BG JUNCTION LANTAI GL
BLOK B – 61
SURABAYA - 087853224060
Tanggal : …………………………………………
Tn/Ny/Nn : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
…………………………………………
Telp : …………………………………………
Copy : Resep
Spn Cyl Axis
R
L
Add P.D T.S
Frame : Rp.
Lensa : Jumlah Rp.
Selesai : Rp.
Rp.
(…………………………………………….)
Tanda tangan pemesan
Perhatian : DP & barang yang tidak di ambil dalam jangka
3 bulan dari tanggal Nota, di nyatakan tidak berlaku
X