PPS Gabungan

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSUD HAJI MAKASSAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

POKJA : TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
LANGKAH PEMENUHAN PENANGGUNG

NO URUT STANDAR / ELEMEN PENILAIAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN JAWAB
TKP. 1.2 EP. Mereka yang bertanggung jawab Pelaksanaan secara maksimal tugas Pembentukan Tim Tersedianya tim dan Tahun 2018 Wadir Umum dan
3 atas tata kelola, memberikan dan tanggung jawab tatakelola pelaporan pengawasan Keuangan
persetujuan atas strategi rumah sakit dalam program yang terkait
dan program yang terkait dengan dengan pendidikan para
pendidikan para profesional kesehatan profesional, penelitian dan
serta penelitian, kemudian pengawasan mutu program.
memberikan pengawasan terhadap
mutu program.
TKP.1.5 E.P Mereka yang bertanggung jawab Feedback laporan dan Pelaksanaan Laporan Feedback, Rapat Tersedianya feedback Tahun 2017 POKJA TKP dan
2 atas tata kelola, secara teratur rapat rutin dengan penanggung Rutin laporan dan rapat rutin Tahun 2018 PMKP
menerima dan menindaklanjuti jawab tatakelola guna membahas
laporan tentang program mutu dan program PMKP
keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2)
TKP. 3.2. Asuhan dan pelayanan yang Peningkatan jenis layanan dan Rapat Review Visi dan Misi Terlaksananya Rapat Bulan Januari, Wadir Umum dan
E.P 2 ditawarkan harus konsisten dengan asuhan secara konsisten dengan RS Review Visi dan Misi RS Tahun 2018 Keuangan, Kabag
misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP misi rumah sakit Program dan Pokja
2) TKP
TKP.3.3 E.P Bila kontrak dinegosiasi kembali Penyediaan data cakupan Penyusunan dan revisi Dokumen kontrak yang Bulan Januari, Wadir Umum dan
6 atau diakhiri, rumah sakit menjaga pelayanan pasien dalam dokumen kontrak sesuai standar tersedia sesuai dengan Tahun 2018, Keuangan, Kabag
kontinuitas pelayanan pasien. kontrak yang berakhir atau standar dan seterusnya Program dan Pokja
negosiasi kembali serta adanya TKP
pasal spesifik tentang kontinuitas
pelayanan pasien
TKP.3.3.1 Kontrak dan perjanjian lainnya Pelaksanaan evaluasi terhadap Penyusunan laporan Tersedianya evaluasi terkait Tahun 2017 & Wadir Umum dan
EP. 1 dievaluasi, terkait sifat kontrak, kontrak sebagai bagian dari evaluasi kontrak dan kontrak atau perjanjian Tahun 2018 Keuangan, Kabag
sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan perjanjian lainnya dengan pihak terkait Umum, kabag
peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien program
pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8,
EP 6)
TKP. 3.3.1 Bila pelayanan yang dikontrakkan Melakukan tindak lanjut hasil Memberikan rekomendasi Tersedianya rekomendasi Tahun 2017 & Wadir Umum &
EP. 3 tidak memenuhi harapan mutu dan analisa evaluasi kontrak kerja. terhadap hasil evaluasi evaluasi kontrak atau Tahun 2018 Keuangan/ Pokja
keselamatan, diambil tindakan. perjanjian lainnya TKP
TKP. 3.3.2 Mutu pelayanan oleh praktisi Pelaksanaan monitoring dan Monev / supervisi mutu Terlaksananya monev/ Tahun 2018 Pokja TKP
EP.4 independen di luar rumah sakit evaluasi mutu pelayanan oleh pelayanan oleh praktisi supervisi terhadap semua
dimonitor sebagai komponen dari praktisi independen diluar RS independen praktisi independen
program peningkatan mutu rumah kerjasama dengan RS
sakit.
