REGISTER KOHORT KB

K/KB/ Lampiran 1 c

Tahun : Kecamatan :
Propinsi : Puskesmas :
Kab/Kota : Nama Fasilitas Pelayanan KB :
N Nama No. Reg Alamat Umur Jml Gakin 4T Anemia/ Pasca
o. Anak
Lila<23.5 cm/ Persalinan/

Sakit Kronis keguguran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan pengisian kolom A,B dan
C Kolom A : diisi dengna tgl.
Kunjungan Kolom B : diisi dengan
kode
B
= peserta baru (peserta baru hanya dihitung satu kali) BP = Baru dengan anemia/Lila<23cm/penyakit kronis L = peserta lama (hanya dihitung 1x pada bln Januari, B4T
= Baru dengan 4T BS = Baru pasca salin = bulan berikutnya tidak dihitung kecuali ada BG
= Baru Gakin BA = Baru Pasca aborsi = peserta baru yang tercatat LG
= Lama Gakin L4T = Lama dengan 4T LK = Lama dengan penyakit kronis

Lembaran Sambungan
Tahun : Bulan ke :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C

`
DO
= Jika klien drop out GC = Jika klien ganti cara Kolom C : Metode kontrasepsi : Pil (P), Suntik (S), IUD, Implant (I), MOP, MOW G
= Jika klien kontrasepsinya gagal K = Jika klien ada komplikasi
ES
= Efek samping Untuk kejadian ES, K, DO, G hanya dihitung 1x dalam satu tahun kalender