PENGGUNAAN AMBULANCE RUJUKAN

No.Dokumen :
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Kampung H. Bachri Karta Kesuma, Amd.Kep

Bugis Tanda Tangan : NIP. 19660928 198801 1 001

Penggunaan ambulance rujukan adalah merujuk pasien dari Puskesmas ke

1. Pengertian Rumah Sakit untuk memindahkan pasien yang membutuhkan pelayanan
kesehatan yang tidak dapat diberikan di Puskesmas
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk merujuk pasien ke rumah
2. Tujuan
sakit
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No…… tentang Pelayanan Klinis

4. Referensi Modul Pelatihan Ambulance Gawat Darurat Tahun 2015

1. Dokter Puskesmas memberitahu kepada pasien atau keluarga alas an
pasien akan dipindah rawat
2. Dokter Puskesmas mencatat alasan rujukan / keterangan pindah rawat
secara lengkap dan jelas
3. Perawat pendamping pasien diberitahu untuk mempersiapkan keperluan di
rumah sakit rujukan
4. Perawat Puskesmas menghubungi perawat rumah sakit perihal akan
merujuk pasien dan menjelaskan kondisi dengan lengkap dan jelas
5. Perawat menghubungi sopir ambulance, memberitahukan kondisi pasien
dan rumah sakit tujuan serta jam keberangkatan
6. Pasien yang akan dirujuk harus distabilkan sesuai kemampuan Puskesmas
7. Perawat pendamping pasien menyiapkan peralatan dan obat-obatan yang
dibutuhkan selama dalam perjalanan dan dicatat pada lembar laporan
5. Prosedur
perawat pendamping pasien dan serta dokumen yang diperlukan termasuk
surat rujukan, hasil pemeriksaan diagnostic dan obat-obatan pasien
8. Sopir ambulance membawa brankart ke ruang pasien
9. Perawat pendamping memriksa vital sign pasien dan memberitahu pasien
bahwa pasien akan dipindahkan ke brankart bila pasien sadar
10. Pasien dipindahkan ke brankart, pasang safety belt, peralatan yang dipakai
seperti infus, kateter, O2, NGT dll dijaga keberadaannya
11. Perawat pendamping pasien mengingatkan keluarga pasien agar jangan
ada barang – barang yang tertinggal
12. Pasien dimasukkan kedalam ambulance, pasien diposisikan senyaman
mungkin, perawat pendamping pasien duduk disebelah pasien
13. Sesampainya di Rumah Sakit, perawat pendamping pasien memberitahu
pasien dan keluarga bahwa mereka telah sampai

1|3
 14. Perawat pendamping pasien melakukan serah terima pasien termasuk
tindakan yang dilakukan selama proses rujukan, dokumen yang telah
disiapkan, dan meminta tanda tangan serta stempel di lembar surat perintah
tugas
15. Sopir ambulance membawa kembali brankart
16. Perawat pendamping pasien berpamit kepada pasien dan keluarga sebelum
meninggalkan rumah sakit rujukan
17. Sopir ambulance mencatat jam saat keberangkatan dan kembali ke
Puskesmas

6. Bagan Alir -

1. Puskesmas
7. Unit Terkait
2. Rumah Sakit Rujukan

2|3
8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.

1 Kebijakan Perubahan No. SK

3|3