PT PP (Persero) Tbk – Divisi EPC

(Nama Proyek & Scope pekerjaan)

SURAT PERNYATAAN SUBKONTRAKTOR DALAM PEMENUHAN KONTRAK KERJA

DAN JAMINAN KESEHATAN DAN KETENAGAKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No KTP :
Alamat :
No. Telp/HP :
Jabatan :

Dengan ini bertindak untuk dan (atas nama perusahaan PT. XXX / atas nama pribadi) menyatakan
bahwa:

1. Seluruh karyawan yang saya pekerjakan dalam proyek ini telah terikat oleh kontrak kerja tertulis
yang sesuai dengan Undang-Undang No.13 Tahun 2013 Tentang Ketenagakerjaan
2. Seluruh karyawan yang saya pekerjakan dalam proyek ini telah terdaftar di BPJS Kesehatan
dan BPJS Ketenagakerjaan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat
ketidaksesuaian dari surat pernyataan yang telah saya buat ini maka saya siap untuk bertanggung
jawab.

(NAMA KOTA), XX – XX – XXXX

Hormat Saya,

Materai

Nama : XXX
Posisi : (PIMPINAN PUNCAK / DIREKTUR)
Tanggal : XXX