BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Kasus
Tanggal Masuk : 13-08-2019 Jam : 09.43 Wita
Tanggal Pengkajian : 13-08-2019 Jam : 10.10 Wita
Ruang/Kelas : Cendrawasih II /kamar 7
Nomor Register : 071634
Diagnosa Medis : Susp thypoid Tanggal : 13-08-2019

1. Identitas
Identitas Klien
Nama Klien : Tn.S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 40 Tahun
Status perkawinan : belum menikah
Agama : Kristiani
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Makassar
Pekerjaan : Brimob (polri)
Alamat & Tlp : Asrama brimob pa’baeng-baeng

Identitas Penanggung
Nama : Ny. K
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 36 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Asrama brimob pa’baeng-baeng
Hubungan dgn Klien : Istri Pasien

1
2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : Demam
2) Riwayat keluhan utama :
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 13 Agustus
2019 dikarenakan demam yang disertai dengan
menggigil sejak 3 hari yang lalu (10 agustus 2019)
sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan
demam dirasakan suhu naik turun dimana suhu
tubuhnya yang meningkat pada malam hari dan
menurun pada pagi hari, bibir pasien tampak pecah-
pecah, kulit pasien teraba hangat dan kering, pasien
tampak pucat. Faktor yang memperberat setelah klien
melakukan aktivitas berlebihan, faktor yang
memperingan ketika pasien dikompres air hangat
3) Riwayat keluhan menyertai :insomnia
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat penyakit sekarang (kapan & berapa lama):
Pasien mengatakan demam dan menggigil sejak 3 hari
yang lalu
2) Riwayat penyakit lain (kapan & berapa lama) :
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lain
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan
berapa lama):
Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit
4) Riwayat kecelakaan:
Pasien tidak memiliki riwayat kecelakaan
5) Riwayat alergi (Obat, makanan, binatang, lingkungan) :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi seperti makanan dan
obat-obatan.

2
 6) Riwayat kebiasaan (merokok, minum-minuman keras,
minum kopi, mengkonsumsi obat)
7) Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok dan
minum-minuman keras
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan
tiga generasi dari klien)

G1

G2

40

G3

Gambar 3.1 Genogram

Keterangan :
G1 : ibu dan bapak dari orang tua pasien telah meninggal
dunia karena faktor yang tidak diketahui
G2 : ibu dan bapak pasien telah meninggal dunia karena faktor
yang tidak diketahui
G3 : pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara tinggal
bersama istri dan anak-anak nya, sekarang pasien dirawat di
rumah sakit Bhayangkara dengan keluhan demam dan
menggigil

3
 Laki-laki :

Perempuan: :

Sakit :

Meninggal :

Tinggal serumah : ---------------------------

3. Pengkajian Fisik Umum :

Kesadaran umum : Composmentis
1) Keadaan Umum : Lemah
2) Berat badan : 60 Kg (Sebelum Sakit : 65 Kg)
3) Tinggi Badan : 172 cm
4) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
5) Nadi : 84 X / menit
6) Frekuensi Nafas: 20 X / menit
7) Suhu tubuh : 39,2 C

4
 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

I. Riwayat Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan

A. Apakah pasien mengalami alergi/sensitivitas terhadap sesuatu :
Pasien tidak memiliki alergi/sensitivitas terhadap sesuatu
1. Perubahan sistem imun sebelumnya :
Pasien tidak mengalami perubahan sistem imun sebelumnya
2. Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seksual
3. Transfusi darah/jumlah :
4. Pasien tidak pernah melakukan transfusi darah
B. Riwayat cedera kecelakaan :
Pasien tidak memiliki riwayat cedera kecelakaan
1. Fraktur/dislokasi :
Pasien tidak mengalami fraktur/dislokasi
2. Artritis/sendi tak stabil :
Pasien tidak memiliki sendi tidak stabil
C. Apakah pasien mengalami gangguan penginderaan :
Pasien tidak mengalami gangguan pada penginderaan
D. Yang berhubungan dengan keluhan :
1) Apakah pasien mendengar suara yang berasal dari suatu
objek:
Ya, pasien dapat mendengar suara yang berasal dari suatu
objek
2) Apakah pasien dapat melihat dengan jelas terhadap objek :
Ya, pasien dapat melihat dengan jelas terhadap objek
3) Apakah pasien dapat membedakan bau :
Ya, pasien dapat membedakan jenis baju
4) Apakah pasien menyadari tentang posisi tubuhnya :
Ya, pasien dapat menyadari posisi tubuhnya

5
E. Yang berhubungan dengan lingkungannya :
1. Ruangan :
a. Apakah penerangan cukup :
Ya, penerangan pada ruangan cukup
b. Apakah pasien mengenal alat-alat yang ada disekitarnya:
Ya, pasien mengenali alat-alat yang berada disekitarnya
c. Bagaimana keadaan lantai ruangan klien :
Keadaan lantai klien bersih dan nyaman
2. Alat bantu mobilisasi :
a. Apakah rumah sakit menyediakan alat bantu mobilisasi:
kursi roda/tongkat/walker/dan lain-lain :
Ya, rumah sakit menyediakan alat-alat bantu tersebut
3. Lingkungan pasien :
a. Apakah alat-alat yang dipakai untuk perawatan klien
dilakukan sterilisasi/desinfeksi/disposable :
Ya, alat-alat perawatan selalu disterilkan/desinfektan
b. Apakah tersedia alat/bahan desinfektan di ruangan :
Ya, alat bahan diruangan selalu desinfektan
c. Apakah petugas sebelum/sesudah melakukan tindakan
mencuci tangan terlebih dahulu :
Ya, petugas rumah sakit selalu mengutamakan mencuci
tangan baik sebelum maupun sesudah
d. Apakah ruangan dibersihkan dengan menggunakan
desinfektan :
Ya, ruangan dibersihkan menggunakan desinfektan
4. Tempat tidur :
a. Apakah tempat tidur mempunyai hand roll:
Ya, tempat tidur pasien mempunyai hand roll
b. Apakah tempat tidur memakai bed rell (penghalang) :
Ya, tempat tidur pasien memakan bed roll (penghalang)
c. Apakah tempat tidur memakai alat fiksasi :

6
 Ya, tempat tidur pasien memakan alat fiksasi
d. Apakah pasien disediakan alat bantu komunikasi : Telpon
ruangan/bell
Ya, tempat tidur pasien disediakan alat bantu komunikasi
e. Apakah di pintu kamar, kepala tempat tidur terdapat tanda
resiko jatuh :
Ya, kepala tempat tidur pasien terdapat tanda resiko jatuh
5. Kebakaran :
a. Apakah tersedia alat pemadam kebakaran di ruangan :
Ya, setiap ruangan tesedia alat pemadam kebakaran
b. Apakah alat pemadam kebakaran mudah dijangkau :
Ya, alat pemadam kebakaran mudah dijangkau
c. Apakah setiap tabung gas oksigen menggunakan alat
pengaman berupa peningkatan :
Ya.
d. Apakah di ruangan ditulis peringatan pencegahan
kemungkinan terjadinya kebakaran.
Ya.

II. Pemeriksaan Fisik

A. Suhu tubuh : 39.2 0 C
1. Integritas kulit : teraba hangat
2. Jaringan parut : tidak , kemerahan : ya
3. Laserasi : tidak, ulserasi : tidak
4. Ekimosis : tidak, lepuh : tidak
5. Luka bakar : pasien tidak memiliki luka bakar
6. Inspeksi kulit : kulit tampak kering dan kemerahan
7. Wajah tampak pucat
8. Pasien tampak menggerigit
9. Bibir pasien tampak pecah-pecah

7
III. Pemeriksaan diagnostik
Tabel 3.1 Laboratorium
N NILAI
TGL PEMERIKSAN HASIL KETERANGAN
O RUJUKAN
Leukosit Sel darah putih untk
melawan
organisme asing
sebagai pertahanan
1 1+ Negatif terhadap infeksi,
merespns alergi,
serta menunjang
fungsi kekebalan
tubuh
14/08/ SGOT Untuk mengetahui
2 2019 69 u/L L.s -40 seberapa baik funsi
hati dan organ lain
SGPT Untuk mengetahui
seberapa baik
3 30 u/L L.s -41
fungsi hati dan
organ lain
Kreatinin Untuk mengetahui
1,0
4 L.0,6-2,0 jumlah kreatinin
Mg/dL
dalam darah
Ureum Untuk engetahui
26
5 10-50 adanya gagal ginjal
Mg/dL
akut
GDS Untuk mengukur
6 84 Mg/dl 100-140 jumlah glukosa
dalam darah
7 OD 1/160 Negatif Untuk pemeriksaan
8 OA 1/80 Negatif
9 OB 1/80 Negatif
10 HD 1/320 Negatif
HA Haemaglutination
11 1/320 Negatif digunakan untuk
mengukur titer vius/

