A Dupak SKP PPK 2021 Noorbainah

RINCIAN BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DAN ANGKA KREDITNYA
PUSKESMAS MANDASTANA
BIDAN TERAMPIL GOL IIIC / IIID ( BIDAN PENYELIA )
LAMPIRAN I. : PERMENPAN
NOMOR : 36/2019
TANGGAL : 29 Desember 2019
BULAN : JANUARI 2021

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Subli, AMK 1 Nama Noorbainah, AM.Keb
2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
3 Pangkat/Golongan Penata TK.I / III.D 3 Pangkat/Golongan Penata TK I / III.D
4 Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Mandastana 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Mandastana 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Mandastana
ANGKA TANGGAL
SATUAN
NO III. BUTIR KEGIATAN TUGAS JABATAN KREDI
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
T
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis Laporan 0.007
4 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.040
5 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.011
6 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.010
7 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Laporan 0.010
8 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Laporan 0.004
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) Dokumen 0.006
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval Laporan 0.007 1 1
11 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan Laporan 0.010
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0.014
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Subli, AMK
NIP.19700525 198901 1 001 Noorbainah, AM.Keb
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 29 30 31 Keg Kredit
1 1 1 21 0.105
1 1 1 21 0.042
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
2 0.014
1 1 0.010
1 1 0.014
1 1 1 21 0.084
0.269
pil Yang Dinilai

NOMOR : 36/2019
BULAN : PEBRUARI 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO III. BUTIR KEGIATAN TUGAS JABATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis Laporan 0.007 1
4 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.040 1
5 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.011 1
6 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.010 1
7 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Laporan 0.010 1
8 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Laporan 0.004 1
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) Dokumen 0.006 1
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval Laporan 0.007 2
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana, 28 Pebruari 2021

Subli, AMK
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 Keg Kredit
1 20 0.100
1 20 0.040
1 0.007
1 0.040
1 0.011
1 0.010
1 0.010
1 0.004
1 0.006
2 0.014
1 1 0.010
1 1 0.014
1 20 0.080
0.346
ebruari 2021
pil Yang Dinilai
NOMOR : 36/2019
BULAN : MARET 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval Laporan 0.007
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Maret 2021

Subli, AMK
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 29 30 31 Keg Kredit
1 21 0.105
1 21 0.042
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 1 2 0.014
1 1 0.010
1 1 0.014
1 21 0.084
0.269
pil Yang Dinilai

NOMOR : 36/2019
BULAN : APRIL 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0.014 1
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana, 30 April 2021

Subli, AMK
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 29 30 Keg Kredit
1 1 1 20 0.100
1 1 1 20 0.040
1 0.007
1 0.040
1 0.011
1 0.010
1 0.010
1 0.004
1 0.006
1 2 0.014
1 1 0.010
1 0.014
1 1 1 20 0.080
0.346
pil Yang Dinilai

NOMOR : 36/2019
BULAN : MEI 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1
11 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan Laporan 0.010 1
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Mei 2021

Subli, AMK
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 29 30 31 Keg Kredit
1 1 1 1 20 0.100
1 1 1 1 20 0.040
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.014
1 0.010
1 0.014
1 1 1 1 20 0.080
0.258
pil Yang Dinilai

NOMOR : 36/2019
BULAN : JUNI 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana, 30 Juni 2021

Subli, AMK
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 29 30 Keg Kredit
1 1 1 19 0.095
1 1 1 19 0.038
1 0.007
1 0.040
1 0.011
1 0.010
1 0.010
1 0.004
1 0.006
1 2 0.014
1 0.010
1 0.014
1 1 1 19 0.076
0.335
pil Yang Dinilai