TKP. 3.4 E.P Pimpinan medis, keperawatan Pelaksanaan pendidikan konsep Pelatihan dan Bimtek Pimpinan medis, Wadir di RSUD Haji
1 dan pimpinan lainnya sudah peningkatan mutu kepada semua keperawatan dan manajer
mendapat pendidikan atau sudah pimpipinan medis, keperawatan telah mengikuti pendidikan
terbiasa dengan konsep dan metode dan manajemen konsep peningkatan mutu
peningkatan mutu
TKP. 3.4 E.P Kinerja para profesional diukur Pelaksanaan penilaian kinerja Penyusunan dokumen Tersedianya dokumen Bulan Komite Medik,
3 sebagai bagian dari peningkatan profesional di RS penilaian kinerja penilaian kinerja Januari,Tahun Keperawatan dan
kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, profesional profesional di RS 2018 Penunjang
KPS.14, dan KPS.17)
TKP.3 .5 EP. Ada proses terencana untuk Pelaksanaan perencanaan Penyusunan dokumen Tersedianya dokumen Bulan Januari, Wadir Penunjang,
3 pengembangan diri dan pendidikan pengembangan diri dan pendidikan perencanaan pendidikan perencanaan dan Juli ,Desember Kabid Diklat dan
berkelanjutan bagi staf (lihat juga berkelanjutan bagi staf dan pelatihan monitoring program diklat Tahun 2018 Kabag Umum
KPS.8);
TKP. 3.5 EP. Perencanaan dilakukan dengan Pelaksanaan pengusulan Rapat penyusunan Terlaksananya rapat Bulan Wadir Umum dan
4 bekerja sama dan melibatkan semua kebutuhan RS dari unit yang terkait anggaran/ program dan penyusunan anggaran/ November Kabag Program
departemen dan pelayanan di rumah kegiatan program dan kegiatan Tahun 2017.
sakit Bulan Januari,
September,
Agustus,
November
Tahun 2018
TKP. 4 EP.5 Struktur organisasi dan tata Peningkatan tatalaksana Pelaksanaan pengawasan Tersedianya Laporan Tahun 2018 Wadir Penunjang,
laksananya mendukung pengawasan pengawasan sesuai dengan etika mutu etika profesi pelaksanaan pengawasan Kabid Etika/Diklat
atas berbagai isu etika profesi profesi etika profesi
TKP. 4 EP.6 Struktur organisasi dan tata Peningkatan tatalaksana Pelaksanaan pengawasan Tersedianya Laporan Bulan Januari Wadir pelayanan
laksananya mendukung pengawasan pengawasan mutu pelayanan klinik mutu pelayanan klinik pelaksanaan pengawasan s/d Desember medik
atas mutu pelayanan klinik mutu pelayanan klinik Tahun 2018
TKP.5.1.1 Ada koordinasi dan integrasi Pelaksanaan koordinasi internal Rapat koordinasi internal Tersedianya rapat Tahun 2017 Wadir di RSUD Haji
EP.1 pelayanan di setiap departemen atau departemen dan pelayanan departemen dan koordinasi rutin sesuai Tahun 2018 dan POKJA TKP
pelayanan pelayanan dengan jadwal yang
ditetapkan
TKP.5.1.1 Ada koordinasi dan integrasi Pelaksanaan koordinasi antar Rapat koordinasi antar Tahun 2017 Wadir di RSUD Haji
EP.2 pelayanan dengan departemen dan departemen dan pelayanan departemen dan Tahun 2018 dan POKJA TKP
pelayanan lain. pelayanan
TKP.5.2 EP.4 Pimpinan merekomendasikan Pelaksanaan dokumentasi penyusunan rekomendasi Tersedianya rekomendasi Bulan Januari Wadir di RSUD Haji
sumber daya khusus lainnya yang pemenuhan sumber daya khusus sumber daya khusus di RS pemenuhan sumber daya Tahun 2018 dan POKJA TKP
