BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU

A. Pengkajian
Nama : Ny. S. R
No. RM : 27XXXX
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal : 11 Februari 2020 Jam : 18 : 30 WITA
Sumber Data : Pasien dan Keluarga
Rujukan : Ya, RS Idaman Banjarbaru
Diagnosis : ICH
Pendidikan Pasien : SMA
Berat badan : 60 kg
Pekerjaan Pasien : Ibu rumah tangga

1. Keluhan Utama : Nyeri kepala.

2. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien dan keluarga mengatakan “pada tahun
2019 ada masuk rumah sakit dan dirawat di RS TPT dengan diagnosa Hipertensi,
dan tidak terkontrol dalam meminum obat terkadang juga klien minum nifedipin
dan klien tidak ada riwayat stroke.

Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien datang dengan keluhan nyeri kepala dan
muntah. Keluhan muncul mendadak 1 hari SMRS, nyeri kepala dirasakan terus
menerus. Selain nyeri kepala klien juga mengeluh muntah. Klien tidak ada riwayat
terbentur atau riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada kejang, tidak ada demam dan
penurunan kesadaran, karena keluhan tersebut klien dibawa ke RS Idaman
Banjarbaru dan langsung dipasangkan NGT dan Oksigen. Setelah itu klien
diperiksa CT-Scan dan dinyatakan oleh dokter disana ada perdarahan di kepala
klien. Klien akhirnya dirujuk ke RSUD ulin untuk tindakan lebih lanjut, sesampai
di IGD RSUD Ulin Banjarmasin diberikan tindakan pemasangan infus NaCL 0,9 %
20 tpm, monitol 4x125 cc, omeprazole 2x40 mg, citicolin 2 x 500 mg, As.
Tranexamat 4x1 gram, mecobolamin 2 x 500 mg, ondancentron 3 x 4 mg, ranitidin

1
 2 x 50 mg, furosemida 1 x 10 mg, cefriaone 2 x 1 gr, condesartan 1 x 16 mg as.
Folat 1x1 tab dan klien di sarankan untuk di rawat inap di ruangan ICU RSUD Ulin
Banjarmasin.

Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien dan suami klien mengatakan ayah dan ibu
klien ada mempunyai riwayat hipertensi.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernapasan
Jalan Napas : Bersih
RR : 23 x/menit
Penggunaan otot bantu napas : tidak
Irama : teratur
Suara Napas : vesikuler

b. Sistem Kardiovaskular
Sirkulasi Perifer
Nadi : 98 x/menit Tekanan darah : 146/97 mmHg
MAP : 97 x 2 + 146/3 = 113 mmHg
Pulsasi : kuat
Akral : Hangat, Suhu : 36,6 0C
Warna kulit : pucat
Sirkulasi Jantung
Irama : teratur
Nyeri dada : tidak
Perdarahan : tidak
Jumlah : - cc/jam

2
c. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 Eye:4 Verbal:5 Motorik:6
Kekuatan Otot :

R 5555 5555 L
5555 5555

d. Sistem Gastrointestinal
Distensi : tidak Lingkar Perut : 80 cm
Peristaltik : ya Lama : 8 x/menit
Defekasi : normal

e. Sistem Perkemihan
Warna : kuning
Distensi : tidak
Penggunaan cateter urin : ya
No. cateter urin : 16 Fr
Jumlah urin : 90 cc/jam
IWL : BB x 10/24 jam = 60 x 10/ 24 jam = 25
Input cairan : Infus 60 cc
Output cairan : 25
Jadi cairan kumulatif – kumulatif per jam = 60 – 25 = 35 cc

f. Sistem Hematologi
Perdarahan : ada di bagian otak tampak terlihat pada hasil CT Scan
Lainnya : belum dilakukan operasi karena hasil data penunjang APTT
meningkat
g. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Turgor Kulit : elastic
Terdapat Luka : tidak
Fraktur : tidak
Kesulitan Bergerak : tidak
Penggunaan alat bantu : tidak

3
 h. Alat invasive yang digunakan
Drain/WSD : tidak
IV Line : ya terpasang infus Nacl 0,9
NGT : Ya, warna putih
Lainnya : tidak ada

4. Riwayat Psikososial & spiritual

Psikososial
Koping : menerima
Afek : gelisah
HDF : tidak berdaya
Persepsi Penyakit : menerima
Hubungan keluarga : ya
Spiritual
Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual:
Klien dan keluarga mengatakan “selalu berserah kepada SWT dan selalu berdoa
untuk kesembuhan”.

5. Risiko cedera/jatuh
ya
Morse Fall Score :
Kriteria Skor
Riwayat jatuh kurang dari Ya : 25 0
3 bulan terakhir Tidak : 0
Diagnosis lainnya Ya : 15 15
Tidak : 0
Bantuan berjalan Furnitur : 30 0
Crutch walker : 15
Tidak tirah baring, dapat
berjalan bantuan minimal
:0

4
 IV Line Ya : 20 20
Tidak :0
Cara Berjalan Terganggu : 20 0
Lemah : 10
Normal : 0
Status Mental Lupa Keterbatasan : 15 0
Mengetahui kemampuan
diri : 0
TOTAL 35
Catatan :
0-24 resiko jatuh ringan
25-50 resiko jatuh sedang
>51 : resiko jatuh tinggi

6. Status Fungsional
Aktifitas dan Mobilisasi : perlu bantuan
Alat bantu :
Skala ketergantungan : Patient care
Skala aktivitas :2
Skala aktivitas Keterangan
Tingkat 0 Mampu merawat diri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan
orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan
orang lain dan peralatan
Tingkat 4 Sangat terganggu dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

5
Resiko Dekubitus (Skala Norton)
Item Deskription Score
Keadaan fisik Baik : 4 3
Cukup : 3
Buruk : 2
Sangat Buruk : 1
Kesadaran Composmentis : 4 4
Apatis : 3
Supor : 2
Stupor / koma : 1
Aktivitas Mandiri : 4 1
Dengan Bantuan :3
Hanya Bisa Duduk
:2
Berbaring : 1
Mobilitas Bergerak bebas : 4 4
Sedikit terbatas :3
Sangat terbatas : 2
Tidak bisa bergerak
:1
Inkontenansia Tidak ada : 4 4
Kadang-kadang : 3
Sering : 2
Inkontinansia urin
dan alvi : 1
TOTAL 16
Catatan :
<14 : Resiko tinggi
< 12 : Resiko sedang
>14 : Resiko rendah

6
 7. Skala Nyeri
Nyeri : ya, nyeri akut, Lokasi : kepala Durasi: ± 1 menit
Score nyeri (0-10) : Skala 5
Nyeri hilang : minum obat, istirahat
Nyeri mempengaruhi : tidur, aktifitas fisik, emosi, konsentrasi, nafsu makan

8. Hasil pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium terbaru tanggal 11 Feb 2020, meliputi:
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATU METODA Analisa Perawat
RUJUKAN AN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.4 12.0 - 16.0 g/dl Colometric Dalam batas ambang normal.
Leukosit 11.1 * 4.0 - 10.5 ribu/ul Impedance Mengalami peningkatan karena
mengalami inflamasi
Eritrosit 4.95 4.00 - 5.30 juta/ul Impedance Adanya eritrosit dalam urin disebut
hematuria. Hematuria dapat
disebabkan oleh perdarahan dalam
saluran kemih, seperti infark ginjal,
nephrolithiasis, infeksi saluran kemih
dan pada penyakit dengan diatesa
hemoragik.
Pada pemeriksaan kadar eritosit di
peroleh hasil melebihi batas ambang
normal.
Hematokrit 43.6 37.00 - 47.0 vol% Analyzer Dalam batas ambang normal.
Calculates
Trombosit 357 150 - 450 ribu/ul Impedance Dalam batas ambang normal.
RDW-CW 12.7 12.1 - 14.0 % Dalam batas ambang normal
MCV, MCH, MCHC
MCV 88.1 75.0 - 96.0 fl Analyzer Dalam batas ambang normal.
Calculates
MCH 29.1 28.0 - 32.0 pg Analyzer Dalam batas ambang normal.
Calculates
MCHC 33.0 33.0 - 37.0 % Analyzer Dalam batas ambang normal.
Calculates
HITUNG JENIS
Neutrofi% 84.3 * 50.0 - 81.0 % Impedance Mengalami peningkatan dan telah
terjadi infeksi
Limfosit% 10.8 * 20.0 - 40.0 % Impedance Dari hasil pemeriksaan mengalami
penurunan dan melebihi ambang batas
normal.
MID % 4.9 Impedance Dalam batas ambang normal.
Neutrofi # 9.40 * 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance Mengalami peningkatan dan telah
terjadi infeksi

7
Limfosit # 1.20 * 1.25 – 4.00 ribu/ul Impedance Mengalami peningkatan dan telah
terjadi infeksi
MID # 0.5 Impedance Dalam batas ambang normal.
HEMOSTASIS
Hasil PT >100.0 * 9.9 – 13.5 detik Nephelome Mengalami peningkatan
tri
Control Normal PT 10.8 Nephelome Dalam ambang batas normal
tri
Hasil APTT >100.0 * 22.2 – 37.0 detik Nephelome Mengalami peningkatan
tri
Control Normal PT 24.8 Nephelome Dalam ambang batas normal
tri
DIABETES
Gula Darah 115 <200.00 mg/dl Hexokinase Dalam batas ambang normal.
Sewaktu /G-6-PDH
HATI DAN PANKREAS
SGOT 15 5 – 34 U/L NADH SGOT singkatan dari Serum Glutamic
(TANPA P- Oxaloacetic Transaminase, Sebuah
5’-P) enzim yang biasanya hadir dalam dan
jantung sel-sel hati. SGOT dilepaskan
ke dalam darah ketika hati ataujantung
rusak. Tingkat darah SGOT ini adalah
demikian tinggi dengan kerusakan hati
(misalnya, dari hepatitis virus) atau
dengan penghinaan terhadap jantung.
Dari hasil pemeriksaan di peroleh hasil
SGOT pada pasien normal
SGPT 13 0 - 55 U/L NADH Singkatan dari Serum Glutamic Piruvic
(TANPA P- Transaminase, SGPTatau juga
5’-P) dinamakan ALT (alanin
aminotransferase) merupakan enzim
yang banyak ditemukanpada sel hati
serta efektif untuk mendiagnosis
destruksi hepatoseluler. Enzim ini
dalam jumlahyang kecil dijumpai pada
otot jantung, ginjal dan otot rangka.
Pada umumnya nilai tesSGPT/ALT
lebih tinggi daripada SGOT/AST pada
kerusakan parenkim hati akut,
sedangkanpada proses kronis didapat
sebaliknya.
Pada pemeriksaan kadar SGPT
diperoleh hasil peningkatan kadar
SGPT di dalam tubuh pasien
melampaui ambang batas normal.
GINJAL
Ureum 25 0 - 50 mg/dL URASE Ureum adalah hasil akhir metabolisme
protein. Berasal dari asam amino yang
telah dipindah amonianya di dalam hati
dan mencapai ginjal, dan diekskresikan
rata-rata 30 gram sehari. Kadar ureum

8
 darah yang normal adalah 20 mg – 40
mg setiap 100 ccm darah, tetapi hal ini
tergantung dari jumlah normal protein
yang di makan dan fungsi hati dalam
pembentukan ureum.
Dalam pemeriksaan kadar ureum di
peroleh hasil normal
Kreatinin 0.54 * 0.57 – 1.11 mg/dl Kinetik Mengalami peningkatan
Alkaline
Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 150 * 136-145 Meq/L ISE Mengalami peningkatan
Kalium 3.8 3.5-5.1 Meq/L ISE Dalam batas ambang normal.
Chlorida 116 * 98-107 Meq/L ISE Mengalami peningkatan.

Pemeriksaan CT Scan kepala irisan axial reformatted coronal dan sagita tanpa kontral :

1. Tampak lesi hiperedense (60-70 HU) di basal ganglia kiri

2. Tampak pelebaran ventrikel lateralis kanan, kiri, III dan IV dengan lesi
berdensitas darah di dalamnya tampak midline shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
sulci dan gyri normal cysterna normal
3. Pons dan cerebellum normal.
4. Sinus frontalis, ethmoidalis, sphenoidalis maxillaris dan mastoid kanan kiri tak
tampak kelainan calvaria tampak baik

9
 Kesimpuan : ICH di basal ganglia kiri, IVH di ventricel lateralis kanan, kiri III dan
IV, midline shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan

9. Terapi dan Drug Study

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Konsiderasi Perawat

Nicardifine Untuk Gangguan hati dan Pusing, mual, kram 1. Kaji tanda-tanda vital
1,8 / jam menurunkan ginjal, serangan otot, nyeri bagian pasien sebelum dan
tekanan darah angina akut lengan, punggung, setelah pemberian obat
tinggi dan rahang 2. Kaji riwayat alergi obat
pada pasien
3. Perawat melakukan
monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Asam Untuk Pada penderrita Sakit kepala, nyeri 1. Kaji tanda-tanda vital
Tranexamat mengurangi subarcnoid, perut, mual dan pasien sebelum dan setelah
4 x 1 gram dan gangguan fungsi munta, pusing, nyeri pemberian obat
menghentikana gunjal, gangguan punggung 2. Kaji riwayat alergi obat
perdarahan penglihatan, pada pasien
perdarahan saluran 3. Perawat melakukan
kemih monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Citicolin 2 x Kehilangan Hipersensititvitas, Insomnia, sakit 1. Kaji tanda-tanda vital
500 mg kesadaran kepala, diare, mual, pasien sebelum dan setelah
karena penglihatan buram, pemberian obat
kerusakan sesak 2. Kaji riwayat alergi obat
otak, cedera pada pasien
kepala atau 3. Perawat melakukan
pembedahan monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian

10
 5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Ceftriaxone 2 Untuk Hipersensitivitas, Sakit perut, mual, 1. Lakukan skin test
x 1 gram mencegah penyakit hati, muntah, 2. Kaji tanda-tanda vital
terjadinya diabetes,penyakit memar/perdarahan, pasien sebelum dan setelah
infeksi ginjal perubahan volume pemberian obat
urine 3. Kaji riwayat alergi obat
pada pasien
4. Perawat melakukan
monitoring
5. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
6. Perhatikan kontraindikasi
obat
Mecobalamin Mengatasi Hipersensitivitas Mual dan muntah, 1. Kaji tanda-tanda vital
2 x 500 mg kekurangan anoreksia, diare, pasien sebelum dan setelah
vitamin B12, sakit kepala, rasa pemberian obat
mengobati panas ada tubuh 2. Kaji riwayat alergi obat
neuropati pada pasien
perifer 3. Perawat melakukan
monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Ondacentron Mencegah dan Hipersensitivitas, Sakit kepala, 1. Kaji tanda-tanda vital
3 x 4 mg mengobati sindroma sembelit, meriang, pasien sebelum dan setelah
mual dan perpanjangan mengantuk, pusing pemberian obat
muntah interval QT bawah 2. Kaji riwayat alergi obat
pada pasien
3. Perawat melakukan
monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat

11
Morfin 1 mg Untuk Depresi pernafasan, Mengantuk, 1. Kaji tanda-tanda vital
/ jam mengatatasi asma bronkial akut berkeringat, mual pasien sebelum dan setelah
rasa sakit atau berat, aritmia dan muntah, ganguan pemberian obat
dengan jantung, peningkatan tidur, mulut terasa 2. Kaji riwayat alergi obat
intensitas intrakranial kering pada pasien
sedang hingga 3. Perawat melakukan
parah monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Carndersartan Untuk Hiponatremia, Pusing, diare, mula, 1. Kaji tanda-tanda vital
1 x 16 mg menurunkan gangguan hati, muntah, lemas, sakit pasien sebelum dan setelah
tekanan darah gangguan katup punggung, nyeri pemberian obat
jantung, penyakit sendi 2. Kaji riwayat alergi obat
kelenjara paratiroid pada pasien
3. Perawat melakukan
monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Furosemide 1 Untuk Gagal ginjal dengan Nyeri dada, urin 1. Kaji tanda-tanda vital
x 20 mg mengurangi anuria, prekoma dan berwarna gelap, pasien sebelum dan setelah
cairan koma hepatik, gatal, tidak nafsu pemberian obat
berlebihan hipovolemia, makan, kulit pucat, 2. Kaji riwayat alergi obat
dalam tubuh defisiensi elektrolit denyut jantung tidak pada pasien
teratur. 3. Perawat melakukan
monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat

12
B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Data Subyektif : Klien Edema Serebral Penurunan Kapasitas
mengatakan nyeri kepala, pusing Adaptif Intrakranial
dan ada muntah Code : D0066
Data Obyektif : klien tampak
lemah dan tampak gelisah, klien
tampak menahan nyeri kepala,
Tanda- tanda vital :
BP : 146/97 mmHg
P : 98 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 36,60 C
Spo2 : 99 %
MAP : 97 x 2 + 146/3 = 113
mmHg

Hasil CT Scan :
Kesimpuan : ICH di basal ganglia
kiri, IVH di ventricel lateralis
kanan, kiri III dan IV, midline
shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Data Subyektif : Klien Agen Pencedera Fisiologis Nyeri Akut
mengatakan nyeri pada bagian Code : D0077
kepala
P : semakin sakit saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R: Kepala
S : skala 5 (0-10)

13
 T : ± 1 menit, hilang timbul
Data Obyektif : Klien tampak
meringis dan gelisah,
Tanda- tanda vital :
BP : 146/97 mmHg
P : 98 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 36,6 ° C
Spo2 : 99 %
Data Subyektif : - dengan faktor resiko Resiko syok hipolemik
perdarahan D 0034
Data Obyektif :
- - Perdarahan
Hasil CT Scan :
Kesimpuan : ICH di basal ganglia
kiri, IVH di ventricel lateralis
kanan, kiri III dan IV, midline
shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan dengan Edema Serebral
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis
3. Resiko syok dengan faktor resiko perdarahan

18
 D. Nursing Care Plan
1. Diagnosa Keperawatan : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan
dengan Edema Serebral ditandai dengan : Klien mengatakan nyeri kepala, pusing,
ada muntah , tampak lemah dan tampak gelisah, klien menahan nyeri kepala, Bp:
146/97 mmHg, P: 98 x/m, RR: 23 x/m T : 36,60 Celcius, Spo2 : 99 %, MAP: 97 x
2 + 146/3 = 113 mmHg.

Patient Out
Intervention Rational Implementation Paraf Evaluation
Come
Setelah 1. Kaji tanda- 1. Untuk 1. Mengkaji tanda- S : klien mengatakan
dilakukan tanda vital mengetahui tanda vital masih terasa nyeri di
tindakan paisen keadaan umum paisen (08:00 kepala dan pusing
keperawatan 1 x klien serta untuk WITA)
6 jam maka menentukan O:
diharapkan intervensi - Kesadaran klien :
kapasitas adapatif selanjutnya 2. Mengkaji Composmentis
intrakranial klien 2. Untuk tingkat (E4V5M6)
tidak terjadi 2. Kaji tingkat mengetahui kesadaran - Tanda-tanda vital :
penurunan,
kesadaran keadaan pasien (08:25 BP : 139-86 mmHg
dengan kriteria
pasien neurogis klien WITA) P : 95 x/menit
hasil :
3. Untuk R : 22 x/menit
1. Sakit kepala
3. Pantau hasil mengetahui 3. Memantau hasil T : 36,5 0 Celcius
dari skala 3
(sedang) ke
laboratoriu keadaan dalam laboratorium - Hasil pemeriksaan

skala 5 m klinis klien (08:40 WITA) penunjang

membaik 4. Untuk 4. Memberi CT Scan : : ICH di
4. Beri
(menurun) memberikan penjelasan basal ganglia kiri,
penjelasan
2. Tekanan wawasan tentang proses IVH di ventricel
darah, nadi, tentang
tentang penyakit penyakit (08:45 lateralis kanan, kiri
pola napas dari proses
yang dialami WITA) III dan IV, midline
skala 3 penyakit

19
 (sedang) klien kepada shift sejauh 2,7 mm
menjadi skala keluarga ke sisi kanan
5 (membaik) 5. Mengatur posisi Hasil Lab : Hb :
3. Tekanan
5. Untuk klien (09:00 14,4 g/dl, eritrosit
intrakranial 5. Atur posisi
memberikan WITA) 4.95 juta/ul,
skala 3 klien
rasa nyaman trombosit 357
(sedang) ke
klien 6. Berkolaborasi ribu/ul
skala 5
6. Memberikan pemberian
(membaik)
6. Kolaborasi
Code buku terapi cairan terapi intravena A : Masalah
pemberian
SLKI : kepada klien (09:00 WITA) Penurunan Kapasitas
terapi
L06049 7. Berkolaborasi Adaptif Intrakranial
intravena
7. Untuk pemberian belum teratasi
7. Kolaborasi
mencegah pencegah
pemberian
terjadinya pendarahan P : Lanjutkan
pencegah
perdarahan di (09:05 WITA) intervensi
pendarahan
otak dan keperawatan
peningkatan
TIK klien