NOMOR : 36/2019
BULAN : JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
SATUAN ANGKA BULAN Jlh
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 Keg
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 21 20 21 20 20 19 121
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 21 20 21 20 20 19 121
3 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis Laporan 0.007 0 1 0 1 0 1 3
4 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.040 0 1 0 1 0 1 3
5 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.011 0 1 0 1 0 1 3
6 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.010 0 1 0 1 0 1 3
7 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Laporan 0.010 0 1 0 1 0 1 3
8 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Laporan 0.004 0 1 0 1 0 1 3
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) Dokumen 0.006 0 1 0 1 0 1 3
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval Laporan 0.007 2 2 2 2 2 2 12
11 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan Laporan 0.010 1 1 1 1 1 1 6
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0.014 1 1 1 1 1 1 6
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 21 20 21 20 20 19 121
JUMLAH 408
Mandastana, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Subli, AMK Noorbainah, AM.Keb

NIP.19700525 198901 1 001 NIP.19720913 199202 2 001
tana
Jlh Kredit
0.605
0.242
0.021
0.120
0.033
0.030
0.030
0.012
0.018
0.084
0.060
0.084
0.484
1.823

NOMOR : 36/2019
BULAN : SEMESTER JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
SATUAN
NO III. BUTIR KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA KREDIT Jlh Keg Jlh Kredit
HASIL
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 121 0.605
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 121 0.242
3 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis Laporan 0.007 3 0.021
4 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.040 3 0.120
5 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.011 3 0.033
6 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.010 3 0.030
7 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Laporan 0.010 3 0.030
8 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Laporan 0.004 3 0.012
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) Dokumen 0.006 3 0.018
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval Laporan 0.007 12 0.084
11 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan Laporan 0.010 6 0.060
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0.014 6 0.084
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 121 0.484
JUMLAH 275 1.195
Mandastana, 31 Desember 2020


=infut!G11 NIP.19720913 199202 2 001
RINCIAN BUTIR KEGIATAN HARIAN
PERIODE JANUARI – JUNI 2021
RINCIAN BUTIR KEGIATAN BULANAN
RINCIAN BUTIR KEGIATAN SEMESTER
HARIAN
2021
ULANAN
2021
MESTER
2021
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPAK )
NAMA : Noorbainah, AM.Keb

NIP : 19720913 199202 2 001
PANGKAT / GOL RUANG : Penata TK I / III.D
JABATAN : Bidan Penyelia
PERIODE : JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI 2021
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MANDASTANA

DINAS KESEHATAN
Jl. Ray 6 No. 8 RT. 09 RW. 03 Desa Tabing Rimbah Kec. Mandastana Kab. Batola [70581]
Nomor :
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Usul Penetapan Angka Kredit
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Kuala
di,-
Marabahan
Dengan Hormat,
Bersama ini di Usulkan Penetapan Angka Kredit Periode Januari 2021 s/d Juni 2021, atas :
Nama : Noorbainah, AM.Keb

NIP : 19720913 199202 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III.D
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : UPT. Puskesmas Mandastana
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. PAK terakhir
2. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
3. Laporan Kegiatan Bidan Periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021
4. Lampiran -lampiran
Demikian disampaikan, untuk diketahui dan dipertimbangkan sebagaimana mestinya, atas

perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengusul / Atasan Langsung
Subli, AMK
NIP.19700525 198901 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : ….....................................
Kepada Yth
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Bagian Pem
DinKes Kab
Nama : Subli, AMK Di- Marabah
NIP : 19700525 198901 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK.I / III.D No.
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Mandastana 1
1.
Dengan ini memberikan surat keterangan :
Usul Pembuatan PAK [ Angka Kredit ], Priode Bulan : Januari 2021 s/d Juni 2021
Kepada :

Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 13 September 1972
NIP : 19720913 199202 2 001
Demikian surat keterangan ini Penetapan Angnka Kredit Jabatan Fungsional Bidan,
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mandastana, 02 Juli 2021

Kepala UPT. Puskesmas Mandastana
Subli, AMK
NIP.19700525 198901 1 001
DINAS KESEHATAN
PENGANTAR
Nomor : ….....................................
Kepada Yth,
Bagian Pembuatan PAK / AKREDITASI Bidan
DinKes Kab. Barito Kuala
Di- Marabahan.
Uraian Banyak Keterangan

2 3 4
Kami Kirim : 1 ( Satu ) Di sampaikan
Usul Pembuatan PAK [ Angka Kredit ] Bidan Berkas dengan hormat
An: Arbaenah,
Periode A.Md.Keb
: Januari / dengan Juni 2021
sampai untuk dapat
19740420 200604 2 018 diteruskan
An : Noorbainah, AM.Keb
Unit Kerja : Puskesmas Mandastana
NIP : 19720913 199202 2 001
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Mandastana
Mandastana, 02 Juli 2021

Subli, AMK
NIP.19700525 198901 1 001
NOMOR : 36/2019
BULAN : JULI 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
ANGKA TANGGAL
SATUAN
NO III. BUTIR KEGIATAN TUGAS JABATAN KREDI
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
T
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Juli 2021

Subli, AMK
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 29 30 31 Keg Kredit
1 1 1 1 22 0.110
1 1 1 1 22 0.044
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
1 2 0.014
1 0.010
1 1 0.014
1 1 1 1 22 0.088
0.280
pil Yang Dinilai

NOMOR : 36/2019
BULAN : AGUSTUS 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval Laporan 0.007 1 1
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana,31 Agustusi 2021

Subli, AMK
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 29 30 31 Keg Kredit
1 1 1 1 20 0.100
1 1 1 1 20 0.040
1 0.007
1 0.040
1 0.011
1 0.010
1 0.010
1 0.004
1 0.006
2 0.014
1 0.010
1 1 0.014
1 1 1 1 20 0.080
0.346
ustusi 2021
pil Yang Dinilai
NOMOR : 36/2019
BULAN : SEPTEMBER 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana, 30 September 2021

Subli, AMK
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 29 30 Keg Kredit
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0.000
eptember 2021
pil Yang Dinilai
NOMOR : 36/2019
BULAN : OKTOBER 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Oktober 2021

Subli, AMK
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 29 30 31 Keg Kredit
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0.000
ktober 2021
pil Yang Dinilai
NOMOR : 36/2019
BULAN : NOVEMBER 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana, 30 November 2021

Subli, AMK
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 29 30 Keg Kredit
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0.000
ovember 2021
pil Yang Dinilai
NOMOR : 36/2019
BULAN : DESEMBER 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH
Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Desember 2021

Subli, AMK
NIP.19720913 199202 2 001
M.Keb
202 2 001
II.D
a
mas Mandastana
Jlh Jlh
26 27 28 29 30 31 Keg Kredit
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0.000
esember 2021
pil Yang Dinilai

NOMOR : 36/2019
BULAN : JULI SAMPAI DENGAN DESEMBER 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
SATUAN ANGKA BULAN Jlh
HASIL KREDIT 7 8 9 10 11 12 Keg
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 22 20 0 0 0 0 42
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 22 20 0 0 0 0 42
3 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis Laporan 0.007 0 1 0 0 0 0 1
4 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.040 0 1 0 0 0 0 1
5 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.011 0 1 0 0 0 0 1
6 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.010 0 1 0 0 0 0 1
7 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Laporan 0.010 0 1 0 0 0 0 1
8 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Laporan 0.004 0 1 0 0 0 0 1
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) Dokumen 0.006 0 1 0 0 0 0 1
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval Laporan 0.007 2 2 0 0 0 0 4
11 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan Laporan 0.010 1 1 0 0 0 0 2
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0.014 1 1 0 0 0 0 2
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 22 20 0 0 0 0 42
JUMLAH 141


NIP.19700525 198901 1 001 NIP.19720913 199202 2 001
tana
Jlh Kredit
0.210
0.084
0.007
0.040
0.011
0.010
0.010
0.004
0.006
0.028
0.020
0.028
0.168
0.626

NOMOR : 36/2019
BULAN : SEMESTER JULI SAMPAI DENGAN DESEMBER 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
SATUAN
NO III. BUTIR KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA KREDIT Jlh Keg Jlh Kredit
HASIL
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 42 0.210
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 42 0.084
3 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis Laporan 0.007 1 0.007
4 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.040 1 0.040
5 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.011 1 0.011
6 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.010 1 0.010
7 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Laporan 0.010 1 0.010
8 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Laporan 0.004 1 0.004
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) Dokumen 0.006 1 0.006
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval Laporan 0.007 4 0.028
11 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan Laporan 0.010 2 0.020
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0.014 2 0.028
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 42 0.168
JUMLAH 95 0.410


NIP.19700525 198901 1 001 NIP.19720913 199202 2 001
RINCIAN BUTIR KEGIATAN HARIAN
PERIODE JULI – DESEMBER 2021
RINCIAN BUTIR KEGIATAN BULANAN
RINCIAN BUTIR KEGIATAN SEMESTER
HARIAN
R 2021
ULANAN
R 2021
MESTER
R 2021
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPAK )
NAMA : Noorbainah, AM.Keb

NIP : 19720913 199202 2 001
PANGKAT / GOL RUANG : Penata TK I / III.D
JABATAN : Bidan Penyelia
PERIODE : JULI SAMPAI DENGAN DESEMBER 2021
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Usul Penetapan Angka Kredit
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Kuala
di,-
Marabahan
Dengan Hormat,
Bersama ini di Usulkan Penetapan Angka Kredit Periode Juli 2021 s/d Desember 2021, atas :

NIP : 19720913 199202 2 001
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. PAK terakhir
2. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
3. Laporan Kegiatan Bidan Periode Juli 2021 sampai dengan Desember 2021
4. Lampiran -lampiran
Demikian disampaikan, untuk diketahui dan dipertimbangkan sebagaimana mestinya, atas

perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengusul / Atasan Langsung
Subli, AMK
NIP.19700525 198901 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : ….....................................
Kepada Yth
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Bagian Pem
DinKes Kab
Nama : Subli, AMK Di- Marabah
NIP : 19700525 198901 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK.I / III.D No.
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Mandastana 1
1.
Dengan ini memberikan surat keterangan :
Usul Pembuatan PAK [ Angka Kredit ], Priode Bulan : Juli 2021 s/d Desember 2021
Kepada :

Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 13 September 1972
NIP : 19720913 199202 2 001
Demikian surat keterangan ini Penetapan Angnka Kredit Jabatan Fungsional Bidan,
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mandastana, 02 Januari 2022

Subli, AMK
NIP.19700525 198901 1 001
DINAS KESEHATAN
PENGANTAR
Nomor : ….....................................
Kepada Yth,
Bagian Pembuatan PAK / AKREDITASI Bidan
DinKes Kab. Barito Kuala
Di- Marabahan.
Uraian Banyak Keterangan

2 3 4
Kami Kirim : 1 ( Satu ) Di sampaikan
Usul Pembuatan PAK [ Angka Kredit ] Bidan Berkas dengan hormat
An: Arbaenah,
Periode : JuliA.Md.Keb /
sampai dengan Desember 2021 untuk dapat
19740420 200604 2 018 diteruskan
An : Noorbainah, AM.Keb
Unit Kerja : Puskesmas Mandastana
NIP : 19720913 199202 2 001
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Mandastana

Subli, AMK
NIP.19700525 198901 1 001

NOMOR : 36/2019
BULAN : JULI SAMPAI DENGAN DESEMBER 2021

2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
SATUAN ANGKA BULAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Laporan 0.005 21 20 21 20 20 19 22 20 0
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta Dokumen 0.002 21 20 21 20 20 19 22 20 0
3 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis Laporan 0.007 0 1 0 1 0 1 0 1 0
4 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.040 0 1 0 1 0 1 0 1 0
5 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.011 0 1 0 1 0 1 0 1 0
6 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Dokumen 0.010 0 1 0 1 0 1 0 1 0
7 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Laporan 0.010 0 1 0 1 0 1 0 1 0
8 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Laporan 0.004 0 1 0 1 0 1 0 1 0
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) Dokumen 0.006 0 1 0 1 0 1 0 1 0
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval Laporan 0.007 2 2 2 2 2 2 2 2 0
11 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan Laporan 0.010 1 1 1 1 1 1 1 1 0
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0.014 1 1 1 1 1 1 1 1 0
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 21 20 21 20 20 19 22 20 0
JUMLAH


NIP.19700525 198901 1 001 NIP.19720913 199202 2 001
Mandastana
Jlh
Jlh Kredit
10 11 12 Keg
0 0 0 42 0.210
0 0 0 42 0.084
0 0 0 1 0.007
0 0 0 1 0.040
0 0 0 1 0.011
0 0 0 1 0.010
0 0 0 1 0.010
0 0 0 1 0.004
0 0 0 1 0.006
0 0 0 4 0.028
0 0 0 2 0.020
0 0 0 2 0.028
0 0 0 42 0.168
141 0.626
esember 2021
pil Yang Dinilai
202 2 001
dr. Hj. Azizah Sri Widari, MPH dr. Hj. Azizah Sri Widari, MPH
19710105 200212 2 004 NIP.19710105 200212 2 004
Pembina TK I ( IV/B )
Kepala Dinas Kesehatan JULI SAMPAI DENGAN DESEMBER 2020
Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala

Subli, AMK Subli, AMK Subli, SKM
19700525 198901 1 001 NIP.19700525 198901 1 001
Penata TK.I / III.D
UPT. Puskesmas Mandastana
Banjarmasin, 13 September 1972

Noorbainah, AM.Keb Noorbainah, AM.Keb
19720913 199202 2 001 NIP.19720913 199202 2 001
Penata TK I / III.D
Bidan Penyelia
UPT. Puskesmas Mandastana

GAN DESEMBER 2020
Mandastana
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
2 NIP 19700525 198901 1 001 2 NIP 19720913 199202 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I / III.D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III.D
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Mandastana 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Manda
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.005 1.150 230 Laporan 100
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada kasus dengan
2 0.002 0.460 230 Dokumen 100
penyulit/patologis/penyakit penyerta
3 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.007 0.042 6 Laporan 100
4 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.040 0.240 6 Dokumen 100
5 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.011 0.066 6 Dokumen 100
6 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.010 0.060 6 Dokumen 100
7 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.010 0.060 6 Laporan 100
8 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004 0.024 6 Laporan 100
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0.006 0.036 6 Dokumen 100
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval 0.007 0.140 20 Laporan 100
11 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan 0.010 0.120 12 Laporan 100
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) 0.014 0.168 12 Laporan 100
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 0.920 230 Dokumen 100
3.486
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang

NIP.19700525 198901 1 001 NIP.19720913 199202 2
NG DINILAI
bainah, AM.Keb
0913 199202 2 001
ta TK I / III.D
n Penyelia
Puskesmas Mandastana
GET
WAKTU BIAYA
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
12 Bln -
astana, 02 Januari 2021

wai Negeri Sipil Yang Dinilai
bainah, AM.Keb
9720913 199202 2 001
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2021 s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I.Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.005 1.150 230 Laporan 100 12 Bln - 1.100 220 Laporan 95.65 12 Bln - 267.30 89.10
Memfasilitasi informed choice dan/atau
2 informed consen t pada kasus dengan 0.002 0.460 230 Dokumen 100 12 Bln - 0.440 220 Dokumen 95.65 12 Bln - 267.30 89.10
penyulit/patologis/penyakit penyerta
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
3 0.007 0.042 6 Laporan 100 12 Bln - 0.035 5 Laporan 83.33 12 Bln - 242.67 80.89
patologis
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan
4 penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 0.040 0.240 6 Dokumen 100 12 Bln - 0.200 5 Dokumen 83.33 12 Bln - 242.67 80.89
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan
kolaborasi
Melakukan asuhan masa nifas dengan
7 penyulit/patologis/penyakit penyerta secara 0.010 0.060 6 Laporan 100 12 Bln - 0.050 5 Laporan 83.33 12 Bln - 242.67 80.89
kolaborasi
Melakukan konseling ASI pada ibu dengan
8 0.004 0.024 6 Laporan 100 12 Bln - 0.020 5 Laporan 83.33 12 Bln - 242.67 80.89
penyulit
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6
9 0.006 0.036 6 Dokumen 100 12 Bln - 0.030 5 Dokumen 83.33 12 Bln - 242.67 80.89
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1)
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat
10 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara 0.007 0.140 20 Laporan 100 12 Bln - 0.133 19 Laporan 95 12 Bln - 266.00 88.67
interval
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi
11 dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai 0.010 0.120 12 Laporan 100 12 Bln - 0.110 11 Laporan 91.67 12 Bln - 259.33 86.44
kebutuhan
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan
12 Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga 0.014 0.168 12 Laporan 100 12 Bln - 0.154 11 Laporan 91.67 12 Bln - 259.33 86.44
Berencana (KB)
Melakukan pendokumentasian pelayanan
13 0.004 0.920 230 Dokumen 100 12 Bln - 0.880 220 Dokumen 95.65 12 Bln - 267.30 89.10
kebidanan
II.TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I.Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14
84.24
Nilai Capaian SKP
(Baik)
3.486 3.257
Mandastana , 04 Januari 2022
Pejabat Penilai,
Subli,AMK
NIP.19700525 198901 1 001
8 REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI: PUSKESMAS MANDASTANA : JANGKA WAKTU PENILAIAN

: KABUPATEN BARITO KUALA : BULAN, JANUARI 2020 S/D DESEMBER 2020
9. DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2022 1 YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI a. Nama Noorbainah, AM.Keb
b. NIP 19720913 199202 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK I / III.D
Subli, AMK d. Jabatan Pekerjaan Bidan Penyelia

NIP.19700525 198901 1 001 e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Mandastana
10 DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2022 2 PEJABAT PENILAI

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI a. Nama Subli, AMK
b. NIP. 19700525 198901 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK.I / III.D
Noorbainah, AM.Keb d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT. Puskesmas Mandastana

NIP.19720913 199202 2 001 e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Mandastana
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2022 3 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI a. Nama dr. Hj. Azizah Sri Widari, MPH
b. NIP. 19710105 200212 2 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina TK I ( IV/B )
dr. Hj. Azizah Sri Widari, MPH d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
NIP.19710105 200212 2 004 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a.Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 84.24 X 60% 50.54
1. Orientasi Pelayanan 85 Baik
2. Integritas 86 Baik
3. Komitmen 84 Baik
4. Disiplin 87 Baik
b.Prilaku Kerja 5. Kerjasama 85 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 427 Tanggal………………………
8. Nilai Rata-rata 85.4

9. Nilai Perilaku Kerja 85.40 X 40% 34.16 7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
84.70
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ................................ Tanggal………………………

PENILAIAN PRESTASI KERJA
UPT. PUSKESMAS MANDASTANA JANGKA WAKTU PENILAIAN
KABUPATEN BARITO KUALA BULAN: JANUARI 2021 S/D DESEMBER 2021
1. YANG DINILAI
a. Nama Noorbainah, AM.Keb
b. NIP 19720913 199202 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang Penata TK I / III.D
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Penyelia
e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Mandastana
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Subli, AMK
b. NIP 19700525 198901 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang Penata TK.I / III.D
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPT. Puskesmas Mandastana
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Hj. Azizah Sri Widari, MPH
b. NIP 19710105 200212 2 004
c. Pangkat Golongan Ruang Pembina TK I ( IV/B )
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

5.
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ........................………
6. TANGGAPAN PENILAIAN ATAS KEBERATAN
Tanggal, ........................………
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ........................………
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2022

PEJABAT PENILAI
SUBLI, AMK
NIP.19700525 198901 1 001
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2022

YANG DINILAI
Noorbainah, AM.Keb
NIP.19720913 199202 2 001
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2022

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
dr. Hj. Azizah Sri Widari, MPH

