FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

Bersama ini saya :

1. Nama :

2. Nomor STR :

3. Kualifikasi :

1.1. Pendidikan Terakhir :

1.2. Tingkatan Klinik :

1.3. Jabatan Fungsional :

4. Nomor Sertifikat Level :

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik

………………dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :

Rincian Kewenangan

1. Memberikan oksigen : simple mask, Rebreathing mask, Nonrebreathing, Tracheotomy mask,

ETT, T-Piece
2.Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia
3.Melakukan monitoring kebutuhan oksigenasi pada klien yang terpasang NCAP
4. Melakukan pemasangan Nasopharengeal Airway (NPA)
5. Melakukan penghisapan: Nasotracheal, Oropharyngeal, Nasopharyngeal, Close suction
6. Melakukan interpretasi rekam EKG
7. Melakukan tatalaksana pasien terpasang EVD (External Ventrikular Drainage)
8. Melakukan aspirasi pada pasien dengan ekstravasasi
9 Melakukan perawatan Central line/Peripherally Inserted Central Line (PICC) catheter
10 Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL
11. Mengukur CVP
12. Melakukan persiapan pemasangan UAC/UVC
13 Melakukan tatalaksana keperawatan klien dengan pemasangan Long Line
14 Menimbang berat badan bayi/anak yang menggunakan ventilator
15 Melakukan Range of Motion (ROM) pada kasus pathologis
16 Melakukan hipnotherapy, imajinasi terpimpin
17. Melakukan evaluasi pemberian relaksan
18 Melakukan perawatan luka ulkus gangrene
19 Melakukan perawatan luka kanker dewasa dan anak dengan perdarahan, high exudatif,
infeksi, bau, dan nyeri
20 Melakukan perawatan luka simple fistula dengan high exudatif, maserasi, eskoriasi
21. Melakukan perawatan luka percuteus tube: gastrostomi, neprostomi, trachesotomi,
sistostomi, trans bilier hepatic dengan infeksi, maserasi, eskoriasi.
22 Melakukan pijat bayi premature
23Memberikan konsultasi tentang tindakan keperawatan pada perawat vokasi

24. Melakukan pemberian obat melalui central line

25 Melakukan pemberian obat Patient Controlled Analgesia (PCA)

Lampiran :

1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level ………
6) Sertifikat………………………..

Bandung, ………….

Disetujui: Pemohon

Karu/ Yang di tugaskan

(………………………………….) (………………………………………..)
 REKOMENDASI PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
A. Identitas
1. Nama :

2. Nomor STR :

3. Kualifikasi :

1.4. Pendidikan Terakhir :

1.5. Tingkatan Klinik :

1.6. Jabatan Fungsional :

4. Nomor Sertifikat Level :

B. Proses Kredensial

Hasil
No Komponen kredensial Keterangan
Ya Tidak
1 Portofolio:
1.1. Ijazah
1.2. STR
1.3. SIPP
1.4. Sertifikat kompetensi
1.5. ……………….dst
2 Kewenangan Klinis
1.Memberikan oksigen : simple mask, Rebreathing
mask, Nonrebreathing, Tracheotomy mask, ETT, T-Piece
2.Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia
3.Melakukan monitoring kebutuhan oksigenasi pada
klien yang terpasang NCAP
4. Melakukan pemasangan Nasopharengeal Airway
(NPA)
5. Melakukan penghisapan: Nasotracheal,
Oropharyngeal, Nasopharyngeal, Close suction
6. Melakukan interpretasi rekam EKG
7. Melakukan tatalaksana pasien terpasang EVD
(External Ventrikular Drainage)
8. Melakukan aspirasi pada pasien dengan ekstravasasi
9 Melakukan perawatan Central line/Peripherally
Inserted Central Line (PICC) catheter
10 Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL
11. Mengukur CVP
12. Melakukan persiapan pemasangan UAC/UVC
13 Melakukan tatalaksana keperawatan klien dengan
pemasangan Long Line
14 Menimbang berat badan bayi/anak yang
menggunakan ventilator
15 Melakukan Range of Motion (ROM) pada kasus
pathologis
16 Melakukan hipnotherapy, imajinasi terpimpin
17. Melakukan evaluasi pemberian relaksan
18 Melakukan perawatan luka ulkus gangren
19 Melakukan perawatan luka kanker dewasa dan
anak dengan perdarahan, high exudatif, infeksi, bau, dan
nyeri
20 Melakukan perawatan luka simple fistula dengan
high exudatif, maserasi, eskoriasi
21. Melakukan perawatan luka percuteus tube:
gastrostomi, neprostomi, trachesotomi, sistostomi, trans
bilier hepatic dengan infeksi, maserasi, eskoriasi.
22 Melakukan pijat bayi prematur
23Memberikan konsultasi tentang tindakan keperawatan
pada perawat vokasi
24. Melakukan pemberian obat melalui central line
25 Melakukan pemberian obat Patient Controlled
Analgesia (PCA)
C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik ………………….. dapat diberikan
dan dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan …………………
2.1.
2.2.
2.3.

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite keperawatan

nomor…………

Cikampek, ………….

Perawat pemohon Mitra bestari

Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :