MAKALAH FARMAKOTERAPI DAN

TERMINOLOGI MEDIK

PENYAKIT KARDIOVASKULER
Dosen pengampu : Dr. M. Caecilia Nanny S. Hadirahardja, M.Sc. Apt.

Nama

1. Dena Galuh Chicilia 1061922014

2. Fadhil Erlangga Erwin 1061922029
3. Fiqi Dina Maulaya 1061922033
4. Ismawati Eka W. D 1061921040

Program Studi Profesi Apoteker

Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi “Yayasan Pharmasi”

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa sebab atas segala rahmat,
karunia, serta taufik dan hidayah-Nya, makalah tentang “Penyakit
Kardiovaskuler” ini mampu kami selesaikan tepat waktu. Meskipun kami
menyadari bahwa masih banyak kesalahan didalamnya. Tidak lupa pula kami
ucapkan banyak terima kasih kepada Ibu Dr. M. Caecilia Nanny S. Hadirahardja,
M.Sc. Apt. yang telah membimbing dan memberikan tugas ini.

Kami sangat berharap dengan adanya makalah ini bisa memberikan

manfaat serta edukasi mengenai penyakit kardiovaskuler. Makalah ini juga
diharapkan dapat memberikan edukasi mengenai penyakit kardiovaskuler.

Namun, kami menyadari dengan sepenuh hati bahwa dalam pembuatan

makalah ini masih terdapat banyak kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu,
kami mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca untuk kemudian makalah
kami ini dapat kami perbaiki dan menjadi lebih baik lagi.

Demikian yang dapat kami sampaikan semoga makalah ini dapat bermanfaat.

Semarang, 18 Februari 2020

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kardiovaskuler terdiri dari dua suku kata yaitu cardiac dan vaskuler. Cardiac
yang berarti jantung dan vaskuler yang berarti pembuluh darah. Dalam hal ini
mencakup sistem sirkulasi darah yang terdiri dari jantung komponen darah dan
pembuluh darah. Pusat peredaran darah atau sirkulasi darah ini berawal
dijantung, yaitu sebuah pompa berotot yang berdenyut secara ritmis dan berulang
60-100x/menit. Setiap denyut menyebabkan darah mengalir dari jantung, ke
seluruh tubuh dalam suatu jaringan tertutup yang terdiri atas arteri, arteriol, dan
kapiler kemudian kembali ke jantung melalui venula dan vena.

Dalam mekanisme pemeliharaan lingkungan internal sirkulasi darah

digunakan sebagai sistem transport oksigen, karbon dioksida, makanan, dan
hormon serta obat-obatan ke seluruh jaringan sesuai dengan kebutuhan
metabolisme tiap-tiap sel dalam tubuh. Dalam hal ini, faktor perubahan volume
cairan tubuh dan hormon dapat berpengaruh pada sistem kardiovaskuler baik
secara langsung maupun tidak langsung.

1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui macam-macam penyakit kardiovaskuler beserta
obatnya.
2. Untuk mengetahui analisa tentang kasus kardiovaskuler.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Etiologi
Berdasarkan American Heart Association (2014) faktor- faktor penyebab
penyakit kardiovaskuler adalah sebagai berikut:
a) Diet tidak sehat
Diet lemak jenuh, dan kolesterol mengakibatkan penyakit
kardiovaskuler. Selain itu, terlalu banyak garam (sodium) dalam makanan
bisa menaikkan kadar tekanan darah.
b) Kurang aktivitas
Tidak cukup aktivitas fisik mengakibatkan penyakit
kardiovaskuler, hal ini juga dapat meningkatkan kemungkinan memiliki
kondisi medis lain yangmerupakan faktor resiko, termasuk obesitas,
tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, dan diabetes.
c) Obesitas
Obesitas adalah kelebihan lemak tubuh. Obesitas dikaitkan dengan
kadar kolesterol dan trigliserida yang lebih tinggi dan menurunkan kadar
kolesterol "baik". Selain penyakit kardiovaskuler, obesitas juga bisa
menyebabkan tekanan darah tinggi dan diabetes.
d) Alkohol
Konsumsi alkohol bisa menaikkan kadar tekanan darah dan
beresiko terkena penyakit kardiovaskuler. Ini juga meningkatkan kadar
trigliserida, suatu bentuk kolesterol, yang bisa mengeraskan arteri.
e) Merokok
Merokok dapat merusak jantung dan pembuluh darah, yang
meningkatkan resiko kondisi jantung seperti aterosklerosis dan serangan
jantung. Selain itu, nikotin meningkatkan tekanan darah, dan karbon
monoksida mengurangi jumlah oksigen yang dibawa oleh darah. Paparan
asap rokok orang lain dapat meningkatkan resiko penyakit kardiovaskuler
bahkan untuk bukan perokok.
f) Tekanan darah tinggi
Tekanan darah tinggi merupakan faktor resiko utama penyakit
kardiovaskuler. Ini adalah kondisi medis yang terjadi saat tekanan darah di
arteri dan pembuluh darah lainnya terlalu tinggi. Tekanan darah tinggi
sering disebut "silent killer" karena banyak orang tidak memperhatikan
gejala sinyaldarah tinggi. Menurunkan tekanan darah dengan perubahan
gaya hidup atau dengan pengobatan bisa mengurangi resiko penyakit
kardiovaskuler dan serangan jantung.
g) Kolesterol tinggi
Kolesterol adalah zat berlemak, seperti lemak yang dibuat oleh hati
atau ditemukan pada makanan tertentu. Jika mengkonsumsi lebih banyak
kolesterol daripada yang bisa digunakan tubuh, kolesterol ekstra bisa
terbentuk di dinding arteri, termasuk di jantung. Hal ini menyebabkan
penyempitan arteri dan bisa menurunkan aliran darah ke jantung, otak,
ginjal, dan bagian tubuh lainnya. Kolesterol tinggi adalah istilah yang
digunakan untuk kadar low-density lipoprotein, atau LDL, yang dianggap
"buruk" karena dapat menyebabkan penyakit kardiovaskuler. Kadar
kolesterol lipoprotein high-density yang lebih tinggi, atau HDL, dianggap
"baik" karena memberikan perlindungan terhadap penyakit kardiovaskuler.
h) Diabetes
Diabetes mellitus juga meningkatkan resiko penyakit
kardiovaskuler. Tubuh membutuhkan glukosa (gula) untuk energi. Insulin
adalah hormon yang dibuat di pankreas yang membantu memindahkan
glukosa dari makanan yang ke sel tubuh. Jika menderita diabetes, tubuh
tidak cukup membuat insulin, tidak dapat menggunakan insulin sendiri
dengan baik. Diabetes menyebabkan gula terbentuk di dalam darah.
Resiko kematian akibat penyakit kardiovaskuler bagi orang dewasa
dengan diabetes adalah dua sampai empat kali lebih tinggi daripada orang
dewasa yang tidak menderita diabetes.
i) Genetika dan riwayat keluarga
Faktor genetik kemungkinan berperan dalam tekanan darah tinggi,
penyakit kardiovaskuler, dan kondisi terkait lainnya. Namun,
kemungkinan juga bahwa orang-orang dengan riwayat penyakit
kardiovaskuler keluarga memiliki lingkungan yang sama dan faktor
potensial lainnya yang meningkatkan resikonya. Resiko penyakit
kardiovaskuler bisa meningkat bahkan lebih bila faktor keturunan
dikombinasikan dengan pilihan gaya hidup yang tidak sehat, seperti
merokok dan makan makanan yang tidak sehat.
j) Usia
Resiko penyakit kardiovaskuler meningkat seiring bertambahnya usia.
k) Ras atau etnisitas
Pada tahun 2013 penyakit kardiovaskuler adalah penyebab utama
kematian di Amerika Serikat untuk kulit putih non-Hispanik, kulit hitam
non-Hispanik, dan Indian Amerika. Bagi orang Hispanik, dan orang
Amerika Asia dan Kepulauan Pasifik, penyakit kardiovaskuler adalah
yang kedua setelah kanker sebagai penyebab kematian.
2.2 Tata Laksana Terapi
1. Aritmia
a. Bradikardi
 b. Takikardi

(Parr, M., 2015)

 2. Gagal jantung

(PERKI, 2015)
 3. Hiperlipidemia

Tipe lipoprotein Pilihan obat Terapi kombinasi

I Tidak diindikasikan -
IIa Statin Niasin / resin asam empedu
Kolesteramin atau Statin / niasin
kolestipol Statin /resin asam empedu
Niasin Ezetimib
IIb Statin Resin asam empedu/fibrat/niasin
Fibrat Statin / niasin/ resin asam empedu
Niasin Statin/ fibrat
Ezetimib
III Fibrat Statin / niasin
Niasin Statin/ fibrat
Ezetimib
IV Fibrat Niasin
Niasin Fibrat
V Fibrat Niasin
Niasin Minyak ikan
(Sukandar, dkk., 2013)

4. Hipertensi
Obat pilihan pertama

Tanpa compeling Dengan compeling

indication indication

Hipertensi tahap I Hipertensi tahap II Obat yang spesifik untuk

(TDS 140-159 atau TDD 90-
99 mmHg
Diuretik tiazida umumnya
dapat dipertimbangkan
inhibitor ACE, ARB, Beta
bloker, CCB/ kombinasi
atau Beta bloker, atau CCB
compeling indication .
(TDS > 160 atau TDD >
100 mmHg
Obat antihipertensi
(diuretik, inhibitor ACE,
ARB, Beta bloker, CCB)
Kombinasi 2 obat pada digunakan sesuai
umumnya. Biasanya
kebutuhan
Diuretik tiazida dengan
inhibitor ACE atau ARB,

