LAPORAN KASUS
Penatalaksanaan Pasien Trauma dengan
Fraktur Iga Multipel
Prasenohadi*, Tommy Sunartomo**
Case Summary
Introduction: Traffic accident is the most
cases that cause chest trauma. Chest injury can
caused fracture costae with either mild or severe
complications. Morbidity and mortality caused by this
condition was vary depend on early management.
Case Report: A 35-years old, was unconciuosness,
no seizures caused by traffic accident. He was
transferred to hospital and went to consciousness.
After that he was feel chest pain especially at the
right site. Patient got a treatment base on primery
survey and secondary survey. He diagnosed with
hypovolemic shock, bilateral hemothorax, bilateral
flail chest with multiple fracture costae and contusio
pulmonum. Patient got bilateral chest tube drainage
and surgery to treat those problems.
Conclusion: Early management patients with
complicated multiple farcture costae following
invasive management could helping patient from life
threatening and improve lung function.
Keywords: multiple fracture costae
Pendahuluan
Trauma toraks terjadi hampir 50% dari seluruh
kasus kecelakaan dan merupakan penyebab kematian
*Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Persahabatan
Jl. Persahabatan Raya 1, Jakarta
** Departemen/SMF Anestesiologi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. Dr. Soetomo 6 - 8, Surabaya
Korespondensi : prasenohadi@yahoo.com
166
terbesar (25%). Umumnya pada trauma toraks,
trauma tumpul lebih sering terjadi dibandingkan
trauma tajam. Meskipun demikian hanya 15% dari
seluruh trauma toraks yang memerlukan tindakan
bedah karena sebagian besar kasus (80–85%) dapat
ditatalaksana dengan tindakan yang sederhana,
seperti pemasangan chest tube.1
Trauma toraks banyak terjadi pada pengendara
kendaraan bermotor roda dua akibat trauma tumpul
toraks. Kelainan yang sering dijumpai yaitu
fraktur iga yang hampir mencapai 50%. Selain itu
penggunaan sabuk pengaman pada kendaraan roda
empat atau lebih juga sebagai penyebab terjadinya
trauma toraks berupa fraktur sternum. Fraktur iga
baik tunggal maupun multipel juga terjadi pada
orang tua dengan insidens sekitar 12%. Insidens
sesungguhnya fraktur iga masih belum diketahui dan
diperkirakan 50% fraktur iga tidak terdeteksi dengan
foto toraks.2–4
Morbiditas dan mortalitas yang disebabkan
oleh fraktur iga dan sternum berkaitan erat dengan
penyebab cedera, karena itu identifikasi bahaya
yang akan mengancam jiwa merupakan hal penting.
Meskipun fraktur iga cenderung tidak komplit dan
tidak membutuhkan penanganan bedah, tetapi dapat
menyebabkan kerusakan paru yang bermakna karena
akan mempengaruhi ventilasi dan menyebabkan rasa
nyeri hebat. Bagaimanapun juga mengatasi nyeri pada
pasien dengan trauma toraks tidak hanya membantu
meringankan keluhan tetapi juga mengurangi serta
mencegah komplikasi sekunder.2–4
Fraktur iga
Tulang iga terdiri 12 pasang, 7 pasang (iga ke–1
Majalah Kedokteran Terapi Intensif

Vena
Interkostal Arteri
Saraf
Eksternal
Innermost
Otot
Gambar 1. Struktur dan komposisi sela iga.
(Dikutip dari 5)
sampai ke–7) langsung berhubungan dengan sternum
(true ribs), 3 pasang (iga ke–8 sampai ke–10) di
bagian anterior menyatu di sternum (false ribs) dan
2 pasang (iga ke–11 dan ke–12) di bagian anterior
bebas, tidak menyatu dengan sternum (floating ribs).
