RESUME TUTORIAL

BLOK 17 : ONKOLOGI & HEMATOLOGI

SKENARIO 3.1

Oleh :

Tutor K

1. FetriRosdiana 172010101023
2. Roan Pratama Putra 172010101028
3. NafiaAmalia 172010101039
4. Salma NaqiyyahTirtadevi 172010101052
5. Ari Primadanti 172010101067
6. Handhayani Sri Fatika L. 172010101074
7. Ilham Ardi Wibowo 172010101098
8. Putu Ayu Laksmi Lestari 172010101106
9. Marwah Pradani Ridlo 172010101115
10. Moh. Bachtiar Adam 172010101130

FAKULTAS KEDOKTERAN
 UNIVERSITAS JEMBER

2020
SKENARIO 3
Lemas dengan Riwayat Transfusi Tidak Cocok
1. SKENARIO

Seorang laki-laki usia 15 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan

lemas, mudah lelah dan terlihat pucat. Ibu pasien mengatakan bahwa
mata dan kulit anak tersebut terlihat kuning. Pasien menyangkal adanya
riwayat muntah darah, BAB darah atau pun BAB hitam. Satu bulan yang
lalu pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan yang sama dan
direncanakan untuk mendapat transfusi tetapi sulit mendapatkan
pendonor karena banyak yang tidak cocok. Pemeriksaan fisik menunjukkan
konjungtiva pucat, sklera ikterik, dan splenomegali Schuffner 2. Hasil
pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 3 g/dL, MCV 80 fl dan MCH 30
pg, bilirubin total 10 mg/dL dan direct bilirubin 2 mg/dL.
Tak lama kemudian datang lagi pasien perempuan usia 30 tahun dengan
keluhan utama lemas dan nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien adalah seorang petani tembakau di desanya. Pasien bekerja di
ladang sering tanpa menggunakan alas kaki dan sarung tangan untuk
membersihkan rumput liar di sekitar tanaman tembakaunya. Pemeriksaan
fisik menunjukkan konjungtiva pucat dan atrofi pada papil lidah.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 8,7 g/dL, MCV 63 fl dan MCH

2. Klarifikasi Istilah
1) Splenomegali schuffner 2
 Splenomegali : pembesaran lien. Metode hacket dan schuffner. Garis schuffner
menghubungkan SIAS dengan umbilikus ke costae. Schuffner 0-8. Normal : 0
(tidak teraba)
2) MCV (mean corpuscular volume)
 Suatu indeks menentukan ukuran sel darah merah. Nilai normal 80-100 fl.
 Normositik 80-100. Mikrositik < 80. Makrositik > 100
 Cara perhitungan = nilai hematokrit (%) / jumlah eritrosit x 10
Satuan fentoliter
3) MCH (mean corpuscular hemoglobin)
 Nilai normal
 Perhitungan = Hb/eritrosit x 10
 Hipokrom < 27
  Hiperkrom >32
4) Bilirubin total
 Pengukuran jumlah total bilirubin dalam darah.
 Normal <1.4 mg/dl
5) Transfusi
 Suatu proses pemberian darah dari pendonor ke resipien
 Mengatasi syok
 Mempertahankan daya tahan tubuh
 Meningkatkan oksigenasi jaringan
 Mempertahankan homeostatis
 Bahan :
o darah segar : darah yang disimpan < 6 jam
o stored blood : darah disimpan > 6 jam
6) Hipereosinofilia
 Jumlah eosinofil > 1.500
 Normal 0-6%
 Peningkatan bisa menetap, berkelanjutan, bersiklus
 Peningkatan : alergi, infeksi parasit, kelainan hemopoiesis
7) Anemia
 Kondisi dimana sel darah merah/eritrosit rendah. Kurang oksigenasi sehingga
tampak pucat
 Etiologi : sel besi, asam folat, vit B12, infeksi cacing hokkworm, infeksi akibat
penyakit kronis, adanya gangguan genetik (sickel cell)
 Anemia secara morfologi
1) Anemia makrositik : ukuran sel darah besar
o Anemia megaloblastik : gang. Asam folat
o Anemia nonmegaloblastik
2) Anemia mikrositik
3) Anemia normositik : ukuran sel darah merah tidak berubah, meningkatnya
volume
8) Bilirubin direct
 Bilirubin yan bebas dan bersifat larut dalam air sehingga mudah bereaksi.
Peningkatan disebabkan karena gang. Ekskresi bilirubin intrahepatik

