BAB 2

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : An. R.H.

 Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 01 Maret 2002
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Suku Bangsa : Warga Negara Indonesia
 Agama : Islam
 Pendidikan Terakhir : SMA (saat ini)
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Status Perkawinan : Belum Menikah
 Alamat : Jl. Pisangan Lama Raya, Kel. Pisangan Timur,
Kec. Pulogadung, Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis : 02 Januari 2019, pukul 11.15 WIB (Balai Pengobatan

Umum Puskesmas Kelurahan Pisangan Timur II) – Ibu
Pasien
Autoanamnesis : 02 Januari 2019, pukul 11.20 WIB (Balai Pengobatan
Umum Puskesmas Kelurahan Pisangan Timur II) -- Pasien

A. Keluhan Utama

Mengurung diri di kamar sejak 2 minggu sebelum ke Puskesmas.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki-laki, 16 tahun, datang ke Balai Pengobatan Umum Puskesmas

Kelurahan Pisangan Timur II diantar oleh kedua orang tuanya (terkesan secara
paksa). Orang tua pasien mengatakan bahwa sudah 2 minggu ini pasien mengurung
diri di kamar dan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain. Orang tua pasien
juga mengeluhkan bahwa pasien sekarang makan hanya sekali sehari dan mandi
bisa 2 sampai 3 hari sekali. Pasien sudah tidak mau sekolah 2 minggu ini dan setiap
dimotivasi sekolah oleh orang tuanya, pasien membentak dan langsung mengurung
diri di kamar. Orang tua pasien tidak pernah mendengar atau melihat pasien
menangis, namun selalu muram. 3 bulan lalu pasien masih tampak ceria,
beraktivitas seperti biasa di sekolah, pengajian, dan olahraga futsal rutin sekali

1
 seminggu, namun 2 bulan terakhir pasien selalu pulang sekolah cepat dan tidak
melakukan aktivitas diluar sekolah seperti biasanya. Keadaan ini semakin lama
semakin memburuk hingga 2 minggu terakhir ini pasien terlihat selalu mengurung
diri di kamar. Guru BP pasien menghubungi orang tua pasien dan memberi saran
untuk menemui psikiater karena sehari-hari pasien terlihat sering menyendiri dan
tidak mau mengikuti pelajaran dan ekstrakulikuler di sekolah.
Pasien pernah mengeluh ke ibunya bahwa pasien merasa sedih karena sering
dibully teman-teman sekolahnya Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
melakukan perlawanan kepada mereka, namun hanya dapat melampiaskan
kesedihannya dengan menyendiri bahkan sampai menangis apabila merasa tidak
kuat menahan sedih. Ibu pasien pernah memergoki pasien menyayat lengan kirinya
dengan menggunakan penggaris besi 30 cm, namun ketika ditanya pasien tidak
berpikiran untuk mengakhiri hidupnya.
Pasien tidak demam, nafsu makan pasien sangat berkurang, dan perawatan diri
pasien sehari-hari sangat kurang. Pasien merasa kehilangan semangat dalam
menjalani kesehariannya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien tidak merasa pernah mendengar
suara-suara yang tidak bersumber dari manusia, tidak pernah melihat bayang-
bayang atau sesuatu yang hanya bisa dilihat olehnya. Pasien tidak pernah
menunjukan upaya untuk bunuh diri, namun sering melukai diri sendiri dengan
menyayat lengannya. Pasien tidak pernah merasa pikirannya dimasuki oleh
pikiran-pikiran dari luar. Pasien tidak pernah curiga terhadap orang lain di
sekitar pasien yang menurut pasien hendak mencelakai pasien.

2. Riwayat Gangguan Medik

Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah dirawat di Rumah
Sakit sebelumnya. Penyakit yang diderita pasien sejauh ini hanya Rhinitis
Atopik dengan pencetus suhu dingin. Pasien pernah mengalami cacar air
(varicella zoster) pada bulan Agustus 2017 namun hanya menjalani rawat jalan
di puskesmas.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Orang tua pasien mengatakan pasien menggunakan rokok sejak usia 12 tahun
(2014) dengan pemakaian penggunaan biasanya 3-4 batang sehari, kemudian
saat akhir SMP penggunaanya ½ hingga 1 bungkus per hari, dan sekarang 1
bungkus per hari, namun 2 minggu semenjak mengurung di rumah, pasien tidak
pernah mengkonsumsi rokok sepenglihatan orang tuanya (orang tua tahu dari
teman sekolah pasien dan guru BP).

