Check List Cleaning Service & IPSRS

RUANG : BULAN :
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
* Lingkari yang Sesuai TGL : / / TGL : / / TGL : / / TGL : / / TGL : / / TGL : / / TGL : / /
** Tulis nama P S P S P S P S P S P S P S
Petugas (Harun/ Purwadi) **

Pembersihan Koridor * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Pembersihan Langit-langit * B K B K B K B K
Menyapu & Mengepel Lantai * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Pembersihan Tangga & Pegangan * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Pembersihan Tembok * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Membersihkan/mencuci tempat sampah * B K B K
Memeriksa kelengkapan toilet (Gayung, Ember, B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Pewangi, Tissue, Hand soap) *
Menyuci/menyikat ember yang ada di KM * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Membersihkan Spoolhok B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Membersihkan material kompor/ exhouse * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K

Petugas (Eko sri) **

Mencuci alas kaki/ keset * B K B K B K B K
Pembersihan Kursi Tunggu * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Pembersihan Kaca * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Membersihkan lemari * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Membersihkan meja & kursi * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Melaundry & mengganti korden * B K B K
Membersihkan bed tempat tidur pasien * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Membersihkan area bermain + taman * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Menyiram bunga di taman/IPAL * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Membersihkan wastafel * B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
Petugas (IPSRS) **

Memeriksa Fungsi Lampu & AC * S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B

Membersihkan oxigen cental * S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B
Memeriksa saluran pembuangan * S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B
Petugas Ruang (nama & ttd)

Tambahan : Direktur
Kebersihan ruangan masing-masing unit menjadi tanggungjawab petugas di unit tersebut
Check List kebersihan di nilai oleh petugas di masing-masing unit dan area terdekat => dengan cara melingkari yang sesuai ( B / K ) atau ( S / B )
Keterangan : B = Bersih S = Sudah dr. Elfira Fawzia
K = Kotor B = Belum
Nama petugas yang membersihkan/ memperbaiki dan mengisi check list dicantumkan
 Pembagian Jadwal Pembersihan

No Setiap Shift Pagi & Siang Shift Pagi Shift Siang

Koridor (Poli Rawat jalan, Ruang Tunggu Rawat Jalan, Laborat,
1 Ruang IGD Koridor (Pendaftaran, Dapur, Laundry, Gudang) Farmasi, Kasir)
2 Koridor (IGD & VK) Musholah & kamar mandi Ruang Poli (Anak, Obsgyn, Gigi, Bedah)
3 Ruang VK Ruang Kantor Aula & Koridor aula
4 Ruang Perinatologi Koridor (kantor) Musholah Rawat inap
5 Koridor (Taman) Ruang Direktur Kamar mandi ruang perawatan yang tidak ada pasien
Ruang sisi kiri Ranap (ada maupun tidak ada Ruang sisi kanan Ranap (ada maupun tidak ada pasien) meliputi:
6 Kamar mandi Pengunjung (IGD, Rawat Jalan) pasien) meliputi: kelas I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC kelas VIP1, VIP2, VIP3, R. Isolai, R. Tindakan
7 Ramp & Tangga Selasa membersihkan IBS
8 Ruang HCU
9 Pembersihan Spoel hoek
10 Ruang Perawatan pasien RANAP bila ada yang pulang
11 Bila ada kotor tiba2, misal: muntahan, darah, dll
12 Tempat wudhu RANAP
13 Semua ruang perawatan yang ada pasiennya

Tambahan :
Kebersihan ruangan masing-masing unit menjadi tanggungjawab petugas di unit tersebut

Direktur

dr. Elfira Fawzia

 Check List Cleaning Service & IPSRS
RUANG : IBS BULAN :
SELASA SELASA SELASA SELASA SELASA
* Lingkari yang Sesuai TGL : / / TGL : / / TGL : / / TGL : / / TGL : / /
** Tulis nama P P P P P
Petugas (Harun/ Purwadi) **