8
 antigen secara
kuntitas
HB Hemoglobin yaitu
membawa oksigen
keseluruh tubuh,
12 1/320 Negatif
tepatnya untuk
organ dan jaingan
tubuh
Rbc Red blood cell
dalah sel darah
yang paling banyak
dan berfungsi
13 4.63 4.0 – 5.5
mnghitung jumlah
total sel darah
merah untuk
mengikat oksigen
Wbc White blood cell
adalah sel yang
membentuk
komponn darah
H untuk membantu
14 4.8 – 10.2
21.40 tubuh melwan
berbagai penyakit
infeksi sebagai
bagian dari sistem
kekebalan tubuh

9
IV. TERAPI
Gambar 3.2 Terapi
N NAMA
TGL D FRE. R KET.
O OBAT
Anbacim Obat untuk mengatasi
infeksi saluran nafas
1 8 ml 2x1 IV bawah, infeksi saluran
13/08/ kemih, infeksi jaringan
2019 lunak.
Ranitidine Obat untuk menurunkan
2 2 ml 3x1 IV
asam lambung
Paracetam Obat analgesic untuk
500
4 ol 3x1 Oral melegakan sakit kepala
mg
serta demam.

10
 KLASIFIKASI DATA
Tabel 3.3 Klasifikasi Data
Data subjektif Data objektif
1. Pasien mengatakan demam yang 1. Kulit pasien tampak
disertai dengan menggigil kemerahan
2. Pasien mengatakan demam 2. Bibir pasien tampak pecah-
dirasakan suhu naik turun dimana pecah
suhu tubuhnya meningkat pada 3. Kulit pasien teraba hangat dan
malam hari dan menurun pada kering
pagi hari 4. Wajah pasien tampak pucat
3. Pasien mengatakan susah tidur 5. pasien tampak lemah
6. TTV :
TD : 130/80
N : 84 x/mnt
P : 25 x/mnt
S : 39,2 0C
7. Hasil Lab :
- OD : 1/160
- OA : 1/80
- OB : 1/80
- HD : 1/320
- WBC : H 21.40
- RBC : 4.63
Hasil Urine :
- Leukosit : 1+

11
 ANALISA DATA
Tabel 3.4 Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Proses infeksi Hipertermia
1. Pasien mengatakan demam
yang disertai dengan menggigil
2. Pasien mengatakan demam
dirasakan suhu naik turun
dimana suhu tubuhnya
meningkat pada malam hari
dan menurun pada pagi hari
3. Pasien mengatakan susah tidur

DO :
1. Kulit pasien tampak
kemerahan
2. Bibir pasien tampak pecah-
pecah
3. Kulit pasien teraba hangat dan
kering
4. Wajah pasien tampak pucat
5. pasien tampak lemah
6. TTV :
a. TD : 130/80
b. N : 84 x/mnt
c. P : 25 x/mnt
d. S : 39,2 0C
7. Hasil Lab :
OD : 1/160
OA : 1/80
OB : 1/80

12
 HD : 1/320
WBC : H 21.40
RBC : 4.63
Hasil Urine : Leukosit : 1+

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tabel 3.5 Diagnosa Keperawatan
TANGGAL TANGGAL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1 Hipertermia berhubungan 13-Agustus- 15-Agustus-
dengan proses infeksi 2019 2019