dibutuhkan untuk memberikan yang dibutuhkan RS. sesuai dengan kebutuhan khusus oleh pimpinan
pelayanan
TKP.5.2 EP.5 Pimpinan memiliki sebuah proses Implementasi dari SPO untuk penyusunan dokumentasi Tersedianya dokumentasi Tahun 2017 & Wadir di RSUD Haji
untuk menjawab kekurangan sumber menjawab kekurangan sumber proses menjawab sumber proses menjawab Tahun 2018 dan POKJA TKP
daya. daya daya kekurangan sumber daya
TKP.5.3 EP.1 Pimpinan mengembangkan Pengembangan n kriteria yang Penyusunan uraian Tersedianya persyaratan Tahun 2018 Wadir Umum dan
kriteria yang terkait dengan terkait dengan pendidikan, persyaratan jabatan pada jabatan staf di unit kerja Kabg Umum
pendidikan, keterampilan, keterampilan, pengetahuan dan setiap staf di unit kerja
pengetahuan dan pengalaman yang pengalaman yang dibutuhkan staf
dibutuhkan staf profesional profesional departemen
departemen
TKP.5.3 EP.2 Pimpinan menggunakan kriteria pendokumentasian pelaksanaan Pelaksanaan rekruitmen Terlaksananya rekruitmen Insidentil Wadir di RSUD Haji
tersebut pada waktu melakukan rekruitmen staf sesuai dengan staf sesuai dengan kriteria staf sesuai kriteria yang
seleksi staf atau merekomendasikan kriteria yang telah disusun yang telah disusun ditetapkan
staf profesional
TKP.5.5 EP.1 Pimpinan melaksanakan Penilaian mutu pelayanan yang penysunan penilaian mutu Terlaksananya penilaian Per Triwulan Komite Medik,
pengukuran mutu (quality measures) diberikan staf pelayanan mutu terhadap kriteria Tahun 2018 Keperawatan dan
yang mengatur pelayanan yang dalam pemberian Penunjang
diberikan dalam departemen atau pelayanan
pelayanan termasuk kriteria a) sampai
d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan
tersebut
TKP.5.5 EP.2 Pimpinan melaksanakan Penilaian kinerja staf terkait mutu penysunan penilaian Terlaksananya penilaian Bulan Januari Komite Medik,
pengukuran mutu terkait dengan dan keselamatan pasien kinerja staf terkait mutu kinerja staf terkait mutu Tahun 2018 Keperawatan dan
kinerja staf dalam menjalankan dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien Penunjang
tanggung jawab mereka di
departemen atau pelayanan
TKP.5.5 EP.3 Pimpinan melaksanakan program Pelaksanaan program Pelaporan, monev, Terlaksananya program Tahun 2017, Komite PMKP
pengendalian mutu apabila pengendalian mutu dilakukan oleh rancangan dan pelatihan pengendalian mutu sesuai 2018 dan
dibutuhkan RS kebutuhan Insidentil
TKP.5.5 EP.4 Pimpinan departemen atau Pelaksanaan feedback data dan Rapat dan Feedback data Terlaksananya rapat dan Tahun 2018 Wadir di RS
pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan oleh feedback data dan
informasi yang dibutuhkan untuk unit terkait informasi
mengelola dan meningkatkan asuhan
dan pelayanan
TKP.5.5 EP.5 Kegiatan pengukuran dan Pelaksanaan pengukuran dan Penyusunan laporan Tersedianya laporan mutu Tahun 2017 & Komite PMKP
peningkatan mutu di departemen dan peningkatan mutu secara berkala berkala di unit secara berkala Tahun 2018
di pelayanan dilaporkan secara
berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di rumah sakit.