Saat inspirasi iga ke–1 relatif tetap tidak bergerak,
iga ke–2 sampai ke–6 bergerak ke atas dan ke
depan (diameter antero–posterior rongga toraks
bertambah), iga ke–7 sampai ke–10 bergerak ke atas
dan ke luar (meningkatkan diameter lateral rongga
toraks). Di antara tulang iga terdapat muskulus
interkostalis, arteri, vena dan nervus interkostalis
(Gambar 1).5 Rongga toraks di bagian puncak (apeks)
mengecil (mengerucut) berukuran lebar 10 cm dan
jarak antero–posterior 5cm membentuk suatu kubah
(thoracic inlet). Daerah ini berisi organ penting
yang dilindungi oleh tulang iga–1 serta manubrium
sterni, vertebra torakal ke–1 dan klavikula. Di dalam
thoracic inlet berisi (1) pleksus brakialis, (2) arteri
dan vena subklavia, (3) vena kava superior, (4)
nervus frenikus, (5) duktus torasikus, (6) esofagus,
dan (7) trakea (Gambar 2).6
Tulang iga umumnya patah di daerah terjadinya
benturan atau di daerah yang struktur tulangnya
lemah, biasanya di sudut posterior. Tulang iga
ke–4 sampai ke–9 adalah yang paling sering terjadi
fraktur. Fraktur iga dapat terjadi akibat penetrasi
yang menyebabkan hematopneumotoraks dan darah
yang dihasilkan oleh setiap patahan tulang iga dapat
mencapai 100–150mL.7 Fraktur iga ke–1 dan ke–2
dapat terjadi akibat benturan dengan yang besar
karena kedua tulang iga tersebut dilindungi oleh
otot–otot yang cukup tebal. Tempat yang paling
sering terjadi fraktur pada iga ke–1 adalah di daerah
sulkus subklavia dan di bagian posterior.2
Morbiditas dan mortalitas fraktur iga
Volume 2 Nomor 3 Juli 2012
Prasenohadi, Tommy Sunartomo
Esofagus
Puncak pleura Skalenus anterior
Pleksus brakialis Nervus frenikus
Arteri subklavia Duktus torasikus
Vena subklavia Iga pertama
Vena kava superior Trakea
Gambar 2. Bagian dan struktur dalam rongga toraks. (Dikutip dari 6)
berhubungan dengan penyebab cedera dan jumlah
tulang iga yang patah dan rerata komplikasi akan
meningkat seiring dengan jumlah tulang iga yang
patah. (Tabel 1) Posisi fraktur iga di dalam rongga
toraks juga menentukan penyebab terjadinya cedera,
seperti fraktur iga bawah lebih banyak menyebabkan
gangguan pada organ abdomen dibandingkan
parenkim paru. Fraktur iga bawah kiri dapat merusak
limpa (risiko 22–28%), fraktur iga bawah kanan
dapat merusak hati (risiko 19–56%) dan fraktur iga
ke–11 dan ke–12 dapat menyebabkan kerusakan
pada ginjal. Fraktur iga merupakan masalah besar
pada paru dengan insidens 84–94% yang berupa
hemotoraks, pneumotoraks, dan kontusio paru.2,3,8
Komorbiditas mendapatkan fraktur iga meningkat
sesuai dengan pertambahan umur, seperti pada
orang tua dengan umur lebih dari 65 tahun risiko
mortalitinya mencapai 5 kali dan juga meningkatkan
insidens terjadinya pneumonia. Mortalitas dan risiko
pneumonia berhubungan dengan jumlah tulang
iga yang patah karena setiap penambahan tulang
iga yang patah akan meningkatkan mortalitas dan
pneumonia sekitar 20%. Orang tua dengan fraktur
iga yang disertai penyakit kardiopulmoner akan
mudah mendapatkan komplikasi yang berakibat
pada meningkatnya lama masa rawat dan masuk
rumah sakit kembali. Insidens fraktur iga pada
anak–anak lebih rendah karena tulang iga anak–anak
masih cukup lentur dan mekanikme benturan dengan
tenaga besar yang dapat menyebabkan fraktur iga
pada anak–anak.3,8
Fraktur iga umumya terjadi akibat kompresi
pada rongga toraks. Fraktur seringkali terjadi pada
putaran 60 derajat dari sternum karena di daerah ini
merupakan lokasi yang lemah dibandingkan lokasi
lainnya. Fraktur iga dapat terjadi segmental dengan
167
Penatalaksanaan Pasien Trauma dengan Fraktur Iga Multipel
salah satu patahan pada posisi 60 derajat dan lainnya
di bagian posterior.3
Biasanya penatalaksanaan fraktur iga seperti
stabilisasi dengan pembedahan, tidak langsung pada
frakturnya karena fraktur iga cenderung sembuh
dengan hasil yang baik dalam 10 sampai 14 hari.
Terapi ditujukan kepada pencegahan terjadinya
masalah gangguan respirasi. Kerusakan paru
dapat terjadi akibat rasa nyeri yang mengganggu
pulmonary toilet serta kontusio paru atau kombinasi
keduanya. Terapi isinial yang diberikan berupa
mengatasi rasa nyeri yang timbul, fisioterapi dada
dan mobilisasi. Modaliti untuk mengatasi rasa
nyeri berupa terapi sistemik dengan memberikan
narkotik, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS)
dan terapi regional seperti blok tulang iga setempat,
pemasangan chest tube dan analgesia epidural.3,8
Rasa nyeri juga dapat diatasi dengan pemberian
narkotik intravena, tetapi dapat menyebabkan
sedasi, penekanan batuk dan depresi pernapasan
yang mempengaruhi pulmonary toilet. Hal ini
sebaiknya dihindari pemakaiannya pada orang tua
karena dapat menyebabkan pneumonia obstruksi.
Analgesia epidural banyak digunakan sebagai terapi
regional untuk mengatasi rasa nyeri pada dinding
dada. Meskipun invasif tindakan ini lebih efektif
dalam memperbaiki pulmonary toilet. Modalitas
regional lain untuk mengatasi rasa nyeri regional
adalah dengan blok nervus interkostal, analgesia
intrapleura melalui chest tube dan blok paravertebral
toraks (Gambar 3).3,8
Fraktur iga multipel dapat menyebabkan rasa
nyeri, atelektasis dan gagal napas. Diagnosis
klinis fraktur iga didapatkan dari kelainan dada,
pergerakan fragmen, ekimosis dan juga pemeriksaan
radiologi. Nyeri timbul pada saat inspirasi dan
pasien berusaha untuk mengurangi gerakan rongga
dada yang berakibat pada hipoventilasi. Mengurangi
rasa nyeri juga menyebabkan berkurangnya batuk
dan dan napas dalam yang berakibat pada retensi
sputum, atelektasis dan penurunan kapasitas residu
fungsional. Faktor–faktor tersebut menyebabkan
penurunan lung compliance, perubahan V˙/Q
˙mismatch dan hipoksemia.8
Pemeriksaan foto toraks harus dilakukan, bukan
hanya untuk mengidentifikasi jumlah dan beratnya
fraktur iga, tetapi juga untuk menilai apakah ada
pneumotoraks, hemotoraks ataupun efusi pleura.
