PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN PARINGIN
Jin. Jendral nasuki Rahmat No.5 tip.0526-28377 Paringin 71615

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 451 / 2076 / SKS / PKM - PRG / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada Puskesmas Kecamatan Paringin
Kabupaten Balangan, menerangkan bahwa :

Nama MITA HIDAYATI, A.Md.Kep

Banjarmasin, 01-09-1989
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan PNS
Alamat Komp.Balangan Residence RT. 14 Blok C No. 35
Kel.Batu Piring
Kec.Paringin Selatan Kab.Balangan

Pada pemeriksaan Fisik : - TinggiBadan 155 Cm

- Berat Badan 55 Kg

Menurut Pemeriksaan Fisik saat ini yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT —
Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk keperluan melengkapi persyaratan •

SIPP
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Paringin
Pada Tanggal • 03 Oktober 2019

///Q'N Dokte eriksa

'à' Asmi Setiawa

Pembina / IV a
NIP. 19740308200212 2 005