Pembersihan Koridor * B K B K B K B K B K
Pembersihan Langit-langit * B K B K B K B K B K
Menyapu & Mengepel Lantai * B K B K B K B K B K
Pembersihan Tembok * B K B K B K B K B K
Membersihkan/mencuci tempat sampah * B K B K B K B K B K
Memeriksa kelengkapan toilet (Gayung, Ember, B K B K B K B K B K
Pewangi, Tissue, Hand soap) *
Menyuci/menyikat ember yang ada di KM * B K B K B K B K B K
Membersihkan
Petugas (Eko sri) **
Mencuci alas kaki/ keset * B K B K B K B K B K
Pembersihan Kursi Tunggu * B K B K B K B K B K
Pembersihan Kaca * B K B K B K B K B K
Membersihkan lemari * B K B K B K B K B K
Membersihkan meja & kursi * B K B K B K B K B K
Membersihkan bed tempat tidur pasien * B K B K B K B K B K
Membersihkan wastafel * B K B K B K B K B K
Petugas (IPSRS) **
UFI Ruang operasi S B S B S B S B S B
UFI Zona 3 S B S B S B S B S B
UFI Ruang RR S B S B S B S B S B
UFI CSSD S B S B S B S B S B
Memeriksa Fungsi Lampu & AC * S B S B S B S B S B
Membersihkan oxigen cental * S B S B S B S B S B
Memeriksa saluran pembuangan * S B S B S B S B S B
Petugas Ruang (nama & ttd)

Tambahan :
Kebersihan ruangan masing-masing unit menjadi tanggungjawab petugas di unit tersebut
Check List kebersihan di nilai oleh petugas di masing-masing unit dan area terdekat => dengan cara
melingkari yang sesuai ( B / K ) atau ( S / B )
Keterangan : B = Bersih S = Sudah
K = Kotor B = Belum
Nama petugas yang membersihkan/ memperbaiki dan mengisi check list dicantumkan

Direktur

dr. Elfira fawzia

RUANG : AULA BULAN :
SENIN SELASA
* Lingkari yang Sesuai

TGL : / / TGL : / /
** Tulis nama
P S P
Petugas (Harun/ Purwadi) **

B K B K B K
Pembersihan Koridor *
B K B K
Pembersihan Langit-langit *
B K B K B K
Menyapu & Mengepel Lantai *
B K B K B K
Pembersihan Tangga & Pegangan *
B K B K B K
Pembersihan Tembok *
Membersihkan/mencuci tempat sampah *

Memeriksa kelengkapan toilet (Gayung, B K B K B K

Ember, Pewangi, Tissue, Hand soap) *
B K B K B K
Menyuci/menyikat ember yang ada di KM *
B K B K B K
Membersihkan Spoolhok
B K B K B K
Membersihkan material kompor/ exhouse *

Petugas (Eko sri) **

B K B K
Mencuci alas kaki/ keset *
B K B K B K
Pembersihan Kursi Tunggu *
B K B K B K
Pembersihan Kaca *
B K B K B K
Membersihkan lemari *
B K B K B K
Membersihkan meja & kursi *
B K
Melaundry & mengganti korden *
B K B K B K
Membersihkan bed tempat tidur pasien *
 B K B K B K
Membersihkan area bermain + taman *
B K B K B K
Menyiram bunga di taman/IPAL *
B K B K B K
Membersihkan wastafel *
Petugas (IPSRS) **

Memeriksa Fungsi Lampu & AC * S B S B S B

Membersihkan oxigen cental * S B S B S B

Memeriksa saluran pembuangan * S B S B S B

Petugas Ruang (nama & ttd)

Tambahan :
Kebersihan ruangan masing-masing unit menjadi tanggungjawab petugas di unit tersebut
Check List kebersihan di nilai oleh petugas di masing-masing unit dan area terdekat => dengan cara melingkari yang sesuai ( B /
Keterangan : B = Bersih S = Sudah
K = Kotor B = Belum
Nama petugas yang membersihkan/ memperbaiki dan mengisi check list dicantumkan
 SELASA RABU KAMIS

/ / TGL : / / TGL : / /

S P S P S

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K
 B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

S B S B S B S B S B

S B S B S B S B S B

S B S B S B S B S B

a melingkari yang sesuai ( B / K ) atau ( S / B )

 JUMAT SABTU MINGGU

TGL : / / TGL : / / TGL : / /

P S P S P

B K B K B K B K B K

B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K

B K B K B K

B K B K B K

B K B K B K

B K

B K B K B K
B K B K B K

B K B K B K

B K B K B K

S B S B S B S B S B

S B S B S B S B S B

S B S B S B S B S B

Direktur

dr. Elfira Fawzia

 MINGGU

/ /

B K

B K

B K

B K

B K

B K

B K

B K

B K

B K

B K

B K

B K

B K

B K
B K

B K

B K

S B

S B

S B
 BULAN :
RUANG : KAMAR DOKTER
SENIN SELASA
* Lingkari yang Sesuai TGL : / / TGL : / /
** Tulis nama
P S P
Petugas (Harun/ Purwadi) **

