Contoh instrumen pengkajian warisan budaya

1. Dimana ibu anda lahir?

2. Dimana ayah anda lahir?
3. Dimana kakek-nenek anda lahir?
a. Ibu dari ibu anda?
b. Ayah dari ibu anda?
c. Ibu dari ayah anda?
d. Ayah dari ayah anda?
4. Berapa saudara dari laki-laki ________ dan perempuan ________
5. Dimana anda dibesarkan? Desa ____ Kota ____ Pinggir kota ____
6. Dimana orang tua anda dibesarkan?
Ayah __________________
Ibu ____________________
7. Berapa usia anda ketika datang ke Indonesia?
8. Berapa usia orang tua anda ketika datang ke Indonesia?
9. Ketika anda dibesarkan, siapa yang tinggal dengan anda?
Keluarga inti ________________ atau keluarga besar____________

10. Apakah anda mempertahan kontak dengan

a. Bibi, paman, sepupu? (1) ya ____ (2) tidak ____
b. Saudara laki-laki & perempuan (1) ya ____ (2) tidak ____
c. Orang tua laki-laki (1) ya ____ (2) tidak ____
d. Anak anda sendiri (1) ya ____ (2) tidak ____
11. Apakah kebanyakan dari bibi, paman, sepupu anda tinggal dekat rumah anda?
(1) ya ____ (2) tidak ____
12. Kira-kira seberapa sering anda mengunjungi anggota keluarga anda yang tinggal
di luar rumah anda?
(1) Setiap hari_____ (2) Setiap minggu_____ (3) Setiap Bulan_____
(4) Hanya liburan khusus_____ (5) Tidak pernah_____
13. Apakah nama asli keluarga anda di ganti?
(1) ya ____ (2) tidak ____
14. Apakah kepercayaan anda?
(1) Katolik_____ (2) Protestan_____ (3) Islam_____ denominasi_____ (4) Lain-
lain_____ (5) Tidak ada_____
15. Apakah pasangan anda mempunyai kepercayaan yang sama dengan anda? (1)
ya ____ (2) tidak ____
16. Apakah pasangan anda mempunyai latar belakang etnik sama dengan anda?
(1) ya ____ (2) tidak ____
17. Anda sekolah dimana?
(1) Pemerintah_____ (2) Swasta_____ (3) Seminari/Pesantren_____
18. Sebagai seorang dewasa, apakah anda tinggal di daerah diman tetangga
mempunyai kepercayaan dan latar belakang yang sama dengan anda? (1) ya
____ (2) tidak ____
19. Apakah anda memiliki institusi keagamaan?
(1) ya ____ (2) tidak ____
20. Dapatkah anda menggambarkan diri anda sendiri sebagai anggota yang aktif?
(1) ya ____ (2) tidak ____
21. Seberapa sering anda menghadiri institusi keagamaan anda?
(1) Lebih dari 1 minggu______ (2) Setiap minggu______
(3) Setiap bulan______ (4) Sekali setahun atau kurang______
(5) Tidak pernah______
22. Apakah anda mempraktikan keagamaan anda di rumah?
(1) ya ____ (2) tidak ____ (bila ya, sebutkan tempatnya)__________
(3) Berdoa____ (4) Membaca kitab suci____ (5) Diet____
(6) Merayakan hari besar keagamaan_____
23. Apakah anda menyiapkan makanan sesuai latar belakang etnik anda? (1) ya
____ (2) tidak ____
24. Apakah anda berpartisipasi dalam aktivitas etnik?
(1) ya ____ (2) tidak ____ 9bila ya, sebutkan tempatnya)__________
(3)Bernyanyi____ (4) Perayaan hari besar____ (5) Berdansa____
(6) Festival____ (7) Adat istiadat____ (8) Lain-lain____
25. Apakah teman anda dari latar belakang kepercayaan yang sama dengan anda?
(1) ya ____ (2) tidak ____
26. Apakah teman anda dari latar belakang etnik yang sama dengan anda? (1) ya
____ (2) tidak ____
27. Apa bahasa asli anda? (1) ya ____ (2) tidak ____
28. Apakah anda berbicara dengan bahasa tersebut?
(1) ya ____ (2) tidak ____
29. Apakah anda membaca dalam bahasa asli anda?
(1) ya ____ (2) tidak ____

Contoh lain instrumen pengkajian keperawatan terbuka

1. Menurut anda apa yang menyebabkan penyakit anda?
2. Seperti apa kami dapat memecahkan masalah anda?
Terfokus
1. Apakah anda pernah mengalami masalah sebelumnya?
2. Apakah ada seseorang yang anda ingin agar kami bicara dengannya mengenai
perawatan anda?
Kontras
1. Bagaimana perbedaan masalah ini dengan masalah sebelumnya?
2. Apa perbedaan antara apa yang perawat kerjakan dengan apa yang anda
pikirkan bagaimana perawat lakukan untuk anda?
Riwayat etnik
1. Berapa lama anda / orang tua anda tinggal dinegara ini?
2. Apa latar belakang etnik atau asal leluhur anda?
3. Seberapa kuat budaya mempengaruhi anda?
4. Ceritakan alsan anda meninggalkan tanah air anda?
Organisasi sosial
1. Siapa yang tinggal dengan anda?
2. Siapa yang anda anggap sebagai anggota keluarga anda?
3. Dimana anggota keluarga anda yang lain tinggal?
4. Siapa yang membuat keputusan untuk anda dan keluarga anda?
5. Siapa yang anda cari saat memerlukan bantuan untuk keluarga anda?
6. Apa harapan anda terhadap anggota keluarga yang pria, wanita, tua, atau
muda?
Sosioekonomi
1. Apa yang anda lakukan untuk kehidupan?
2. Bagaimana perbedaan kehidupan anda disini dibandingkan tempat asal?
Ekologi biokultural dan Risiko Kesehatan
1. Apa penyebab masalah anda?
2. Apa bahasa yang anda gunakan untuk membaca dan menulis?
3. Bagaimana perawat harus berbicara dan memanggil anda?
 4. Apa jenis komunikasi yang mengganggu anda?
Kepercayaan dan Praktik Pelayanan
1. Apa yang anda lakukan untuk menjaga kesehatan anda?
2. Apa yang anda lakukan untuk menunjukkan kepedulian anda?
3. Bagaimana anda merawat anggota keluarga yang sakit?
4. Pemberi layanan mana yang anda cari saat anda sedang sakit?
5. Bagaimana perbedaan yang perawat lakukan dengan yang dilakukan keluarga
anda saat anda sedang sakit?