UPT PUSKESMAS SUKOWONO

JADWAL KEBERSIHAN TOILET

Ruangan : RUMDIN/R . ASET Bulan :MEI Tahun: 2022

TANGGAL
NO. TOILET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bau B B B B B B B B B B B B B B B B B B B
2 Lantai B B B B B B B B B B B B B B B B B B B
3 Closet B B B B B B B B B B B B B B B B B B B
4 Dinding B B B B B B B B B B B B B B B B B B B
5 Pintu B B B B B B B B B B B B B B B B B B B
6 Bak Mandi B B B B B B B B B B B B B B B B B B B

Paraf Petugas L I B U R
Monitoring

Keterangan : Pelaksana
B : Bersih
C : Cukup
K : Kotor

Jurani s
 UPT PUSKESMAS SUKOWONO
JADWAL KEBERSIHAN RUANGAN
Ruangan : KB Bulan : JUNI

TANGGAL
NO. Jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Tembok
2 Wastafel
3 Atap
4 Ventilasi
5 Pintu
6 Lemari Alat
7 Meja
8 Kursi
9 Jendela
10 Kaca
11 Lantai
Nama Petugas
Paraf

Keterangan : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

B : Bersih
C : Cukup
K : Kotor
Nining Agus triningsih, Amd Keb
NIP:19800623 200701 2 005
Tahun: 2022

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana
 Ruangan : Rumdin / Aset

NO.Jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tembok
B B B B B B
Wastafe
2
l B B B B B B
3 Atap B B B B B B
4 Ventilasi
B B B B B B
5 Pintu B B B B B B
Lemari
6
Alat B B B B B B
7 Meja B B B B B B
8 Kursi B B B B B B
9 Jendela B B B B B B
10 Kaca B B B B B B
11 Lantai B B B B B B
Nama Petugas
Paraf

Keterangan :
B : Bersih
C : Cukup
K : Kotor
 UPT PUSKESMAS SUKOWONO
JADWAL KEBERSIHAN RUANGAN
Bulan : Maret

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

B B B B B

B B B B B
B B B B B

B B B B B
B B B B B

B B B B B
B B B B B
B B B B B
B B B B B
B B B B B
B B B B B
WONO
ANGAN
Tahun: 2022

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
 UPT PUSKESMAS SUKOWONO

JADWAL KEBERSIHAN TOILET

Ruangan : UGD Bulan : Desember

TANGGAL
NO. TOILET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Bau
B C B C B C C C C B C C C C C C B C C

2 Lantai
B C B C B C C C C B C C C C C C B C C

3 Closet
B C B C B C C C C B C C C C C C B C C

4 Dinding
B C B C B C C C C B C C C C C C B C C

5 Pintu
B C B C B C C C C B C C C C C C B C C
Bak
6
Mandi B C B C B C C C C B C C C C C C B C C

Paraf Petugas
Monitoring

Keterangan :
B : Bersih
C : Cukup
K : Kotor
ONO

ILET

Tahun: 2021

20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
29

C C C C B C C C C B C B

C C C C B C C C C B C B

C C C C B C C C C B C B

C C C C B C C C C B C B

C C C C B C C C C B C B

C C C C B C C C C B C B