REGISTER KOHORT PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Jml
No NIK Nama Akseptor Alamat Umur Anak Gakin 4T
1 2 3 4 5 6 7 8

Page 1 of 9
Anamia/Lila<23,5cm/Sakit Tahun : ……………………. Bulan ke : ………………
Kronis No, Nama Akseptor
1 2 3 4 5 6 7
9 10 11 A B C A B C A B C A B C A B C A B C A

Page 2 of 9
ulan ke : ………………………...
7 8 9 10 11 12
B C A B C A B C A B C A B C A B C

Page 3 of 9
Keterangan Pengisian kolom A, B dan C
Kolom A di Isi dengan : Tanggal kunjungan
Kolom B di Isi dengan : di isi dengan Kode
B : peserta baru ( peserta baru hanya dihitung satu kali ) B4T : Baru dengan 4T BA : Baru Pasca Aborsi G
BP : Baru dengan Anemia/Lila <23,5cm/penyakit kronis. BG : Baru Gakin L4T : Lama dengan 4T K
Untuk kejadian ES,K,DO,G hanya dihitung satu kali dalam sat LG : Lama Gakin DO :Jika klien drop Out ES
tahun kalender. BS : Baru Pasca Salin GC : Jika klien ganti cara
Tahun : ……………………. Bulan ke : ………………………...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A

Kolom C di Isi P (Pil) L : Peserta lama ( hanya dihitung satu kali pada bulan Januari, bulan berikutnya tidak dihitung lagi ke
S (Suntik) : lama yang baru tercatat )
I (Implant) LK : Lama dengan Penyakit Kronis.
IUD, MOP, MOW

Page 4 of 9
Keterangan Pengisian kolom A, B dan C
Kolom A di Isi dengan : Tanggal kunjungan
Kolom B di Isi dengan : di isi dengan Kode
B : peserta baru ( peserta baru hanya dihitung satu kali ) B4T : Baru dengan 4T BA : Baru Pasca Aborsi G
BP : Baru dengan Anemia/Lila <23,5cm/penyakit kronis. BG : Baru Gakin L4T : Lama dengan 4T K
Untuk kejadian ES,K,DO,G hanya dihitung satu kali dalam sat LG : Lama Gakin DO :Jika klien drop Out ES
tahun kalender. BS : Baru Pasca Salin GC : Jika klien ganti cara
Tahun : ……………………. Bulan ke : ………………………...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A

Kolom C di Isi dengan P (Pil) L : Peserta lama ( hanya dihitung satu kali pada bulan Januari, bulan berikutnya tidak dihitung lagi ke
S (Suntik) : lama yang baru tercatat )
I (Implant) LK : Lama dengan Penyakit Kronis.
IUD, MOP, MOW

Page 5 of 9
 : Jika klien kontrsepsinya gagal
: Jika klien ada komplikasi
: Efek Samping

11 12
B C A B C

tidak dihitung lagi kecuali ada peserta

Page 6 of 9
 : Jika klien kontrsepsinya gagal
: Jika klien ada komplikasi
: Efek Samping

11 12
B C A B C

tidak dihitung lagi kecuali ada peserta

Page 7 of 9
 Tahun : ……………………. Bulan ke : ………………………...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C

Page 8 of 9
 11 12
A B C A B C

Page 9 of 9