Bengkulu, 3 Desember 2019

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Dinas Perspustakaan dan
Kearasipan
Provinsi Bengkulu
di –
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Riskan, SPd NIP : 1961028 200212 1 008
Jabatan : Kasi Akuisisi, Pengelolaan dan Preservasi Masa Kerja : 24 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja : Perpustakaan dan Kearsipan Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

III. + **
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

IV. ALASAN CUTI

Sakit

V. LAMANYA CUTI
Selama 1 (satu ) Hari mulai tanggal 3 Desember 2019 s/d 3 Desember 2019

VI. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT √

-- 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-2 2017
Pejabat yang menangani
Kepegawaian DPK
-- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N-1 2018
Hade Yulian N,S.STP.
N 2019 - NIP.19850717200412001 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP : 082185658284
Nusa Indah Bengkulu Hormat saya,

(Riskan, SPd)
NIP. 19681028 200212 1 008

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Atasan Langsung
Kabid Pengelolaan Arsip

Dra. Ratna Megawati

NIP.19621024 198602 2 002

IX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kepala Dinas Perspustakaan dan
Kearasipan Provinsi Bengkulu

H. MERI SASDI , M.Pd

NIP.19721115199409 1001