13
 RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 3.6 Rencana Keperawatan
DATA TUJUAN (SLKI) INTERVENSI
(SIKI)
Hipertermia yang Setelah dilakukan 1. Identifikasi
berhubungan dengan tindakan keperawatan penyebab
proses infeksi, ditandai selama 3x24 jam hipertermia
dengan : hipertermia teratasi (mis,dehidrasi
DS : dengan kriteria hasil: terpapar
1. Pasien mengatakan 1. Menggigil menurun lingkungan
demam yang (5) panas,
disertai dengan 2. Kulit merah penggunan
menggigil menurun (5) incubator)
2. Pasien mengatakan 3. Pucat menurun (5) 2. Monitor suhu
demam dirasakan 4. Suhu tubuh tubuh
suhu naik turun membaik (5) 3. Berikan
dimana suhu 5. Takipnea menurun cairan oral
tubuhnya meningkat (5) 4. Lakukan
pada malam hari pendinginan
dan menurun pada eksternal
pagi hari (mis, selimut
3. Pasien mengatakan hipertermia
susah tidur atau kompres
dingin/panas
DO : pada dahi,
1. Kulit pasien tampak leher, dada,
kemerahan abdomen,
2. Bibir pasien tampak aksila)
pecah-pecah 5. Anjurkan tirah
3. Kulit pasien teraba baring
hangat dan kering

14
4. Wajah pasien 6. Kolaborasi
tampak pucat pemberian
5. pasien tampak cairan
lemah elektrolit
6. TTV : intravena
a. TD : 130/80
b. N : 84 x/mnt
c. P : 25 x/mnt
d. S : 39,2 0C
7. Hasil Lab :
OD : 1/160
OA : 1/80
OB : 1/80
HD : 1/320
WBC : H 21.40
RBC : 4.63
Hasil Urine :
Leukosit : 1+

15
 CATATAN PERKEMBANGAN 1
Tabel 3.7 Catatan Perkembangan 1
N HARI JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
O /TGL
1 13/08 Shift 1 Shift 1
/2019 10.05 1. Mengidentifikasi Jam 13.30 Wita
penyebab hipertermia S:
Hasil:penyebab 1. Pasien
hipertermia pada mengatakan
pasien adalah proses demam yang
infeksi disertai
dengan
10.10 2. Memonitor suhu tubuh menggigil
Hasil: suhu tubuh 2. Pasien
pasien 39,2˚ C,dan mengatakan
masih teraba hangat susah tidur
O:
10.17 3. Memberikan cairan 1. Kulit pasien
oral tampak
Hasil : perawat telah kemerahan
memberikan serta 2. Bibir pasien
me-nganjurkan tampak
pasien untuk lebih pecah-pecah
bnyak minum air putih 3. Kulit pasien
sebanyak 300 cc teraba
hangat dan
10.25 4. Melakukan kering
pendinginan 4. Wajah pasien
eksternal tampak pucat
Hasil: pasien telah
diberikan kompres

16
 dingin di bagian 5. pasien
frontal, suhu tubuh tampak
klien (38,9˚C) lemah
6. TTV :
11.30 5. Menganjurkan tirah a. TD :
baring 130/80
Hasil: pasien merasa b. N : 84
nyaman saat di x/mnt
berikan posisi semi c. P : 25
fowler. x/mnt
d. S :
38,90C
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
2. Monitor suhu
tubuh
3. Berikan
cairan oral
4. Lakukan
pendinginan
eksternal
6. Kolaborasi
pemberian obat
Paracetamol/oral

Shift 2 Shift 2
15.20 2. Memonitor suhu 20.30 Wita
tubuh
Hasil : 38,5˚C

17
15.26 3. Memberikan cairan S:
oral 1. Pasien
Hasil : pasien minum mengatakan
air aqua 500 cc demam
2. Pasien
15.34 4. Melakukan mengatakan
pendinginan susah tidur
eksternal kompres O:
hangat pada dahi 1. Kulit pasien
Hasil : pasien tampak
merasa nyaman dan kemerahan
suhu tubuh pasien 2. Kulit pasien
belum membaik teraba
(38,3 C) hangat dan
kering
16.00 6. Penatalaksanaan 3. Wajah pasien
pemberian obat tampak pucat
Hasil : Pasien telah di 4. pasien
berikan obat tampak
Paracetamol: 500 lemah
mg/oral 7. TTV :
a. TD :
120/80
b. N : 82
x/mnt
c. P : 24
x/mnt
d. S : 37,4
0C

