Isi data dasar pasien :

An. MJ; 7 th; 118 cm; 17,6

Diagnosis : febris H 2
Tindakan medis

Isi data penatalaksanaan :

1. Terapi :
- Paracetamol tab 500 mg 3 x ½ tab
- Vit C tab 1 x 1
2. Edukasi :
- Banyak minum air putih
- Makan obat teratur, bila panas tinggi pemberian paracetamol per 6 jam
- Observasi demam, bila masih demam 3 hari kembali untuk cek lab

Isi data ringkasan penyakit :

Anamnesis
Keluhan utama : demam
RPS : Pasien datang ke IGD Puskesmas diantar orang tua dengan keluhan demam sejak 1 hari
yang lalu, nafsu makan berkurang, sakit perut (-), mual (-), Muntah (-), sakit saat menelan (-)
batuk (-), pilek (-), pusing (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan . pasien belum minum obat
RPD : alergi obat (-)

Pemeriksaan fisik:
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis
Tanda Vital :
Nadi : 100 x/menit

RR : 22 x/ menit
T : 37,4 derajat celcius

Status generalis :
Kepala ; normocephal, CA (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks : pulmo : Rh (-/-), Wh (-/-) ; cor : BJ I dan II normal
Abdomen : supel, NTE (-), timpani, BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien di diagnosis Fever H 2