PERMOIIONAN IZIN SURAT

PRAKTIK PERAWAT

Perihal Permohonan(zin
Kepada Yth
Surat Izin Praktik Pemwat
Kepala Dinas Pcnanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Balangan
Di-
Paringin

Dengan Hormat,
Dengan ini saya mengajukan permotuman
tmtuk ITRtrurroIeh "in Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).
Bersama ini kami lampirkan persyaratan
dari keterangan di atas sebagai berikut
l. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP yang berlaku
3. Fotocopy STR yang masih berlaku
4. Fotocopy ijazah terakhir
5. Surat Rekomendasi dan Organisasi Profesi (PPNI).
sesuai tempat praktik
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
8. Fotocopy SK PNS
9. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
10. Surat pernyataan memiliki tempat kerja/Praktik

Demikian permohonan ini disampaikan Bapak/lbu kami ucapkan terimakasih.

Paringin, 28 Oktober 2019

Pemohon,

Normiyati