Pembersihan Koridor * B K B K B K

Pembersihan Langit-langit * B K B K

Menyapu & Mengepel Lantai * B K B K B K

Pembersihan Tangga & Pegangan * B K B K B K

Pembersihan Tembok * B K B K B K
Membersihkan/mencuci tempat sampah *
Memeriksa kelengkapan toilet (Gayung, Ember,
Pewangi, Tissue, Hand soap) * B K B K B K

Menyuci/menyikat ember yang ada di KM * B K B K B K

Membersihkan Spoolhok B K B K B K

Membersihkan material kompor/ exhouse * B K B K B K

Petugas (Eko sri) **

Mencuci alas kaki/ keset * B K B K

Pembersihan Kursi Tunggu * B K B K B K

Pembersihan Kaca * B K B K B K

Membersihkan lemari * B K B K B K

Membersihkan meja & kursi * B K B K B K

Melaundry & mengganti korden * B K

Membersihkan bed tempat tidur * B K B K B K

Membersihkan area bermain + taman * B K B K B K

Menyiram bunga di taman/IPAL * B K B K B K

Membersihkan wastafel * B K B K B K
Petugas (IPSRS) **

Memeriksa Fungsi Lampu & AC * S B S B S B

Membersihkan oxigen cental * S B S B S B
Memeriksa saluran pembuangan * S B S B S B
Petugas Ruang (nama & ttd)

Tambahan :
Kebersihan ruangan masing-masing unit menjadi tanggungjawab petugas di unit tersebut
Check List kebersihan di nilai oleh petugas di masing-masing unit dan area terdekat => dengan cara melingkari yang sesuai ( B /
Keterangan : B = Bersih S = Sudah
K = Kotor B = Belum
Nama petugas yang membersihkan/ memperbaiki dan mengisi check list dicantumkan
 Check List Cleaning Service & IPSRS

SELASA RABU KAMIS

/ / TGL : / / TGL : / /
S P S P S

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K

B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K

S B S B S B S B S B
 S B S B S B S B S B
S B S B S B S B S B

elingkari yang sesuai ( B / K ) atau ( S / B )

 JUMAT SABTU MINGGU
TGL : / / TGL : / / TGL : / /
P S P S P

B K B K B K B K B K
B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K

B K B K B K
B K B K B K
B K B K B K
B K B K B K
B K
B K B K B K
B K B K B K
B K B K B K
B K B K B K

S B S B S B S B S B
S B S B S B S B S B
S B S B S B S B S B

Direktur

dr. Elfira Fawzia

 MINGGU
/ /
S

B K

B K
B K
B K
B K
B K
B K
B K
B K

B K
B K
B K
B K
B K
B K
B K
B K
B K

S B
S B
S B
RUANG : RADIOLOGI BULAN :
SENIN
* Lingkari yang Sesuai
TGL : / /
** Tulis nama
P
Petugas (Harun/ Purwadi) **

B K
Pembersihan Koridor *
B K
Pembersihan Langit-langit *
B K
Menyapu & Mengepel Lantai *
B K
Pembersihan Tangga & Pegangan *
B K
Pembersihan Tembok *
Membersihkan/mencuci tempat sampah *

B K
Memeriksa kelengkapan toilet (Gayung, Ember, Pewangi, Tissue, Hand soap) *
B K
Menyuci/menyikat ember yang ada di KM *
B K
Membersihkan Spoolhok
B K
Membersihkan material kompor/ exhouse *

Petugas (Eko sri) **

B K
Mencuci alas kaki/ keset *
B K
Pembersihan Kursi Tunggu *
B K
Pembersihan Kaca *
B K
Membersihkan lemari *
B K
Membersihkan meja & kursi *

Melaundry & mengganti korden *

B K
Membersihkan bed tempat tidur pasien *
B K
Membersihkan area bermain + taman *
B K
Menyiram bunga di taman/IPAL *
 B K
Membersihkan wastafel *
Petugas (IPSRS) **

Memeriksa Fungsi Lampu & AC * S B

Membersihkan oxigen cental * S B

Memeriksa saluran pembuangan * S B

Petugas Ruang (nama & ttd)

Tambahan :
Kebersihan ruangan masing-masing unit menjadi tanggungjawab petugas di unit tersebut
Check List kebersihan di nilai oleh petugas di masing-masing unit dan area terdekat => dengan cara melingkari yang sesuai ( B /
Keterangan : B = Bersih S = Sudah
K = Kotor B = Belum
Nama petugas yang membersihkan/ memperbaiki dan mengisi check list dicantumkan
 Check List Cleaning Service & IPSRS
N:
SENIN SELASA RABU

