KOP SURAT SKPD / SEKOLAH / LEMBAGA PENDIDIKAN

SURAT PERMOHONAN PEMINDAHBUKUAN

Nomor : ………………………………… Kepada Yth.

Lampiran : ………………………………… Bank bjb Cabang/KCP/Kantor Kas ...
Perihal : .................................. (Alamat)
Kab.Bogor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
No KTP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
No KTP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menginstruksikan kepada bank bjb Cabang/KCP/Kantor Kas untuk melakukan
pemindahbukuan sebagaimana data terlampir sebesar Rp …………………………………… (terbilang) untuk
pembayaran ………………………………………………………..

Demikian surat permohonan pemindahbukuan ini dibuat dengan sebenarnya dan segala resiko yang
timbul akibat dari standing instruction ini akan menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.

Cibinong, .................................

Stempel
sesuai
spesimen

Xxxxxxx Xxxxxxx
Nip. Nip.
LAMPIRAN :

No. No Rekening Nama Bank Nama Penerima Nominal (Rp) Keterangan

1 45646464646 bank bjb Adina 1,500,000,- Pembayaran Gaji Bulan Juni
2 456454464646 bank bjb Arumi 1,000,000 Pembayaran Honor Bulan
Januari
TOTAL 2,500,000
 KOP SURAT SKPD / SEKOLAH / LEMBAGA PENDIDIKAN

SURAT PERMOHONAN PEMINDAHBUKUAN

Nomor : ………………………………… Kepada Yth.

Lampiran : ………………………………… Bank bjb Cabang/KCP/Kantor Kas ...
Perihal : .................................. (Alamat)
Kab.Bogor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
No KTP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
No KTP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menginstruksikan kepada bank bjb Cabang/KCP/Kantor Kas untuk melakukan
pemindahbukuan sebagaimana data terlampir sebesar Rp …………………………………… (terbilang) untuk
pembayaran ………………………………………………………..

Demikian surat permohonan pemindahbukuan ini dibuat dengan sebenarnya dan segala resiko yang
timbul akibat dari standing instruction ini akan menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.

Cibinong, .................................

Stempel
sesuai
spesimen

Xxxxxxx Xxxxxxx
Nip. Nip.
LAMPIRAN :

No. No Rekening Nama Bank Nama Nominal (Rp) Keterangan

Penerima
1 9881249152414822 BNI Siplah 1,500,000,- Biaya cetak Naskah soal
PAS semerter 1 N0 PO-
2021-12-15-0186024
2 9881249152414822 BNI Siplah 1,000,000 Konsumsi Keg. PAS
Hari ke 1 No PO-2021-
12-15-0186064
TOTAL 2,500,000