Djoti Atmodjo

UU Nomor 44 Tahun 2009

tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan, Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djoti - Atmodjo
 Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Survei
Verifikasi

Survei
Verifikasi

PMK
34/2017
Survei
Verifikasi AKREDITASI
Survei
Verifikasi
PPS:
Perencanaan
Perbaikan
PPS Strategis

AKREDITASI 1 2 3 Djoti Atmodjo

4 5 6
TAHUN
 Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Survei
Verifikasi

Survei
Verifikasi

PMK
34/2017
Survei
Verifikasi AKREDITASI
Survei
Verifikasi
PPS:
Perencanaan
Perbaikan
PPS Strategis

AKREDITASI 1 2 3 Djoti Atmodjo

4 5 6
TAHUN
 Akreditasi RS
Penilaian
mandiri
Penilaian
Penilaian mandiri
mandiri

5
 Akreditasi RS
Penilaian
mandiri
Penilaian
mandiri
Akreditasi RS

6
 SURVEIOR
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
1. PKPO 1. ARK 1. HPK
2. PMKP 2. AP 2. MKE
3. TKRS 3. PAP 3. PPI
4. MFK 4. PAB 4. SKP

5. KKS 5. Pronas 5. MIRM

6. IPKP
 SURVEIOR
MANAJEMEN MEDIS dan PERAWAT
1. PKPO 1. ARK 1. HPK
2. PMKP 2. AP 2. MKE
3. TKRS 3. PAP 3. PPI
4. MFK 4. PAB 4. SKP

5. KKS 5. Pronas 5. MIRM

6. IPKP
9
Berlaku mulai
1 Januari 2018
Berlaku mulai
1 Januari 2020 11
12
AKREDITASI KARS
RS
e i KA
k s ur v
Te kn i

Tracking system
Telusur
14
 ARS
ei K
ur v
ik s
kn
Te

Tracking system
AKREDITASI KARS
A RS
e i K
u r v
i k s Telusur
e k n
T
Standar
proses

16
 Organisasi
Proses penetapan RKA
Telusur
Proses penetapan mutu
Upaya keselamatan
Standar Proses kontrak
proses
Proses rekrutmen
Proses kredensial
Pelayanan farmasi
Kegiatan PPI
17
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK)
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK)
4 Asesmen Pasien (AP)
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP)
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB)
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO)
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)

18
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM)

15 Program Nasional
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP)

19
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 34 TAHUN 2017
TENTANG AKREDITASI RUMAH SAKIT

20
 Pasal 6
Penyelenggaraan Akreditasi meliputi
kegiatan:
a. persiapan Akreditasi;
b. pelaksanaan Akreditasi; dan
c. pascaakreditasi.

21
 Pasal 7
Persiapan Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 huruf a dilakukan oleh Rumah Sakit yang
akan menjalani proses Akreditasi, meliputi
kegiatan:
a. penilaian mandiri (self assesment);
b. workshop; dan
c. bimbingan Akreditasi.

Penilaian mandiri (self assesment) dilakukan

dengan menggunakan instrumen Akreditasi.

22
Instrumen Akreditasi merupakan alat
ukur yang dipakai oleh lembaga
independen penyelenggara Akreditasi
untuk menilai Rumah Sakit dalam
memenuhi Standar Akreditasi

alat ukur: perkakas untuk mengukur

/mencocokkan

23
24
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

25
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

26
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

27
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

28
29
Peraturan
perundangan-
undangan

30
 Peraturan
perundangan-
undangan

v Pelatihan dan orientasi v Asesmen awal

v Rapat v Ringkasan pulang
v Kertas kerja v Edukasi
v SPK RKK v Informed consent
v KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE v Rujukan
31
32
33
34
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.

Elemen Penilaian TKRS 2

1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian
tugas, tanggung jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum
pada butir 1) sampai dengan 7) di maksud dan tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan
perundang-undangan. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit
setiap hari termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan
dalam uraian tugas. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap
peraturan perundang-undangan

Mengetahui peraturan perundang-undangan

Mematuhi peraturan perundang-undangan

dalam membuat regulasi RS
36
37
 Peraturan
perundangan-
undangan

v Pelatihan dan orientasi v Asesmen awal

v Rapat v Ringkasan pulang
v Kertas kerja v Rujukan
v SPK RKK v Supervisi
v KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE
38
39
40
41
42
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas yang
berlaku dan mengikat secara umum, bersifat
mengatur.

Keputusan adalah naskah dinas yang memuat

kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak
bersifat mengatur

43
1. Hanya kebijakan, yang berisi ketentuan
2. Kebijakan dan Pedoman/Panduan
3. Lengkap: Kebijakan, Pedoman/Panduan dan
SPO

44
Untuk mempermudah pola penyusunan
regulasi, dikelompokkan:

u Regulasi Rumah Sakit

u Regulasi Unit Kerja
u Regulasi Lintas Unit Kerja

45
v 0 dan 10
v 0, 5 dan 10
v Dapat dilengkapi saat proses survei
v Bila regulasi (R) skor 0, implementasi yang
terkait -à skor 0

46
 Pemilik/
Representasi

v Pengorganisasian Direktur/ • Pasal 33 UU RS

Kepala RS • Perpres 77/2015
• PMK 971/2009

Ka bidang/ Ka bidang/ Ka bidang/

divisi divisi divisi

Unit Unit Unit

kerja kerja kerja

47
 Pemilik/
Representasi

Direktur/ Organisasi RS
Kepala RS
SOTK
Ka bidang/ Ka bidang/ Ka bidang/
divisi divisi divisi

Unit Unit Unit

kerja kerja kerja

48
 Kepala Instalasi

Penanggung Jawab

NAMA JABATAN
URAIAN JABATAN
• Persyaratan Jabatan
• Uraian Tugas
• Tanggung jawab
• Wewenang 49
50
v Pendahuluan
v Gambaran umum RS
v Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
v Struktur Organisasi RS
v Struktur Organisasi Unit Kerja
v Uraian Jabatan :
Ø Persyaratan Jabatan

Ø Uraian Tugas

Ø Tanggung jawab

Ø Wewenang

v Tata Hubungan Kerja

v Pola ketenagaan
v Program orientasi
v Pertemuan/rapat
v Pelaporan Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Kebijakan
Tata laksana

Djoti Atmodjo
53
­Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
­Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
­Format program :
v Pendahuluan
v Latar belakang
v Tujuan umum dan tujuan khusus
v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
v Cara melaksanakan kegiatan
v Sasaran
v Jadwal pelaksanaan kegiatan
v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
RENCANA KEGIATAN UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN
 DOKUMEN KOMITE / TIM

Komite Komite Etik

Komite Medik Keperawatan

Komite Mutu & Komite PPI

KP Komite K3

Komite Rekam Tim Farmasi

Medis danTerapi Komite PKRS

Tim PONEK Tim PPRA 56

RENCANA KEGIATAN KOMITE/TIM
A. MONITORING DAN EVALUASI
B. RAPAT
C. PELATIHAN:
• Anggota Komite/Tim
• Staf RS
D. ORIENTASI
• Karyawan baru
• Peserta didik
E. SUPERVISI
F. EVALUASI DAN USUL REGULASI
G. EVALUASI CAPAIAN MUTU
H. SOSIALISASI/DISEMINASI
I. LAPORAN
58
v Bukti pelaksanaan pelatihan
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
v Bukti pelaksanaan orientasi khusus
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
v Bukti pelaksanaan orientasi umum
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI,
serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
59
v Bukti pelaksanaan pelatihan
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

60
Bukti supervisi:
v Bukti form check list (ceklis)
v Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti rapat:
v Undangan
v Daftar hadir
v Notulen

61
Bukti supervisi:
v Bukti form check list (ceklis)
v Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti rapat:
v Undangan
v Daftar hadir
v Notulen

62
63
Rangkai Standar
proses

64
AKREDITASI KARS
A RS
e i K
u r v
i k s
e k n
T Standar
proses

Telusur
65
 Organisasi
Proses penetapan RKA
Telusur
Proses penetapan mutu
Upaya keselamatan
Standar Proses kontrak
proses
Proses rekrutmen
Proses kredensial
Pelayanan farmasi
Kegiatan PPI
66
67
Rumah Sakit Pasien

Peraturan
Perundang-undangan

68
HPK MKE SKP PPI
70
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 71

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 72

 v Triage (ARK 1.1)
v Screening (ARK 1)
AMA (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
Telusur &
v
v Delay of treatment (ARK 1.3)
Standar v Dilema etik (TKRS 12.2)
Penanganan harta benda (HPK 1.3)
proses
v
v Rujukan (ARK 5)
v Terminal (PAP 7)
v Pengaduan (HPK 3)

73
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 74

 PENDAFTARAN
ARK 2 EP 2
MIRM 1 EP 2
MIRM 1 EP 3
ARK 2 EP 5
ARK 2.1 EP 1
STANDAR EP ARK 2.1 EP 2
ARK 2 EP 1 ARK 2.1 EP 3
HAK PASIEN ARK 2.1 EP 4
HPK 1 EP 1 MKE 11 EP 5
HPK 4 EP 2
HPK 4 EP 3
HPK 1.1 EP 1
HPK 1.2 EP 2
HPK 1.2 EP 3
HPK 1.3 EP 2
HPK 3 EP 2
HPK 5 EP 1
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 76

 v Proses asesmen
v AMA (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
v Delay of treatment (ARK 1.3)
Telusur dan v Dilema etik
v Cuti (ARK 4 EP 3 dan 4)
Standar v Self administration (PKPO 6.2)
Pasien dengan nyeri
proses
v
v Transfer (ARK 3.3)
v Discharge planning (ARK 3)
v Pemulangan pasien (ARK 4)
v Proses Rujukan (ARK 5)
v Terminal (PAP 7)
v Pengaduan (HPK 3 dan TKRS 10 EP 4) 77
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 78

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 79

⦁ Triage
⦁ Asesmen dokter dan perawat
⦁ CPPT
⦁ Nursing notes
⦁ Formulir transfer / rujukan

80
⦁ Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
⦁ Asesmen tambahan
⦁ Asesmen awal perawat
⦁ Asesmen kebutuhan edukasi
⦁ Progress notes
⦁ Nursing notes

81
⦁ Asesmen bedah
⦁ Asesmen pra anestesi
⦁ Informed consent
⦁ Asesmen pra induksi
⦁ Induksi
⦁ Monitoring status fisiologis
⦁ Pemulihan
⦁ Laporan operasi dan anestesi
⦁ Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)
82
83