TKP. 6 EP.3 Pimpinan mempertimbangkan Penyusunan kerangka kerja kode Revisi kerangka kerja Tersedianya kerangka kerja Bulan Januari Pokja TKP
norma etis nasional dan international etik RS dengan kode etik RS dengan Tahun
dalam mengembangkan kerangka mempertimbangkan norma etis mempertimbangkan norma 2018
kerja kode etik rumah sakit yang ada etis yang ada
TKP.6.1 EP.5 Rumah sakit memberitahukan, Penyusunan manajemen konflik di Revisi dan penyusunan Tersedianya dokumentasi Tahun 2017, Wadir Umum dan
mengevaluasi dan menyelesaikan RS sesuai standar serta dokumentasi penyeleasian konflik sesuai 2018 dan Pokja TKP
konflik apabila insentif finansial dan pendokumentasian kejadian panduan manajemen Insidentil
pembayaran merugikan asuhan pasien konflik yang telah disusun
TKP.6.2 EP.4 Kerangka kerja rumah sakit Penyusunan kerangka kerja etika Revisi kerangka kerja dan Tersedianya dokumentasi Tahun 2017, Wadir Umum dan
memperlengkapi pelaporan yang dan hukum di RS penyusunan dokumentasi pelaporan masalaha etik 2018 dan Pokja TKP
aman bagi masalah etis dan hukum / sesuai dengan standar Insidentil
legal
POKJA : PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO STANDAR / ELEMEN PENILAIN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
PMKP Program peningkatan mutu dan Semua unit kerja menyusun Monitoring program Terdapat monitoring program 4 kali setahun Kepala unit
1.1 Ep.2 keselamatan pasien meliputi seluruh program mutu dan indikator mutu mutu dan indikator mutu mutu dan indikator mutu unit ( sementara
organisasi unit masing-masing unit dilaksanakan)
PMKP Program menangani sistem dari Pelaksanaan program mutu dan Melakukan monitoring Tersedia laporan monitoring 4 kali setahun Komite PMKP
1.1 Ep.3 organisasi, peranan rancangan sistem, keselamatan pasien dilakukan terhadap program indikator mutu rumah sakit, ( sementara
rancang ulang dari peningkatan dan secara konsisten peningkatan mutu dan monitoring insiden keselamatan dilaksanakan)
keselamatan pasien keselamatan pasien pasien
PMKP Komunikasi dilakukan termasuk Rapat rutin bulanan komite PMKP Penyampaian laporan Semua laporan monitoring 4 kali setahun Komite PMKP
1.4 Ep.3 kemajuan dalam hal mematuhi dan semua kepala unit indikator mutu dan indikator mutu dan keselamatan ( sementara
sasaran keselamatan pasien dilaksanakan secara kontinyu keselamatan pasien ke pasien diterima dan diketahui dilaksanakan)
unit kerja oleh unit kerja
PMKP 2 Elemen dalam maksud tujuan dari Penyusunan indikator kunci dan Melakukan review Semua indikator ditetapkan Bulan Januari Komite PMKP
Ep.2 huruf a s/d i digunakan apabila relevan indikator prioritas dibuat terhadap indikator kunci berdasarkan kriteria yang Tahun 2018
dengan proses yang dirancang atau berdasarkan kriterian yang dan indikator prioritas dimaksud
dimodifikasi dimaksud berdasarkan kriteria a
sampai dengan i
PMKP Rumah sakit dalam melaksanakan Penyusunan pedoman praktek Proses penyusunan revisi Pedoman praktek klinis yang Desember 2017 Komite medis
2.1 Ep.2 pedoman praktek klinis, clinical klinis dan clinical pathway sesuai pedoman praktek klinis direvisi dan sesuai dengan
pathway dan atau protokol klinis dengan kriteria yang dimaksud mengacu pada kriteria kriteria yang telah ditetapkan
melaksanakan proses a sampai h yang ditentukan
dalam maksud dan tujuan
