LAi/PIRAN PENGUMUMAN I

Format Surat Lamaran bagi Pelamar umum, cumlaude, dan disablitas

Sidoarjo, 2019

Kepada
Yth. BUPATI SIDOARJO
di -
Perihal Lamaran CPNS
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
TempaV[gl. Lahir
Program Pendid ikan/Akreditasi
IPK semester 1 s.d. akhir -
) Jml Nilai / SKS
Formasi Jabatan
Alamat
RT...........RW ........ Desa/Kelurahan
Kec./Kab.
Kode Pos....................... Telepon ......

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan mengikuti seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dokumen yang dipersyaratkan
sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk Elekkonik;
2. Pas foto terbaru benrvarna dengan background merah ukuran 3X4 cm;
3. ljazah dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Print out kualifikasi akreditasi program studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi atau
Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan lndonesia (LAM-PTKes);
5. Surat pernyataan yang dinyatakan secara tertulis, ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- diketahui
orang tua/wali/suami/isteri ;

6. Surat keterangan resmi yang berlaku dari rumah sakit pemerintah yang menyatakan jenis dan derajat
kedisabilitasannya (bagi penyandang dmab/rtas)
7. SuratTanda Registrasi (STR) (bagllenaga kesehatanl;
8. Sertifikat kediklatan (bagi fenag a guru dan kesehatan).

Besar harapan kami untuk dapatnya mengikuti seleksi pengadaan CPNS Tahun 2019 dan bekerja
pada instansi Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.

Hormat kami

lMaterai
LAMPIRAN PENGU[/ UMAN II
Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Tempal/Tgl. Lahir
Program Pendidikan/Akreditasi ...... .t. ............
IPK semester 1 s.d. akhir ( )'Jml Nilai / SKS
Formasi Jabatan
Unil Keria Penempatan
Alamat
RT...........RW ........ Desa/Kelurahan ... . .

Kec./Kab.
Kode P0s....................... Telepon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
'1. Data diri yang saya isikan sebagai syarat pelamaran adalah benar;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penlara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana denoan pidana penjara2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentrkan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional lndonesia, anggota Kepolisian Negara Repubiik lndonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional lndonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik lndonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh lnstansi Pemerintah;
7. Tidak berkedudukan sebagai isteri kedua dan seterusnya (khusus bagi pelamar wanital
8. Sanggup melaksanakan tugas dan tidak mengambil cuti tahunan terhitung SPMT (Surat Perintah
Melaksanakan Tugas) sampai dengan memiliki masa kerja 1 (satu) tahun sesuai dengan Peraturan yang
berlaku;
9. Tidak sedang menjalani intemship/pendidikan/wajib kerja atau hal-hal lain yang menyebabkan tidak dapat
bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku ketika lulus seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil;
'10. Tidak sedang menjalani PPDS dan sanggup tidak mengajukan permohonan tugas belalar PPDS sebelum
5 (lima) tahun dihitung sejak TMT sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan selama masih menjadi
kebutuhan daerah (khusus bagi pelanar doKer umum/doker gigi):
11. Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP CPNS setelah dinyatakan lulus seleksi, apabila
terbukti memberikan data/dokumen yang tidak benar/palsu dan atau ijazah yang dimiliki tidak sesuai
dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian penelapan kebutuhan ataupun dalam
pengumuman penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan dan/aiau tidak memenuhi
persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, sesuai dengan Peraturan yang bedaku;
12. Sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Seleksi CPNS Tahun 2019 sebesar Rp. 25 000.000,-
(dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarlo, apabila pada
waktu yang ditentukan tidak melakukan pemberkasan usulan NIP CPNS atau mengundurkan diri dengan
alasan apapun setelah dinyatakan lulus seleksi atau masih dalam masa percobaan CPNS 1 (satu) tahun;
13. Bersedia digugurkan dari Seleksi Penerimaan CPNS apabila dokumen yang telah diupload tidak sesuai
dengan aslinya atau melanggar ketentuan;
14. Bersedia mengabdi dan sanggup tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Sidoarlo dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan selama masih
menjadi kebutuhan daerah.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya pemaksaan dari
pihak manapun.

.2019
Mengetahui, Orang
TuaMali/Suami/lsteri Yang Membuat Pernyataan,

Materai

) )

NIK, NIK.