Data administrasi

1. Nama : 10. Glasgow Coma Score(GCS) saat masuk (atau

2. Jenis kelamin : ⃝ laki-laki ⃝ perempuan terakhir didokumentasikan bila telah ibius saat masuk) :
3. Usia : ................. ⃝ tidak tau o Total GCS ... / 15
4. Mekanisme terjadi cedera : o Skor mata ... / 4
Kecelakaan lalu lintas o Skor verbal… / 5 (opsi untuk ‘T’ jika diintubasi)
o pejalan kaki o Skor motorik ... / 6
o sepeda o (opsi untuk ‘Tidak Diketahui’)
o sepeda motor (pengemudi)
o sepeda motor (penumpang) 11. Apakah pupil mengalami fixed dan dilatasi sebelum
o mobil (pengemudi) operasi? Kanan : ....................... Kiri : .............
o mobil (penumpang)
o kendaraan lain (pengemudi) 12. Pupil yang tidak reaktif sebelum operasi?
o kendaraan lain (penumpang) Kanan :..................... Kiri: .............................
Jatuh
o jatuh dari ketinggian posisi duduk 13. Apakah pasien mengalami episode hipoksia sebelum
o jatuh dari ketinggian posisi berdiri operasi?
Serangan o Ya
o serangan tanpa senjata o Tidak
o serangan dengan senjata tumpul o Tidak diukur sebelum operasi
o serangan dengan senjata tajam
o serangan dengan senjata api 14. Apakah pasien mengalami episode hipotensi
Lainnya (sistolik BP <90mmHg *) sebelum operasi?
o Self harm o Ya
o kekerasan lain o Tidak
o serangan binatang o Tidak diukur sebelum operasi
o ledakan * Perhatikan bahwa batas bawah TD sistolik berbeda
o kecelakaan kerja (yang tidak sesuai dengan untuk anak-anak dengan usia sesuai dengan formula 90+
katagori diatas) (2 x usia dalam tahun)
o kegiatan olahraga/ rekreasi
o tidak tahu 15. Apakah terjadi cidera ekstra-kranial mayor
o Lainnya….. (didefinisikan untuk masuk rumah sendiri)?
5. Waktu (tanggal/jam) terjadi cidera : o Ya
6. Tanggal masuk rumah sakit tempat operasi : o Tidak
7. Apakah pasien langsung dipindahkan dari tempat
kecelakaan ke rumah sakit tempat operasi berlangsung ? 16. Apakah CT Scan Kepala dilakukan sebelum operasi?
o ya o Ya
o tidak o Tidak
8. Media transportasi ke rumah sakit tempat operasi :
o helikopter(air ambulance)
o Mobil ambulance(didampingi paramedis)
o Mobil ambulance (tanpa didampingi paramedis)
o mobil polisi
o kenderaan pribadi
o jalan kaki
o yang lain(spesifik)
9. Klasifikasi status fisik berdasarkan American Society
of Anaesthesiologists (ASA) :
o I - pasien benar-benar sehat
o II - penyakit sistemik ringan
o III - penyakit sistemik parah (tidak
menyebabkan kelumpuhan)
o IV – Terjadi kelumpuhan
o V - seorang pasien yang hampir mati yang tidak
diharapkan untuk hidup 24 jam dengan atau
tanpa operasi
Data CT Scan Kepala (jika dijawab ‘Ya’ pada Kanan kiri
pertanyaan ‘Apakah kepala CT Scan Kepala dilakukan o Tidak ○ Tidak
sebelum operasi?’) o Kecil ○ Kecil
o Besar (>50cm3 vol.) ○ Besar (>50cm3 vol.)
1. Waktu CT Scan kepala dilakukan : o Tidak diketahui ○ Tidak diketahui
....................................
2. Midline shift dalam mm? 9. Apakah ada perdarahan fossa posterior?
o 0-5mm o Ya
o 5-10mm o Tidak
o >10mm