PMKP Rumah sakit melaksanakan pedoman Pengisian clinical pathway Mendokumentasikan Semua berkas rekam medis Setiap saat Wadir Yanmedkep Area prioritas :
2.1 Ep.3 klinis dan clinical pathways atau penyakit yang telah ditetapkan format clinical pathway dengan diagnosa penyakit yang Rawat inap
protokol klinis di setiap area ptioritas diimplementasikan di rekam yang telah diisi sesuai memiliki clinical pathway harus
yang ditetapkan medis pasien jenis penyakit yang telah terlampir clinical pathway-nya
ditetapkan
PMKP Pimpinan klinis dapat menunjukkan Pelaksanaan audit terhadap Melakukan audit PPK Ada laporan audit PPK dan Sudah Komie medis
2.1 Ep.4 bagaimana penggunaan pedoman pedoman klinis dan clinical dan clinical pathway clinical pathways dilaksanakan
klinis, clinical pathways atau protokol pathways untuk melihat
klinis telah mengurangi variasi dari pengurangan varian
proses dan hasil
PMKP Data penilaian klinis dan manajerial Pelaksanaan secara konsisten Melakukan monitoring Ada laporan monitoring 4 kali setahun Komite PMKP
3.1 Ep.5 dikumpulkan dan digunakan untuk pengumpulan data, pengolahan triwulanan terhadap triwulanan indikator mutu dan
dan 6 melakukan evaluasi terhadap dan analisis indikator mutu indikator mutu IKP beserta dengan rekomendasi
efektifitas peningkatan rumah sakit tindak lanjut
PMKP Data penilaian IKP digunakan untuk Data IKP dikumpulkan, diolah dan Melakukan monitoring Ada laporan monitoring 4 kali setahun Komite PMKP
3.3 Ep.3 menilai efektivitas dari peningkatan dianalisis secara kontinyu terhadap indikator SKP triwulanan IKP beserta dengan
dan insiden keselamatan rekomendasi tindak lanjut
pasien
PMKP 4 Metode dan teknik-teknik statistik Semua data indikator yang Melakukan validasi data ada laporan validasi data Sudah Komite PMKP
Ep.3 digunakan dalam analisis dari proses, dianalisis dilakukan validasi terhadap indikator area indikator mutu rumah sakit dilaksanakan
bila sesuai sebelum dipublikasi sesuai klinis, area manajemen
ketentuan dan IKP sesuai ketentuan
PMKP 4 Hasil analisis dilaporkan kepada yang Monitoring triwulanan PMKP Melaporkan hasil Ada bukti hasil monitoring PMKP 4 kali setahun Komite PMKP
Ep.4 bertanggung jawab untuk melakukan disampaikan secara kontinya ke monitoring triwulanan dilaporkan ke direksi dan pihak ( sementara
tindak lanjut direksi rumah sakit dan pihak PMKP ke direksi dan terkait dilaksanakan)
terkait pihak terkait
PMKP Perbandingan dilakukaan dari waktu Melakukan analisis data indikator Membuat laporan Ada laporan perbandingan Sementara Komite PMKP
4.2 Ep.1 ke waktu di dalam rumah sakit mutu rumah sakit dan insiden perbandingan triwulanan triwulanan data indikator mutu dilaksanakan
keselamatan pasien dan data indikator mutu dan rumah sakit dan IKP
dibandingkan dengan triwulan IKP
sebelumnya
PMKP Perbandingan dilakukan dengan Benchmark data dengan rumah Melakukan benchmark Ada laporan benchmark data Sudah Komite PMKP
4.2 Ep.2 rumah sakit yang sejenis, bila ada sakit yang sejenis ( RSUD dan data ( data indikator dilaksanakan
kesempatan kelas B) mutu rumah sakit)
dengan rumah sakit yang
sejenis
PMKP 5 Rumah sakit mempunyai proses Validasi data dilakukan terhadap Melakukan validasai data ada laporan validasi data Sudah Komite PMKP
Ep.2 validasi data secara internal yang semua indikator mutu yang akan indikator mutu sesuai indikator mutu rumah sakit dilaksanakan