20
 2. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera
Fisiologis

Patient Out
Intervention Rationale Implementation Paraf Evaluation
Come
Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengetahui 1. Mengkaji S : Klien mengatakan
tindakan krakteristik tingkat nyeri karakteristik kepala mulai
keperawatan 1 x 6 dan skala pasien dan dan skala nyeri berkurang setelah
jam tingkat nyeri nyeri sebagai acuan diberikan obat tetapi
klien menurun untuk masih terasa nyeri
dengan kriteria menetukan
hasil : intervensi O:
1. Keluhan nyeri selanjutnya - Pasien tampak
dari skala 3 2. Observasi 2. Mengetahui 2. Mengobervasi sakit sedang
(sedang) ke tanda-tanda kondisi awal tanda-tanda - Pasien tampak
skala 5 vital pasien, nyeri vital lemah dan
(menurun) dapat menahan nyeri
2. Meringis dari mempengaruhi - Hasil tanda-tanda
skala 3 peningkatan vital;
(sedang) tanda-tanda BP : 139-86 mmHg
menjadi 5 vital pasien P : 95 x/menit
(menurun) 3. Ajarkankan pada umumnya. 3. Mengajarkanka R : 22 x/menit
3. Gelisah dari tehnik 3. Tehnik distraksi n tehnik T : 36,5 0 Celcius
skala 3 relaksasi dan relaksasi relaksasi dan - Kesadaran
(sedang) dan dapat distraksi Composmetis
menjadi 5 distraksi mengurangi (GCS: E4V5M6)
(menurun) rasa nyeri yang - PQRST :
4. Kesulitan tidur dirasakan - P : saat bergerak
dari skala 3 pasien

21
 (sedang) 4. Atur posisi 4. Posisi yang 4. Mengatur posisi - Q: nyeri seperti di
menjadi 5 klien nyaman akan klien tusuk-tusuk
(menurun) membantu - R: kepala
5. Tekanan memberikan - S: skala nyeri 4 (0-
darah, nadi kesempatan 10)
dari skala 3 pada otot untuk - T: ± 1 menit timbul
(sedang) ke relaksasi kadang-kadang
skala 5 seoptimal (setelah diberi obat
(membaik) mungkin. anti nyeri, nyeri
5. Kolaborasi 5. Membantu 5. Berkolaborasi berkurang).
Code buku pemberian mengetasi nyeri pemberian obat - Klien mampu
SLKI : obat dengan obat analgetik untuk melakukan
L08063 analgetik teknik relaksasi
dan distraksi nyeri
- Klien melaporkan
untuk saat ini
masih nyeri
namun sudah
mulai berkurang
dari pada
sebelumnya.
- Skala nyeri 4 (dari
0-10)

A : Masalah
keperawatan nyeri
akut teratasi
sebagian.

P : Lanjutkan
intervensi
keperawatan

22
 3. Diagnosa Keperawatan : Resiko syok Hipovolemia dengan faktor resiko perdarahan

Patient Out
Intervention Rationale Implementation Paraf Evaluation
Come
Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk 1. Mengmonitor Data Subyektif :
tindakan tanda-tanda mengetahui tanda-tanda vital
keperawatan vital keadaan
selama 1 x 6 jam umum klien 2. Mengkaji intake Data Obyektif :
diharapkan syok 2. Kaji intake 2. Untuk dan output cairan 1. Hasil tanda-tanda
tidak terjadi dan output menetahui vital;
dengan kriteria : cairan keseimbagan BP : 139-86
1. Kekuatan nadi caira dalam mmHg
dari skala 3 tubuh klien P : 95 x/menit
3. Memantau tingkat
(sedang) ke 3. Pemantauan 3. Untuk R : 22 x/menit
kesadaran klien
skala 5 tingkat mengetahui T : 36,5 0 Celcius
(meningkat) kesaran tingkat Spo2 : 99 %
2. Saturasi klien kesaran klien 2. Tampak terpasang
oksigen dari selang cateter
4. Mengmonitor
skala 3 4. Monitor 4. Untuk 3. Terpasang oksigen
dalam hasil
(sedang) ke dalam hasil mengetahui nasal kanul 3 lpm
pemeriksaan
skala 5 pemeriksaan hasil secara 4. Leukosit : 11.1
laboratorium
(meningkat) laboratorium klinis dan ribu/ul

3. Akral dingin dapat

dari skala 3 membantu A : Resiko syok tidak
(sedang) ke dalam terjadi
skala 5 menegakan
(meningkat) diagnosis P : Pertahankan
4. Tekanan selanjutnya Intervensi
darah, nadi, serta
batas normal intervensi
selanjutnya

23
Code buku SLKI 5. Kolaborasi 5. Untuk 5. Melakukan
: L03032 pemberian memberikan kolaborasi dalam
obat terapi pemberian obat
pengobatan
6. memberikan
6. Kolaborasi nutrisi 6. Melakukan dalam
dalam kepada klien pemasangan NGT
pemasangan
NGT
7. Untuk
7. Melakukan
memudahkan
7. Kolaborasi kolaborasi dalam
klien dalam
dalam pemasangan urine
melakukan
pemasangan cateter
aktivitas
urine cateter
BAK
8. Untuk
8. Melakukan
memberikan
8. Kolaborasi kolaborasi dalam
cairan
dalam pemberian cairan
intravena
pemberian intravena
dalam
cairan
mengatasi
intravena
terjadinya
syok
9. Untuk
9. Melakukan
memberikan
9. Kolaborasi kolaborasi dalam
oksigenasi
dalam pemberian terapi
dalam otak
pemberian oksigenasi
agar
terapi
tercukupi
oksigenasi

24
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Masalah/Dx.Kep Jam Catatan Perkembangan Paraf

Kamis 13 Feb Penurunan S : klien mengatakan masih terasa nyeri di kepala dan
2020 Kapasitas Adaptif pusing
Intrakranial
berhubungan O:
dengan Edema - Kesadaran klien : Composmentis (E4V5M6)
Serebral - Tanda-tanda vital :
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline shift
sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

A : Masalah Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

belum teratasi

P : Lanjutkan ntervensi keperawatan

I:
1. Observasi tanda-tanda vital paisen
2. Observasi tingkat kesadaran pasien
3. Selalu memantau hasil laboratorium
4. Berikan obat seuai order dokter
E:

25
 S : Penurunan kesadaran
O:
- Kesadaran klien menurun (Ramsay scale : R5
yaitu respon lambat terhadap ketukan di dahi atau
suara keras)
- Terpasang ETT (kedalaman ± 20) dan Ventilator
Terpasang Ventilator : ya
Mode: SIM V TV:350
RR: 16 x/m
PEEP: 5 I:E: 1:2
FiO2: 100 %
Irama : teratur
Kedalaman : teratur
Sputum : putih
Konsistensi : tidak kental
Suara Napas : ronchi dan
dilakukan nebulizer

- Tanda-tanda vital :
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline
shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

Kamis 13 Feb Nyeri akut S : Klien mengatakan kepala mulai berkurang setelah
2020 diberikan obat tetapi masih terasa nyeri

26
O:
- Pasien tampak sakit sedang
- Pasien tampak lemah dan menahan nyeri
- Hasil tanda-tanda vital;
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Kesadaran Composmetis (GCS: E4V5M6)
- PQRST :
- P : saat bergerak
- Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
- R: kepala
- S: skala nyeri 4 (0-10)
- T: ± 1 menit timbul kadang-kadang (setelah diberi
obat anti nyeri, nyeri berkurang).
- Klien mampu untuk melakukan teknik relaksasi dan
distraksi nyeri
- Klien melaporkan untuk saat ini masih nyeri namun
sudah mulai berkurang dari pada sebelumnya.
- Skala nyeri 4 (dari 0-10)

A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

I:
1. Mengobservasi karakteristik dan skala nyeri
2. Mengobervasi tanda-tanda vital
3. Mengatur posisi klien
4. Berikan obat sesuai order dokter
E:
S : Penurunan kesadaran
O:

27
 - Kesadaran klien menurun (Ramsay scale : R5
yaitu respon lambat terhadap ketukan di dahi atau
suara keras)
- Behavior pain scale : relax, no movement,
tolerunting movement (Total score 2)
- Terpasang ETT (kedalaman ± 20) dan Ventilator
Terpasang Ventilator : ya
Mode: SIM V TV:350
RR: 16 x/m
PEEP: 5 I:E: 1:2
FiO2: 100 %
Irama : teratur
Kedalaman : teratur
Sputum : putih
Konsistensi : tidak kental
Suara Napas : ronchi dan
dilakukan nebulizer
- Tanda-tanda vital :
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline
shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

Data Subyektif :

Data Obyektif :

28
Hasil tanda-tanda vital;
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
Spo2 : 99 %
Tampak terpasang selang cateter
Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
Leukosit : 11.1 ribu/ul

A : Resiko syok tidak terjadi

P : Pertahankan Intervensi
I:
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Mengobservasi intake dan output cairan
3. Mengoptimalkan perfusi serta mencegah
dukubitus
4. Mengobservasi dalam hasil pemeriksaan
laboratorium

E:
S:

O:
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
Spo2 : 99 %
Tampak terpasang selang cateter
Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
Leukosit : 11.1 ribu/ul

29
Hari/Tanggal Masalah/Dx.Kep Jam Catatan Perkembangan Paraf
Kamis 14 Feb Penurunan S : klien mengatakan masih terasa nyeri di kepala dan
2020 Kapasitas Adaptif pusing
Intrakranial
berhubungan O:
dengan Edema - Kesadaran klien : Composmentis (E4V5M6)
Serebral - Tanda-tanda vital :
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline shift
sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

A : Masalah Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

belum teratasi

P : Lanjutkan ntervensi keperawatan

I:
5. Observasi tanda-tanda vital paisen
6. Observasi tingkat kesadaran pasien
7. Selalu memantau hasil laboratorium
8. Berikan obat seuai order dokter
E:

30
 S : Penurunan kesadaran
O:
- Kesadaran klien menurun (Ramsay scale : R5
yaitu respon lambat terhadap ketukan di dahi atau
suara keras)
- Terpasang ETT (kedalaman ± 20) dan Ventilator
Terpasang Ventilator : ya
Mode: SIM V TV:350
RR: 16 x/m
PEEP: 5 I:E: 1:2
FiO2: 100 %
Irama : teratur
Kedalaman : teratur
Sputum : putih
Konsistensi : tidak kental
Suara Napas : ronchi dan
dilakukan nebulizer

- Tanda-tanda vital :
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline
shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

Kamis 13 Feb Nyeri akut S : Klien mengatakan kepala mulai berkurang setelah
2020 diberikan obat tetapi masih terasa nyeri

31
O:
- Pasien tampak sakit sedang
- Pasien tampak lemah dan menahan nyeri
- Hasil tanda-tanda vital;
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Kesadaran Composmetis (GCS: E4V5M6)
- PQRST :
- P : saat bergerak
- Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
- R: kepala
- S: skala nyeri 4 (0-10)
- T: ± 1 menit timbul kadang-kadang (setelah diberi
obat anti nyeri, nyeri berkurang).
- Klien mampu untuk melakukan teknik relaksasi dan
distraksi nyeri
- Klien melaporkan untuk saat ini masih nyeri namun
sudah mulai berkurang dari pada sebelumnya.
- Skala nyeri 4 (dari 0-10)

A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

I:
5. Mengobservasi karakteristik dan skala nyeri
6. Mengobervasi tanda-tanda vital
7. Mengatur posisi klien
8. Berikan obat sesuai order dokter
E:
S : Penurunan kesadaran
O:

32
 - Kesadaran klien menurun (Ramsay scale : R5
yaitu respon lambat terhadap ketukan di dahi atau
suara keras)
- Behavior pain scale : relax, no movement,
tolerunting movement (Total score 2)
- Terpasang ETT (kedalaman ± 20) dan Ventilator
Terpasang Ventilator : ya
Mode: SIM V TV:350
RR: 16 x/m
PEEP: 5 I:E: 1:2
FiO2: 100 %
Irama : teratur
Kedalaman : teratur
Sputum : putih
Konsistensi : tidak kental
Suara Napas : ronchi dan
dilakukan nebulizer
- Tanda-tanda vital :
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline
shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

Data Subyektif :

Data Obyektif :

33
Hasil tanda-tanda vital;
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
Spo2 : 99 %
Tampak terpasang selang cateter
Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
Leukosit : 11.1 ribu/ul

A : Resiko syok tidak terjadi

P : Pertahankan Intervensi
I:
5. Mengobservasi tanda-tanda vital
6. Mengobservasi intake dan output cairan
7. Mengoptimalkan perfusi serta mencegah
dukubitus
8. Mengobservasi dalam hasil pemeriksaan
laboratorium

E:
S:

O:
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
Spo2 : 99 %
Tampak terpasang selang cateter
Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
Leukosit : 11.1 ribu/ul

34
35