3. Basal cisterns Data operasi

o Terbuka 1. Tingkat ahli bedah paling senior hadir dalam ruang
o Terkompresi / lenyapkan operasi ?
o Tidak diketahui o Ahli bedah saraf yang memenuhi syarat
o Pelatihan bedah saraf
4. Apakah terjadi perdarahan subaraknoid? o Ahli bedah berkualitas lainnya
o Ya o Ahli bedah lain dalam pelatihan
o Tidak o Berkualifikasi secara medis tetapi tidak dalam
program pelatihan bedah
5. Adakah fraktur tengkorak ? o Penyedia bedah yang tidak memenuhi syarat
o Ya medis
o Tidak
2. Tingkat ahli anestesi paling senior hadir dalam ruang
Jika ya, apakah ada fragmen yang tertekan> 1cm operasi?
relatif terhadap sisa tengkorak pada CT? o Ahli anestesi berkualifikasi lengkap dengan
o Ya kualifikasi medis
o Tidak o Anestesi dalam pelatihan dengan kualifikasi
medis
Jika ya, adakah bukti terjadi pneumocephalus o Penyedia anestesi yang tidak memenuhi syarat
pada CT? medis
o Ya o Anestesi yang diberikan oleh ahli bedah
o Tidak o Lainnya (sebutkan) ........................................
o Tidak ada anestesi
Jika ya, adakah bukti adanya fraktur tengkorak
yang tertekan pada pemeriksaan pasien? 3. Jenis anestesi
o Ya o Lokal
o Tidak o General
o Tidak ada
6. Hematoma ekstradural supratentorial?
Kanan : kiri : 4. Tanggal dan jam operasi dimulai ?
o Tidak ○ Tidak ...............................................................
o 0-10mm ○ 0-10mm 5. Tanggal dan jam operasi selesai ?
o 10-20mm ○ 10-20mm ................................................................
o >20mm ○ >20mm
o Tidak diketahui ○ Tidak diketahui 6. Apakah antibiotik profilaksis pra-insisi diberikan?
o Ya
7. Hematoma subdural supratentorial? o Tidak
Kanan : kiri :
o Tidak ○ Tidak 7. Tingkatan luka operasi ?
o 0-10mm ○ 0-10mm o Bersih
o 10-20mm ○ 10-20mm o Bersih terkontaminasi
o >20mm ○ >20mm o Terkontaminasi
o Tidak diketahui ○ Tidak diketahui o Terinfeksi kotor

8. Lesi parenkim traumatis supratentorial?

 hematoma yang signifikan dievakuasi)
□ Dekompresi fossa posterior (tidak ada
8. Lokasi operasi ? hematoma signifikan yang dievakuasi)
o Kiri □ Cisternostomi
o Kanan
o Bilateral o Operasi lain untuk trauma cranial
o Midline □ Operasi lain untuk menekan fraktur cranial
□ Debridement luka tembus
9. Apa prosedur utama yang dilakukan?
* jika> 1 prosedur dilakukan, pilih yang utama Jika meemilih salah satu dari opsi, apakah ada
robekan dural?
o Exploratory burr holes □ Iya
Jika memilih ‘Exploratory burr holes', apa saja □ Tidak
temuan intraoperatif?
□ Hematoma ekstradural Jika memilih salah satu dari opsi, adakah cedera
□ Hematoma subdural akut sinusvena yang terkait?
□ Hematoma subdural kronis □ Iya
□ ICH / memar □ Tidak
□ Tidak ada temuan signifikan
Jika memilih salah satu dari opsi, pakah
Jika memilih 'Exploratory burr holes', bagaimana antibiotik profilaksis pasca operasi diresepkan
prosedur yang dilakukan dengan temuan untuk mencegah infeksi?
intraoperatif? □ Iya
□ Tidak ada langkah operasi lebih lanjut, luka □ Tidak
tertutup
□ Dilanjutkan ke kraniotomi 10. Apakah pasien mengalami episode hipotensi
□ Dilanjutkan ke kraniektomi dekompresi (tekanan sistolik <90mmHg) selama operasi?
* Perhatikan bahwa batas bawah TD sistolik berbeda
o Supratentorial craniotomy/craniectomy untuk untuk anak-anak dengan usia, seperti di atas.
mass lesion o Iya
□ Evakuasi EDH supratentorial o Tidak
□ Evakuasi ASDH supratentorial o Tidak diketahui
□ Evakuasi parenkim traumatis supratentorial
pendarahan 11. Apakah dilakukan lobektomi?
o Iya
Jika memilih opsi ‘Supratentorial o Tidak
craniotomy/craniectomy untuk mass lesion’, apa Jika ya, apa lokasi anatomi lobektomi?
yang dilakukan dengan bone flap di akhir *Centang semua yang berlaku.
prosedur? o Frontal kanan
□ Diganti dan diperbaiki o Frontal kiri
□ Diganti dan dibiarkan mengambang / o Temporal yang tepat
berengsel o Waktu temporal
□ Dihapus dan ditempatkan di perut o Wilayah anatomi lainnya
□ Dihapus dan disimpan
□ Dihapus dan dibuang 12. Apakah duraplasty dilakukan?
o Ya, aposisi tepi dural dan penutupan kedap air
o Infratentorial craniotomy/craniectomy untuk o Ya, perkiraan kasar dari tepi dural dengan
mass lession jahitan tetapi tidak penutupan kedap air
□ Evakuasi fossa posterior EDH o Ya, cangkok autologous dengan penutupan
□ Evakuasi fossa posterior ASDH kedap air
□ Evakuasi parenkim traumatic fossa posterior o Ya, cangkok autologous diletakkan di atas dura
pendarahan tanpa kedap air penutupan
o Ya, graft non-autologous dengan penutupan
o Operasi untuk mengurangi tekanan intrakranial kedap air
□ Decompressive craniectomy untuk mengontrol o Ya, graft non-autologous diletakkan di atas dura
peningkatan tekanan intrakranial (tidak ada tanpa penutupan kedap air
 o Tidak o Tes darah
o Tidak diketahui o Pencitraan
o Mikroskopi luka
13. Apakah pasien memiliki drainase luka? o Noda swab luka Gram
o Ya, subdural o Budaya swab luka
o Ya ekstradural o Mikroskopi CSF
o Ya, subgaleal o Noda CSF Gram
o Tidak o Budaya CSF
o Diagnosis bedah
14. Apakah pasien memiliki monitor tekanan
intrakranial (ICP) untuk pemantauan ICP pasca operasi? 3. Apakah pasien kembali ke ruang operasi untuk
o Ya, intraparenchymal operasi tengkorak selama penerimaan saat ini?
o Ya, ventrikel o Iya
o Tidak o Tidak
Jika ya, apakah dilakukan operasi ulang?
15. Komentar lebih lanjut tentang prosedur ? o Evakuasi ulang hematoma ipsilateral
........................................................................................... o Infeksi (washout luka)
...................................................................... o Infeksi (pengangkatan flap tulang)
........................................................................................... o Craniectomy
...................................................................... o Cranioplasty
........................................................................................... o Evakuasi hematoma kontralateral
...................................................................... o Prosedur bedah saraf lainnya