(Sukandar, dkk., 2013)

 5. Iskemia jantung

(Fihn, S.D., et al. 2012)

 6. Henti kardio pulmonari

Penderita Cardiopulmonary arrest

Penanganan BLS Penggunaan

defribilator / monitor otmus

VF/FVT Asistole PEA VT dengan pulsa

Defibrilasi lebih dari 3 kali Teruskan CPR CPR dilanjutkan Ditangani seperti
Re asses ritme, jika VF/PVT Intubasi/ventilasi penderita sindrom
teruskan Akses IV koronar akut
Konfirmasi asistole Pencarian dan
penanangan kemungkinan
Teruskan CPR penyebab
I
Intubasi/ventilasi Pencarian dan
Akses IV penanangan kemungkinan
penyebab Epinefrin 1 mg IV
I 1 mg IV
Epinefrin (diulang setiap 3-5 menit)
(diulang setiap 3-5 menit)
atau Vasopresin 40 unit Penggunaan pacu
IV (sekali saja) transkutan Atropin 1 mg IV jika
(diulang setiap 3-5 menit
tidak lebih dari total 0,04
Resume usaha untuk Epinefrin 1 mg IV mg/kg)
defibrilasi (dalam 30-60 (diulang setiap 3-5 menit)
menit)
Atropin 1 mg IV jika
Antiaritmia : (diulang setiap 3-5 menit
tidak lebih dari total 0,04
Amiodaron, lidokain, mg/kg)
magnesium, prokainamid,
buffer

Resume usaha untuk

defibrilasi (dalam 30-60
menit)

(Sukandar, dkk., 2013)

 7. Stroke

(Anderson, dkk., 2012)

 8. Syok

Septik syok dengan

Pemberian cairan

Hipotensi

Kardiak output tidak Kardiak output memadai

memadai

Dopamin Norepinefrin atau

fenilefrin
*Pertimbangkan epinefrin
jika pasien tidak memiliki *Jika disritmia muncul
sejarah gangguan jantung dengan dopamin atau
dan atau masih muda norepinefrin, fenilefrin

Jika kardiak output masih

tidak memadai

Dobutamin

(boleh dinaikan sampai

dosis vasopresor jika TD
turun ketika dobutamin

Jika Hipotensi refraktori

pada vasopresor dan

Pertimbangkan dosis
rendah kortikosteroid jika
terdapat absolut atau
relatif insufisiensi adrenal
(hidrokortison 300mg IV/

Jika hipertensi refraktori

pada vasopresor
katekolamin +/-
kortikosteroid,

(Sukandar, dkk., 2013)

 9. Tromboemboli vena

(Streiff, M. dkk., 2016)

2.3 Farmakoterapi dan penggolongan obat
1. Aritmia
a. Definisi
Aritmia didefinisikan sebagai hilangnya ritme jantung terutama
ketidakteraturan pada detak jantung (Sukandar et al, 2013).
b. Patosifilogi
1) Aritmia Supraventrikuler

Takikardi supravetikuleryang umum yang memerlukan terapi obat adalah

fibrilasi atrium atau flutter atrium, takikardi superventrikular proksimal dan
takikardi atrium otomatis. Aritmia supraventrikuler umum lain yang tidak
memerlukan obat (contoh: kompleks atriumprematur, pacu atrium yang
berpindah-pindah, sinus aritmia, sinustakikardia) (Sukandar et al, 2013).

a) Fibrilasi atrium atau Flutter Atrium

Fibrilasi atrium dikarakterisasikan dengan kecepatan yang
ekstrim (400-600denyut/menit) dan terjadi ketidakteraturan
aktivasi atrium. Flutter Atrium dikarakterisasikan oleh aktivasi
atrium yang cepat (270-330 denyut atrium/menit) namun teratur
(Sukandar et al, 2013).

Mekanisme fibrilasi atrium atau flutter atrium reentry,

umumnya berhubungan dengan penyakit jantung organic yang
menyebabkan distensi atrium. Gangguan lain yang berhubungan
embolus pulmonary akut dan penyakit paru-paru kronik dan
hasilnya adalah hipertensi pulmonary serta tingginya ronus
adrenergic (Sukandar et al, 2013).

b) Takikardi Suprevetrikuler Proksismal yang disebabkan

Reentry

Takikardi Suprevetrikuler Proksismal (PSVT) muncul karena

mekanisme Reentry nodus AV, reentry AV yang melibatkan jalur
 AV anomaly, reentry nodus sinoatrium (SA) dan reentry intre
atrium (Sukandar et al, 2013).

c) Takikardia Atrium Otomatik

Takikardia Atrium Otomatik sepeti takikardi atrium

multifocal tampaknya berasal dari focus (Sukandar et al, 2013).

2) Aritmia Ventrikuler
a) Ventrikular Prematur Kompeleks (PVC)

PVC merupakan gangguan ritme ventrikuleryang umum

terjadi pada pederita dengan atau tanpa penyakit jantung dan
diperoleh secara eksperimental otomatis abnormal aktivitas
pemicu, atau mekanisme reentrant (Sukandar et al, 2013).

b) Takikardia Ventrikular (VT)

VT diklasifikasikan oleh tiga atau lebih PVC secara
bersamaan yang terjadi pada kecepatan lebih dari 100
denyut/menit. VT yang berlanjut memerlukan terapi untuk
mengembalikan kesetabilan ritme yang berlangsung relative
(biasanya lebih dari 30 detik) (Sukandar et al, 2013).
c) Proaritmia Ventrikular
Perkembangan aritmia baru yang signifikan (misal : VT,
vibrilasi ventrikuler, atau TdP) (Sukandar et al, 2013).
d) Takikardia Monomorfik Ventrikuler Tanpa Jeda
Factor-Faktor yang menyebabkan adalaha aritmia
ventrikuler, penyakit jantung iskemia, kelemahan fungsi
ventrikuler kiri (Sukandar et al, 2013).
e) Torsades De Pointes
Bentuk cepat dari VT polimorfik yang berhubungan dengan
tertundanya repolarisasi ventrikuler karena blockade konduktansi
kalium (Sukandar et al, 2013).
 f) Fibrilasi Ventrikuler
VF merupakan kekacauan elektrik pada ventrikel yang
menyebabkan tidakadanya curah jantung dan kolpas
kardioaskuler secara tiba-tiba (Sukandar et al, 2013).
3) Bradiaritmia
Bradiaritmia sinus asimptomatik (denyut jantung kurang dari 60
denut/menit) umum terjadi pada anak muda dan individu aktif secara
fisik (Sukandar et al, 2013).
c. Terapi Farmakologi
a) Obat Antiaritmia Kelas IA
Obat Antiaritmia kelas IA menghambat arus masuk ion Na+,
menekan depolarisasi fase 0,dan memperlambat kecepatan konduksi
serabut Purkinje miokard ke tingkat sedang pada Vmax istirahat
normal (Gunawan, 2016).

Tipe Obat Dosis

IA Kuinidin Kuota absorbs : 80-20%
Prokaindamid 1000-1500 mg/8 jam
Disopiramid Dosis penjenuhan: 4x0,1-0,2 g/hari
Dosis pemeliharaan : 2-4x 0,1-0,2 g/hari
(Sukandar et al, 2013)
b) Obat Antiaritmia Kelas IB

Obat Antiaritmia Kelas IB sedikit sekali mengubah depolarisasi

fase 0 dan keceatan konduksi diserabut Purkije bilai nilai Vm normal
(Gunawan, 2016).

Tipe Obat Dosis

IB Lidokain Mula-mula 100 mg i.v setelah itu infus jangka panjang
4 mg/menit selama 3 jam  pengurangan sampai
separonya
Tokainid 400-600 mg/8 jam
Meksiletin 3x200 mg/hari p.o
(Sukandar et al, 2013)
 c) Obat Antiaritmia Kelas IC

Obat Antiaritmia Kelas IC berafinitas kanal tinggi pada kanal Na+

di sarkolema (membrane sel) (Gunawan, 2016).

Tipe Obat Dosis

IC Flokainid 1mg/kgBB i.v atau 2x100-150 mg/hari p.o
Enkainid 25 mg/3x sehari
Propafenone 3x200 mg/hari p.o

d) Obat Antiaritmia Kelas II Beta Bloker

Penurunan curah jantung melalui kronotopik negative dan efek
inotropic dan inhibisi pelepasan renin diginjal.

Tipe Obat Dosis

II β bloker Propranolol 1000 mg/hari, 3-4x sehari
Asebutolol 2x200mg
Metoprolol 2x100 mg/hari p.o
Timolol 60-80 mg/hari
(Gunawan, 2016).

e) Obat Antiaritmia Kelas III

Memperpanjang lam potensial aksi dan refractorines serabut
purkinje dalam serabut otot ventrikel. Obat ini menghambat aktivitas
sistem saraf otonom secara nyata (Gunawan, 2016).

Tipe Obat Dosis

III Amiodaron Dosis awal : 600-800 mg/hari (4 minggu)
Dosis pemeliharaan : 400-800 mg/hari
Bretilium 5-10 mg/kgBB i.v selama 10-30 menit
Ibutilid 1 mg/10 menit (waktu paruh 2-12 jam)
Sotalol Mula-mula 160 mg/hari
Pemeliharaan 320-480 mg/hari
 f) Obat Antiaritmia Kelas IV ( Antagonis Kalsium)
Penghambat kanal Ca++, penekanan potensal aksi yang Ca++
dependent dan perlambatan konduksi di nodus AV (Gunawan, 2016).