Analgesia yang adekuat dan fisioterapi merupakan
hal yang penting dalam mencegah komplikasi.
Berkurangnya rasa nyeri akan memperbaiki pola
pernapasan dan efektifitas batuk. Jika batuk tidak
adekuat maka dapat dibantu dengan aspirasi kateter
168
Tabel 1. Peningkatan komplikasi paru dan jumlah
fraktur iga
Jumlah fraktur iga Rerata komplikasi (%)
1 – 2 16,4
3 – 5 33,6
>6 52,7
atau bronchial toilet dengan bronkoskopi dan jika
diperlukan dapat dilakukan intubasi.8
Penanganan fraktur iga pada dasarnya masuk
dalam penatalaksanaan trauma toraks. Tahap
penilainan keadaan pasien dimulai dari primary
survey, tindakan resusitasi, secondary survey,
pemeriksaan penunjang (darah dan foto toraks)
dan penilaian skor trauma. Setelah itu dilakukan
penilaian status trauma toraks, mulai dari pengkajian
(saturasi O2, pulse oximetry, end–tidal CO2, foto
toraks, FAST ultrasound, gas darah arteri), primary
survey (obstruksi jalan napas, pneumotoraks tension,
pneumotoraks terbuka, hemotoraks, flail chest,
tamponade jantung), secondary survey (fraktur iga,
kontusio paru, kerusakan trakeobronkial, esofagus,
diafragma, aorta dan jantung).7
DISKUSI KASUS
Seorang laki–laki berusia 35 tahun dengan berat
badan 65 kg, dengan riwayat kecelakaan lalu lintas
dirujuk dari rumah sakit lain datang ke instalasi
rawat darurat. Pasien jatuh sendiri dari sepeda motor
saat dibonceng oleh temannya. Pasien pingsan, tidak
ada muntah, tidak ada kejang. Kemudian pasien
dibawa ke rumah sakit terdekat untuk mendapatkan
perawatan. Selama perawatan pasien mengeluh nyeri
dada sebelah kanan dan nyeri perut. Pemeriksaan
fisis, TD 86/48 mmHg, N 100 x/menit, Pernapasan
40 x/menit, GCS E4M6V5. Di rumah sakit tersebut
pasien mendapat O2 10 liter/menit, infus RL sekitar
5000mL, obat–obatan (injeksi piracetam, injeksi
remopain dan injeksi cefotaxim), pemasangan
kateter urin, pemeriksaan darah (Hb 12,5g/dL) dan
foto toraks.
Pada pemeriksaan awal (primary survey) ketika
diterima di ruang resusitasi instalasi rawat darurat
(18:45), jalan napas bebas sumbatan, terpasang
collar brace di leher, tampak jejas maksilofasial.
Pernapasan spontan dan simetris. Jejas dan krepitasi
terapa di dinding dada. Perkusi dada redup di kedua
sisi. Suara napas vesikular melemah di kedua sisi.
Tekanan darah 95/60mmHg, nadi 110 x/menit, bunyi
jantung S1/S2 tunggal, tidak terdengar murmur. GCS
pasien E4M6V4, pupil bulat isokor, refleks cahaya
Majalah Kedokteran Terapi Intensif

baik, dan tidak terdapat lateralisasi. Pada regio frontal
kanan terdapat vulnus appertum. Jejas tampak pada
aksila kanan, flank kanan, pedis kanan dan kiri.
Berdasarkan masalah yang dirumuskan, yaitu
syok hipovolemik kelas III, hematotoraks kanan
dan kiri, flail chest kanan dan kiri, kontusio paru,
dan fraktur iga multipel kanan dan kiri; pada pasien
dilakukan pemberian O2 dengan Jackson Rees 10
liter/menit dilanjutkan dengan intubasi dengan ETT
no. 7,5 cuff, infus cairan melalui 2 akses diberikan
RL 5000 mL, NaCl 1500 mL, Gelofusin 1000 mL,
transfusi whole blood (3 unit), morfin intravena 1
mg, foto toraks segera, insersi chest tube, dan USG
FAST.
Pada foto toraks tampak fraktur iga multipel
bilateral (fraktur kosta 1,2,4,5,6,7 kanan lateral,
fraktur kosta 2,3,4,5,6,7,8,10 kiri poterior), fraktur
klavikula kanan, kontusio paru kanan dan kiri,
hematotoraks kanan dan kiri. Pada USG FAST
tidak didapatkan cairan bebas di Morissons pouch,
paracollic gutter kanan dan kiri, splenorenal dan
perivesika. Pada sisi toraks tampak efusi pleura
kanan. Setelah dilakukan insersi chest tube, dari
sisi kanan keluar udara dan cairan serosanguinus
500 mL; dan dari sisi kiri keluar udara dan cairan
serosanguinus 200 mL.