memasukkan hal-hal yang dimua di dipublikasikan sesuai ketentuan ketentuan
huruf a) sampai f) dari maksud dan
tujuan
PMKP Data yang disampaikan ke publik telah Semua data yang disampaikan ke Melakukan proses ada laporan validasi data Sudah Komite PMKP
5.1 Ep.2 dievaluasi dari segi validititas dan publik sudah dievaluasi dari segi validasi data terhadap indikator mutu rumah sakit dilaksanakan
reliabilitasnya validitas dan realibilitasnya indikator mutu yang
akan dipublikasikan
PMKP 6 Rumah sakit melakukan analisis akar Analisis akar masalah (RCA) Melakukan RCA terhadap ada laporan RCA kejadian Dilaksanakan bila Komite PMKP Belum ada
Ep.2, 3 masalah terhadap semua kejadian dilakukan terhadap semua semua kejadian sentinel sentinel ada kejadian kejadian
dan 4 sentinel yang terjadi dalam batas kejadian sentinel yang terjadi sentinel sentinel. RCA
waktu tertentu yang ditetapkan sudah dilakuan
pimpinan rumah sakit terhadap KTD
grading kuning
PMKP 8 Data dianalisis dan tindakan diambil Semua data insiden dianalisis dan Melakukan analisis dan Ada bukti investigasi sederhana Setiap saat dan Penanggung
Ep.4 untuk mengurangi KNC dilakukan tindak lanjut untuk tindak lanjut terhadap terhadap semua KNC dan ada laporan bulanan jawab mutu,
mengurangi KNC semua KNC laporan kejadian KNC Komite PMKP
PMKP 9 Rumah sakit mendokumentasikan Monitoring evaluasi dilakukan Melaksanakan Ada laporan monitoring 4 kali setahun Komite PMKP
Ep.3 perbaikan yang dicapai dan terhadap semua kegiatan monitoring triwulanan triwulanan indikator mutu rumah ( sementara
mempertahankannya peningkatan mutu dan terhadap semua sakit dan insiden keselamatan dilaksanakan)
keselamatan pasien indikator mutu rumah pasien yang memuat
sakit dan dokumentasi perbaikan yang
mendokementasikannya dicapai
PMKP 10 Tersedia data yang menunjukkan Evaluasi tahunan dilakukan untuk Melakukan evaluasi Ada laporan evaluasi yang Bulan Januari Komite PMKP
Ep.5 bahwa peningkatan tercapai secara melihat adanya perubahan dan tahunan terhadap semua disampaikan kepada direksi, Tahun 2018
efektif dan langgeng peningkatan kegiatan peningkatan pihak terkait dan dewan
mutu dan keselamatan pengawas
pasien dan membuat
rekomendasi tindak
lanjut
PMKP 10 Perubahan yang berhasil dilakukan Dokumentasi dan publikasi Mendokumentasikan Ada bukti dokumentasi terhadap Bulan Januari Komite PMKP
Ep.7 didokumentasikan dilakukan terhadap semua semua perubahan dan perbaikan indikator mutu dan IKP Tahun 2018
perubahan dan perbaikan mutu tindakan perbaikan yang
yng dilaksanakan dilakukan
PMKP 11 Paling sedikit setiap tahun rumah sakit Pengurangan proses resiko Menyusun indentifikasi Ada bukti penyusunan Bulan Desember Komite PMKP identifikasi
Ep.2 melaksanakan dan dilakukan dengan membuat potensi resiko dan identifikasi potensi resiko dan Tahun 2017 2017 sudah
mendokumentasikan penggunaan alat identifikasi potensi resiko di melakukan grading proses grading resiko dilaksanakan
pengurangan-proaktif terhadap resiko semua unit yang ada di rumah potensi resiko
dalam satu prioritas proses resiko sakit
PMKP 11 Beradasarkan analisis, pimpinan Grading resiko tertinggi dialkukan Melakukan analisis Ada hasil analisis FMEA Bulan Januari Komite PMKP FMEA tahun
Ep.3 rumah sakit membuat rancang ulang analisis dampak kegagalan kegagalan dan Tahun 2018 2017 sudah
dari proses yang mengandung resiko dampaknya (FMEA) dilakukan
tinggi terhadap potensi resiko
dengan grading tertinggi
POKJA : MILENIUM DEVELPOMENT GOLD's (MDG'S PONEK,TB DOTS )
NO STANDAR / ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIN WAKTU PENANGGUNG KET
PENILAIN ELEMEN PENILAIAN JAWAB
1 Pimpinan RS berpartisipasi Mengadakan pertemuan berkala Mengadakan pertemuan Adanya bukti dokumen dalam Bulan Ketua Tim Ponek Direktur dan semua
dalam penyusunan program secara formal antara Pimpinan RS berkala secara formal antara penyusunan program berupa Januari unit terkait
PONEK dan Tim ponek dan unit kerja Pimpinan RS dan Tim ponek dan undangan,absesi,dan notulen Tahun 2018
terkait dalam menyusun rencana unit kerja terkait dalam pertemuan
program PONEK. Dukomentasi menyusun rencana program
sesaui proses PONEK. Dokumentasi sesuai
proses
2 Adanya kebijakan rumah sakit Membuat rencana kerja jangka Membuat rencana kerja jangka Rentra (rak)ponek Tahun 2017- Manajemen Manajemen
dan dukungan penuh manajmen panjang / Rentra dan anggaran (RAK panjang /dan rentra dan 2018 tercantum dalam Rentra
dalam pelayan PONEK )PONEK T ahun 2017-2018 lengkap anggaran (rak)ponek tahun rumah sakit yang
dengan fasilitas standar PONEK 2017-2018 lengkap dengan mengambarkan fasilitas dan alat
fasilitas ,alat sesuai dengan sesuai standar
standar PONEK
3 Terlaksananya pelatihan untuk Mengusulkan Pelatihan Untuk Mengusulkan Pelatihan Untuk Pembuktian dengan Sertifikat Januari s/d Manajemen Manajemen
meningkatkan kemampuan Meningkatkan SDM dan (TOT) Meningkatkan SDM dan (TOT) Desember
teknis PONEK sesuai standar Petugas Tim PONEK Petugas Tim PONEK Tahun 2018
4 MDGS.3.EP.1 Penyusunan rencana program TB Metode perbaikan melakukan Pertemuan sudah dilaksanakan, Dua kali Tim DOTS TB
DOTS melibatkan pimpinan RS, tim pertemuan berkala antara dibuktikan dengan undangan, setahun
TB DOTS dan unit kerja pimpinan RS dan tim TB DOTS notulen rapat, daftar hadir, foto
dan unit terkait membahas - foto
monitoring
5 MDGS.3.EP.5 Semua anggota Tim TB DOTS, Melakukan pelatihan TB DOTS Sertifikat pelatihan Satu kali Tim DOTS TB
semua memiliki kemampuan sesuai setahun
standar
POKJA : KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN STAF (KPS)

NO URUT STANDAR / ELEMEN PENILAIAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIN WAKTU KETERANGAN
KPS 1 EP 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, Melakukan perencanaan SDM Koordiansi dan Evaluasi Adaanya laporan perencanaan 6 Bulan KETUA POKJA,
ketrampilan, pengetahuan dan sepenuhnya untuk memenuhi perencanaan SDM sepenuhnya SDM sepenuhnya untuk WADIR UMUM DAN
persyaratan lain bagi seluruh staf. kebutuhan pasien dalam pola untuk memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan pasien KEUANGAN, WADIR
ketenagaan. pasien dalam pola ketenagaan. dalam pola ketenagaan. PENUNJANG MEDIK
KPS 1 EP 2 Rumah sakit menetapkan pendidikan, Membuat perencanaan staf Koordinasi dan evaluasi Adanya laporan perencanaan 6 Bulan KETUA POKJA,
ketrampilan, pengetahuan dan dalam pola ketenagaan sebagai perencanaan staf dalam pola staf dalam pola ketenagaan WADIR UMUM DAN
persyaratan lain bagi seluruh staf. upaya memenuhi kebutuhan ketenagaan sebagai upaya sebagai upaya memenuhi KEUANGAN, WADIR
layanan pasien di setiap unit memenuhi kebutuhan layanan kebutuhan layanan pasien di PENUNJANG MEDIK
kerja. pasien di setiap unit kerja. setiap unit kerja.
