SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RAHMANI, A.Ma

Jabatan : Koordinator Bidang Sekretariat

Alamat : Jl. Darung Bawan km. 9 Anjir Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima

dana pembiayaan untuk Bidang Sekretariat sebesar Rp. 269.000.000,- (Dua Ratus
Enam Puluh Sembilan Juta Rupiah) pada Pelaksanaan Seleksi Tilawawatil Qur’an
(STQ) ke VIII Tingkat Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018 yang dilaksanakan pada
tanggal 19 sd 23 Desember 2018 di Kecamatan Kahayan Hilir.

Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas perhitungan dan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tersebut diatas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau, 17 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

RAHMANI, A.Ma
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AHMAD HUSAINI, S.Pd.I, MM

Jabatan : Koordinator Bidang Perlengkapan

Alamat : Jl. Tingang Menteng RT. VIII N0. 121 Kec. Kahayan

Hilir Kab. Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima

dana pembiayaan untuk Bidang Sekretariat sebesar Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh
Juta Rupiah) pada Pelaksanaan Seleksi Tilawawatil Qur’an (STQ) ke VIII Tingkat
Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018 yang dilaksanakan pada tanggal 19 sd 23
Desember 2018 di Kecamatan Kahayan Hilir.

Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas perhitungan dan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tersebut diatas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau, 17 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

AHMAD HUSAINI, S.Pd.I,MM

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAMDANI, S.Pd.I

Jabatan : Koordinator Bidang Musabaqah

Alamat : Jl. Lintas Kalimantan Mantaren I Kec. Kahayan Hilir

Kab. Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima

dana pembiayaan untuk Bidang Musabaqah sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima Belas
Juta Rupiah) pada Pelaksanaan Seleksi Tilawawatil Qur’an (STQ) ke VIII Tingkat
Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018 yang dilaksanakan pada tanggal 19 sd 23
Desember 2018 di Kecamatan Kahayan Hilir.

Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas perhitungan dan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tersebut diatas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau, 17 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

HAMDANI,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NASRULLAH, S.Ag, SQ, MM

Jabatan : Koordinator Bidang Konsomsi dan Akomudasi

Alamat : Jl. Oberlin Metar Kecamatan Kahayan Hilir Kab.

Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima

dana pembiayaan untuk Bidang Sekretariat sebesar Rp. 132.000.000,- (Seratus Tiga
Puluh Dua Juta Rupiah) pada Pelaksanaan Seleksi Tilawawatil Qur’an (STQ) ke VIII
Tingkat Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018 yang dilaksanakan pada tanggal 19 sd
23 Desember 2018 di Kecamatan Kahayan Hilir.

Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas perhitungan dan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tersebut diatas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau, 17 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

NASRULLAH, S.Ag, SQ, MM

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BOHARI AL MAWAN, S.Pd.I

Jabatan : Koordinator Bidang Kebersihan

Alamat : Desa Hanjak Maju UPT Anjir Pulang Pisau

Kecamatan Kahayan Hilir Kab. Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima

dana pembiayaan untuk Bidang Sekretariat sebesar Rp. 9.000.000,- (Sembilan Juta
Rupiah) pada Pelaksanaan Seleksi Tilawawatil Qur’an (STQ) ke VIII Tingkat
Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018 yang dilaksanakan pada tanggal 19 sd 23
Desember 2018 di Kecamatan Kahayan Hilir.

Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas perhitungan dan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tersebut diatas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau, 17 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

BOHARI AL MAWAN, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUPARNO, S.Pd

Jabatan : Koordinator Bidang Acara dan Protokol

Alamat : Jl. Panunjung Tarung Kecamatan Kahayan Hilir

Kabupaten Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima

dana pembiayaan untuk Bidang Sekretariat sebesar Rp. 19.000.000,- (Sembilan Belas
Juta Rupiah) pada Pelaksanaan Seleksi Tilawawatil Qur’an (STQ) ke VIII Tingkat
Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018 yang dilaksanakan pada tanggal 19 sd 23
Desember 2018 di Kecamatan Kahayan Hilir.

Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas perhitungan dan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tersebut diatas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau, 17 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

SUPARNO, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. SURIYADI, S.Pd.I, MM

Jabatan : Koordinator Bidang Perhakiman

Alamat : Jl. Lintas Kalimantan Kecamatan Kahayan Hilir

Kabupaten Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima

dana pembiayaan untuk Bidang Sekretariat sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta
Rupiah) pada Pelaksanaan Seleksi Tilawawatil Qur’an (STQ) ke VIII Tingkat
Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018 yang dilaksanakan pada tanggal 19 sd 23
Desember 2018 di Kecamatan Kahayan Hilir.

Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas perhitungan dan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tersebut diatas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau, 17 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

H. SURIYADI, S.Pd.I, MM
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drg. Hj. SOPIYAH

Jabatan : Koordinator Bidang Kesehatan

Alamat : Jl. Panunjung Tarung Kecamatan Kahayan Hilir

Kabupaten Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima

dana pembiayaan untuk Bidang Sekretariat sebesar Rp. 7.000.000,- (Tujuh Juta
Rupiah) pada Pelaksanaan Seleksi Tilawawatil Qur’an (STQ) ke VIII Tingkat
Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018 yang dilaksanakan pada tanggal 19 sd 23
Desember 2018 di Kecamatan Kahayan Hilir.

Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas perhitungan dan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tersebut diatas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau, 17 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

Drg. Hj. SOPIYAH

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. HASBULLAH, M.Pd.I

Jabatan : Koordinator Bidang Publikasi dan Dokumentasi

Alamat : Jl. Lintas Kalimantan Mantaren I Kec. Kahayan Hilir

Kabupaten Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima

dana pembiayaan untuk Bidang Sekretariat sebesar Rp. 9.000.000,- (Sembilan Juta
Rupiah) pada Pelaksanaan Seleksi Tilawawatil Qur’an (STQ) ke VIII Tingkat
Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018 yang dilaksanakan pada tanggal 19 sd 23
Desember 2018 di Kecamatan Kahayan Hilir.

Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas perhitungan dan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tersebut diatas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau, 17 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

H. HASBULLAH, M.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN GURU ATAS TUNGGAKAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : HENDRO TRIYONO, S.Pd.

NIP : 19790418 201101 1 007

Jabatan : Guru Mata Pelajaran Bahasa Inggris

Satuan Kerja : MTs Nurul Ulum Lingkungan Kantor Kemenag Kab. Pulang

Pisau

Dalam rangka pengajuan data tunggakan tunjangan kinerja guru menyatakan dan
bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Perhitungan tunggakan tunjangan kinerja guru telah mngikuti ketentuan yang

berlaku.
2. Saya bertanggungjawab atas kebenaran data tunggakan tunjangan kinerja
guru tahun 2017.
3. Saya bertanggungjawab atas kebenaran data presensi (tugas dinas, terlambat
masuk kerja, pulang sebelum waktunya, ketidakhadiran, dan sebab lainnya).
4. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka reviu data tunggakan
tunjangan kinerja guru telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan
oleh Satker dan siap diaudit sewaktu-waktu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tidak dibawah tekanan.

Pulang Pisau, 22 Januari 2019

Guru,

HENDRO TRIYONO, S.Pd.

NIP 19790418 201101 1 007