Pada pemeriksaan lanjut (secondary survey)
dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas ketika mengendarai
sepeda motor dan jatuh sendiri. Setelah jatuh pasien
mengalami nyeri dada sebelah kanan namun tidak
mengalami muntah. Pasien dibawa ke RS terdekat.
Kemudian pasien dirujuk dengan diagnosis cedera
otak ringan dan kontusio toraks kanan. Tidak ada
yang memeriksa kepala pasien. Pasien tidak memiliki
riwayat minum obat–obatan dan alkohol. Pasien
tampak lemah dengan tekanan darah 118/73mmHg,
nadi 99 x/menit, pernapasan dikendalikan ventilator.
Pada pemeriksaan toraks tampak simetris, teraba
krepitaso, sonor, vesikuler melemah, dan terdengar
ronki atau wheezing. Abdomen normal. Akral hangat,
kering, dan tampak merah.
Pengkajian pasien selanjutnya adalah masalah
hematotoraks kanan dan kiri, syok hipovolemik klas
III, flail chest kanan dan kiri, kontusio paru, fraktur
iga multipel kanan dan kiri, dan cedera otak ringan.
Selanjutnya pada pasien direncanakan CT–scan
kepala, konsul ortopedi, bedah saraf dan bedah toraks,
perawatan di ICU, infus rumatan RL, fisioterapi dada,
pemberian nebulizer, dan mempertahankan tekanan
negatif chest tube –18 s/d –20 cmH2O.
Volume 2 Nomor 3 Juli 2012
Prasenohadi, Tommy Sunartomo
PEMBAHASAN
Penatalaksanaan awal pasien di ruang resusitasi
pada umumnya sesuai dengan tata cara penanganan
pasien trauma yaitu mulai dari tahapan primary
survey, resusitasi, secondary survey dan pemeriksaan
penunjang. Pasien dalam keadaan cukup stabil (tanda
vital). Pemeriksaan foto toraks menunjukkan ada
fraktur iga multipel, kontusio paru dan hemotoraks
serta pemeriksaan FAST menunjukan tidak ada
cairan di rongga abdomen dan ditemukan efusi pleura
kanan. Pasien dilakukan pemasangan chest tube
kanan dan kiri dan pasca tindakan dirawat di ruang
observasi intensif. Setelah beberapa hari dirawat di
ICU diputuskan untuk dilakukan pemasangan fiksasi
interna.
Masalah yang pertama kali dihadapi (primary
survey) adalah (1) syok hipovolemik kelas III,
(2) hematotoraks kanan dan kiri, (3) flail chest
kanan dan kiri, (4) kontusio paru dan (5) fraktur
iga kanan dan kiri. Tindakan yang dilakukan pada
saat pertama kali pasien diterima di instalasi gawat
darurat sudah cukup memadai, terutama (1) collar
brace yang telah terpasang sebelumnya dari rumah
sakit luar, (2) pemberian cairan dan transfusi darah
untuk mengatasi syok dan anemia, (3) tindakan
intubasi untuk mempertahankan jalan napas dan
mengurangi beban otot pernapasan serta pemberian
O2 untuk oksigenasi (4) pemasagan chest tube
untuk mengevakuasi cairan di rongga pleura
sehingga masalah restriksi dapat dikurangi dan
(5) pemberian morfin untuk mengatasi rasa nyeri.
Setelah tindakan resusitasi dilakukan maka masuk
tahapan secondary survey guna menentukan diagnosis
pasti dengan melakukan pemeriksaan fisis yang
menyeluruh diikuti dengan pemeriksaan laboratorium
dan radiologis. Seharusnya pemeriksaan foto toraks
dan USG dilakukan setelah seluruh pemeriksaan fisis
dikerjakan. Pada pasien ini kedua pemeriksaan itu
dilakukan lebih awal kemungkinan untuk menentukan
masalah (diagnosis) sesungguhnya secepat mungkin
sehingga komplikasi yang mungkin terjadi dapat
segera dicegah. Pemeriksaan laboratorium memang
dilakukan setelah secondary survey dikerjakan
termasuk pemeriksaan analisis gas darah. Analisis
gas darah diperlukan untuk menetukan apakah pasien
dengan trauma toraks harus dilakukan intubasi atau
tidak.
Pertama kali pasien datang ke ruang resusitasi
trakhea dan dilakukan tindakan intubasi. Tindakan
ini dilakukan karena kedua paru pasien sudah
mengalami gangguan akibat fraktur iga multipel
dengan demikian diharapkan fungsi ventilasi
169
Penatalaksanaan Pasien Trauma dengan Fraktur Iga Multipel
Gambar 3. Foto toraks pada saat masuk ke rumah sakit. Tam-
pak fraktur iga multipel kanan dan kiri, emfisema subkutis.
Gambar 4. Foto toraks tanggal pasca pemasangan chest
tube kanan dan kiri dan pasca intubasi.