2
 4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatri

5. Skema Penggunaan Zat Psikoaktif

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik

Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah mengalami masalah
pertumbuhan dan perkembangan. Ibu pasien mengatakan dulu pasien lahir
secara persalinan normal di bantu bidan, langsung menangis kuat, tidak biru,
tidak pernah kuning, BBL 3200gr, dan menerima imunisasi dasar lengkap.
2. Riwayat Perkembangan Pribadi
a. Masa anak-anak : Pasien tumbuh sesuai usianya, bersekolah sejak 4
tahun, dimulai dari TK selama 2 tahun dan SD 6 tahun dengan kehidupan
sosial baik, aktif dalam olahraga, lomba-lomba sekitar komplek rumah,
b. Masa remaja : Pasien tumbuh sesuai usianya dengan mengawali
sekolah di SMP. Saat itu 12 tahun pasien tampak lebih senang beraktivitas di
luar (ekstrakulikuler olahraga dan PMR) dan pengajian. Namun sering

3
 pulang malam karena nongkrong dengan teman sepermainan. Sudah mulai
merokok dan tidak mau dinasehati orang tua untuk berhenti merokok.
c. Masa dewasa : -
3. Riwayat Pendidikan
Pasien selalu menyelesaikan sekolah tepat waktu TK – SMP, saat ini kelas 2
SMA (Kelas 11)
4. Riwayat Pekerjaan
Tidak pernah bekerja.
5. Kehidupan Beragama
Pasien sejak kecil sudah sering diajarkan untuk mengenal al quran dan
pengajian, dan saat SMP pasien pun aktif dalam pengajian.
6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan
Pasien belum menikah, belum pernah berhubungan badan, belum pernah
pacaran, pernah suka lawan jenis.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak tunggal dari seorang ibu dan ayah kandung. Ayah Pasien
merupakan anak tunggal dari orang tuanya, sedangkan ibu pasien merupakan anak
kedua dari 3 bersaudara (semuanya perempuan), dan yang sudah menikah hanya ibu
pasien dan adiknya yang sudah dikaruniai 1 orang anak laki-laki. Dari keuluarga inti
pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit kejiwaan, gangguan afektif/mood,
penggunaan napza (selain rokok) dan alkohol. Semua beragama Islam dan
menganut ibadah dan menjalani kehidupan islamiah.
Pohon Keluarga

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal bersama orang tuanya tanpa ada saudara atau pembantu di rumah.
Ayah pasien merupakan seorang karyawan swasta di salah satu dealer otomotif di
daerah Pulo Gadung, sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.
Penghasilan rerata dalam sebulan sekitar 5-7 juta. Rumah keluarga ini tidak
berlokasi di perumahan/komplek, dan dekat ddengan fasilitas kesehatan (Puskesmas
Pisangan Timur II). Pola didikan orang tua terhadap pasien pernah melakukan
kekerasan untuk mendidik seperti di marahi dengan keras, dicubit, dipukul
badannya dengan tangan, tapi tidak pernah menggunakan alat/perkakas lain.

4
III. STATUS MENTAL
Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 02 Januari 2019 pukul 11.20 di ruang Bala
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang anak laki-laki 16 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya.
Rambut berwarna hitam tidak tertata rapi, kulit hitam. Pada saat wawancara
pasien mengenakan kaos dan celana pendek. Kebersihan diri dan kerapihan
kurang. Tampak mata pasien sayu seperti mengantuk. Ekspresi wajah pasien
muram dan tidak antusias.
2. Kesadaran
a. Kesadaran Neurologis : Composmentis.
b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum Wawancara : Pasien tenang, tampak mengantuk, muram dan
tidak bersemangat.
b. Selama Wawancara : Pasien hanya menjawab pertanyaan yang
pemeriksa berikan secara terbatas, walaupun awalnya sampai ditanya 3-4
kali baru menjawab dengan kontak mata yang tidak tetap.
c. Sesudah Wawancara : Pasien tidak mengajak bersalaman dan langsung
keluar.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kurang kooperatif dalam menjawab pemeriksa walaupun beberapa kali
pasien tampak mengantuk dan tidak fokus selama wawancara.
5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara
Pasien kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan, hanya
menjawab sepatah kalimat setiap berbicara. Pasien terkesan seperti menahan
diri saat menerima pertanyaan yang bersifat pribadi.
b. Gangguan Berbicara
Tidak terdapat gangguan bicara.
B. Alam Perasaan
1. Mood : Disforia
2. Afek
a. Arus : Normal
b. Stabilitas : Stabil
c. Kedalaman : Dapat diraba-rasakan
d. Keserasian : Serasi
e. Pengendalian Impuls : Terkendali
f. Ekspresi : Muram - Mengantuk
g. Dramatisasi : Tidak ada
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada (saat pemeriksaan)
2. Ilusi : Tidak ada (saat pemeriksaan)

5
 3. Depersonalisasi : Tidak ada (saat pemeriksaan)
4. Derealisasi : Tidak ada (saat pemeriksaan)
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf Pendidikan : SMA (saat ini)
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Cukup
5. Perhatian : Cukup
6. Daya Orientasi Waktu : Baik
Daya Orientasi Tempat : Baik
Daya Orientasi Personal : Baik
7. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
Daya Ingat Sesaat : Baik
8. Pikiran Abstrak : Belum diketahui (Pasien tidak menjawab)
9. Visuospasial : Belum diketahui (Pasien tidak menjawab)
10. Bakat Kreatif : Belum diketahui (Pasien tidak menjawab)
11. Kemampuan Menolong Diri : Belum diketahui (Pasien tidak menjawab)
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Pasien menjawab sesuai pertanyaan, ide-ide
pikir cukup.
b. Kontinuitas Pikir : Baik.
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
2. Isi Pikir : Waham (-) (Saat pemeriksaan)
F. Pengendalian Impuls
Terkendali. Selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala agresif.
G. Daya Nilai : Baik.
H. RTA : Tidak terganggu.
I. Tilikan : Derajat 5 .
J. Reabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
 Kesadaran : Compos Mentis -- GCS E4V5M6
 Tanda-tanda Vital
o Tekanan Darah : 120/80 mmHg (diukur posisi Supine)
o Nadi : 86 x/menit, regular, kuat angkat, sama kiri=kanan
(arteri radialis)
o Suhu : 36.8 C per axilla
o Pernapasan : 18 x/menit, reguler, thoracal

6
  Status Gizi
o BB 48 kg
o TB 161 cm
o IMT = 18.51 (Normo Weight)
 Gait : Normal
Status Fisik Generalis
 Kulit : sawo matang, ikterik (-), pucat (-), kering (+)
 Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata, alopecia (-)
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor
3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+), Visus Kasar tidak diperiksa
 Telinga : normotia, liang telinga lapang, serumen (-/-)
 Hidung : deformitas (-), septum deviasi (-), sekret (-/-)
 Mulut : mukosa bibir kering (+),
 Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak diperiksa
 Thorax :
o Pulmo
Inspeksi : Normochest, Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Ekspansi dinding dada simtris, vokal fremitus sama ki=ka
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Bunyi Nafas Dasar Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
o Cor
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi Ictus Cordis
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V Linea Mid Clavicularis Sinistra
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : ICS IV linea sternalis Dextra
Batas Jantung Kiri : ICS V Linea Mid Clavicularis Sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II Normal Reguler,Murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Perut Mendatar, Jaringan Parut (-), Striae (-), pelebaran vena (-),
pulsatile (-), massa (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal, Abdominal Pulse (-)
Palpasi : Supel, Defans Muskuler (-), Distensi (-), Hepar dan Lien tidak teraba
membesar, massa (-), turgor kulit baik, Ballotemen Ginjal (-/-),
Nyeri Tekan (-), Undulasi (-)
Perkusi : Timpani 9 regio Abdomen, Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk costo
vertebra angle (-), Radiate Dullness (-)
 Genital dan Perianal Tidak Diperiksa
 Ekstremitas : Multiple Vulnus Insivum et regio Antebrachii Sinistra Ventral.

B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial (I-XII) : Tidak dilakukan.
2. Gejala Rangsang Meningeal : Tidak dilakukan.
3. Mata : Tidak dilakukan.