Tipe Obat Dosis

IV Verapamil Awal: 240-480 mg p.o
(Antagonis Kalsium) Jangka panjang : 80-240 mg p.o setiap 6-8
jam
Diltiazem 180-360mg/hari p.o

2. Gagal Jantung
a. Definisi
Gagal jantung (heart failure [HF]) merupakan gangguan yang kompleks
dan progresif sehingga jantung tidak mampu memompa darah secara efisien
untuk memenuhi kebutuhan tubuh (Sukandar et al, 2013)
.
b. Patofisiologi

Penyebab utama gagal jantung adalah penyakit arteri koroner dan

hipertensi. Karena fungsi jantung menurun setelah cedera miokard, jantung
bergantung pada mekanisme kompensasi:
1) Takikardia dan peningkatan kontraktilitas melalui aktivasi sistem saraf
simpatis;
2) Mekanisme Frank-Starling, di mana peningkatan preload meningkatkan
volume stroke;
3) Masokonstriksi; dan
4) Hipertrofi ventrikel dan remodeling, meskipun mekanisme kompensasi
ini pada awalnya mempertahankan fungsi jantung, mereka bertanggung
jawab untuk gejala HF dan berkontribusi terhadap perkembangan
penyakit (DiPiro et.al, 2015).
c. Terapi Farmakologi
a) Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)
ACEI menghambat konversi angiotensin I (ang I) menjadi
angiotensin II (ang II). Stimulus reseptor angiotensin tipe 1 (AT1)
 menyebabkan vasokontraksi, stimulasi dan pelepasan aldosterone,
peningkatan aktivitas simpatis dan hipertrofi miokard.
Obat Dosis Awal Dosis target
Captopril 6,25 mg tid 50 mg tid
Enalapril 2,5 mg bid 50 mg bid
Lisinopril 2,5-5 mg od 20-40 mg od
Ramipril 2,5 mg od 5 mg bid
Perindopril 2 mg od 8 mg od
(Perki, 2015)

b) Beta Bloker
Beta bloker juga menghambat pelepasan renin sehingga menghambat
aktivasi sistem RRA. Akibatnya terjadi penurunan hipertrofi miokard,
apoptosis dan fibrosis miokard, dan remodeling miokard, sehingga
progresi gagal jantung akan terhambat dan dengan demikian
memburuknya kondisi klinik juga akan terhambat (Gunawan, 2016).
Obat Dosis awal Dosis target
Bisoprolol 1,25 mg od 10 mg od
Metoprolol Succinate 12,5-25 mg od 200 mg od
(metropolol CR/XL)
Karvedilol 3,125 mg bid 25 mg bid
Nebivolol 1,25 mg od 10 mg qd
(ESC, 2016)

c) Antagonis Aldosteron
Aldosteron memacu remodeling dan disfungsi ventrikel melalui
peningkatan preload dan efek langsung yang menyebabkan fibrosis
miokard dan proliferasi fibroblas. Karena itu antagonis efek aldosteron
akan mengurangi progresi remodeling jantung (Gunawan, 2016).
Obat Dosis Awal Dosis Target
Eplerenon 25 mg od 50 mg od
Spironolakton 25 mg od 25-50 mg od
(Perki, 2015)

d) Angiotensin Receptors Blockers (ARB)

Penghambat reseptor angiotensin II dengan memblok reseptor
angiotensin IIsubtipe AT1. Pemblokan dari AT1 merangsang timbulnya
 stimulasi terhadap reseptor AT2 yanag menyebabkan vasodilatasi dan
menghibisi terjadinya remodeling ventrikel.
Obat Dosis awal Dosis target
Kandesartan 4-8 mg od 32 mg od
Valsartan 40 mg bid 160 mg bid
(Perki, 2015)

e) Diuretic

Diuretik mengurangi retensi air dan garam sehingga mengurangi

volume cairan ekstrasel, alir balik vena dan tekanan pengisian ventrikel.
Dengan demikian, edema perifer dan kongesti paru akan berkurang atau
menghilang, sedangkan curah jantung tidak berkurang (Gunawan, 2016).
Obat Dosis awal (mg) Dosis harian (mg)
Diuretik kuat
Furosemid 20-40 40-240
Bumetanid 0,5-1 1-5
Torasemid 5-10 10-20
Tiazid
HCT 25 12,5-100
Metolazone 2,5 2,5-10
Indapamid 2,5 2,5-5
Diuretik hemat K
Spironolakton (+ACEI/ARB) 12,5-25 (+ACEI/ARB) 50
(-ACEI/ARB) 50 (+ACEI/ARB) 100-200
(Perki,2015)

f) Vasodilator

Dilatasi pembuluh darah vena menyababkan penurunan preload

jantung dengan cara meningkatkan kapasitas vena, dilator arteri
menurunkan retensi arteriol sistemis dan menurunkan afterload.

Obat (H-ISDN) Dosis Dosis Maksimal

Kombinasi dosis tetapHydralazine 37,5mg / Hydralazine 75 mg
isosorbide dinitrate 20 mg /isosorbide dinitrate
tid 40 mg tid
Hydralazine dan Hydralazine 25-50 mg / Hydralazine 100 mg /
isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate 20-30 isosorbide dinitrate 40
mg qd/tid mg tid
(ACCF/AHA, 2017)
 g) Inotropic Positif
Mekanisme inotropik positif yaitu menghambat pompa Na-K-
ATPase pada membran sel otot jantung sehingga meningkatkan kadar
Na+ intrasel dan ini dapat menyebabkan berkurangnya pertukaran Na+-
Ca2+ selama repolarisasi dan relaksasi otat sehingga Ca2+ tertahan dalam
sel, kadar Ca2+ intrasel meningkat dan ambilan Ca2+ ke dalam retikulum
sarkoplasmik (SR) meningkat dengan demikian Ca2+ yang tersedia dalam
SR untuk dilepaskan ke dalam sitosol untuk operasi meningkat, sehingga
kontraktilitas sel otot jantung meningkat (Gunawan, 2016).
h) Ir Channal Inhibitor
Ivabradine memperlambat detak jantung melalui penghambatan
saluran If di simpul sinus dan karenanya hanya boleh digunakan untuk
pasien dengan irama sinus.

Obat Dosis awal Dosis target

Ivabradine 5 mg bid 7,5 bid
(ESC, 2016).

3. Hiperlipidemia
a. Definisi
Hiperlipidemia adalah peningkatan salah satu atau lebih kolesterol,
kolesterol ester, fosfolipid, atau trigliserid. Ketidaknormalan lipid plasma
dapat menyebabkan pengaruh buruk terhdap koroner, serebro vaskuler, dan
penyakit pembuluh arteri perifer (Sukandar et al, 2013).
b. Patofisiologi
 Kolesterol, trigliserid, dan fosfolipid dibawa dalam darah dalam bentuk
kompleks lipid dan protein, dikenal sebagai lipoprotein.
 LDL teroksidasi mempengaruhi respon inflamasi yang dimediasi oleh
beberapa zat kimia penarik dan sitokin.
 Lesi aterosklerosis diduga berkembang dari transport dan retensi LDL
plasma melalui lapisan sel endotelial ke dalam matriks ekstraseluler daerah
subendotelial.
c. Terapi farmakologi
a) Resin asam empedu
Mekanisme kerjanya mengikat asam empedu dalam lumen saluran
cerna, dengan gangguan stimulasi terhadap sirkulasi enterohepatik asam
empedu, yang menurunkan penyimpanan asam empedu dan merangsang
hepatik sintesis asam empedu dari kolesterol. Contoh obat :
No. Nama obat Dosis
1. Kolesteramin 12-24 gram dibagi menjadi 1-4 dosis sehari
2. Kolestipol 1-2 kali sehari, setiap minum 2 gram
(Sukandar et al, 2013)
b) Niasin
Mekanisme kerjanya mengurangi sintesis hepatik VLDL, yang akan
mengarah pada pengurangan sisntesis LDL. Niasin juga meningkatkan
HDL dengan mengurangi katabolismenya. Dosis niasin 2 gram tiga kali
sehari (Sukandar et al, 2013).
c) Inhibitor HMG COA reduktase (Statin)
Mekanisme kerjanya menghambat 3-hidroksi-3-metilglutaril
koenzim A (HMG-CoA) reduktase, mengganggu konversi HMG-CoA
reduktase menjadi mevalonat, tahap yang menentukan dalam biosintesis
kolesterol de-novo. Contoh obat :
No. Nama obat Dosis
1. Atorvastatin 1 kali sehari 10-20 mg
2. Simvastatin 1 kali sehari 10-20 mg
3. Lovastatin 1 kali sehari 10-20 mg, setiap sore
4. Pravastatin 1 kali sehari 10-40 mg, setiap malam
(Sukandar et al, 2013)
 d) Asam fibrat
Mekanisme kerjanya mengurangi sintesis VLDL . Contoh obat :
No. Nama obat Dosis
1. Gemfibrozil 1,2 gram dibagi menjadi 2 dosis atau 1 kali
sehari 900 mg pada sore hari
2. Fenofibrat 1 kali sehari 200 mg
3. Klofibrat 2 gram dibagi menjadi beberapa dosis
(Sukandar et al, 2013)
e) Ezemtimib
Mekanisme kerjanya mengganggu absorbsi kolesterol dari
membran fili saluran cerna. Dosisnya 10 mg per hari, diberikan dengan
atau tanpa makan (Sukandar et al, 2013).
d. Terapi non farmakologi
1. Therapeutic Lifestyle Change (TLC) dimulai sejak awal kunjungan ke
dokter dan termasuk terapi diet, pengurangan berat badan, dan
peningkatan aktifitas fisik.
2. Terapi diet yang objektif adalah menurunkan langsung konsumsi lemak
total, lemak jenuh dan kolesterol untuk mendapatkan berat badan yang
sesuai.
3. Peningkatan konsumsi serat larut dalam bentuk oat, pektin, gum yang
membantu menurunkan kolesterol total.

4. Hipertensi
a. Definisi
Hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah arteri yang persisten
(Sukandar et al, 2013).
b. Patofisiologi
 Hipertensi primer : Asupan natrium dan peningkatan sirkulasi hormon
natriuretik yang menginhibisi transpor natrium intraseluler, menghasilkan
peningkatan reaktivitas vaskuler dan tekanan darah.
 Hipertensi sekunder : Adanya penyakit ginjal kronik dan renovaskuler.
c. Terapi farmakologi
Secara umum, terapi farmakologi pada hipertensi dimulai bila pada pasien
hipertensi derajat 1 yang tidak mengalami penurunan tekanan darah setelah >
6 bulan menjalani pola hidup sehat dan pada pasien dengan hipertensi derajat
≥ 2. Antihipertensi hanya menghilangkan gejala tekanan darah tinggi dan
tidak penyebabnya. Maka, obat pada hakikatnya harus diminum seumur
hidup, tetapi setelah beberapa waktu dosis pemeliharaan pada umumnya
dapat diturunkan (Tjay and Rahardja, 2002). Adapun obat-obat antihipertensi,
yaitu :
a) Diuretik

Obat-obat jenis diuretik memiliki mekanisme kerja dengan mengeluarkan

cairan tubuh (lewat urine), sehingga volume cairan tubuh berkurang yang
mengakibatkan daya pompa jantung menjadi lebih ringan dan berefek
turunnya tekanan darah. Obat-obat jenis diuretik ini digunakan sebagai obat
pilihan pertama pada hipertensi tanpa adanya penyakit lainnya. Ada empat
subkelas diuretik yang digunakan untuk mengobati hipertensi, yaitu: tiazid,
loop, agen penahan kalium,dan antagonis aldosteron (Depkes, 2006). Contoh
obat antihipertensi jenis diuretik yaitu :
1. Golongan tiazid

Mekanisme kerja golongan tiazid adalah menghambat transport

bersama (symport) Na-Cl di tubulus distal ginjal, sehingga ekskresi
Na+ dan Cl di tubulus merupkan obat utama hipertensi, paling
efektif dalam menurunkan resiko kardiovaskuler. Contoh obat:
Obat Dosis
Bendroflumethiazid 5-10 mg per hari, pada pagi hari
Indapamide 1,25 – 2,5 mg per hari
Hydrochlorothiazide Maksimal 25 mg per hari
2. Golongan diuretik kuat (loop diuretik)

Mekanisme kerja golongan diuretik kuat adalah bekerja di antara

Henle asenden bagian epitel tebal dengan menghambat transport
Na+, K+,Cl - dan meghambat resorbsi air dan elektrolit. Diuretik
 kuat dipilih untuk hipertensi dengan gangguan ginjal yang berat atau
gagal ginjal. Berikut ini contoh obat:
Obat Dosis
Furosemid 20-80 mg per hari
Torasemid 1 kali sehari 2,5-5 mg
Bumetamid 1 kali sehari 8 mg, setiap pagi atau sore
3. Golongan hemat kalium

Diuretik hemat kalium adalah obat antihipertensi yang lemah bila

digunakan sendiri tetapi memberikan efek aditif bila dikombinasi
dengan golongan tiazid atau loop. Selanjutnya diuretik ini dapat
menggantikan kalium dan magnesium yang hilang akibat pemakaian
diuretik lain (Gunawan et al., 2007). Berikut ini contoh obat:
Obat Dosis
Amilorid hidroklorida 5-10 mg per hari
Triamteren 2 kali sehari, setiap minum 150-250 mg

b) Β-Blocker

Mekanisme kerjanya antara lain: (1) penurunan frekuensi denyut jantung

dan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan curah jantung, (2) hambatan
sekresi renin di sel-sel jukstaglomeruler ginjal dengan akibat penurunan
produksi angiotensin II; (3) efek sentral yang mempengaruhi aktivitas saraf
simpatis, perubahan pada sensitifitas baroreseptor penurunan tekanan darah
oleh β -bloker per oral berlangsung lambat yaitu terlihat dalam 24 jam sampai
1 minggu (Gunawan et al., 2007). Berikut ini contoh obat β-Blocker :

Obat Dosis
Propranolol Dua kali sehari, setiap minum 40-80 mg
hidroklorida
Asebutolol 1 kali sehari 400 mg atau 2 kali sehari, setiap minum
200 mg
Atenolol 1 kali sehari 50-100 mg
Bisoprolol fumarat 1 kali sehari 5 mg
Metoprolol 100 mg perhari atau dibagi setiap 12 jam
Nadolol 40-320 mg per hari
 c) Penghambat Andenoreseptor Α (Α -Bloker)

Mekanisme kerjanya adalah menghambatan reseptor α1

menyebabkan vasodilatasi di arteri dan venula sehingga menurunkan
resistensi periver. α-bloker baik untuk pesien hipertrofi prostat,
memperbaiki insufisiensi vaskular perifer (Gunawan, 2007). Berikut ini
contoh obat α –Bloker :
Obat Dosis
Prazosin hidroklorida 6-15 mg dibagi menjadi 2 atau 3 dosis
Terazosin 1-5 mg per hari
Doksazosin 1 mg, setiap sebelum tidur
d) Agonis Α2 Sentral
Mekanisme kerjanya adalah dengan menurunkan tekanan darah
terutama dengan merangsang reseptor α2 adrenergic di otak. Perangsangan
ini menurunkan aliran simpatetik dari pusat vasomotor di otak dan
meningkatkan tonus vagal. Penurunan aktivitas simpatetik, bersamaan
dengan meningkatnya aktivitas parasimpatetik, dapat menurunkan denyut
jantung, cardiac output, total peripheral resistance, aktifitas plasma rennin,
dan reflex baroreseptor. Berikut ini contoh obat agonis α2 sentral :
Obat Dosis
Klonidin hidroklorida 300 – 1.200 mcg perhari
Metildopa 500 – 2000 mg per hari

e) Penghambat Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor (ACE-Inhibitor)

Mekanisme ACE-Inhibitor adalah menghambat perubahan angiotensin I
menjadi angiotensin II sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi
aldosteron (Gunawan, 2007). Berikut ini contoh obat ACEI :
Obat Dosis
Kaptopril 25-75 mg dibagi menjadi 2-3 dosis
Enalapril 10-20 mg per hari
Lisinopril 1 kali sehari 20-40 mg
Ramipril 2,5 – 5 mg per hari
f) Antagonis Reseptor Angiotensin II (ARB)
Mekanisme ARB adalah berikatan dengan reseptor angiotensin II pada otot
polos pembuluh darah, kelenjar adrenal dan jaringan lain sehingga efek
 angiotensin II (vasokonstriksi dan produksi aldosteron yang tidak terjadi akan
mengakibatkan terjadi penurunan tekanan darah). ARB sangat efektif untuk
hipertensi dengan kadar renin tinggi. Kontra indikasi : wanita hamil,
menyusui (Gunawan, 2007). Berikut ini contoh obat Antagonis reseptor
angiotensin II :
Obat Dosis
Aliskiren 1 kali sehari 150 mg
Irbesartan 1 kali sehari 150 mg
Candesartan 1 kali sehari 8 mg
Losartan 50 mg per hari
g) Antagonis Kalsium (CCB)
Mekanisme kerja CCB adalah mencegah atau mengeblok kalsium masuk
ke dalam dinding pembuluh darah. Kalsium diperlukan otot untuk melakukan
kontraksi, jika pemasukan kalsium ke dalam sel–sel diblok, maka obat
tersebut tidak dapat melakukan kontraksi sehingga pembuluh darah akan
melebar dan akibatnya tekanan darah akan menurun. Antagonis Ca
menghambat pemasukan ion Ca ekstra sel ke dalam sel dan dengan demikian
dapat mengurangi penyaluran impuls dan kontraksi miokard serta dinding
pembuluh (Gunawan, 2007). Berikut ini contoh obat Antagonis kalsium
(CCB) :
Obat Dosis
Amlodipin 1 kali sehari 5 mg
Diltiazem 4 kali sehari, setiap minum 30 mg
Nifedipin 3 kali sehari, setiap minum 10-20 mg

h) Reserpin

Mekanisme kerjanya mengosongkan norepinefrin ke dalam granul

penyimpanan. Pada saat saraf terstimulasi, sejumlah noorepinfrin (kurang dari
jumlah biasanya) dilepaskan ke dalam sinap. Pengurangan tonus simpatetik
mmenurunkan resistensu perifer dan tekanan darah. Dosisnya tidak lebih dari
0,25 mg/hari (Sukandar et al, 2013).
i) Vasodilator Arteri Langsung

Mekansime kerjanya menyebabkan relaksasi langsung otot polos arteriol.

Berikut contoh obat :

Obat Dosis
Hidralazin 40 – 50 mg dibagi beberapa dosis
Minoksidil 1 kali sehari 40-50 mg
(Sukandar et al, 2013)
j) Inhibitor Simpatetik Postganglion
Mekanisme kerjanya mengosongkan norepinefrin dari terminal saraf
simpatetik postganglionik dan inhibisi pelepasan norepinefrin terhadap
respon stimulasi saraf simpatetik. Hal ini mengurangi curah jantung dan
resistensi vaskuler perifer. Contoh obat :

Obat Dosis
Guanethidin 1 kali sehari 25 – 50 mg
(Sukandar et al, 2013)

5. Iskemia jantung
a. Definisi
Penyakit Iskemik Jantung (PIJ), dikenal juga penyakit arteri koroner
(PAK), didefinisikan sebagai kekurangan oksigen dan penurunan atau tiak
adanya aliran darah ke miokardium yang disebabkan oleh penyempitan atau
terhalangnya arteri koroner. PIJ dapat terjadi pada gejala koroner akut
(GKA), yang melibatkan angina pectoris tidak stabil dan infark miokardinal
akut (IMA) berhubungan dengan perubahan EKG baik peningkatan pada
bagian ST (STEMI) atau peningkatan bagian non-ST (NSTEMI). PJI dapat
muncul juga sebagai miokard infark (MI) didiagnosis hanya oleh penanda
biokimia, angina eksersional stabil kronis, iskemia tanpa gejala, atau iskemia
disebabkan vasospasmus arteri koroner (angina prinzmetal atau varian)
(Sukandar et al, 2013).
b. Patofisiologi
 Faktor utama miokardial tergantung oksigen (MV02) adalah denyut
jantung, kontraktilitas, dan tekanan darah pada dinding intramiokardial
 selama sistol. Tekanan darah pada dinding dipertimbangkan sebagai
faktor yang paling penting. Karena akibat dari PIJ terjadi peningkatan
kebutuhan oksigen yang disuplai, perubahan dalam MV02 berperan pada
terjadinya iskemik dan gangguan yang terjadi tersebut bermaksud untuk
mengurangi perubahan tersebut.
 System koronari normal terdiri dari banyak epikardial atau permukaan
pembuluh (R1) yang memberikan tahanan kecil pada aliran miokardial
dan arteri intramiokardial dan arteriol (R2) yang bercabang ke dalam
jaringan kapiler tebal untuk mensuplai aliran darah dasar. Dibawah
kondisi normal, tahanan R2 lebih besar dari pada R1. Aliran darah
miokardial berhubungan secara terbalik dengan tahanan arteriol dan
berhubungan langsung dengan tekanan yang mengatur coroner (Sukandar
et al, 2013).
c. Terapi Farmakologi
a) Senyawa Pemblok ß-Bloker
Mekanisme kerja obat-obat Senyawa Pemblok ß-Bloker dengan
cara menekan efek hormone epinefrin atau adrenalin, yaitu hormone yang
berperan dalam membuka sirkulasi darah sehingga membuat jantung
berdenyut lebih lambat dan mengurangi beban jantung untuk menyuplai
darah agar tekanan darah bisa diturunkan. Selain itu, penghambat beta
berguna untuk melebarkan pembuluh darah agar sirkulasi darah berjalan
lancar. Macam – macam obat :
Nama Obat Dosis
Propanolol Dosis HT dan jantung : 0,2-0,5mg/kgBB (dewasa 10-20mg)
per 6-8 jam dapat ditingkatkan sampai dengan maksimal
1,5mg/kgBB (maksimal 80mg) per 6-8 jam jika perlu. Sediaan
tab 10mg, 40mg.
Atenolol Dosis : 0,5 – 1 mg/kgBB (dewasa 25-50mg) per 12-24 jam.
Sediaan tab 50 mg, 100 mg
(Sukandar et al, 2013)

b) Nitrit
Mekanisme kerja nitrit yang bekerja dengan cara melebarkan
pembuluh darah, sehingga memperlancaraliran darah dan mempermudah
jantung untuk memopa darah. Macam – macam obat :
 Nama Obat Dosis
Isosorbide Dosis : sub lingual : 0,1 – 0,2 mg/KgBB onset kerja ± 5-10
dinitrat menit (max 10 mg). berikan setiap 5 menit s/d keluhan nyeri
dada mereda maksimal 3 kali pemberian, setelah itu jika tak
teratasi pertimbangkan nitrat injeksi jika tak ada kontra
indikasi. Sediaan tab 5 mg, 10 mg, 20 mg.
Glyceryl Dosis : sub lingual : 1 tab 0,5 mg per kali pemberian.
trinitrat Oral : 5-15 mg/ hari dibagi 2-3 dosis. Sediaan tab sub lingual
0,5 mg.
(Sukandar et al, 2013)

c) Antagonis Kanal Kalsium

Mekanisme kerja Antagonis Kanal Kalsium dengan cara
menghambat jalan masuk kalsium, yang dibutuhkan untuk kontraksi otot,
ke dalam otot jantung dan dinding pembuluh darah, sehingga denyut
jantung akan melambat dan pembuluh darah akan melebar.
Macam – macam obat :
Nama Obat Dosis
Amlodipin Dosis: 0,05-0,02mg/kgBB (dewasa 2,5 – 1- mg), 1 kali
sehari. Sediaan tab 5 mg, 10 mg.
Diltiazem HCl Dosis : takiaritmia supraventrikular : 10 mg secara IV
lambat selama 3 menit.
HT akut selama operasi : 10 mg IV lambat selama > 1
menit, dilanjutkan 5-15 mcg/menit/kg berat badan secara
infuse IV drip.
HT Emergency : infuse IV drip 5-15 mcg/kgBB/ menit,
sesudah penurunan TD mencapai target, kecepatan infuse
disesuaikan. Sediaan tab 30 mg, tab 60 mg.
Nifedipine Dosis : 0,25 -1 mg/kgBB (dewasa 10-40 mg) per 8-12 jam
dosis maksimal 120 mg/hari. Sediaan tab 5 mg, 10 mg,
(Sukandar et al, 2013)

6. Henti kardiopulmonari
a. Definisi
Cardiopulmonary arrest atau henti kardiopulmonari adalah tertundanya
sirkulasi dan ventilasi spontan secara tiba-tiba akibat gangguan jantung dan
pernafasan (Cardiac or Respiratory Event). Resusitasi kardiopulmonari
(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) menghasilkan ventilasi dan sirkulasi
buatan hingga dapat membantu kerja jantung (Advanced Cardiac Life
 Support, ACLS) dan menghasilkan sirkulasi secara spontan (Sukandar et al,
2013).
b. Patofisiologi
Henti kardiopulmonari pada orang dewasa umumnya terjadi akibat
aritmia. Aritmia yang terjadi adalah fibrilasi ventrikel (VF) dan takikardia
ventrikel tanpa denyut (PVT). Pada anak-anak, henti kardiopulmonari
seringkali menjadi kejadian akhir dari syok progresif atau gagal pernafasan
(Sukandar et al, 2013).

c. Terapi Farmakologi
a) Epinefrin dapat diberikan dalam dosis yang identik dengan dosis untuk
pengobatan VF dan PVT.
b) Atropin sulfat dapat menghambat efek depresan asetilkolin sehingga
menurunkan tonus parasimpatik. Dosis yang direkomendasikan 1 mg
IV, dapat diulang setiap 3-5 menit hingga dosis total mencapai 0,04
mg/kg. dosis kurang dari 0,5 mg harus dihindari untuk mencegah
bradikardia paradoksik (Sukandar et al, 2013).

d. Terapi Nonfarmakologi
 Pasien yang mengalami VF harus memperoleh minimal tiga kali
defibrilasi elektrik sebesar 200 joule untuk sentakan pertama dan 200-
360 joule untuk sentakan kedua dan ketiga, jika tiga kali defibrilasi
elektrik tidak berhasil, pasien harus menerima CPR selama 1 menit.
 Hipotermia dapat melindungi pasien dari luka otak besar (cerebral
injury) dengan menekan terjadinya reaksi kimia yang etrjadi setelah
kembalinya aliran darah sehabis henti jantung (Sukandar et al, 2013).