16. Kematian intraoperatif ? 3. Apakah pasien bertahan hidup sampai akhir masa
o Iya tindak lanjut (14 hari pasca operasi atau sampai mereka
o Tidak keluar dari rumah sakit, mana yang lebih dulu)?
o Iya
o Tidak
Outcomes 4. Apakah pasien masih dirawat di rumah sakit pada hari
1. Apakah pasien dirawat di perawatan intensif setelah ke 14 pasca operasi?
operasi selama 14 hari masa tindak lanjut? o Iya
o Iya o Tidak
o Tidak
5. Tanggal kematian atau keluar dari institusi Anda
Jika ya, tanggal masuk ke ICU ..................... (sebagaimana berlaku) ....................................................
Jika ya, apakah pasien keluar dari ICU selama 14 hari
periode tindak lanjut? 6. Tujuan pelepasan (jika ada)
o Iya o Pindah ke rumah sakit lain
o Tidak o Transfer ke unit rehabilitasi
Jika ya, tanggal keluar dari ICU ........................ o Tempat tinggal biasa
o Absconded
2. Infeksi bagian tubuh setelah pembedahan ? o Lainnya (negara bagian)
o Iya
o Tidak 7. Glasgow Coma Scale pada saat pelepasan atau pada
akhir periode tindak lanjut jika tidak diberhentikan pada
Jika ya, apakah itu infeksi insisi superfisial / profunda 14 hari pasca operasi (jika berlaku)
(mis. Luka kulit kepala) atau infeksi organ /ruang (mis. o Total GCS ... / 15
Osteon flap tulang, meningitis dan / atau empiema / o Skor mata ... / 4
abses)? o Skor verbal… / 5 (opsi untuk 'T' jika diintubasi
o Infeksi insisional superfisial atau dalam atau trakeostomi)
o Infeksi organ / ruang o Skor motorik ... / 6
o (opsi untuk ‘Tidak Diketahui’)
Jika ya, bagaimana metode diagnosisnya? Centang
semua yang berlaku.
o Gejala
o Tanda pada pemeriksaan
DATA ADMINISTRATIF 8. Media transportasi o helikopter(air
1. Nama ke rumah sakit ambulance)
2. Jenis kelamin ⃝ laki-laki tempat operasi o Mobil
⃝ perempuan ambulance(didampingi
3. Usia ................. ⃝ tidak tau paramedis)
4. Mekanisme terjadi Kecelakaan lalu lintas o Mobil ambulance (tanpa
cedera o pejalan kaki didampingi paramedis)
o sepeda o mobil polisi
o sepeda motor o kenderaan pribadi
(pengemudi) o jalan kaki
o sepeda motor o yang lain(spesifik)
(penumpang) 9. Klasifikasi status o I - pasien benar-benar
o mobil (pengemudi) fisik berdasarkan sehat
o mobil (penumpang) American Society o II - penyakit sistemik
o kendaraan lain of ringan
(pengemudi) Anaesthesiologists o III - penyakit sistemik
o kendaraan lain (ASA) parah (tidak
(penumpang) menyebabkan
Jatuh kelumpuhan)
o jatuh dari ketinggian o IV – Terjadi
posisi duduk kelumpuhan
o jatuh dari ketinggian 10. Glasgow Coma o Total GCS ... / 15
posisi berdiri Score(GCS) saat o Skor mata ... / 4
Serangan masuk o Skor verbal… / 5 (opsi
o serangan tanpa senjata untuk ‘T’ jika
o serangan dengan senjata diintubasi)
tumpul o Skor motorik ... / 6
o serangan dengan senjata o (opsi untuk ‘Tidak
tajam Diketahui’)
o serangan dengan senjata 11. Apakah pupil Kanan :
api mengalami Kiri :
Lainnya terfiksasi dan
o Mencelakai diri sendiri dilatasi sebelum
o kekerasan lain operasi?