3. Rumusan Masalah
1) Mengapa pasien 1 mengalami keluhan lemas, mudah lelah dan terlihat pucat,
serta kulit dan mata terlihat kuning?
- Merupakan suatu tanda anemia, aliran darah perifer menurun, transport
oksigen ke jaringan menurun sehingga terjadi lemas, lelah dan pucat
- Ikterik bisa terjadi karena adanya peningkatan bilirubin, yang dapat
disebabkan oleh karena,yaitu:
o Bisa karena hemolisis (indirek bilirubin meningkat, direk tetap)
- Faktor Intravaskular
Bisa terjadi autoimun pada intravaskular, dimana terjadi antibodi
merusak sel daraahnya akibatnya sel darah pecah.
- Faktor Ekstravaskular
Terkait dengan RES, dimana ada makrofag((fungsi
menghancurkan sel darah)), pada sel darah yang rusak ini akan
dihancurkan. Sehingga pada kasus seperti thalasemia, anemia sel
sabit, disitu sel darah abnormal, maka akan masuk limpa dan
cepat dihancurkan, sehingga disebut dengan hemolisis
ekstravaskular yang dapat meningkatkan bilirubin indirek.
o Bisa karena gangguan metabolisme pada hati (Indirek bilirubin
meningkat, direk bilirubin juga meningkat)
- Enzim OGT : mengubah bilirubin indirek menjadi bilirubin direk
- Pucat pada anemia paling sering di konjungtiva dan kuku. Diikuti dengan
nafas terengah-engah, dan berdebar karena oksigen kurang
- Anemia hemolitik : peningkatan destruksi dalam sel darah. Meliputi
talasemia mayor, AIHA
- Gangguan hemoglobin : sintesis mengalami perubahan
1) Anemia sel sabit : heterozigot ganda dg talasemia, Gx anemia hemolitik
berat, mulai tnapak pad anak stelah 6 bulan, nyeri sendi dan nyeri abdomen.
Terdapat splenomegali dan bisa normal kembali. Dijumpai anemia sedang.
Pada apusan darah ditemukan sickle cell. Ditemukan bilirubin indirek
meningkat.
2) Talasemia : penurunan sintesis rantai alfa atau beta. Didapatkan
splenomegali, kelainan tulnag, urin gelap, sesak nafas, takikardi.
Kehilangan 1 gen alfa : carier
Kehilangan 2 gen alfa : ringan
Kehilangan 3 gen alfa : berat
Kehilangan 4 gen alfa : parah dan menimbulkan kematian

Kehilangan 1 gen beta : ringan dan tanpa transfusi

Kehilangan 2 gen beta : sedang-berat dan butuh transfusi teratur

Talasemia minor : gejala ringan

  Hiperbilirubinemia

2) Mengapa di skenario ditanyakan pernah muntah darah, BAB darah, BAB

hitam?
- Menyingkirkan diagnosis splenomegali dan ikterik karena hepatitis dan
sirosis hepatis.
- Untuk mengarahkan etiologi. Ada anemia yang bisa disebabkan karena
perdarahan (dari luar maupun dalam tubuh).
- BAB darah : hemoroid
- BAB hitam : perdarahan pada sal.cerna bagian atas (ex: pada lambung)

3) Hubungan keluhan pasien dengan rencana transfusi, dan mengapa disebutkan

adanya tidak cocok?
- Talasemia. Juga ditanyakan mengapa dilakukan transfusi. Ketidakcocokan
karena adanya antigen sistem ABO dan Rhesus.
- Bisa terjadi reaksi transfusi dan kematian akibat ketidakcocokan transfusi.
Bisa terjadi penurunan Hb.
- Pemeriksaan donor : skrining, tes serologi sifilis HIV, tes resipien, tes
identifikasi
- Jika tidak dilakukan transfusi bisa memperparah keadaan
- Indikasi transfusi :
Kehilangan darah akut
Anemia berat (Hb < 7 g/dl)
Syok septik
Trombositopenia
Neonatus anemia
- AIHA : crossed message ditolak (umur sel darah merah berkurang) karena
ketidakcocokan darah pendonor dengan resipien. Diperlukan tes Coomb

4) Interpretasi pemeriksaan fisik pasien 1?

- Konjungtiva pucat : terjadinya anemia
- Sklera ikterik : peningkatan bilirubin dalam darah
- Splenomegali schuffner 2 : hepatomegali
Hemolisis terlalu masif dan terlalu dini. Sehingga memicu limpa bekerja keras

5) Interpretasi laboratorium pasien 1?

- Hb rendah N=12
- MCV : normal batas bawah . N 80-100. Anemia mikrositik
- MCH : normal
 - Bilirubin : tinggi. N < 4 g/dl. Adanya gangguan hepatoseluler
- Direk bilirubin : tinggi. N <4g/dl. Adanya gangguan hepar

