LAPORAN KASUS BANGSAL

Pembimbing :
dr. Ismi Cahyadi, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :
Youffa Hanna Elt Misykah
 IDENTITAS
• Nama : Tn. W
• Umur : 58 tahun
• Alamat : Pangenan cirebon
• Agama : Islam
• Tgl. pemeriksaan : 24-09-2019
 Subjective
• Nyeri luka post op (+)
 Objective
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 76 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,4 ° C
• SpO2 : 96 %
 Objective
• TELINGA
Dextra Sinistra
Bentuk (N), Bentuk (N),
Auricula Massa (-), Massa (-),
Fistula (-), Fistula (-),
Abses (-), Abses (-),
Edema (-), Edema (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Preauricula Fistel (-), Fistel (-),
Abses (-), Abses (-),
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-),
Tragus pain (-) Tragus pain (-)
Retroauricula Hiperemis (-), Hiperemis (-),
udema (-), udema (-),
Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Fistula (-) Fistula (-)
 Objective
• TELINGA
CAE Lapang (+) , Lapang (+) ,
Hiperemi (-), Hiperemi (-),
Furunkel (-) Furunkel (-)
Hipertrofi (-), Hipertrofi (-),
udema (-), udema (-),
Corpus alineum (-) Corpus alineum (-)
Serumen (+) Serumen (+)
Sekret (-) Sekret (-)
Membran tympani MT Intak, MT Intak,
Reflex cahaya (+), Reflex cahaya (+),
Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Warna putih keabuan Warna putih keabuan
 Objective
• HIDUNG
Hidung Kanan Kiri
- Hidung Luar Bentuk simetris, Bentuk simetris,
Deformitas (-), Deformitas (-),
Sianosi (-), Sianosi (-),
Hiperemi (-), Hiperemi (-),
Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Krepitasi (-) Krepitasi (-)
Sinus
Frontalis Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Maksilaris Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
 Objective
• HIDUNG
Rinoskopi anterior
- Vestibulum Nasi Lebar lubang hidung Lebar lubang hidung
normal, krusta (-), massa normal, krusta (-),
(-) massa(-)
- Kavum Nasi Hiperemis (-), sekret (-), Hiperemis (-), sekret (-),
rambut (+) rambut (+)
- Mukosa Hidung Hiperemis (-), massa (-), Hiperemis (-), edema (-
sekret(-) ), sekret(-)
- Septum Nasi Deviasi (-), massa (-) Deviasi (-), massa (-)
- Konka inferior Hiperemis (-), edema (-), Hiperemis (-), edema (-
permukaan licin ), permukaan licin
- Meatus nasi inferior Sekret (-) Sekret (-)
- Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai
- Meatus nasi media Sekret (-), polip (-) Sekret (-), polip (-)
- Polip - -
 Objective
• OROFARING
Hasil
Mukosa buccal Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar, Hiperemis (-
), Edema (-), ulkus (-), massa (-)
Bibir Stomatitis (-), Lembab, hiperemis (-), krusta (-), ulkus (-)
Lidah 2/3 anterior Hiperemis (-), Edema (-), atropi (-), ulkus (-), gerakan segala
arah
Gigi geligi Lengkap, Warna kuning gading, caries (-), gangren(-)
Uvula Ditengah, hiperemis (-), edema (-), ulkus (-), permukaan licin.
Palatum molle Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
Palatum durum Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-), massa (-).
Plika anterior Tidak dapat dinilai
Tonsil Tidak dapat dinilai

Plika posterior Tidak dapat dinilai

 Objective
• LEHER
• Tamapak luka post op (+), tertutup verban (+),
rembesan darah (-), pus (-), stoma (+), krusta
(+), emfisema subkutis (-)
 Assesment
• Post laringektomi total + tiroidektomi sinistra
+ neck diseksi a.i ca laring subglotis POD 5
 Plan
• Obserbasi ttv, nyeri, pasase udara via stoma
• bed rest head up 30°
• diet cair via ngt 6 x 250 cc
• tidak boleh menelan ludah
• Gv tiap hari (balut tekan)
• aff hecting selang seling POD 5 (hari ini)
• Aff hecting seluruhnya POD 7
• Tes feediing POD 7
• Aff ngt bila tes feeding tidak bocor
• Cefixime syr 2 x 1 cth
• Ibuprofen syr 3x 1 cth
• Suction dan
• Bersihkan krusta pada stoma
• mobilisasi