Gambar 5. Foto toraks tanggal pasca bedah dengan pe-
masangan clipping costae.
masih dapat dipertahankan. Dahulu pasien dengan
fraktur iga multipel rutin dilakukan intubasi dan
pemasangan ventilasi mekanik, termasuk juga pada
pasien dengan flail segment. Meskipun saat ini
170
Gambar 6. Dua jenis fiksasi interna untuk fraktur iga yaitu (A)
Judet plates dan (B) Sanchez plates. (Dikutip dari 21)
penelitian menunjukkan bahwa fraktur iga multipel
yang diberikan continuous positive airway pressure
(CPAP) dan analgesia regional (epidural atau blok
saraf interkosta) secara bermakna menurunkan lama
perawatan dan komplikasi dibandingkan pasien yang
diintubasi dan mendapat ventilasi mekanik. Hal ini
karena pasien yang tidak disedasi dan tanpa ventilasi
mekanik dapat melakukan fisioterapi dan mobilisasi
serta menurunkan kejadian sepsis.10 Indikasi intubasi
trakhea pada pasien dengan flail chest, yaitu : (1) syok
berat, (2) sistolik <70mmHg), (3) GCS <8, (4) pasien
yang membutuhkan pembedahan (segera), (5) fungsi
pernapasan yang tidak adekuat, (6) penggunaan otot
bantu napas, pernapasan >35/menit atau <8/menit,
(7) saturasi O2 <90% dengan O2 15L/menit dengan
masker PaCO2 >55mmHg.12
Hasil pemeriksaan fisis toraks pasien ini
menunjukkan ada kelainan di paru berupa penurunan
suara napas baik paru kanan maupun paru kiri,
sehingga sebenarnya diagnosis atau masalah fraktur
iga multipel, hematotoraks maupun emfisema
subkutis sudah dapat ditentukan. Pemeriksaan fisis
harus dilakukan lebih seksama untuk menentukan
apakah pada pasien ini hanya terdapat fraktur iga
biasa atau fraktur iga segmental. Pada pasien ini
agak sulit menentukan agak sudah terdapat fraktur
Majalah Kedokteran Terapi Intensif

Parameter Nilai
Hb 7,8 g/dL
Ht 21,6 l%
Lekosit 14.000/mm3
Trombosit 206.000/mm3
BUN 13 mg/dL
Kreatinin 0,9 mg/dL
SGOT 77 IU/L
SGPT 42 IU/L
Glukosa 119 mg/dL
Na 134,5 mEq/L
Cl 103,5 mEq/L
K 3,46 mEq/L
Ca 0,73 mEq/L
Tabel 2. Hasil analisis gas darah
19.001) 21.152) 01.002)
pH 7,391 7,34 7,39
PCO2 35,2 41,0 38,0
PO2 274,4 266,0 268,0
HCO3 21,5 22,1 24,0
BE -3,6 -3,7 -2,0
SaO2 99% 100% 100%
1. O2 Jackson Rees 10 L/min
2. PCV 14, Trig 3, PC 13, PEEP 10, FiO2 100% g RR 15, VT
415, MV 6,8
3. PCV 16, Trig 3, PC 13, PEEP 10, FiO2 80% g RR 16, VT
384, MV 6,5
iga segmental baik di dada kanan maiupun kiri. Hal
ini dapat terjadi karena waktu dilakukan palpasi
pasien merasakan nyeri atau fraktur segmental yang
terjadi masih terfiksasi dengan baik oleh otot–otot.
Karenanya pemeriksaan tambahan seperti foto toraks
sangat membantu memecahkan masalah ini.
Hasil pemeriksaan foto toraks pasien ini
ditemukan pula ada fraktur iga multipel, hemotoraks
dan kontusio paru. Foto toraks diperlukan karena
sebagian besar pasien dengan trauma dada
merupakan cedera multipel sehingga pemeriksaan
fisis kadangkala menjadi sulit dilakukan. Seringkali
dijumpai kasus trauma toraks dengan pneumotoraks
atau hemotoraks yang tidak terdiagnosis pada
saat penilaian awal.11 Pemeriksaan foto toraks
pada pasien dengan fraktur iga diilakukan dalam
10 menit setelah pasien pertama kali datang tanpa
menghambat pertolongan pada pasien. Interpretasi
yang cepat dan akurat hasil foto toraks diperlukan
untuk menghindari hilangnya petunjuk yang dapat
menyelamatkan nyawa pasien. Sensitifitas foto
toraks dalam mendeteksi fraktur iga berkisar 20–
50%. Pemeriksaan foto toraks yang harus dilakukan
Volume 2 Nomor 3 Juli 2012
Prasenohadi, Tommy Sunartomo
adalah dari posisi lateral dan frontal.2 Pada pasien
ini tidak dilakukan pemeriksaan foto toraks lateral
sehingga diagnosis hanya fraktur iga multiple saja
dan kemungkinan terjadinya fraktur iga segmental
masih belum dapat disingkirkan. Foto toraks lateral
mungkin tidak dilakukan karena fraktur iga terjadi
bilateral sehingga pasien tidak mungkin dimiringkan
saat dilakukan pemeriksaan. Untuk menegakkan
diagnosis fraktur iga segmental maka pemeriksaan
dengan CT–scan toraks merupakan pilihan pada
pasien ini.12,13
Flail chest pada pasien ini tidak dapat disingkirkan
karena pemeriksaan fisis dan hasil foto toraks masih
belum dapat menyingkirkan hal tersebut. Foto toraks
kurang memberikan hasil yang memuaskan karena
fraktur iga yang banyak dan posisi fraktur terletak
di lateral dan posterior. Untuk menentukan apakah
terdapat fraktur iga segmental sebaiknya dilakukan
pemeriksaan CT–scan toraks yang dapat menentukan
jumlah, jenis dan letak fraktur iga.12,18 Flail chest
terjadi akibat lepasnya hubungan antar - tulang pada
fraktur iga segmental yang dapat menyebabkan
pernapasan paradoksal. Pada saat inspirasi dada akan
bergerak ke arah dalam mengikuti tekanan negatif
dan pada saat ekspirasi bagian fraktur segmental
akan terangkat. Pada tahap awal kematian yang
terjadi akibat flail chest kebanyakan disebabkan oleh
hemotoraks massif dan kontusio paru, sedangkan
pada tahap lanjut disebabkan oleh acute respiratory
distress syndrome (ARDS). Untuk itu penanganan
secepatnya perlu dilakukan dengan memberikan
analgetik dan pemberian ventilasi yang adekuat.2
Hasil pemeriksaan foto toraks juga didapatkan
ada fraktur klavikula kanan. Fraktur klavikula
umumnya terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
terutama para pengguna kendaraan roda dua.
