LAPORAN KASUS

“VERTIGO”

Pembimbing :

dr. Hendry Gunawan Sp. S

Disusun oleh:

Youffa Hanna Elt Misykah

114170078

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGY

RSUD WALED KABUPATEN CIREBON

2020
 STATUS NEUROLOGIS

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. A
 Usia : 58 tahun
 Alamat : Pabedilan wetan, Cirebon
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Status : Menikah
 Pekerjaan : Petani
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Pendidikan terakhir : SD
 Tanggal pemeriksaan : Jum’at, 07 Februari 2020
 Ruangan : Poliklinik

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 07
Februari 2020.
1. Keluhan Utama : Pusing berputar.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan pusing berputar sejak
3 hari yang lalu. Keluhan pusing berputar dirasakan setelah bangun
tidur. Pusing dirasakan pada seluruh kepala dan terasa seperti diri
pasien berputar terhadap lingkungannya. Saat pusing pasien merasakan
badannya berkeringat lebih. Pusing terjadi semakin sering sampai
mengganggu aktivitas pasien. Pusing bertambah jika pasien berubah
posisi, dan pusing berkurang jika pasien berbaring. Mual (+) muntah
(+) sebanyak 3 kali, jumlah banyak, isi muntahan seperti yang
dimakan. Telinga berdenging (-), pendengan menurun (-), nyeri telinga
(-), penglihatan mata ganda (-), mata kabur (-), demam (-). Keluhan
kelemahan anggota gerak dan mulut mencong juga disangkal.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat hipertensi : diakui tidak terkontrol
c. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat sakit yang sama : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Kebiasaan
merokok (-), minum alkohol (-), obat-obatan (-).

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, hiperemis -/-, sklera
ikterik -/-
Telinga : Inspeksi : pengeluaran sekret -/-, edema -/-,
eritema -/-
Palpasi : nyeri tekan mastoid -/-, nyeri tekan
auricular -/-
Leher : Pembesaran KGB -/-
Dada : Paru : sonor, suara nafas vesikuler, suara nafas
tambahan (-)
Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Inspeksi : dalam batas normal
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak
teraba
Ekstremitas : edema (-)

2. Status Neurologis
a. Tanda Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk (-)
 Lasegue sign (-)
 Kernig sign (-)
 Brudzinski 1 (-)
 Brudzinki 2 (-)

b. Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus Cranialis Kanan Kiri
N1 Daya penghidu Normal Normal
N II Daya penglihatan Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Lapang pandang Normal Normal
Pengenalan warma Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
N III Ptosis (-) (-)
Gerakan mata Normal Normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya (+) (+)
Nistagmus (-) (-)
N IV Strabismus divergen (+) (+)
Gerakan mata ke Normal Normal
 lateral bawah
Strabismus (-) (-)
konvergen
NV Menggigit (+) (+)
Membuka mulut (+) (+)
Sensibilitas muka Normal Normal
Refleks kornea (+) (+)
Trismus (-) (-)
N VI Gerakan mata ke (+) (+)
lateral
Strabismus (-) (-)
konvergen
Diplopia (-) (-)
N VII Mengerutkan dahi (+) (+)
Mengerutkan alis (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Meringis (+)
Menggembungkan (+) (+)
pipi
Daya kecap lidah 2/3 Tidak dilakukan
depan
N VIII Tes Rinne Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tes Weber Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tes Schwabach Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
N IX Daya kecap lidah 1/3 Tidak Tidak
belakang dilakukan dilakukan
Refleks muntah Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
 Suara sengau (-) (-)
Arkus Faring Normal Normal
Tersedak (-) (-)
Bersuara Normal Normal
Menelan Normal Normal
N XI Sikap bahu Normal Normal
Mengangkat beban Normal Normal
Sikap lidah Ditengah
N XII Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah Simetris
Atrofi papil (-)

c. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : Tremor -/-
 Atrofi otot : -/-
 Tonus otot : N/N
 Kekuatan :
5 5
5 5

d. Pemeriksaan Sensorik
 Sensasi nyeri
N N
N N

 Sensasi taktil
N N
N N
  Arah gerak sendi
N N
N N

 Sensasi suhu tidak dilakukan

 Sensasi getar tidak dilakukan

e. Pemeriksaan Koordinasi
 Cara berjalan : sulit dinilai
 Tes Romberg : sulit dinilai
 Tes Romberg dipertajam : sulit dinilai
 Tes tunjuk hidung : normal
 Tes disdiadokokinesia : normal

f. Refleks Fisiologis
 Bisep : +/+
 Trisep : +/+
 Brachioradialis : +/+
 Patella : +/+
 Achilles : +/+

g. Refleks Patologis
 Babinski : -/-
 Chaddock : -/-
 Trommer : -/-
 Schaefer : -/-
 Hoffman : -/-
 Gordon : -/-
 Gonda : -/-
D. RESUME
Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan pusing berputar sejak 3
hari yang lalu. Keluhan pusing berputar dirasakan setelah bangun tidur.
Pusing dirasakan pada seluruh kepala dan terasa seperti diri pasien
berputar terhadap lingkungannya. Tidak terasa berdenyut, tegang, maupun
seperti ditimpa beban berat. Saat pusing pasien merasakan badannya
berkeringat lebih. Pusing terjadi semakin sering sampai mengganggu
aktivitas pasien. Pusing bertambah jika pasien berubah posisi, dan pusing
berkurang jika pasien berbaring. Mual (+) muntah (+) sebanyak 3 kali,
jumlah banyak, isi muntahan seperti yang dimakan. Telinga berdenging (-
), pendengan menurun (-), nyeri telinga (-), penglihatan mata ganda (-),
mata kabur (-), demam (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital tekanan darah
170/100 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 22 x/menit, suhu 36,5C. Pada
pemeriksaan koordinasi didapatkan Romberg test (+).

E. DIAGNOSIS BANDING
1. Penyakit Meniere
2. Labirhinitis

F. DIAGNOSIS KERJA
Vertigo Perifer ec BPPV

G. PENATALAKSAAN
Betahistin 3 x 6 mg PO
Dimenhidrinat 3 x 50 mg PO

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo functionam : ad bonam