/ / TGL : / / TGL : / /

S P S P S

B K B K B K B K B K

B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K
 B K B K B K B K B K

S B S B S B S B S B

S B S B S B S B S B

S B S B S B S B S B

n cara melingkari yang sesuai ( B / K ) atau ( S / B )

h
m
vice & IPSRS

KAMIS JUMAT SABTU

TGL : / / TGL : / / TGL : / /

P S P S P

B K B K B K B K B K

B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K

B K B K

B K B K B K B K

B K B K B K B K

B K B K B K B K

B K B K B K B K

B K B K B K B K

B K B K B K B K

B K B K B K B K
B K B K B K B K

S B S B S B S B S B

S B S B S B S B S B

S B S B S B S B S B

Direktur

dr. Elfira Fawzia

 SABTU MINGGU

/ / TGL : / /

S P S

B K B K B K

B K B K B K

B K B K B K

B K B K B K

B K B K

B K B K B K

B K B K B K

B K B K B K

B K B K B K

B K

B K B K

B K B K

B K B K

B K B K

B K B K

B K B K

B K B K

B K B K
 B K B K

S B S B S B

S B S B S B

S B S B S B

Direktur

dr. Elfira Fawzia

RUANG : JAGA PERAWAT RANAP, BULAN :
RAJAL, LAB, FARMASI, RM, GIZI,
LAUNDRY, SENIN
* Lingkari yang Sesuai TGL : / /
** Tulis nama
P S
Petugas (Harun/ Purwadi) **
Pembersihan Koridor * B K B K
Pembersihan Langit-langit * B K B K
Menyapu & Mengepel Lantai * B K B K
Pembersihan Tangga & Pegangan * B K B K
Pembersihan Tembok * B K B K
Membersihkan/mencuci tempat
Memeriksa kelengkapan toilet sampahEmber,
(Gayung, * Pewangi, Tissue,
Hand soap) * B K B K
Menyuci/menyikat ember yang ada di KM * B K B K
Membersihkan Spoolhok B K B K
Membersihkan material kompor/ exhouse * B K B K
Petugas (Eko sri) **
Mencuci alas kaki/ keset * B K B K
Pembersihan Kursi Tunggu * B K B K
Pembersihan Kaca * B K B K
Membersihkan lemari * B K B K
Membersihkan meja & kursi * B K B K
Melaundry & mengganti korden *
Membersihkan bed tempat tidur pasien * B K B K
Membersihkan area bermain + taman * B K B K
Menyiram bunga di taman/IPAL * B K B K
Membersihkan wastafel * B K B K
Petugas (IPSRS) **
Memeriksa Fungsi Lampu & AC * S B S B
Membersihkan oxigen cental * S B S B
Memeriksa saluran pembuangan * S B S B
Petugas Ruang (nama & ttd)

Tambahan :
Kebersihan ruangan masing-masing unit menjadi tanggungjawab petugas di unit tersebut
Check List kebersihan di nilai oleh petugas di masing-masing unit dan area terdekat => dengan cara melingkari yang sesuai ( B /
Keterangan : B = Bersih S = Sudah
K = Kotor B = Belum
Nama petugas yang membersihkan/ memperbaiki dan mengisi check list dicantumkan
 Check List Cleaning Service & IPSRS

SELASA RABU KAMIS

TGL : / / TGL : / / TGL : / /

P S P S P

B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K

B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K

S B S B S B S B S B
S B S B S B S B S B
S B S B S B S B S B

a melingkari yang sesuai ( B / K ) atau ( S / B )

PSRS

KAMIS JUMAT SABTU

/ / TGL : / / TGL : / /

S P S P S

B K B K B K B K B K
B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K

B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K
B K B K B K B K B K

B K
B K B K B K
B K B K B K
B K B K B K
B K B K B K

B K B K B K
B K B K B K
B K B K B K
B K B K B K

S B S B S B S B S B
S B S B S B S B S B
S B S B S B S B S B

Direktur

dr. Elfira Fawzia

 MINGGU
TGL : / /

P S

B K B K

B K B K
B K B K
B K B K
B K B K
B K B K
B K B K
B K B K
B K B K

B K B K
B K B K
B K B K
B K B K
B K B K
B K B K
B K B K
B K B K
B K B K

S B S B
S B S B
S B S B