7. Stroke
a. Definisi
Stroke adalah penurunan fungsi sistem syaraf utama secara tiba-tiba yang
berlangsung secara 24 jam dan diperkirakan berasal dari pembuluh darah.
Serangan iskemia sementara atau Transient ischemic attacks (TIAs) adalah
 penurunan fungsi iskemia sistem syaraf utama iskemia menurun selama
kurang dari 24jam dan biasanya kurang dari 30 menit (Sukandar et al, 2013).
b. Patofisiologi
Faktor Risiko Stroke
 Faktor risiko tidak dapat dimodifikasi untuk stroke antara lain
peningkatan usia, laki-laki, ras (Amerika-Afrika, Asia, Amerika Latin)
dan turunan.
 Faktor risiko utama yang dapat dimodifikasi antara lain hipertensi dan
penyakit jantung (contohnya penyakit jantung koroner, gagal jantung,
hipertropi ventrikel kiri, fibrilasi atrial).
 Faktor risiko lainnya antara lain serangan iskemia sementara, diabetes
mellitus, dislipidemia dan merokok (Sukandar et al, 2013).
Stroke Iskemia
 Sejumlah 88% dari semua stroke adalah stroke iskemia dan disebabkan
oleh pembentukan thrombus atau emboli yang menghambat arteri
serebral. Aterosklerosis serebral adalah faktor penyebab dalam
kebanyakan masalah stroke iskemia, walaupun 30% tidak diketahui
etiologinya. Emboli dapat muncul dari arteri intra- dan ekstra- kranial.
Duapuluh persen stroke emboli muncul dari jantung.
 Pada aterosklerosis karotid, plak dapat rusak karena paparan kolagen,
agregasi platelet dan pembentukan thrombus. Bekuan dapat
menyebabkan hambatan sekitar atau terjadi pelepasan dan bergerak ke
arah distal, pada akhirnya akan menghambat pembuluh serebral.
 Dalam masalah embolisme kardiogen, aliran darah yang dapat berhenti
dalam atrium atau ventrikel mengarah ke pembentukan bekuan lokal
yang dapat pelepasan dan bergerak melalui aorta menuju sirkulasi
serebral.
 Hasil akhir pembentukan thrombus dan embolisme adalah hambatan
arteri, penurunan aliran darah serebral dan penyebab iskemia dan
akhirnya infark distal mengarah hambatan (Sukandar et al, 2013).
 Stroke Pendarahan
 Sejumlah 12% stroke adalah stroke pendarahan dan termasuk
pendarahan subarakhnoid, pendarahan intra-serebral, dan subdural
hematomas. Pendarahan subarakhnoid dapat terjadi dari luka berat atau
rusaknya aneurisme intrakranial atau cacat arteriviona. Pendarahan
intraserebral terjadi ketika pembuluh darah rusak dalam parenkim otak
menyebabkan pembentukan hematoma. Subdural hematomas
kebanyakan terjadi karena luka berat.
 Adanya darah dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada
jaringan sekitar melalui efek masa dan komponen darah yang
neurotoksik dan produk urainya. Penekanan terhadap jaringan yang
dikelilingi hematoma dapat mengarah pada iskemia sekunder.
Kenatian dini karena stroke pendarahan kebanyakan disebabkan oleh
peningkatan kerusakan dalam tekanan intrakranial yang mengarah
pada herniasi dan kematian (Sukandar et al, 2013).

c. Terapi Farmakologi
Stroke Iskemia
 Alteplase diawali dalam 3 jam munculnya gejala telah diperlihatkan
mengurangi cacat hebat disebabkan stroke iskemia. CT scan harus
dilakukan untuk mencegah pendarahan sebelum terapi dimulai. Pasien harus
diketahui termasuk kriteria inklusi secara spesifik dan bukan kriteria ekslusi.
Dosis 0,9mg/kg (maksimum 90mg) diberikan secara infus intravena sampai
1jam setalah bolus 10% dosis total diberikan sampai 1 menit, terapi
antikoagulan dan antiplatelet seharusnya dihindarkan selama 24jam dan
pendarahan pasien harus dipantau lebih dekat lagi (Sukandar et al, 2013).

 Aspirin 50-325 mg/hari dimulai antara 24-48 jam setelah alteplase

dilengkapi juga ditunjukan mengurangi kematian dan cacat jangka panjang.
 Senyawa Primer Alternatif
Penanganan akut Alteplase 0,9mg/kg iv Alteplase (dosis
(maksimum 90 mg) sampai 1 variasi) intraarteri
jam pada pasien terpilih hingga 6 jam setelah
dalam onset 3 jam. onset pada pasien
Aspirin 160-325mg setiap terpilih
hari dimulai dalam 48 jam
onset.
Pencegahan Sekunder Aspirin 50-325mg setiap hari Tiklopidin 250mg
Nonkardioemboli Clopidogrel 75mg setiap hari dua kali sehari
Aspirin 25mg+ pelepasan
lebih luas dari dipiridamol
200 mg dua kali sehari.
Kardioemboli (terutama Warfarin (INR = 2,5)
fibrilasi artial) Inhibitor ACE + diuretik atau
Semua ARB penurun tekanan darah.
Statin
(Sukandar et al, 2013)

Stroke Pendarahan
 Saat ini tidak ada strategi farmakologi standar untuk penanganan
pendarahan intraserebral. Panduan medis untuk penatalaksaan tekanan
darah, meningkatkan tekanan intrakranial dan komplikasi medis lain pada
penderita akut di unti perawatan neurointensive seharusmya dijalankan.
 Pendarahan subarakhnoid disebabkan aneurisme berhubungan dengan
kejadian iskemia serebral tertunda dalam dua minggu setelah terjadinya
pendarahan. Vasopasmus vaskulatur serebral diduga bertanggung jawab
untuk iskemia tertunda dan terjadi antara 4 dan 21 hari setelah pendarahan.
Bloker kanal kasium nimopidin direkomendasikan untuk mengurangi
kejadian dan keparahan penurunan neurologi efek dari iskemia tertunda.
Nimopidin 60 mg setaip 4jam seharusnya diawali dengan diagnosis dan
berkelanutan untuk 21 hari pada semua pasien pendarahan subarakhnoid.
Jika hipotensi terjadi, dosis dikurangi hingga 30 mg setiap 4 jam sementara
itu volume intravaskuler dipertahankan (Sukandar et al, 2013).
Obat-Obat Untuk Penanganan Stroke
a) Antikoagulan
1. Antikoagulan yang bekerja langsung
Mekanisme kerja : menghambat kerja faktor pembekuan, yaitu protein
dalam tubuh yang berperan dalam proses pembekuan darah
 Heparin
Obat Dosis
Heparin-Natrium/-Kalsium Profilaksis “Heparinisasi Dosis Rendah” :
10000-15000 U.I/hari s.k.
Penggunaan sistemik: 20000-30000
Fragmen Heparin U.I./hari i.v (perpanjangan masa
tromboplastin parsial sekitar 1.5-2 kalinya)
 Heparinoid : Danaparoid, Hirudin, Lepirudin, Desirudin
Obat Dosis
Danaparoid Bergantung pada bobot dan indikasi
Lepirudin Mula-mula 0,4mg/kg i.v sebagai bolus,
kemudian 0,15mg/kg BB/jam (perpanjangan
sampai 1,5 - 3 kali)
Desirudin 2 x 15 mg/ hari
(Sukandar et al, 2013)

2. Antikoagulan yang bekerja tidak langsung (oral)

 Derivat Kumarin
Mekanisme kerja : Antagonis vitamin K di hati yang
menyebabkan hambatan sintesa Protrombin, Faktor VII, IX dan X.
Obat Dosis
Fenprokumon Berlangsung sesuai dengan Quick-value
Warfarin (atau INR-value), yang harus dipantau
secara teratur. Dosis awal warfarin
diberikan 5 mg per hari, kemudian dosis
akan disesuaikan menurut nilai INR
(normalnya 2-3).
(Sukandar et al, 2013)

b) Penghambat Agregasi Trombosit

Mekanisme Kerja :
 Asam Asetilsalisilat : penghambatan siklooksigenase  penghambatan
pembentukan progtaglandin; pengurangan tromboksan A di trombosit.
  Dipiridamol : penghambatan fosfodiesterase dan pengurangan Adenosin
di trombosit; blokade pembentukan TXA2
 Tiklopidin : Stimulasi adenilatsiklase  peningkatan kadar cAMP dari
trombosit (efek baru nyata setelah 1-3hari dan baru berangsur turun
setelah 3-5 hari)
 Klopidogrel : sebagai antagonis ADP menghambat peningkatan ADP
pada reseptor trombositnya secara selektif dan juga aktivasi kompleks
reseptor-GP-IIb/IIIa yang diperantarai oleh ADP  pencegahan adhesi
lempeng-lempeng darah
 Absiksimab : peniongkatan sebagai antibodi monoklonal terhadap
reseptor-GP-IIb/IIIa dari trombosit
 Tirofiban : penghambatan spesifik terhadap pengikatan fibrinogen pada
reseptor-GP-IIb/IIIa dari trombosit
Obat Dosis
Asam Asetilsalisilat  Untuk mengatasi stroke : (dewasa) 160-325 mg selama 48
jam setelah terkena stroke, diikuti dengan 81-100 mg per
hari.
 Untuk mencegah serangan jantung dan stroke : (dewasa)
81-325 mg/hari.

Dipiridamol  Pencegahan komplikasi tromboembolik postoperatif

penggantian katup jantung : (dewasa) 75 - 100 mg secara
oral 3 - 4 x sehari
 Profilaksis sekunder stroke : Dewasa (extended release
Tablet) 200 mg 2 x sehari secara oral
Tiklopidin 250 – 500 mg/hari
Klopidogrel 75 mg/hari
Absiksimab 0,25 mg/kg BB (bolus); setelah itu 10 µg/menit
Tirofiban 0,6 µg/kg BB/30menit, kemudian 0,1-0,5 µg/kg BB/menit
(Sukandar et al, 2013)

c) Fibrinolitik
Mekanisme Kerja :
 tPa : satu satunya fibrinolitik langsung yang mengikat pada fibrin dan
mengaktifkan plasminogen yang terikat di trombus  pemecahan
trombus fibrin yang tidak larut menjadi hasil uraian fibrin.
  Streptokinase : zat yang didapat dari streptococcus β-hemolyticus, yang
membentuk kompleks dengan plasminogen dan melepaskan plasmin
aktif.
 Urokinase : didapat dari urin manusia, membentuk kompleks dengan
plasminogen dan melepaskan plasmin aktif.
 APSAC : membentuk kompleks dengan plasminogen dan melepaskan
plasmin aktif.
Obat Dosis
tPa 0.9 mg/kg melalui pembuluh darah (intra venous) selama 60
menit dengan dosis 10% diberikan sebagai bolus awal
selama 1 menit.
Streptokinase Dewasa (i.v): 1,5 juta unit sebagai dosis tunggal melalui
infus selama 1 jam segera setelah onset atau timbulnya
gejala.
Urokinase 1-2 juta unit infus diberikan sekali dalam waktu 15-30
menit.
(Sukandar et al, 2013)

8. Syok
a. Definisi
Syok merupakan kondisi manifestasi perubahan hemodinamik (contoh,
hipotensi, takikardia, rendahnya curah jantung dan oliguria) disebabkan oleh
defisit volum intravaskuler, gagal pompa miokardia (syok kardiogenik) atau
vasodilatasi perifer (septik, anafilaktik atau syok neurogenik). Pada situasi ini
perfusi jaringan tidak adekuat sebagai hasil dari kegagalan sirkulasi
(Sukandar et al, 2013).
b. Patofisiologi
 Syok merupakan hasil dari kegagalan sistem sirkulasi untuk
mengantarkan oksigen (O2) yang cukup ke jaringan tubuh secara normal
 atau berkurangnya konsumsi O2. Mekanisme umum patofisiologi dari
jenis syok yang berbeda-beda hampir sama kecuali kejadian awalnya.
 Syok hipovolemik dikarakterisasi oleh defisiesi volum intravaskuler
karena kerkurangan eksternal atau redistibusi internal dari air
ekstraselular. Syok tipe ini dapat diperburuk oleh hemorrhage, luka
bakar, trauma, operaso, obstruksi intestinal dan dehidrasi dari hilangnya
cairan, pemberian yang berlebihan dari diuretik loop dan diare serta mual
yang parah. Hipovolemia relatif terhadap syok hipovolemik dan terjadi
selama vasodilatasinya signifikan yang disertai anafilaksis, sepsis dan
syok neurogenik.
 Penurunan tekanan darah dikompensasikan oleh meningkatnya aliran
keluar simpatetik, aktivasi sitem renin-angiotensin dan faktor humoral
lainnya yang menstimulasi vasokonstriksi perifer. Akibatnya,
vasokonstriksi mendistribusikan kembali darah ke kulit, otot skelet,
ginjal dan saluran gastrointestinal (GI) menuju organ vital (contoh,
jantung, otak) dalam usahanya memelihara oksigenasi, nutrisi dan fungsi
organ (Sukandar et al, 2013).
c. Terapi Farmakologi
1. Dopamin
Mekanisme kerja : digunakan sebagai vasopresor utama pada septik syok
karena obat ini meningkatkan BP melalui peningkatan kontraktilitas
mikoardial dan vasokonstriksi. Dosis : Dosis awal (dewasa), 2-5
mcg/kgBB/menit, tingkatkan secara bertahap hingga 5–10 mcg/kgBB/menit
(Sukandar et al, 2013).

2. Dobutamin

Mekanisme kerja : menurunkan CO dengan tekanan pengisian yang tinggi

atau syok kardiogenik, vasopresor diperlukan untuk melawan vasodilatasi
arteri. Dosis : 2,5 – 5 mcg/kgBB/menit (Sukandar et al, 2013).
 3. Norepinefrin

Mekanisme kerja : Vasokonstriktor (menyempitkan pembuluh darah).

Dosis : (Dewasa) 0,01-3 mcg/kgBB/menit, diberikan melalui infus. (Anak)
0,05-0,1 mcg/kgBB/menit, diberikan melalui infus.Dosis maksimal: 1-2
mcg/kgBB/menit (Sukandar et al, 2013).

4. Fenilefrin
Mekanisme kerja : merupakan obat yang agonis α1 utama dan dapat
meningkat BP melalui vasokonstriksi, meningkatkan kontraktilitas dan CO.
Dosis : dosis dimulai 0,5 mcg/kgBB/menit (Sukandar et al, 2013).
5. Epinefrin
Mekanisme kerja : Vasokonstriktor (menyempitkan pembuluh darah),
melemaskan otot-otot saluran pernafasan. Dosis : (IM): 0,5 mg diberikan
setiap 5 menit hingga ada tanda-tanda pemulihan kondisi pasien dari syok
anafilaktik. (IV): 0,5 mg suntik perlahan hingga perbaikan kondisi
(Sukandar et al, 2013).

9. Tromboemboli vena
a. Definisi
Tromboemboli vena (TEV) dihasilkan dari pembentukan bekuan dalam
sirkulasi vena dan gejala thrombosis vena dala, (TVD) dan embolisme
pulmoner (EP) (Sukandar et al, 2013).
b. Patofisiologi
Tiga komponen utama yaitu vena static, luka veskuler dan hiperkoagu
labilitas berperan utama pada pembentukan thrombus.
1) Vena static melambatkan aliran darah pada vena dalam pada kaki dihasilkan
dari kerusakan katup vena, hambatan pembuluh darah, watu tidak bergerak
yang lama, atau peningkatan viskositas darah.
2) Luka pembuluh darah dapat dihasilkan dari operasi ortopedik(contoh:
pergeseran lutut dan panggul) luka berat (trutama retak panggul, pinggul
atau kaki) atau penggunaan kateter vena.
 3) Tingkat hiperkoagulasi mencakup malignansi, resisten protein C, deisiensi
protein C, protein S atau antitrombin (Sukandar et al, 2013).
c. Terapi
a) Heparin tidak terfraksinasi (HTF) Unfractionated
Heparin mencegah pertumbuhan dan propagasi pembentukan
thrombus dan penguraian bekuan oleh sistem trombolisis yang dimiliki
pasien. Dosis didasarkan pada bobot baadan sebenarnya, Loading dosenya
80-100 unit/kg (maksimum 10.000 unit) diikuti oleh infus IV continue pad
tingkat awal 17020 unit/kg/jam (maksimum 2300 unit/jam).
b) Heparin Bobot Molekul Rendah
Regimen dosis subkutan didasarkan ole bobot badan dan bermaca-
macam tergantung sediaan dan indikas. Dosis yang dianjurkan untuk
pengobatan TVD dengan atau tanpa EP adalah :
Obat Dosis
Enoxapin (Lovenox®) 1 mg/kg setiap 12 jam atau 1,5 mg setip
24 jam
Dalteparin (Fragmin®) 100 unit/kg setiap 12 jam atau 200
unti/kg tiap 24 jam
Tinzaparin (Innohep®) 175 unit/kg setiap 24 jam.
®
c) Danaparoid (Natrium Danaparoid/Orgaran ) aktivitas anitkoagulannya
dihantarkan melalui interaksinya dengan antitrombin.
®
d) Fondaparinu(Natrium Fondaparinu/Arikstra ) adalah inhibitor selektif
untuk factor Xa, obat ini berikatan dengan antitrombin, mempercepat
aktivitasnya. Dosisnya adalah 7,5 mg subkutan sekali sehari.
e) Inhibitor Trombin Langsung, obat ini berkemampuan untuk menghambat
baik thrombin yang bersirkulasi dan terikat bekuan, sehingga obat ini lebih
menguntungkan lebih dari HTF dan HBMR.
Obat Dosis
Lepirudin (Refludan®) 0,4 mg/kg IV bolus perlahan  diikuti oleh 0.15
mg/kg/jam infus IV berkelanjutan.
Argatroban 2 µg/kg/menit dengan infus IV kontinu
 Bivalirudin (Anginaks®) Infus bolus 1 mg/kg  diikuti infus $ jam dengan dosis
2,5 mg/kg/jam
Desirudin (Iprivask®) 15 mg subkutan setiap 12 jam

f) Warfarin bekerja menghambat peranan enzim untuk siklus intrakonversi

vitamin K dihati. Dosis awal yang biasa diberikan adalah 5-10 mg, untuk
lanjut usia <65 tahun dosis awal 2,5 mg.
g) Trombilisis dan Trombektomi, senyawa trombolitik adalah enzim
proteolitik yang meningkatkan konversi plasminogen menjadi plasmin
yang secara bertahap akan mengurangi matriks fibrin.
Obat Dosis
Altlepase (Aktivase®) EP : 100 mg infus IV > 2 jam
TVD : 0,05 mg/kg/jam infus berkelanjutan >24
jam (maks 150 mg) atau 80-100 mg infus lebih
dari 2 jam.
Reteplase (Retavase®) EP : 10 unit IV bolus  diikuti 30 menit
setelahnya tiap detik 10 unit 4 bolus
Streptokinase (Streptase ®) 250.000 unit infus bolus > 30 menit  diikuti
infus IV kontinu 100.000 unit/jam selama 24 jam
(EP) atau 24-72 jam (TVD)
(Sukandar et al, 2013)
 BAB III

ANALISA KASUS

Kasus

Tn. M (47 tahun/ 64 kg) datang ke rumah sakit dengan keluhan mual,
muntah, pusing, dan perih lambung. Sebelumnya pasien memiliki riwayat
hipertensi dan diabetes melitus, saat diperiksa tekanan darahnya oleh dokter
160/90 mmHg. Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan yang cenderung
asin dan manis. Kemudian pasien disarankan untuk rawat inap oleh dokter.