6) Mengapa pasien 2 mengalami keluhan lemas dan nafsu makan menurun,

adakah hubungan dengan pekerjaan dan kebiasaan saat bekerja?
- Pasien tidak menggunakan alas kaki, kemungkinan infeksi parasite. Parasit
yang mode of entry nya lewat penetrasi di kulit kaki itu hook worm
(ancylostoma duodenale dan necator americanus). Larva filariform dapat
menembus kulit dan terbawa ke pembuluh darah menuju jantung, paru2,
naik ke faring dan tertelan menuju usus halus. Dalam usus halus larva
berkembang jadi dewasa dan bertahan hidup 1-2 tahun.
- Mekanisme dari intestinal blood loss dapat
 secara mekanis (kerusakan mukosa akibat hisapan cacing)
o Pada cacing tambang memiliki alat pengait yang membantu
melekatkan dirinya pada mukosa dan submukosa jaringan
intestinal. Setelah terjadi perlekatan, otot esofagus cacing
menyebabkan tekanan negatif yang menyedot gumpalan
jaringan intestinal ke dalam kapsul bukal cacing. Akibat
kaitan ini terjadi ruptur kapiler dan arteriol yang
menyebabkan pendarahan
 secara kimia (cacing dewasa mengeluarkan antikoagulan)
o Adanya sekresi berbagai antikoagulan ternasuk diantaranya
inhibitor faktor viia. Cacing tambang kemudian mencerna
sebagian darah yang dihisapnya dengan bantuan enzim
hemoglobinase, sedangkan sebagian lagi dari darah tersebut
akan keluar melalui saluran cerna.
- Kemungkinan aenmia defisiensi zat besi : akibat kosongnya zat besi pada
eritropoiesis. Anemia hiprokomik normositer. Iron Binding Capacity
meningkat. Badan lemah, lesu, cepat lelah, berkunang-kunang, telinga
mendenging. Kuku sendok, atrofi papil lidah, stromatitis angularis, kulit
telapak tangan kuning seperti jerami.
- Infeksi bisa terjadi secara fekal oral. Dikarenakan tidak rutin cuci tangan.
Soil transmitted

7) Interpretasi pemeriksaan fisik pasien 2 (konjungtiva pucat, atrofi papil lidah)?

- Konjungtiva pucat : anemia defisiensi zat besi
- Atrofi papil lidah : permukaan lidah licin dan mengkilap akibat papil lidah
menghilang
8) Interpretasi pemeriksaan laboratorium pasien 2?
- MCH dan MCV meingkat : anemia hipokrom mikrositer. Anemia defisiensi
besi
- Hb rendah : anemia
- Eosinofil : tinggi

9) Mengapa pasien disarankan pemeriksaan status besi?

- Adanya kemungkinan anemia defisiensi besi
- Kemungkinan adanya komplikasi jika tidak dilakukan terapi akibat anemia
defisiensi besi. Penurunan sistem imun dan kerja fisik sehingga penting
dilakukan pemeriksaan status besi.
- Tx : diet tablet Fe, penambahan vit C sehingga mudah untuk absorpsi besi,
pengobatan terhadap infeksi cacing
- Dilihat serum feritin : merupakan protein untuk melihat indeks status besi.
Mengalami gangguan karena infeksi cacing.
- Anemia hipokrom mikrositer untuk mengarahkan maka dilakukan
pemeriksaan status besi.

10) Hubungan hipereosinofilia dengan anemia?

- Anemia disebabkan karena adanya infeksi parasit (cacing). Pada siklus nya
maka dia akan berkembang pada saluran cerna dan terjadi perdarahan. Jika
terjadi terus menerus maka akan terjadi anemia. 1 cacing bisa menyerap
darah 1ml/hari. Semakin banyak cacing maka anemia bisa semakin berat.

11) Diagnosis, DD, terapi pasien 1 dan pasien 2?

- Pasien 1
Dx : talasemia alfa atau beta, AIHA
Dd : anemia sideroblastik, anemia mikrositik, malaria
Anamnesis : riwayat febris
Tx :
talasemia mayor = pemberian transfusi teratur, 2-4 unit darah. Pemberian iron
kelator, pemberian asam folat mencegah megaloblastik, splenomegali besar
splenektomi, tranplantasi sumsum tulang
- Pasien 2
Dx : anemia defisiensi besi et causa infeksi parasit
Anemia hipokromik mikrositer
Dd : anemia sideroblastik
 Tx : infeksi parasit (albendazol), pemberian preparat besi dengan per oral (ferus
suksinat, ferus laktat), pemberian besi parenteral (lebih berbahaya), dilakukan
diet protein hewani, vit C (untuk peningkatan absorpsi)
Es : mual, muntah, konstipasi

4. Learning Objective
1. Fisiologi pembentukan darah (morfologi, histologi)
a. Eritropoiesis
b. Melositosis
 c. Limfositosis
d. Koagulasi darah
e. Pembentukan bilirubinemia
2. Patologi darah
a. Anemia berdasarkan morfologi
- Normokromik normositer
- Hipokromik Mikrositer
- Makrositer
b. Anemia berdasarkan etiopatogenesis / pembentukan
- Anemia aplastik
- Anemia hemoglobinopati
- Anemia defisiensi besi (pemeriksaan status besi : jenis pemeriksaan dan
interpretasi)
c. Talasemia mayor
d. Talasemia minor
e. Polisitemia
f. Sickle cell
g. AIHA
h. Penyakit pembekuan darah
- DIC
i. Hemofilia
3. Transfusi (indikasi, kontraindikasi, prosedur, reaksi transfusi, inkompatibilitas/
ketidakcocokan)
4. Pemeriksaan penunjang
- Biopsi susmsum tulang
5. Terapi antianemia
- Farmakologi
- Non farmakologi
6. Infeksi parasit pada darah
- Hookworm
- Malaria