7
 4. Pupil : Tidak dilakukan.
5. Oftalmoskopi : Tidak dilakukan.
6. Motorik : Tidak dilakukan.
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan.
8. Sistem Saraf Vegetatif : Tidak dilakukan.
9. Fungsi Luhur : Tidak dilakukan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium  Tidak Ada
B. Pemeriksaan Radiologi  Tidak Ada

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki, 16 tahun, datang ke Balai Pengobatan Umum Puskesmas

Kelurahan Pisangan Timur II diantar oleh kedua orang tuanya dengan keluhan sudah 2
minggu ini pasien mengurung diri di kamar dan tidak mau berkomunikasi dengan orang
lain. Orang tua pasien juga mengeluhkan bahwa pasien sekarang makan hanya sekali
sehari dan mandi bisa 2 sampai 3 hari sekali. Pasien sudah tidak mau sekolah 2 minggu
ini. 3 bulan lalu pasien masih tampak ceria, beraktivitas seperti biasa, namun 2 bulan
terakhir pasien selalu pulang sekolah cepat dan tidak melakukan aktivitas diluar sekolah
seperti biasanya. Keadaan ini semakin lama semakin memburuk hingga 2 minggu
terakhir ini pasien terlihat selalu mengurung diri di kamar.
Pasien pernah mengeluh ke ibunya bahwa pasien merasa sedih karena sering
dibully teman-teman sekolahnya. Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
melakukan perlawanan kepada mereka, namun hanya dapat melampiaskan
kesedihannya dengan menyendiri bahkan sampai menangis apabila merasa tidak kuat
menahan sedih. Ibu pasien pernah memergoki pasien menyayat lengan kirinya dengan
menggunakan penggaris besi 30 cm, namun ketika ditanya pasien tidak berpikiran
untuk mengakhiri hidupnya.
Penyakit yang diderita pasien sejauh ini hanya Rhinitis Atopik dan riwayat
Varicella Zoster. Orang tua pasien mengatakan pasien menggunakan rokok sejak usia
12 tahun (2014) dengan pemakaian penggunaan biasanya 3-4 batang sehari, dan
sekarang ½ hingga 1 bungkus sehari, namun 2 minggu ini tidak merokok. Pola didikan
pasien di dalam keluarga cukup keras.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan : pasien tampak tidak terawat dan tidak
antusias (deskripsi umum), disforia (mood), ekspresi muram-mengantuk (afek), tilikan
derajat 5.
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan : Multiple Vulnus Insivum et regio
Antebrachii Sinistra Ventral (ekstremitas). Tidak ada data pemeriksaan penunjang lain.

8
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Klinis
F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
Aksis II : Gangguan Kepribadian
Tidak Ada
Aksis III : Kondisi Medik Umum
Tidak Ada
Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan “primary support group” (keluarga) : Pasien dididik secara keras di
dalam keluarga.
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial : Teman-teman sekolah pasien sering
membully pasien.
Masalah pendidikan, pekerjaan, ekonomi : Tidak Ada
Masalah psikososial & lingkungan lain : Pasien mengkonsumsi rokok selama4 tahun
terakhir.
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF)
GAF Scale : 19 (Bahaya mencederai diri sendiri / orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi & mengurus diri).

VIII. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : Dubia

Quo Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad Sanationem : Dubia Ad Malam

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologi :
 Tidak ada masalah.
2. Psikiatri / Psikologi :
 Pasien masih merasa sedih karena sering dibully teman-teman sekolahnya.
 Hendaya (+)
 Pada pemeriksaan status mental didapat pasien tampak tidak terawat dan tidak
antusias (deskripsi umum), disforia (mood), ekspresi muram-mengantuk (afek),
tilikan derajat 5.
 Pasien masih merasa ketergantungan dengan rokok hingga 2 minggu sebelum
mengurung diri di kamar.
3. Sosial / Keluarga :
 Beberapa teman sekolah pasien sering membully pasien.

X. TATA LAKSANA
1. Rujuk Ke Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa (Sp.KJ).
2. Farrmakoterapi  Sesuai tatalaksana dari dokter Sp.KJ.

9
3. Psikoterapi
 Memotivasi pasien agar mau berobat dan mengikuti arahan Dokter dan orang
tuanya dalam upaya terapi terkait penyakitnya.
 Memotivasi pasien agar sedikit demi sedikit mengurangi konsumsi rokok.
 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan
meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalah tersebut.
4. Sosioterapi
 Memotivasi pasien untuk memilah pergaulan yang positif.
 Memotivasi pasien untuk memanfaatkan waktu sehari-hari untuk melakukan hal
yang bermanfaat khususnya untuk keluarga
5. Terapi Keluarga
 Memberitahukan pentingnya semangat dan motivasi terhadap pasien agar
harapan dan kualitas hidup pasien semakin meningkat.
 Memberitahukan bahwa ini bukan penyakit jiwa, namun berpotensi menjadi
gangguan kejiwaan bila tidak diterapi dari sekarang.

10