Fraktur klavikula pada umumnya akan sembuh
sendiri dengan penanganan konservatif dengan
pemasangan collar–and–cuff sling dan hanya sedikit
yang memerlukan tindakan bedah.14,15,16 Pasien ini
tidak dapat dilakukan pemasangan sling karena
akan mengganggu pernapasan dan meningkatkan
komplikasi.
Tindakan pemeriksaan (FAST) focused
assessment with sonography in trauma pada pasien
ini sudah sesuai dengan prosedur penatalaksanaan
trauma toraks. Hasil pemeriksaan FAST
menunjukkan tidak ada cairan di rongga abdomen
dan ditemukan efusi pleura kanan. Pemeriksaan ini
dilakukan pada pasien dengan trauma dada untuk
menilai apakah ada cedera di organ lain dengan
menilai jumlah cairan seperti efusi perikardium dan
cairan intraperitoneal. Pemeriksaan FAST cukup
171
Penatalaksanaan Pasien Trauma dengan Fraktur Iga Multipel
sensitif dan spesifik sehingga dapat digunakan untuk
menentukan tindakan bedah.17
Kontusio paru pada pasien ini terjadi
kemungkinan akibat ekstravasasi darah ke dalam
alveoli dan bronkus akibat cedera. Kontusio paru
adalah cedera parenkim paru yang menyebabkan
edema dan perdarahan interstisial, biasanya akibat
proses akselerasi–deselerasi. Darah akan masuk
ke dalam alveoli dan bronkus sehingga terjadi
gangguan difusi berupa perubahan rasio ventilasi
dan perfusi, terjadi pergeseran shunt dari kanan ke
kiri dan gangguan ventilasi.4,18 Mortalitas pasien
dengan kontusio paru berkisar 10–25% dan sering
terjadi akibat trauma tumpul toraks. Kontusio paru
dapat mengganggu pertukaran gas dan menyebabkan
shunting. Pasien dengan kontusio paru merupakan
predisposisi mendapatkan pneumonia dan ARDS
akibat pelepasan sitokin inflamasi dari daerah
kontusio paru tersebut.19
Penelitian menunjukkan bahwa pemberian
ventilasi noninvasif pada fraktur iga multipel (lebih
dari 3 tulang iga) yang disebabkan oleh trauma
tumpul yang kurang dari 24 jam setelah cedera
dan terdapat gangguan batuk akibat rasa nyeri atau
kelainan paru, memberikan hasil yang lebih baik
dibandingkan dengan pasien sama yang diberikan
ventilasi mekanik. Pasien dengan fraktur iga multipel
dengan CPAP dan analgetik regional lebih baik
dibandingkan dengan pemberian ventilasi mekanik
dengan PEEP dalam hal lama rawat dan komplikasi
pneumonia serta pasien dengan ventilasi noninvasif
akan lebih cepat melakukan mobilisasi.20
Masalah hemotoraks bilateral pada pasien ini
diatasi dengan pemasangan chest tube kanan dan kiri.
Tindakan ini sesuai dengan tata laksana penanganan
pasien trauma toraks dan harus dilakukan karena
akan mengancam jiwa. Diagnosis homotoraks
ditegakkan pemeriksaan fisis yaitu ditemukan suara
napas yang menurun dengan perkusi redup, hasil foto
toraks dan syok. Saat dilakukan pemasangan chest
tube ke luar darah dalam jumlah yang cukup banyak.
Fraktur iga sering menyebabkan pneumotoraks yang
disebakan oleh rusaknya parenkim paru sehingga
terjadi peningkatan tekanan intraalveolar. Sedangkan
hemotoraks terjadi akibat robeknya pembuluh darah
parenkim paru, pembuluh darah interkosta atau
cedera pada jantung dan pembuluh darah besar. Jika
terjadi perdarahan yang berasal dari pembuluh darah
interkosta, mamari atau pulmoner maka tindakan
bedah harus dilakukan.11,19,21
Pemasangan chest tube pada pneumotoraks
traumatik yang diakibatkan oleh trauma tumpul baik
ringan maupun sedang tanpa cedera yang bermakna
172
ataupun dalam penggunaan intermittent positive
pressure ventilation (IPPV) bukan merupakan hal
yang utama. Hal ini karena sebagian pneumotoraks
besar udara yang ada akan diserap dengan sendiri.
