LAPORAN KEJADIAN PELANGGARAN

KODE ETIK KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Manager Keperawatan :

Melaporkan bahwa yang namanya tersebut dibawah ini telah melakukan pelanggaran, yaitu :
Nama : …………………………………………………………
Tempat Bekerja : ………………………………………………………....
Jenis Pelanggaran : …………………………………………………………
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
…………………………………………………………..

Demikian laporan ini disampaikan, sebagai pemberitahuan.

Cikampek…………………........
Manager Keperawatan

( )

Tembusan :
1. Kepala Ruangan
2. Perawat Yang Bersangkutan
*) Lingkari Jenis Pelanggaran yang Dimaksud
 LAPORAN KEJADIAN PELANGGARAN
KODE ETIK KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Kepala Ruangan :

Melaporkan bahwa yang namanya tersebut dibawah ini telah melakukan pelanggaran, yaitu :
Nama : …………………………………………………………
Tempat Bekerja : ………………………………………………………....
Jenis Pelanggaran : …………………………………………………………
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
…………………………………………………………..

Demikian laporan ini disampaikan, sebagai pemberitahuan.

Cikampek…………………........
Kepala Ruangan

( )