Kelompok 5

1. ANINDA FEBRIAN (201610410311219)

2. PUTRA ADI PURNAMA (201610410311220)
3. NISA’UR ROSIDAH (201610410311221)
4. YOLAN ENDAH SRI P (201610410311223)
5. SITI BALQIS R. I. (201610410311225)
6. MIFTAHUL JENNA (201610410311228)
7. RICHA FEBRITAMAYA (201610410311231)
8. GALUH YULIA DEWI (201610410311242)

KASUS 107

1. Penyakit Pasien
Wanita Kaukasia 22 tahun dengan arthritis pada lutut (menggunakan gel topikal pereda nyeri
pada lututnya selama 8 hari)
2. Obat
 Herb  birch, Betula, pendua, betula alba, daun atau kulit (metil salisilat ) adalah obat
penghilang rasa sakit secara topikal pada lutut .
Obat  Warfarin adalah obat antikoagulan
3. Gejala Interaksi
Meningkatkan INR hingga 12,2 dan 6,1 yang masing-masing mngakibatkan memar. Bahaya
menggunakan analgesik topikal yang mengandung metil salisilat sementara juga
mengonsumsi warfarin tidak diketahui dengan baik. Pasien harus diperingatkan tentang risiko
penyerapan sistemik dan perdarahan. Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan konsentrasi
salisilat darah termasuk pengaplikasian pada area kulit yang luas penggunaan salep. Saat kuit
Menyerap panas, menggosok kulit, dan berolahraga juga akan meningkatkan penyerapan
metil salisilat dengan meningkatkan aliran darah ke daerah tersebut.

4. Mekanisme
Metil salisilat diserap secara sistemik melalui kulit dalam jumlah yang dapat diukur, dan dapat
meningkatkan aksi warfarin dengan memengaruhi metabolisme vitamin K atau dengan
perpindahan dari ikatan protein.

KASUS 108

1. Penyakit pasien
Tidak ada informasi
 (Seorang pria 27 tahun menerima diagnosis tumor sel germinal testis ganas (stadium
pT2N2M0) pada September 1999. Histologi menunjukkan karsinoma embrional dengan
diferensiasi kantung kuning telur fokal. Tidak ada penyakit medis lain atau faktor risiko
kardiovaskular dengan pengecualian rokok)

2. Herba : Cannabis (Penggunaan ganja sebagai antiemetik selama kemoterapi tidak dianjurkan
pada pasien yang menjalani pengobatan dengan cisplatin.)
Ganja menyebabkan peningkatan denyut jantung tergantung dosis, hipertensi supine, hipotensi
postural, dan peningkatan curah jantung.
Obat -> Cisplatin : Indikasi anti kanker testis, anti kanker ovarium

3. Gejala Interaksi
Stroke iskemik letal
4. Mekanisme
Tidak diketahui
Kasus 109

1. Penyakit Pasien
Laki-laki kulit putih berumur 19 tahun keluhan nafas pendek dan nyeri dada episodik
menjalar ke lengan kiri. Pasien di diagnosis memiliki gagal jantung kongestif.
ventrikel kiri melebar, dan hipokinesis global
2. Obat
 Herb  Cannabis sativa, berisi senyawa Ephedra (Ephedrine adalah agen simpatomimetik
yang kuat dengan efek langsung dan tidak langsung pada reseptor adrenergik yang
menyebabkan peningkatan denyut jantung, tekanan darah, curah jantung, dan resistensi
pembuluh darah. Efek samping dari stimulasi adrenergik adalah terkenal dalam kardiomiopati,
menginduksi toksisitas miosit langsung dan tidak langsung.)
Obat  Kafein
3. Gejala Interaksi
Pasien meninggal setelah 6 minggu. Hal ini disebabkan oleh kombinasi pemakaian ephedra
dengan kafein, ephedra membuat pasien mangalami miokarditis melalui efek simpatomimetik
kuat dari penyempitan arteri koroner. Selain itu kombinasi keduanya dapat menambah
pelepasan ketokolamin dan meningkatkan resiko palpitasi, aritmia dan kematian mendadak.
4. Mekanisme
Tidak diketahui