o serangan binatang 12. Pupil yang tidak Kanan :
o ledakan reaktif sebelum Kiri :
o kecelakaan kerja (yang operasi?
tidak sesuai dengan 13. Apakah pasien o Ya
katagori diatas) mengalami o Tidak
o kegiatan olahraga/ episode hipoksia o Tidak diukur sebelum
rekreasi sebelum operasi? operasi
o tidak tahu
o Lainnya….. 14. Apakah pasien o Ya
5. Waktu terjadi mengalami o Tidak
cidera (tanggal) episode hipotensi o Tidak diukur sebelum
6. Tanggal masuk (sistolik BP<90mmHg operasi
rumah sakit tempat *) sebelum operasi?
operasi 15. Apakah terjadi o Ya
7. Apakah pasien o Ya cidera ekstra- o Tidak
langsung o tidak kranial mayor?
dipindahkan dari 16. Apakah CT Scan o Ya
tempat kecelakaan Kepala dilakukan o Tidak
ke rumah sakit sebelum operasi?
tempat operasi 17. TTV TD : ……./……… mmHg
berlangsung ? HR : ……x/menit
RR :……..x/menit
DATA OPERASI lebih lanjut, luka tertutup
1. Tingkat ahli bedah o Ahli bedah saraf yang □ Dilanjutkan ke kraniotomi
paling senior hadir memenuhi syarat □ Dilanjutkan ke kraniektomi
dalam ruang operasi ? o Pelatihan bedah saraf dekompresi
o Ahli bedah berkualitas
lainnya o Supratentorial
o Ahli bedah lain dalam craniotomy/craniectomy untuk
pelatihan mass lesion
o Berkualifikasi secara medis □ Evakuasi EDH
tetapi tidak dalam program supratentorial
pelatihan bedah □ Evakuasi ASDH
o Penyedia bedah yang tidak supratentorial
memenuhi syarat medis □ Evakuasi parenkim
2. Tingkat ahli o Ahli anestesi berkualifikasi traumatis supratentorial
anestesi paling senior lengkap dengan kualifikasi pendarahan
hadir dalam ruang medis Jika ya, apa yang dilakukan
operasi? o Anestesi dalam pelatihan dengan bone flap di akhir
dengan kualifikasi medis prosedur?
o Penyedia anestesi yang tidak □ Diganti dan diperbaiki
memenuhi syarat medis □ Diganti dan dibiarkan
o Anestesi yang diberikan oleh mengambang / berengsel
ahli bedah □ Dihapus dan ditempatkan di
o Lainnya (sebutkan) perut
........................................ □ Dihapus dan disimpan
3. Jenis anestesi o Lokal □ Dihapus dan dibuang
o General
o Tidak ada o Infratentorial
4. Waktu operasi craniotomy/craniectomy untuk
dimulai? (tanggal, mass lession
jam) □ Evakuasi fossa posterior
5. Waktu operasi EDH
selesai? (tanggal. jam) □ Evakuasi fossa posterior
6. Apakah antibiotik o Ya ASDH
profilaksis pra-insisi o Tidak □ Evakuasi parenkim
diberikan? traumatik fossa posterior
7. Tingkatan luka o Bersih pendarahan
operasi ? o Bersih terkontaminasi
o Terkontaminasi o Operasi untuk mengurangi
o Terinfeksi kotor tekanan intrakranial
8.Lokasi operasi ? o Kiri □ Decompressive craniectomy
o Kanan untuk mengontrol peningkatan
o Bilateral tekanan intrakranial (tidak ada
o Midline hematoma yang signifikan
9. Apa prosedur utama o Exploratory burr holes dievakuasi)
yang dilakukan? Jika ya, apa saja temuan □ Dekompresi fossa posterior
* jika> 1 prosedur intraoperatif? (tidak ada hematoma
dilakukan, pilih yang □ Hematoma ekstradural signifikan yang dievakuasi)
