Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN PASCA PERAWATAN COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Menerangkan bahwa

Nama : ……………………………………………………………………….

No Rekam Medis : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………….

Alamat Domisili : ……………………………………………………………………….

Dinyatakan BOLEH PULANG dengan HASIL PCR terakhir MASIH POSITIF. Oleh karena
itu masih memerlukan isolasi dan pemantauan selama 7 hari oleh Puskesmas dari
tanggal ……………………………………s.d. tanggal…………………………………..

Karangasem,

(…………………………………………)
SURAT KETERANGAN PASCA PERAWATAN COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Menerangkan bahwa

Nama : ……………………………………………………………………….

No Rekam Medis : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………….

Alamat Domisili : ……………………………………………………………………….

Dinyatakan BOLEH PULANG dengan HASIL PCR terakhir NEGATIF.

Karangasem,

(.………………………………..……….)

Anda mungkin juga menyukai