LOGOO

GO
KOP SURAT
Standing Instruction
Tanggal :
No Surat :
Hal :

Kepada Yth.
Bank BJB Cabang/KCP……………..
Di Tempat

Yang bertanda-tangan di bawah ini.

1. Nama Pengguna Anggaran : …………………………………………….

Nomor KTP : …………………………………………….

2. Nama Bendahara Pengeluaran : ………………………………………………

Nomor KTP : ………………………………………………

Atas Nama Rekening : Bendahara Pengeluaran Dinas…………………

Nomor Rekening :

Maka dengan ini kami mohon kepada Saudara untuk dapat melakukan pemindahbukuan dan
mentransfer sejumlah dana sesuai dengan rincian sebagai berikut:
Atas Nama Nama Jumlah Jumlah
No Uraian Belanja No Rek Pajak
Rekening Bank (Bruto) (Netto)

TOTAL

Terbilang:
“………………………………………………………………………………………………………………………………………………”

Demikian Standing Instruction kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan akibat apapun
yang mungkin timbul dari pelaksanaan pemindahbukuan dan transfer berdasarkan Standing Instruction
ini menjadi tanggungjawab kami.

Nama SKPD
Kabupaten Indramayu

Ttd ttd

Nama Kepala SKPD Nama Bend Pengeluaran

NIP xxxxxxxxxx NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxx