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v
8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi

11 Melakukan topikal aplikasi fluor

12 Melakukan pit & fissure sealant

13 Melakukan Scalling

14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang v v v

15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang

16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v

17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang

 18 Melakukan penambalan dengan metode ART

19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal v

anestesi

20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi v

anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v v v v v

24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v v v v v

25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS

26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM v

PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut

3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan

pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
 5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar

6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

pedodonti

7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

konservasi

8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v v v v v v
D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v v v v v v
2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v v v v v v
3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v v v v v v
4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v v v v v v
5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v v v v v v
6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v v v v v v
7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v v v v v v
MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN
E DAN MANAJEMEN RISIKO
 1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v v v v v v
tindakan
2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mengetahui Bagendit,
Kepala UPT Puskesmas Bagendit

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
 SESUAI
24 25 26 27 28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

v v v v
v v v v

v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v

v v v v

v v v v
v v v v

v v v v

v v

v
 v v

v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
 v v v v v v v

Bagendit, Nopember 2016

Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP 19770105 200604 2 015
 2017

ghghh
MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN DAN MANAJEMEN RISIKO
 LOOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Desember TAHUN 2016

NAMA : Awang Nawangsih,S.ST

NIP : 19770105 200604 2 015
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Bagendit
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

NO
NO REKAM MEDIK

KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
A MANDIRI
1 Melakukan Pengkajian pengkajian awal v v v v v v v v v
2 Melakukan Pengkajian pengkajian lanjutan v v v v v v v v v
a. melakukan pemeriksaan OHIS
b. melakukan pemeriksaan calc. indeks
c. melakukan pemeriksaan DMF-T v v v v v v v v v
d. melakukan pemeriksaan intra oral v v v v v v v v v
 e. melakukan pemeriksaan ekstra oral v v v v v v v v v
3 Menetapkan diagnosa keperawatan gigi v v v v v v v v v
4 Menetapkan perencanaan keperawatan gigi v v v v v v v v v
5 Mengevaluasi proses keperawatan gigi v v v v v v v v v

6 Dokumentasi perawat gigi dalam lembar catatan v v v v v v v v v

perkembangan pasien terintegrasi
7 penulisan catatan tindakan keperawatan gigi v v v v v v v v v
8 Komunikasi Terapeutik v v v v v v v v v

9 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan v v v v v v v v v

mulut di klinik gigi
10 Pembersihan Karang Gigi

11 Melakukan topikal aplikasi fluor

12 Melakukan pit & fissure sealant

13 Melakukan Scalling

14 Melakukan penambalan sementara 1 Bidang

15 Melakukan penambalan sementara 2 Bidang

16 Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang v v v v

17 Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang

18 Melakukan penambalan dengan metode ART

 19 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal
anestesi

20 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi v

anestesi

21 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

tanpa penyulit

22 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

dengan penyulit
23 Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut v v v v v v v v v

24 Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi v v v v v v v v v

25 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGS

26 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: UKGM

PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
B MULUT KOLABORASI

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi&mulut

pasien rawat inap
2 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
3 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan
pra operasi

4 Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca

operasi
5 Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar

6 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

pedodonti
 7 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis
konservasi

8 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis

orthodonti

9 Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah

mulut
10 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11 Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C MELAKSAKAN TUGAS DELEGASI v v v v v v v v v

D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL

1 Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment v v v v v v v v v

2 Mengelola limbah medis v v v v v v v v v

3 Mengelola penggunaan APD( Alat Pelindung Diri) v v v v v v v v v

4 Melakukan desinfeksi dental unit v v v v v v v v v

5 Melakukan flushing pada handpiece v v v v v v v v v

6 Melakukan dekontaminasi instrumen v v v v v v v v v

7 Melakukan sterilisasi instrumen v v v v v v v v v

MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN
E DAN MANAJEMEN RISIKO

1 Memastikan identitas pasien sebelum melakukan v v v v v v v v v

tindakan
 2 Memasang gelang resiko cedera
3 Memberikan obat kumur
F MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mengetahui Bagendit,
Kepala UPT Puskesmas Bagendit

dr. Inge andriani Heriawan,Msi

NIP. 19761104 201101 2 001
 SESUAI
24 25 26 27 28 29 30 31 STANDAR

YA TDK

v v v v v
v v v v v

v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v

v v v v v

v v v v v
v v v v v

v v v v v

v v

v v
 v

v v v v v

v v v v v
v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v
Bagendit, Desember 2016
Pegawai

Awang Nawangsih,S.ST
NIP 19770105 200604 2 015