Bermaksud mengajukan permohonan Uji Kompetensi untuk atas nama saya / Karyawan
Perusahaan / Organisasi **):
FR.KL.01.1
*)
pilih salah satu 2 dari 2
FR.KL. 02
UNDANGAN ASESMENT
Nomor : …………………
Lampiran : …………………
Perihal : Uji Kompetensi
Kepada Yth:
________________________
Di
Tempat
Sesuai dengan permohonan anda yang telah kami teriam, bersama ini kami mengundang:
Nama
Alamat
No. Telpon / HP
Alamat E-mail
Nama Perusahaan/
Instansi
Alamat & No. Telpon
Kantor
Jabatan *)
FR.KL. 02
*) Jabatan dalam Organisasi / Praktisi
**) Coret yang tidak dipilih
Hormat Kami
LSP Politani Samarinda
Hamka, S.TP., M Sc
Ketua
*)
pilih salah satu 2 dari 2
FR.KL. 02
A. RINCIAN DATA PESERTA
Cantumkan Data Pribadi, Data Pendidikan Formal serta Data Pekerjaan Anda pada saat ini.
Nama Lengkap
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan
Alamat Rumah
Kode Pos:
Rumah: Kantor:
No. Telpon/ E-mail
HP: E-mail:
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan Pendidikan Formal terakhir dan dilampiri Bukti Dokumen)
Nama Sekolah/
Perguruan Tinggi
Jurusan/ Program
Jenjang Pendidikan SLTP/ SLTA/ DIPLOMA/ S-1/ S-2/ S-3
Tahun Lulus
Nama Instansi/
Lembaga/ Perusahaan
Jabatan
Alamat Perusahaan/
Instansi
Kode Pos:
No. Tlp / Fax / E-mail Tlp: Fax: E-mail:
Pencapaian Proses
Pembelajaran
*)
pilih salah satu 2 dari 2
FR.KL. 02
Tujuan Asesmen RPL RCC Sertifikat Lainnya:
*)
pilih salah satu 2 dari 2
FR.KL. 02
B. DAFTAR UNIT KOMPETENSI
Pada Bagian ini, cantumkan Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/ diuji kompetensi
dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang Anda miliki. Unit Kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi
Tunggal (Single Unit) maupun Kelompok Unit Kompetensi (Cluster Units) dari Standar Kompetensi
Kerja Nasional (SKKNI) atau Standar Khusus (SK) / Standar Internasional (SI) bidang Kompetensi
Hubungan Industrial dan Jaminan Sosial Tenaga Kerja.
Judul Keterangan
No. Kode Unit
Unit Kompetensi SKKNI / SK / SI
1
2
3
4
5
dst
*)
pilih salah satu 2 dari 2
FR.KL. 02
C. DAFTAR KECOCOKAN KOMPETENSI DENGAN BUKTI
Pada Bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
‘Kompetensi’ dengan ‘Bukti-bukti Pendukung’ yang Anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali
Kode dan Nama Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk diuji beserta Bukti-bukti Kompetensi
Pendukungnya dalam Tabel dibawah ini. Bukti-bukti Kompetensi dimaksud dapat berupa Ijazah
Sekolah, Sertifikat Pelatihan, Bukti Pengalaman Kerja, Referensi serta bukti-bukti lain yang
relevan dengan Kompetensi/ Elemen Kompetensi *) yang diajukan untuk diuji. Bukti-bukti
dimaksud harus Anda lampirkan dalam Permohonan Uji Kompetensi. Asesor akan menilai
kesesuaian Bukti-bukti **) yang Anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat
Rekomendasi untuk Asesmen Lanjut ***).
Penilaian Asesor
Kode & Nama Bukti-Bukti Kompetensi
Unit Kompetensi Kesesuaian Asesmen
(Kode & Nama Dokumen Bukti *)
Bukti **) Lanjut ***)
Kode
Tipe-Tipe Bukti
Bukti
*)
pilih salah satu 2 dari 2
FR.KL. 02
Tanda tangan
Tanggal
Catatan: Asesor
Nama
No. Regisstrasi
Tanda tangan
Tanggal
Klaster: ……………………………………………..……...…………………………….………..…………
Dokumen Portofolio telah menunjukkan pemenuhan terhadap Aturan dan Bukti:
*)
pilih salah satu 2 dari 2
FR.KL. 02
6
CHECK LIST
VERIFIKASI BUKTI PORTOFOLIO
(b)
Isi dari Dokumen Portofolio telah menunjukkan Kemampuan Asesi (Memadai / Sufficient) setiap Elemen
Kompetensi/ Kriteria Unjuk Kerja (KUK) sebagai berikut:
*)
pilih salah satu 2 dari 2
FR.KL. 02
*Diisi oleh petugas
*)
pilih salah satu 2 dari 2
FR.KL. 02
FR-APL.01.1
CHECK LIST
KELENGKAPAN PERMOHONAN ASESMEN
Dokumen Paraf
No. Jenis Dokumen
Asli Copy Penerima
1 Surat Permohonan*
2 Ijazah Pendidikan Formal Terakhir*
3 Surat Keterangan Pekerjaan Sekarang*
4 Sertifikat Pelatihan yang Relevan*
5 Tanda Penghargaan*
6 Pengalaman Kerja yang Relevan*
7 Pengalaman Kerja Lainnya*
Pas Foto berwarna dengan latar belakang Merah*
8
Ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (2 lembar)
( ………….…………... ) ( ……………………….. )
Pemohon,
……………………………….
*)
pilih salah satu 2 dari 2
FR.KL. 02
*)
pilih salah satu 2 dari 2
FR.KL. 02