Kasus 110

Penyakit Pasien
1. Wanita 40 tahun dengan terapi statin memiliki kelemahan otot ringan.
2. Obat
Herb  Jus buah jeruk bali
Obat  Simvastatin
3. Gejala Interaksi
 Kelemahan otot ekstremitas bawah akibat mengkonsumsi obat simvastatin dikombinasi denga
jus buah jeruk bali.
4. Mekanisme
Adanya penghambatan sitokrom CYP450. Dengan demikian, jus jeruk bali cukup banyak
meningkatkan bioavailabilitas sistemik simvastatin mirip dengan inhibitor CYP3A4 dan CYP
450 lainnya, seperti makrolida, protease inhibitor, imidazol, atau siklosporin A.
Kesimpulannya, pasien diobati dengan simvastatin harus dinasihati untuk tidak makan jeruk
bali.

KASUS 111

1. Penyakit
Seorang laki-laki dengan gangguan depresi diterapi dengan Inhibitor HIV Protese
2. Obat
Herb -> Grape fruit juice (jus jeruk bali merah) : mengandung vitamin C tinggi dan antioksidan, memperbaiki sistem
imun ubuh, menurunkan berat badan, menjaga kesehatan jantung mencegah retensi urun (kontroling gula darah),
mengandung Furanocoumarin yang dapat meningkatkan bioavaibilitas obat dengan mekanisme inhibitor CYP3A4

Obat kimia ->

a. Fluoxetine (inhibitor CYP1A2)
Golongan : anti depresan, serotonin reuptake inhibitor selektif
Penggunaan on label : gangguan depresi mayor, gaangguan makan, mual-muntah pada pasien
dengan bulimia nervosa sedang- berat, obsesiv – konflusif, gangguan dysphoric pramenstruasi,
gangguan kepanikan gengan atau tanpa agoraphobia.
Penggunaan off label : pengobatan agitasi terkait dimesia ringan pada pasien nonpsikotik
b. Trazodone
Golongan : anti depresan, serotonin reuptake inhibitor selektif
Penggunaan : anti depresan
Pengobatan lainnya ->
a. Stavudin (inhibitor CYP3A4)
Golongan : antiretroviral agent, inhibitor reverse transkriptase (nukleosida)
Penggunaan : pengobatan inveksi HIV, dan dikombinasi dengan agen antiretroviral lainnya
b. Indinavir (inhibitor CYP3A4)
Golongan : antiretroviral agent, inhibitor reverse transkriptase (nukleosida)
Penggunaan : pengobatan infeksi HIV
3. Gejala Interaksi
Gangguan serotonin
4. Mekanisme
Inhibitor dari CYP450, ), mengandung Furanocoumarin yang dapat meningkatkan mekanisme
inhibitor CYP3A4 yang merupakan Cytochrome P450, family 3, sub family A merupakan bagian dari
P450, yang berfungsi mengkatalis obat golongan lipida, steroid dan anti kolesterol.

KASUS 112

1. Penyakit
Diabetes pada wanita usia 31 tahun
2. Obat
Herb : Grape fruit juice (jus jeruk bali merah) : mengandung vitamin C tinggi dan antioksidan, memperbaiki sistem
imun ubuh, menurunkan berat badan, menjaga kesehatan jantung mencegah retensi urun (kontroling gula darah),
mengandung Furanocoumarin yang dapat meningkatkan bioavaibilitas obat dengan mekanisme inhibitor CYP3A4,
Efek penghambatan naringin flavonoid pada hati sitokrom P450 3A4
Obat kimia :
Quinine :
a. Penggunaan on Label : Indikasi agen antimalaria, pengobatan malaria P. falciparum yang resisten
terhadap klorokuin tanpa komplikasi

b. Penggunaan off label : Pengobatan infeksi Babesia microti bersama dengan klindamisin A4
3. Gejala Interaksi
Torsades de pointes : (TdP) adalah gangguan irama jantung, tipe takikardia polimorfik ventrikel, dengan
kontraksi ventrikel tidak teratur lebih dari 200-250 per menit, dan sumbu QRS menunjukkan titik-titik
yang memuntir. torsade de pointes dan sindrom QT panjang. Sinkop kejang dengan Polidipsia
4. Mekanisme
Efek penghambatan flavonoid naringin pada sitokrom P450 3A4, yang terlibat dalam metabolisme kina,
kurang diketahui. Penggunaan nar-ingin dan kina secara bersamaan dikaitkan dengan peningkatan
bioavaibilitas oral (3). Informasi lebih lanjut tentang penggunaan bersama kedua zat ini adalah pasien
rawat inap dengan sindrom QT panjang karena pasien ini sangat rentan terhadap gangguan irama
jantung. Neuropati otonom dapat menyebabkan sindrom QT panjang pada pasien dengan diabetes.
Beta-blocker telah terbukti ampuh pada sekitar 90% pasien, dengan pengurangan yang signifikan dalam
tingkat kematian mendadak. Penanaman defibrillator jantung harus dipertimbangkan pada pasien
berisiko tinggi.
Kasus 113-117

Pasien : dengan katup jantung logam prostetik harus menggunakan antikoagulan

sepanjang hidup mereka karena menghindari prostetik trombosis katup. Kami melaporkan kasus
seorang pasien dengan katup aorta prostetik tanpa ada kejadian sampai saat ini meskipun tidak
menggunakan warfarin selama 31 tahun. Pria berusia 53 tahun yang menjalani katup aorta
penggantian (AVR) dengan katup mekanis (Medtronic, Inc.,Minneapolis, Minesota)

karena penyakit katup aorta 31 tahun yang lalu dirawat di departemen kardiologi dengan
keluhan nyeri dada dan kelelahan. Dalam ujian dan anamnesa, itu ditentukan bahwa pasien
ditindaklanjuti dengan asam asetilsalisilat dan pengobatan dipyridamole tanpa pemberian
warfarin setelah penggantian katup. Dia menjalani AVR di 1985 karena stenosis aorta yang
parah. Dia direkomendasikan warfarin, tapi dia tidak punya antikoagulasi sejak itu.

Tekanan darahnya 125/85 mm Hg; detak jantungnya reguler pada 90 denyut / menit.
Garis dasar internasional dinormalisasi Rasio adalah 1,1. Hasil pemeriksaan fungsi hati, tiroid,
dan ginjalnya normal. Obat-obatannya di rumah termasuk asam asetilsalisilat 300 mg sekali
sehari dan dipyridamole 50 mg QD. Ekokardiografi transthoracic dan transesophageal
mengungkapkan katup aorta logam non-fungsional dengan gradien 60/80 mm Hg. Fluoroskopi
menunjukkan gerakan minimal aorta prostesis katup.

Kursus klinis pasca operasi berjalan lancar. Pasien, yang operasinya lancar, keluar pada
tanggal 4.hari pasca operasi dengan pemberian warfarin. Trombosis katup dan emboli sistemik
adalah komplikasi mematikan setelah penggunaan katup jantung mekanis, dan untuk
mencegahnya ini, terapi antikoagulasi diperlukan dan vital; namun demikian juga dapat
menyebabkan perdarahan yang fatal. Tromboemboli dan perdarahan dengan penggunaan
antikoagulan merupakan 75% dari semua komplikasi katup mekanis. Komplikasi ini paling
sering terjadi selama 6 bulan pertama setelah operasi (1). Katup aorta prostetik terkait dengan
tingkat kelangsungan hidup yang jauh lebih baik tanpa episode emboli daripada katup mitral (2).
Dalam studi mereka, Andersen et al. (2) melaporkan bahwa setelah 10 tahun, ada insiden 41%
tromboemboli dan 17% kematian pada 43 pasien yang menghentikan terapi antikoagulan.
penggantian katup aorta dan diikuti selama periode rata-rata 7,2 tahun tanpa antikoagulasi.
Dalam literatur, ada beberapa kasus tanpa antikoagulasi selama lebih dari 30 tahun tanpa
kejadian emboli yang signifikan; kasus-kasus seperti itu telah ditinjau dalam penelitian oleh
Salmane et al. (3). Mereka juga telah melaporkan survei terpanjang selama 37 tahun (3).
Manusia (4) melaporkan kasus lain yang bertahan selama 33 tahun. tahun tanpa antikoagulan.
Bagaimana katup-katup ini dilindungi begitu lama masih belum diketahui. Gül et al. (5) pertama
menunjukkan mutasi genetik dalam kaskade koagulasi, yang dapat menjelaskan kelangsungan
hidup jangka panjang tanpa antikoagulasi. Meskipun penggunaan warfarin merupakan
persyaratan mutlak dalam perawatan saat ini setelah implantasi katup mekanik, pasien telah
dapat hidup selama 31 tahun tanpa menggunakan warfarin. Penggunaan asam asetilsalisilat
mungkin telah berkontribusi pada hasil yang menguntungkan pada pasien kami.

Herbal :
Herbal › cranberries juice
Obat › warfarin

Gejala interaksi :
Meningkatkan INR, perdarahan mayor
 Dua minggu sebelum masuk, ia mulai minum jus cranberry 24 ons setiap hari untuk
sumber vitamin C. Hasil tes laboratorium pada penerimaan menunjukkan penurunan
hemoglobin (8,8 g / dL versus 15,3 g / dL baseline), sebuah INR> 18, dan waktu
protrombin> 120 detik.
 Satu pasien yang stabil pada warfarin memiliki INR> 50 setelah 6 minggu konsumsi jus
cranberry (jumlah yang tidak diketahui) yang mengakibatkan pendarahan gastrointestinal
dan perikardial yang fatal.
Kasus 118

1. Penyakit
Seorang pria 70 tahun setelah infeksi di dada dan dengan nafsu makan yang buruk.
Setelah infeksi dada (diobati dengan sefaleksin), seorang pria berumur 70-an memiliki nafsu makan yang
buruk selama dua minggu dan tidak makan apa-apa, Kemudian meminum jus cranberry (Vaccinium
macrocarpon) serta obat (digoxin, fenitoin, dan warfarin). Enam minggu setelah memulai minum jus
cranberry dirawat di rumah sakit dengan INR (rasio normalisasi internasional)> 50. Sebelum, kendalinya
dari INR telah stabil. Dia meninggal karena perdarahan gastrointestinal dan perikardial. Dia belum
pernah mengambil obat tanpa resep atau obat herbal, dan dia telah mengambil obat dengan benar.
2. Obat
HerbCranberry juice : digunakan untuk berbagai keluhan, termasuk kelainan darah, penyakit perut,
gangguan hati, dan demam. Ada penelitian yang mengamati bahwa ekskresi asam hipurat meningkat
setelah mengkonsumsi cranberry. Dan sebuah artikel yang menunjukkan bahwa cranberry kaya asam
benzoat, yang kemudian diekskresikan dalam urin sebagai asam hipurat.
ObatWarfarin : Untuk profilaksis dan pengobatan komplikasi tromboembolik yang dihubungkan
dengan fibrilasi atrium dan penggantian katup jantung; serta sebagai profilaksis terjadinya emboli
sistemik setelah infark miokard (FDA approved). Profilaksis TIA atau stroke berulang yang tidak jelas
berasaldariproblemjantung.
3. Gejala Interaksi
Pasien meninggal karena GIT dan perdarahan perikardial.
4. Mekanisme
Salah satu ES, perdarahan dari jaringan atau organ. Semua keadaan di mana resiko terjadinya perdarahan
lebih besar dari keuntungan yang diperoleh dari efek anti koagulannya.
Jus cranberry ( Vaccinium macrocarpon) populer dan juga digunakan untuk mencegah sistitis. 1 Interaksi
dengan warfarin secara biologis masuk akal karena jus cranberry mengandung antioksidan, termasuk
flavonoid, yang dikenal untuk menghambat sitokrom enzim P450, 2 dan warfarin terutama
dimetabolisme oleh P450 CYP2C9. Konstituen dari berbagai merek jus cranberry dapat bervariasi, dan ini
dapat mempengaruhi potensi mereka untuk berinteraksi dengan obat-obatan.

KASUS 119-130

1. Penyakit pasien
12 kasus interaksi yang berbeda
2. Obat
Herb : Cranberry Juice
Obat : Warfarin
3. Gejala Interaksi
Uji klinik yang mengevaluasi interaksi ini tidak menunjukkan efek signifikan pada INR.
4. Mekanisme
Tidak diketahui
KASUS 131

1. Penyakit
Seorang lelaki berusia 71 tahun dirawat di pusat medis Sistem Perawatan Kesehatan Arizona
Utara VA untuk riwayat 2 hari hemoptisis, hematochezia, dan napas pendek.
2. Obat
Herbal -> cranberries juice
Obat -> warfarin
3. Gejala interaksi
Meningkatkan INR, perdarahan mayor
 Dua minggu sebelum masuk, ia mulai minum jus cranberry 24 ons setiap hari untuk
sumber vitamin C. Hasil tes laboratorium pada penerimaan menunjukkan penurunan
hemoglobin (8,8 g / dL versus 15,3 g / dL baseline), sebuah INR> 18, dan waktu
protrombin> 120 detik.
 Satu pasien yang stabil pada warfarin memiliki INR> 50 setelah 6 minggu konsumsi jus
cranberry (jumlah yang tidak diketahui) yang mengakibatkan pendarahan gastrointestinal
dan perikardial yang fatal.
4. Mekanisme
Jus cranberry mengandung antioksidan, seperti flavonoid, yang telah dilaporkan menghambat
cyto-chrome P-450.4 Ada kemungkinan bahwa senyawa ini dapat menghambat isoenzim yang
bertanggung jawab untuk metabolisme warfarin, khususnya CYP2C9. Diperlukan lebih banyak
penelitian di bidang ini untuk mengklarifikasi tindakan ini, terutama dengan jumlah jus yang
dibutuhkan dan apakah produk cranberry lainnya (misalnya, konsentrat, pil) berbagi efek yang
sama
KESIMPULAN
Kasus ini menunjukkan bahwa jus cranberry dapat secara signifikan mengubah farmakodinamik
warfarin dan mungkin harus dihindari untuk mencegah koagulasi berlebihan pada pasien yang
menggunakan warfarin.
Kasus 132.

Pasien : Wanita 70 tahun, yang memiliki riwayat penyakit abnormalitas struktur atau fungsi
katub mitral (pada jantung) tahun 1979 dan sebelumnya fibrilasi atrium ( simtoma ritme denyut
abnormal yang terjadi di jantung, yang ditandai dengan aktivitas atrium yang cepat dan tidak
efektif serta kontraksi ventrikular yang tidak teratur) , datang ke UGD dengan batuk berdahak
dengan sputum berwarna kuning dan sulit tidur. Obat yang dikonsumsi pasien warfarin (4mg 3
d / minggu, 6mg 4 d / minggu), amiodaron, digoxin, Synthroid, alendronate, metoprolol dan
suplemen kalsium-vitamin D.

Camomile

Herbal : - Penggunaan internal :Pengobatan simtomatik penyakit pencernaan seperti dispepsia,

epigastric, kembung, gangguan pencernaan, dan perut
kembung, Infus dari bunga camomile telah digunakan dalam
 pengobatan cemas dan pada kasus ringan insomnia karena
gangguan saraf.

Penggunaan luar : Peradangan dan iritasi pada kulit dan mukosa (kulit pecah, memar,

radang dingin, dan gigitan serangga) (10, 23), termasuk iritasi dan
infeksi mulut dan gusi, dan wasir.

-Inhalasi : Meredakan iritasi pada saluran pernapasan karena gejala flu biasa

Obat : Warfarin adalah obat yang digunakan untuk mencegah dan mengobati penggumpalan
darah, seperti pada atau emboli paru. Selain itu, warfarin juga
digunakan pada penderita fibrilasi atrium untuk mencegah stroke, dan
pada pasien pasca operasi penggantian katup jantung. Warfarin bekerja
mengurangi produksi protein yang berfungsi untuk membekukan
darah (faktor pembekuan).

Warfarin termasuk golongan obat antikoagulan coumarin yang bekerja dengan menghambat
kerja vitamin K di dalam darah. Vitamin K berperan penting dalam
pembekuan darah, terutama untuk mengaktifkan beberapa faktor
pembekuan darah. Jika kerja vitamin K dihambat oleh warfarin, maka
darah akan membutuhkan waktu yang lebih lama untuk membeku.

Interaksi (Symptom) : - Nilai INR tinggi (international normalized ratio ) 7,8.

Pendarahan hebat

Mekanisme : kumarin pada obat herbal meningkatkan superterapi antikoagulasi.

(Isoenzim sitokrom P450 1A2 (CYP1A2) adalah yang paling banyak sensitif terhadap
penghambatan oleh chamomile.6 Hanya R-enansiomer warfarin, yang menunjukkan sedikit
aktivitas antikoagulan, adalah metabolisasi oleh isoenzim ini, dan penghambatan metabolisme

tidak menghasilkan perubahan dalam INR.7 Antikoagulan Aktivitas warfarin berada terutama di
S-enantiomer itu dimetabolisme oleh CYP2C9. Chamomile hanya merupakan penghambat yang
lemah untuk isoenzim ini).
Kasus 133.

Pasien : Seorang pria Jepang 77 tahun, menerima pengobatan untuk hipertensi dan hiperurisemia
selama 17 tahun, dirawat di rumah sakit kami pada bulan Agustus 2004 mengeluh kelemahan
anggota gerak. Dia telah mengambil obat herbal Cina (Arejin; Tokyo, Jepang) untuk rhinitis
alergi kronis selama lebih dari 10 tahun. Dia telah mengalami sembelit sekitar 1 tahun sebelum
masuk rs. Karena sembelit terus-menerus ia kemudian mulai mengambil obat lain tradisional
Cina herbal (Daiokanzo-to) sebagai pencahar. kelemahan ekstremitas sementara telah muncul
pertama kai pada bulan Maret 2004. Pada bulan Juli 2004, 4 bulan setelah ia mulai pencahar, ia
mengalami memburuknya kelemahan anggota gerak. Pada masuk, obat sehari-hari kebiasaan
termasuk 10mg enalapril maleat, 20mg nifedipine, famotidine 40mg, brotizolam 0,25 mg, dan
terazosin 2mg. Dia tidak mengalami diare atau muntah, atau penggunaan diuretik, sepanjang
perjalanan klinis. dosis obat untuk hipertensi tetap konstan sampai 16 bulan sebelum terjadinya
kelemahan anggota gerak ketika dosis enalapril berkurang dari 20mg ke 10mg per hari.

Herbal : Dua obat herbal cina yang mengandung glycyrrhizin.

Obat : Enalapril (ACE) inhibitor adalah obat yang berfungsi untuk melemaskan pembuluh
darah. Di sisi lain, obat ini dapat membantu mengurangi jumlah cairan yang dapat
diserap kembali oleh ginjal. ACE inhibitor bekerja dengan cara menghambat enzim
dalam tubuh untuk memproduksi hormon angiotensin II atau zat yang dapat
menyempitkan pembuluh darah dan meningkatkan kerja jantung.

Interaksi (Symptom) : - Metabolisme yang ditandai alkalosis dengan hipokalemia berat.

Pseudoaldosteronisme. Pesudoaldosteronism adalah sindrom yang

ditandai oleh retensi natrium, hipokalemia, alkalosis metabolik, dan
penekanan pada sistem RAA.

Mekanisme : Interaksi antara renin angiotensin sistem dengan herba.

Kasus ini menggambarkan terjadinya pseudoaldosteronism diinduksi oleh pasien mengambil dua
herbal tradisional Cina, baik yang mengandung glycyrrhizin, mengakibatkan overdosis zat kimia
penyebab ini. Komponen aktif dari licorice, glycyrrhizin, dimetabolisme menjadi asam
glycyrrhetinic dan yang menyebabkan penghambatan kerja ginjal Perkembangan
pseudoaldosteronism tampaknya menjadi kepentingan tertentu sehubungan dengan interaksi
reninangiotensin-aldosteron (RAA) sistem dengan glycyrrhizin. di mana sebuah (enalapril)
ACE-I menghambat perkembangan pseudoaldosteronism.