A : Masalah belum
teratasi

18
 P : Lanjutkan
Intervensi
2. Monitor suhu
tubuh
3. Berikan
cairan oral
6. Kolaborasi
pemberian obat
Paracetamol/oral

Shift 3 Shift 3
21.45 2. Memonitor suhu 06.30 Wita
tubuh S:
Hasil : suhu tubuh 1. Pasien
pasien 38,2˚C mengatakan
demam
22.10 3. Melakukan 2. Pasien
pendinginan eksternal mengatakan
kompres air hangat di susah tidur
dahi O:
Hasil : pasien telah di 8. Kulit pasien
kompres pada dahi tampak
kemerahan
23. 00 6. Penatalaksanaan 9. Kulit pasien
pemberian obat teraba
Hasil : Paracetamol: hangat dan
500 mg/3x1/Oral kering
10. pasien
tampak
lemah
11. TTV :

19
 a. TD :
120/70
b. N : 83
x/mnt
c. P : 22
x/mnt
d. S :
37,60C
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
2. Monitor suhu
tubuh
3. Berikan
cairan oral

20
 CATATAN PERKEMBANGAN 2
Tabel 3.8 Catatan Perkembangan 2
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
1. 14/08 Shift 1 Shift 1
/2019 07.37 2. Memonitor suhu 13.30 Wita
tubuh S:
Hasil : Suhu tubuh 1. Pasien
pasien mengatakan
37,4 0C sudah tidak
demam
07.44 3.Memberikan O:
cairan oral 1. Kulit pasien
Hasil : pasien masih teraba
minum air putih hangat
250 cc 2. TTV :
a. TD :
120/80
b. N : 78
x/mnt
c. P : 22
x/mnt
d. S :
37,50C
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
2. Monitor suhu
tubuh
3. Berikan cairan
oral

21
 6. Kolaborasi
pemberian obat
paracetamol/oral

Shift 2
Shift 2 20.30 Wita
14.05 2. Memonitor suhu S:
tubuh 1.Pasien me-
Hasil : 37,3˚C ngatakan demam
kembali
14.13 3. Memberikan O:
cairan oral 3. Kulit pasien
Hasil : pasien masih teraba
minum air hangat
aqua 500 cc 4. TTV :
a. TD :
16.00 6. Penatalaksana- 110/80
an pemberian obat b. N : 75
Hasil : x/mnt
Paracetamol: 500 c. P : 24
mg/3x1/Oral x/mnt
d. S :
37,90C
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
2. Monitor suhu
tubuh

22
 4. Melakukan
pendinginan
eksternal
6. Kolaborasi
pemberian obat
paracetamol/oral

Shift 3
Shift 3 06.30 Wita
20.03 2. Memonitor suhu S :
tubuh 1. Pasien
Hasil : 38,1°C mengatakan demam
O:
20.07 4.Melakukan 5. Kulit pasien
pendinginan masih teraba
eksternal hangat
Hasil : pasien di 6. TTV :
kompres a. TD :
air dingin di 120/90
daerah dahi b. N : 78
x/mnt
23.00 6.Penatalaksanaan c. P : 20
pemberian obat x/mnt
Hasil: d. S :
Paracetamol: 500 37,70C
mg/3x1/Oral A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi

23
 2. Monitor suhu
tubuh
3. Berikan cairan
oral
6. Kolaborasi
pemberian obat
paracetamol/oral

24
 CATATAN PERKEMBANGAN 3
Tabel 3.9 Catatan Perkembangan 3
No HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
3 15/08/ Shift 1 Shift 1
2019 08.20 2. Memonitor suhu tubuh 13.30 Wita
Hasil : 37,50C S:
1.Pasien mengata
09.00 3. Berikan cairan oral kan demam
Hasil: pasien minum menurun
air aqua 500 cc O:
1. Kulit pasien
09.30 6.Penatalaksanaan masih teraba
pemberian obat hangat
Hasil: Paracetamol: 2. TTV :
500 a. TD : 130/80
mg/3x1/Oral b. N : 78
x/mnt
c. P : 20
x/mnt
d. S : 370C
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
2. Monitor suhu
tubuh
3. Berikan cairan
oral

25
Shift 2 Shift 2
14.30 2. Memonitor suhu tubuh 13.30 Wita
Hasil : 36,7°C S:
1.Pasien mengata
14.46 3. Berikan cairan oral kan sudah tidak
Hasil : pasien minum demam
air aqua 500 cc O:
1. TTV :
a. TD : 120/70
b. N : 82
x/mnt
c. P : 24
x/mnt
d. S : 36,30C
A : Masalah teratasi
ditandai
dengan suhu
tubuh normal
P : Pertahankan
Intervensi

26
27