utama □ Hematoma subdural akut □ Cisternostomi
□ Hematoma subdural kronis
□ ICH / memar o Operasi lain untuk trauma
□ Tidak ada temuan signifikan cranial
□ Operasi lain untuk menekan
Jika ya, bagaimana prosedur fraktur cranial
yang dilakukan dengan temuan □ Debridement luka tembus
intraoperatif?
□ Tidak ada langkah operasi
 Jika memilih salah satu dari o Tidak
opsi, apakah ada robekan dural? 14. Apakah pasien o Ya, intraparenchymal
□ Iya memiliki monitor o Ya, ventrikel
□ Tidak tekanan intrakranial o Tidak
Jika memilih salah satu dari (ICP) untuk
opsi, adakah cedera sinusvena pemantauan ICP pasca
yang terkait? operasi?
□ Iya 15. Komentar lebih
□ Tidak lanjut tentang
Jika memilih salah satu dari prosedur?
opsi, apakah antibiotik 16. Kematian o Ya
profilaksis pasca operasi intraoperatif ? o Tidak
diresepkan untuk mencegah
infeksi?
□ Iya
□ Tidak
10. Apakah pasien o Iya
mengalami episode o Tidak
hipotensi (tekanan o Tidak diketahui
sistolik <90mmHg)
selama operasi? DATA CT Scan Kepala (jika dijawab ‘Ya’ pada
* Perhatikan bahwa pertanyaan ‘Apakah kepala CT Scan Kepala dilakukan
batas bawah TD sistolik sebelum operasi?’)
berbeda untuk anak-anak 1. Waktu CT Scan ............
dengan usia, seperti di
kepala dilakukan :
atas.
11. Apakah dilakukan o Ya
2. Midline shift dalam  0-5mm
lobektomi? o Tidak
mm?  5-10mm
Jika ya, apa lokasi anatomi  >10mm
lobektomi? *Centang semua 3. Basal cisterns  Terbuka
yang berlaku.  Terkompresi/lenyapkan
o Frontal kanan  Tidak diketahui
o Frontal kiri 4. Apakah terjadi  Ya
o Temporal yang tepat perdarahan  Tidak
o Waktu temporal subaraknoid?
o Wilayah anatomi lainnya 5. Adakah fraktur  Ya
12. . Apakah o Ya, aposisi tepi dural dan tengkorak ?  Tidak
duraplasty dilakukan? penutupan kedap air
o Ya, perkiraan kasar dari tepi
Jika ya, apakah ada  Ya
dural dengan jahitan tetapi
tidak penutupan kedap air
fragmen yang  Tidak
tertekan> 1cm relatif
o Ya, cangkok autologous terhadap sisa
dengan penutupan kedap air
tengkorak pada CT?
o Ya, cangkok autologous
diletakkan di atas dura tanpa
kedap air penutupan
Jika ya, adakah bukti  Ya
o Ya, graft non-autologous
terjadi  Tidak
pneumocephalus pada
dengan penutupan kedap air
CT?
o Ya, graft non-autologous
diletakkan di atas dura tanpa Jika ya, adakah bukti  Ya
penutupan kedap air adanya fraktur  Tidak
o Tidak tengkorak yang
o Tidak diketahui tertekan pada
pemeriksaan pasien?
13. Apakah pasien o Ya, subdural
memiliki drainase o Ya ekstradural
luka? o Ya, subgaleal 6.Hematoma Kanan:
ekstradural  Tidak
supratentorial?  0-10mm
 10-20mm
 >20mm
 Tidak diketahui

Kiri:
 Tidak
 0-10mm
 10-20mm
 >20mm
 Tidak diketahui
han
7. .Hematoma Kanan:
subdural supratentorial  Tidak
 0-10mm
 10-20m
 >20mm
 Tidak diketahui

Kiri:
 Tidak
 0-10mm
 10-20mm
 >20mm
 Tidak diketahui

8. Lesi parenkim Kanan:

traumatis  Tidak
supratentorial?  0-10mm
 10-20mm
 >20mm
 Tidak diketahui

Kiri:
 Tidak
 0-10mm
 10-20mm
 >20mm
 Tidak diketahui
9. Apakah ada  Ya
perdarahan fossa  Tidak
posterior?