Pasien dengan traumatik pneumotoraks dalam 24 jam
harus diberikan analgetik, pemantauan tanda vital
dan oxymetry. Pemeriksaan foto toraks ulang harus
dilakukan setelah 6 jam dan chest tube harus dipasang
jika peneumotoraks bertambah luas. Bagaimanapun
juga pemasangan chest tube harus segera dilakukan
bila pada saat pengamatan terjadi gangguan respirasi
ataupun pemberian intermittent positive pressure
ventilation (IPPV) tidak memberikan hasil yang baik
karena paru bertambah kolaps. Pada kasus traumatik
pneumotoraks dengan cedera yang bermakna dan
tanpa ada gangguan respirasi, kebanyakan akan
membaik dengan sendirinya sehingga risiko akibat
pemasangan chest tube dapat dihindarkan.22
Selain pemasangan chest tube, mengatasi rasa
nyeri yang terjadi akibat fraktur iga merupakan hal
yang penting pada pasien ini. Dengan mengatasi
rasa nyeri maka pola pernapasan pasien dapat
diatur sehingga komplikasi yang akan timbul
seperti pneumonia, atelektasis dan gagal napas
dapat dicegah. Pasien ini diberikan morfin secara
teratur karena selain menghilangkan rasa nyeri juga
mempunyai efek sedasi.3,8 Pemberian tramadol juga
dimungkinkan karena obat ini merupakan golongan
analgesik opioid lemah dan bisa digunakan untuk
mengatasi rasa nyeri derajat sedang hingga berat.23
Pada pasien terjadi emfisema subkutis yang
kemungkinan disebabkan oleh robeknya pleura
parietal oleh fragmen iga sehingga udara luar masuk
dari rongga pleura. Pemberian tekanan setempat
dan pembebatan (strapping) biasanya dapat
mengatasi emfisema subkutis. Penangan emfisema
subkutis tergantung dari berat dan luasnya karena
kebanyakan emfisema subkutis dapat sembuh sendiri
tanpa meninggalkan bekas yang serius. Berbagai
macam tindakan dapat dilakukan untuk mengatasi
emfisema subkutis mulai dari konservatif yaitu
dengan pengawasan dan pemberian oksigen dan
hindari penggunaan tekanan ventilasi positif hingga
tindakan dekompresi yang invasif. Ada beberapa
teknik invasif untuk mengatasi emfisema subkutis
mulai dari melakukan pemasangan beberapa jarum,
pemasangan angiokateter, insisi subkutis hingga
pemasangan drain.21,24,25
Pasien dilakukan tindakan bedah berupa
pemasangan fiksasi interna tulang iga yang patah.
Sebenarnya pada pasien ini bisa juga dilakukan
perawatan konservatif, seperti intubasi dan ventilasi
mekanik tetapi hal tersebut tidak banyak membantu.
Majalah Kedokteran Terapi Intensif

Tindakan bedah harus dilakukan karena sudah terjadi
cedera toraks, kontusio paru dan gangguan respirasi.
Waktu yang tepat kapan seharusnya dilakukan fiksasi
fraktur pada trauma dada sampai saat ini masih
menjadi perdebatan. Fiksasi yang dilakukan pada
saat awal menurunkan kejadian inflamasi di daerah
cedera, menurunkan rasa nyeri dan penggunaan
opiat. Penelitian menunjukkan bahwa fiksasi akan
mengurangi komplikasi paru dan mempercepat
mobilisasi. Tetapi morbiditi dan mortaliti tetap tinggi
jika trauma dada disertai dengan trauma di organ lain,
seperti kepala, akibat keluarnya sumsum tulang yang
mempengaruhi sistem pulmoner dan susunan saraf
pusat. Fiksasi hanya dapat dilakukan jika semua
proses resusitasi telah dilaksanakan dengan baik.26
Fraktur iga yang terjadi pada pasien ini
begitu banyak sehingga jika telah masuk tahap
penyembuhan kemungkinan akan terjadi deformiti,
atelektasis dan pengurangan volume paru. Tindakan
yang dilakukan sedini mungkin diharapkan akan
memperbaiki bentuk dinding dada, mengurangi
kecacatan dan mempertahankan fungsi paru. Selain
itu pemasangan fiksasi interna, ahli bedah dapat
sekalian membersihkan rongga pleura dari darah
dan bekuan darah sehingga terjadinya empyema
dan fibrosis pleura dapat dicegah. Pasien yang
dilakukan pembedahan dirawat di ICU lebih
singkat dibandingkan pasien yang hanya dilakukan
perawatan konservatif. Demikian pula dengan
penggunaan ventilasi mekanik lebih singkat dan
proses penyapihan lebih cepat pada pasien yang
dilakukan pembedahan.27,28 Pasien ini telah dilakukan
clipping iga ke–5 dan ke–6 kiri dan iga ke–6 dan
ke–7 kanan dan selanjutnya dirawat di ICU. Pasien
dirawat selama 5 hari di ICU dan diekstubasi pada
hari ke–4 pasca bedah.
KESIMPULAN
Telah dilakukan perawatan pasien fraktur iga
multipel yang terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
terjatuh dari sepeda motor. Benturan pada rongga
toraks menyebabkan fraktur iga multipel yang
menyebabkan terjadinya hematopneumotoraks,
kontusio paru dan emfisema subkutis.