NIP.19710105 200212 2 004
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 84.24 X 60% 50.54
1. Orientasi Pelayanan 85 Baik
2. Integritas 86 Baik
3. Komitmen 84 Baik
4. Disiplin 87 Baik
b. Prilaku Kerja 5. Kerjasama 85 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 427
8. Nilai Rata-rata 85.4
9. Nilai Perilaku Kerja 85.4 X 40% 34.16
84.70
Nilai Perilaku Kerja
(Baik)
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
PUSKESMAS MANDASTANA JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BARITO KUALA BULAN, JANUARI 2021 S/D JUNI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI NILAI

a. Nama Noorbainah, AM.Keb
b. NIP 19720913 199202 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK I / III.D
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Penyelia
UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a Sasaran Kerja PNS ( SKP ) X 60%
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b Prilaku Kerja 5. Kerjasama
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
9. Nilai Perilaku Kerja X 40%
NILAI PRESTASI KERJA
Yang memberi nilai,

Subli, SKM
NIP.19700525 198901 1 001

A Dupak SKP PPK 2021 Noorbainah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

A Dupak SKP PPK 2021 Noorbainah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RINCIAN BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DAN ANGKA KREDITNYA

BULAN : JANUARI 2021

Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Januari 2021

pil Yang Dinilai

BULAN : PEBRUARI 2021

Pejabat Penilai, Mandastana, 28 Pebruari 2021

BULAN : MARET 2021

Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Maret 2021

pil Yang Dinilai

BULAN : APRIL 2021

Pejabat Penilai, Mandastana, 30 April 2021

pil Yang Dinilai

BULAN : MEI 2021

Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Mei 2021

pil Yang Dinilai

BULAN : JUNI 2021

Pejabat Penilai, Mandastana, 30 Juni 2021

pil Yang Dinilai

BIDAN TERAMPIL GOL IIIC / IIID ( BIDAN PENYELIA )

BULAN : JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI 2021

Mandastana, 30 Juni 2021

Subli, AMK Noorbainah, AM.Keb

BIDAN TERAMPIL GOL IIIC / IIID ( BIDAN PENYELIA )

BULAN : SEMESTER JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI 2021

Mandastana, 31 Desember 2020

Subli, AMK Noorbainah, AM.Keb

NAMA : Noorbainah, AM.Keb

UPT. PUSKESMAS MANDASTANA

Nama : Noorbainah, AM.Keb

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

Demikian disampaikan, untuk diketahui dan dipertimbangkan sebagaimana mestinya, atas

Pejabat Pengusul / Atasan Langsung

Nama : Noorbainah, AM.Keb

Mandastana, 02 Juli 2021

Uraian Banyak Keterangan

Mandastana, 02 Juli 2021

BULAN : JULI 2021

Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Juli 2021

pil Yang Dinilai

BULAN : AGUSTUS 2021

Pejabat Penilai, Mandastana,31 Agustusi 2021

BULAN : SEPTEMBER 2021

Pejabat Penilai, Mandastana, 30 September 2021

BULAN : OKTOBER 2021

Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Oktober 2021

BULAN : NOVEMBER 2021

Pejabat Penilai, Mandastana, 30 November 2021

BULAN : DESEMBER 2021

Pejabat Penilai, Mandastana, 31 Desember 2021

BIDAN TERAMPIL GOL IIIC / IIID ( BIDAN PENYELIA )

BULAN : JULI SAMPAI DENGAN DESEMBER 2021

Mandastana, 31 Desember 2021

Subli, AMK Noorbainah, AM.Keb

BIDAN TERAMPIL GOL IIIC / IIID ( BIDAN PENYELIA )

BULAN : SEMESTER JULI SAMPAI DENGAN DESEMBER 2021

Mandastana, 31 Desember 2021

Subli, AMK Noorbainah, AM.Keb

NAMA : Noorbainah, AM.Keb

UPT. PUSKESMAS MANDASTANA

Nama : Noorbainah, AM.Keb

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

Demikian disampaikan, untuk diketahui dan dipertimbangkan sebagaimana mestinya, atas

Pejabat Pengusul / Atasan Langsung