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tekanan darah pasien

Tanggal Tekanan darah (mmHg)

16/12/2016 160/90
17/12/2016 130/80
18/12/2016 120/80

Resep yang diterima

Tanggal Obat Dosis Jam pemberian

16-18/12/2016 Ramipril 2,5 mg 1x1 tablet 08.00
Candesartan 8 mg 1x1 tablet 08.00
Amlodipin 5 mg 1x1 tablet 20.00
Alprazolam 0,5 mg 1x1 tablet 20.00
Sucralfat 3x1 sendok makan 05.00, 11.00, 17.00
Metformin 500 mg 3x1 tablet 08.00, 12.00, 18.00
Pioglitazon 2x1 tablet 05.00, 17.00
Ranitidin inj 2x1 injeksi 05.00, 17.00
Furosemid inj 1x1 injeksi 05.00
Ondansentron inj 4 mg 2x1 injeksi 06.00, 18.00
RL 20 tpm 05.00, 11.00, 17.00,
23.00
ANALISA SOAP

 Subjektif
 Nama : Tn. M
 Umur : 47 tahun
 Keluhan : Mual, muntah, pusing, dan perih lambung
 Objektif

Tanggal Tekanan darah (mmHg)

16/12/2016 160/90
17/12/2016 130/80
18/12/2016 120/80
 Assesment
 Analisa pengobatan
Obat Analisa pengobatan
Ramipril 2,5 mg  Indikasi : Antihipertensi
 Dosis : 1,25 mg / hari (dengan diuretik)
 Efek samping : Batuk kering, hipotensi
 Interaksi : Candesartan, furosemid, metformin
 Mekanisme kerja : bekerja menghambat
perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II
sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan
sekresi aldosterone.
Candesartan 8 mg  Indikasi : Antihipertensi
 Dosis : 8-32 mg / hari
 Efek samping : Edema, diare, hipotensi
 Interaksi : Ramipril
 Mekanisme kerja : berikatan dengan reseptor
angiotensin II pada otot polos pembuluh darah,
kelenjar adrenal dan jaringan lain sehingga efek
angiotensin II (vasokonstriksi dan produksi
aldosteron yang tidak terjadi akan
mengakibatkan terjadi penurunan tekanan
darah)
Amlodipin 5 mg  Indikasi : Antihipertensi
 Dosis : 5 mg / hari, maksimal 10 mg/hari
 Efek samping : Edema, mual, muntah, sakit
kepala
 Interaksi :Metformin
 Mekanisme kerja : mencegah atau mengeblok
kalsium masuk ke dalam dinding pembuluh
darah
Alprazolam 0,5 mg  Indikasi : Penenng
 Dosis : 0,5-1 mg / hari
 Efek samping : Sakit kepala, konstipasi, diare
 Interaksi : Ketokonazol, tipranavir
 Mekanisme kerja :Bekerja di dalam saraf otak
untuk menghasilkan efek menenangkan dengan
meningkatkan aktivitas zat kimia alami dalam
tubuh yang disebut asam gamma-aminobutirat
(GABA).

Sucralfat  Indikasi : Mengobati ulcer

 Dosis : 1000 mg / 12 jam
 Efek samping : Konstipasi, diare, mulut kering
 Interaksi : Furosemid
 Mekanisme kerja : Melindung mukosa dari
serangan pepsin asam.

Metformin 500 mg  Indikasi : Antihiperglikemia

 Dosis : 1500-2550 mg / hari
 Efek samping : Hipoglikemi, konstipasi,
dispepsia
 Interaksi : Amlodipin, ramipril, furosemid
 Mekanisme kerja : Menghambat
glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan
glukosa di jaringan.

Pioglitazon  Indikasi : Antihiperglikemia

 Dosis : 15-30 mg / hari
 Efek samping : Edema, hipoglikemi, sakit
kepala
 Interaksi : Gemfibrozil
 Mekanisme kerja : Meningkatkan sensitivitas
insulin pada otot dan jaringan adiposa dan
menghambat glukoneogenesis hepatik

Ranitidin inj  Indikasi : Mengobati gastritis

(25 mg/ml @2ml)  Dosis : 50 mg per 6-8 jam
 Efek samping : Pusing, diare, konstipasi, ruam
kulit
 Interaksi : Gemfibrozil
  Mekanisme kerja : Menghambat reseptor H2
yang mengurangi sekresi asam lambung

Furosemid inj  Indikasi : Antiedema

(10 mg/ml @2ml)  Dosis : 20-40 mg/hari
 Efek samping : Hiperurisemia, hipokalemia,
anemia
 Interaksi : Ramipril, metformin
 Mekanisme kerja : bekerja di antara Henle
asenden bagian epitel tebal dengan menghambat
transport Na+, K+,Cl - dan meghambat resorbsi
air dan elektrolit

Ondansentron inj 4  Indikasi : Antimual

mg  Dosis : 4-8 mg/hari
 Efek samping : Sakit kepala, konstipasi, diare
 Interaksi : Metformin
 Mekanisme kerja :menghambat ikatan serotonin
pada reseptor 5HT3, sehingga membuat
penggunanya tidak mual dan berhenti muntah.

 Analisa DRP
 DRP ada indikasi tanpa obat : -
 DRP ada obat yang terbalik : -
 DRP dosis terlalu rendah :
- Ranitidin digunakan 2 x 1 injeksi sehari (dosis terlalu
rendah)
 DRP dosis terlalu tinggi :
- Ramipril digunakan dosis 2,5 mg/ hari (dosis terlalu tinggi)
 DRP gagal menerima obat : -
 DRP reaksi efek samping : -
 DRP interaksi obat :
Obat yang berinteraksi Potensi interaksi obat Solusi
Candesartan - ramipril Meningkatkan resiko Menggunakan kombinasi
hipotensi, hiperkalemia, dan obat yang lain
gangguan ginjal
Ramipril - furosemid Meningkatkan resiko Monitor secara rutin
hipotensi akut, infusiensi tekanan darah pasien
ginjal
Ramipril - metformin Ramipril meningkatkan Monitor secara rutin
toksisitas metformin dan kadar glukosa pasien
meningkatkan resiko
hipoglikemia
Candesartan - Candesartan meningkatkan Monitor secara rutin
Furosemid dan furosemid menurunkan kadar potasium pasien
kadar serum potasium
 DRP ada obat tanpa indikasi : -

 Plan
 Terapi farmakologi
 Menurunkan dosis ramipril menjadi 1,25 mg/hari
 Menaikkan dosis ranitidin menjadi 3-4 x sehari 50 mg.
 Menyarakan dokter untuk mengganti obat atau mengatur jarak minum
obat untuk obat yang memiliki interaksi dan mengurangi terapi yang
memiliki khasiat sama yang diminum secara bersamaan

 Terapi non farmakologi

Menyarankan kepada pasien untuk menjaga pola hidup sehat, seperti :

 Melakukan olahraga secara rutin

 Belajar untuk rileks dan mengendalikan stres
 Mengurangi asupan garam dan gula
 Sering mengkonsumsi buah dan sayur, terutama jus seledri, jus timun
yang dapat menurunkan TD.

 KIE
 Menjelaskan kepada pasien mengenai obat yang diresepkan
danpenggunaannya yang tepat, seperti nama obat, besarnya dosis,
frekuensi penggunaan.
 Disarankan untuk pasien mengkonsumsi permen apabila mengalami
gejala hipoglikemia, salah satunya pusing dan lemas.
  Pasien disarankan untuk memakai sandal pada saat berjalan, karena
dikhawatirkan pasien tidak menyadari adanya luka apabila berjalan
tidak menggunakan sandal.
 Pasien disarakan untuk rutin mengecek tekanan darah dan kadar
glukosa darah.

 Monitoring
 Monitoring tekanan darah
 Monitoring glukosa darah
 DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association. 2014. Heart Disease and Stroke Statistics. AHA
Statistical Update, p. 205.

Parr, Michael. 2015. Arrhythmia Management Systems Cardiovascular. ICU

Guidlines. 1.

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI). 2015.

Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung (edisi pertama). Jakarta: PERKI

Sukandar, E. Y, Adnyana, I. K., Andrajati, R., Setiadi, A. P., Sigit, J. I.,

Kusnandar. 2013. ISO Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI Penerbitan.

Streiff, M.B, Agnelli, G, Connors, J.M. 2016. Guidance for the treatment of deep
vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 41.

Fihn, S.D., et al. 2012. Guidline For The Diagnosis And Management Of Patients
With Stable Ischemic Heart Disease. Circulation. 126(25).

Anderson, D., Larson, D., Bluhm, J., Charipar, R., Fiscus, L., Hanson, M. 2012.
Diagnosis And Initial Treatment Of Ischemic Stroke. Institute for clinical
systems improvement. 1.

Gunawan, G. S & Rianto Setiabudy. 2016. Farmakologi dan Terapi Edisi 6.

Jakarta: Fakultas Kedokteran UI

European Society of Cardiology (ESC). 2016. Guideline for the Diagnosis and
Treatment of Acute and and Chronic Heart Failure.

Yancy. W. Clyde. 2017. Guideline for The Management of Heart Failure.

American Heart Association.

Tjay T.H. dan Rahardja, K. 2002. Obat-obat Penting : Khasiat, Penggunaan dan
Efek-efek Sampingnya. Jakarta : PT. Gramedia

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pharmaceutical Care untuk

Penyakit Hipertensi. Jakarta: Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan
Klinik.

Gunawan L. 2007. Hipertensi Tekanan Darah Tinggi. Kanisius. Jakarta

DiPiro, Terry L. Wells, G. Barbara Joseph T. Schwinghammer and Cecily V.

DiPiro,. 2012. Pharmacotherapy Handbook, Ninth Edition. New York:
McGraw-Hill Education.