Diagnosis pasien dengan fraktur iga multipel
yaitu dengan pemeriksaan fisis yang baik dan
ditunjang dengan pemeriksaan foto toraks.
Penatalaksaan pasien fraktur iga multipel yaitu
dengan mengatasi masalah yang ada yaitu pemberian
obat anti nyeri untuk mengatasi nyeri, pemasangan
chest tube untuk mengatasi hematoraks dan
emfisema subkutis. Tindakan pemasangan fiksasi
Volume 2 Nomor 3 Juli 2012
Prasenohadi, Tommy Sunartomo
interna dilakukan untuk mempertahankan fungsi
paru dan mengurangi komplikasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Trunkey DD. Thoracic trauma. In: Trunkey DD,
Lewis FR (eds). Current therapy of trauma 1984–
1985. Philadelphia: BC Decker 1984:85–91.
2. Howell NJ, Ranasinghe AM, Graham TR. Man-
agement of rib and sternal fractures. Trauma
2005;7:47–54.
3. Weinberg JA, Croce MA. Chest wall injury. In:
Flint L, JW Meredith, CW Schwab, Trunkey DD,
LW Rue, PA Taheri (eds). Trauma: Contemporary
principles and therapy (1st edn). Philadelphia: Lip-
pincott Williams & Wilkins 2008:358–60.
4. Lloyd JW, Smith AC, O'Connor BT. Classification
of chest injuries as an aid to treatment. Brit Med. J.
1965;1:1518–23.
5. Ellis H. The ribs and intercostal spaces. Anaesth
Intensive Care Med 6;12:399–400.
6. Craven J. The thoracic inlet and first rib. Anaesth
Intensive Care Med 8;12:497–8.
7. Greaves I, Dyer P, Porter KM.. Handbook of im-
mediate care. London: Edward Arnold 1995.
8. Duan Y, Smith CE, Como JJ. Cardiothoracic trau-
ma. In: Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB (eds).
Trauma: emergency resuscitation perioperative an-
esthesia surgical management (Vol. 1). New York:
Informa Healthcare 2007:469–99.
9. Nebraska Department of Health and Human Ser-
vices Trauma. Practice guidelines and algorithms
State of Nebraska. Rev. January 2008.
10. Wright S. When to ventilate. Trauma 1999;1:199–
205.
11. Rankine JJ, Thomas AN, Fluechter D. Diagnosis of
pneumothorax in critically ill adults. Postgrad Med
J 2000;76:399–404.
12. Van Hise ML, Primack SL, Israel RS, Muller NL.
CT in Blunt chest trauma: Indications and limita-
tions. RadioGraphics 1998;18:1071–84.
13. Kerns SR, Gay SB. CT of blunt chest trauma. Am J
Radiol 1990;154:55–60.
14. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult.
J Bone Joint Surg 1998;80– B:476–84.
15. Nowak J, Mallmin H, Larsson S. The aetiology and
epidemiology of clavicular fractures. Injury, Int. J.
Care Injured 2000;31;353–8.
16. Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epi-
demiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow
Surg 2002;11:452–6.
17. Tayal VS, Beatty MA, Marx JA, Tomaszewski CA,
Thomason MH. FAST (Focused assessment with
sonography in trauma) accurate for cardiac and
intraperitoneal injury in penetrating anterior chest
trauma. J Ultrasound Med 2004;23:467–72.
173
Penatalaksanaan Pasien Trauma dengan Fraktur Iga Multipel
18. Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, Hartunian SL,
Rodriguez A. Blunt thoracic trauma: analysis of
515 patients. Ann Surg 1987;206:200–5.
19. Tai NRM, Boffard KD. Thoracic trauma: principles
of early management. Trauma 2003;5: 123–36.
20. Bolliger CT, Van Eeden SF. Treatment of multiple
rib fractures (randomized controlled trial compar-
ing ventilatory with nonventilatory management).
Chest 1990;97;943–8.
21. Hinton D, Steiner CA. Fractures of the ribs. J Bone
Joint Surg Am. 1940;22:597–607.
22. Johnson G. Traumatic pneumothorax: is a chest
drain always necessary? J Accid Emerg Med
1996;13:173–4.
23. Lehman KA. Tramadol for the management of
acute pain. Drugs. 1994;47(Suppl 1): 19–32.
[Online]. Available from: http://www.ncbi.nlm.
174
nih.gov/pubmed/7517822Prasenohadi.Penata-
laksanaan emfisema subkutis. J Respir Indon
2005;25:189–91.
24. Wong DT, McGuire GP. Subcutaneous emphysema
following trans–cricothyroid membrane injection
of local anesthetic. Can J Anesth 2000; 47: 165–8.
25. Shirley PJ. Trauma and critical care III: chest trau-
ma. Trauma 2005;7:133–42.
26. Ahmed Z, Mohyuddin Z. Management of flail
chest injury: Internal fixation versus endotracheal
intubation and ventilation. J Thorac Cardiovasc
Surg 1995;110:1676–80.
27. Casali C, Fontana G, Morandi U. Surgical stabili-
zation of severe flail chest [Online]. 25–July–
2006. Available from: URL: http://www.ctsnet.org/
sections/clinicalresources/thoracic/expert_tech-24.
html
Majalah Kedokteran Terapi Intensif