KPS 1 EP 3 Rumah sakit menetapkan pendidikan, Membuat perencanaan SDM yang Koordinasi dan evaluasi Adanya laporan perencanaan 6 Bulan KETUA POKJA,
ketrampilan, pengetahuan dan sesuai dengan misi Rumah sakit perencanaan SDM yang sesuai SDM yang sesuai dengan misi WADIR UMUM DAN
persyaratan lain bagi seluruh staf. untuk memenuhi kebutuhan dengan misi Rumah sakit untuk Rumah sakit untuk memenuhi KEUANGAN, WADIR
pasien. memenuhi kebutuhan pasien. kebutuhan pasien. PENUNJANG MEDIK
KPS 1.1 EP Tanggung jawab setiap staf Memberikan tugas dan tanggung Sosialisasi dan evaluasi tugas Adanya laporan tugas dan 6 Bulan KETUA POKJA,
3 dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian jawab staf sesuai dengan surat dan tanggung jawab staf sesuai tanggung jawab staf sesuai WADIR UMUM DAN
tugas yang mutakhir. penugasan dan uraian tugasnya dengan surat penugasan dan dengan surat penugasan dan KEUANGAN, WADIR
uraian tugasnya uraian tugasnya PENUNJANG MEDIK
KPS 2 EP 5 Pimpinan rumah sakit mengembangkan Melakukan proses implementasi Evaluasi proses implementasi Adanya laporan implementasi 6 Bulan KETUA POKJA,
dan mengimplementasikan proses semua yang terkait dengan semua yang terkait dengan semua yang terkait dengan WADIR UMUM DAN
untuk rekruitmen, evaluasi dan penerimaan dan rekruitmen serta penerimaan dan rekruitmen penerimaan dan rekruitmen KEUANGAN, WADIR
penetapan staf serta prosedur terkait evaluasi kualifikasi staf baru serta evaluasi kualifikasi staf serta evaluasi kualifikasi staf PENUNJANG MEDIK
lainnya yang ditetapkan oleh rumah baru baru
sakit.
KPS 3 EP 1 Rumah sakit menggunakan proses yang Memastikan staf klinis baru saat Mengevaluasi staf klinis baru Adanya laporan staf klinis baru 6 Bulan KETUA POKJA,
ditetapkan untuk memastikan bahwa mulai menjalankan tugas saat mulai menjalankan tugas saat mulai menjalankan tugas WADIR UMUM DAN
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis pekerjaannya pekerjaannya pekerjaannya KEUANGAN
sesuai dengan kebutuhan pasien.
KPS 3 EP 2 Rumah sakit menggunakan proses yang Memastikan staf klinis baru sesuai Melakukan evaluasi staf klinis Adanya laporan staf klinis baru 6 Bulan KETUA POKJA,
ditetapkan untuk memastikan bahwa dengan ketentuan dalam baru sesuai dengan ketentuan sesuai dengan ketentuan WADIR UMUM DAN
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis melaksanakan tugas dan dalam melaksanakan tugas dan dalam melaksanakan tugas dan KEUANGAN
sesuai dengan kebutuhan pasien. tanggung jawabnya tanggung jawabnya tanggung jawabnya
KPS 3 EP 3 Rumah sakit menggunakan proses yang Memastikan staf klinis baru saat Mengevaluasi staf klinis baru Adanya laporan staf klinis baru 6 Bulan KETUA POKJA,
ditetapkan untuk memastikan bahwa mulai menjalankan tugas saat mulai menjalankan tugas saat mulai menjalankan tugas WADIR UMUM DAN
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis pekerjaannya pekerjaannya pekerjaannya KEUANGAN
sesuai dengan kebutuhan pasien.
KPS 4 EP 2 Rumah sakit menggunakan proses yang Memastikan secara konsisten bagi Melakukan evaluasi secara Adanya laporan secara 6 Bulan KETUA POKJA,
ditetapkan untuk memastikan bahwa staf non klinis yang baru konsisten bagi staf non klinis konsisten bagi staf non klinis WADIR UMUM DAN
pengetahuan dan ketrampilan staf non menjalankan tugas dan tanggung yang baru menjalankan tugas yang baru menjalankan tugas KEUANGAN
klinis konsisten dengan kebutuhan jawab pekerjaan . dan tanggung jawab pekerjaan dan tanggung jawab pekerjaan
rumah sakit serta persyaratan jabatan. . .
KPS 5 EP 2 Ada informasi kepegawaian yang Melengkapi dokumen file Koordinasi dan evaluasi Bukti dokumen file 6 Bulan KETUA POKJA,
didokumentasikan untuk setiap staf. kepegawaian dengan kualifikasi dokumen file kepegawaian kepegawaian dengan WADIR UMUM DAN
setiap staf dengan kualifikasi setiap staf kualifikasi setiap staf KEUANGAN
KPS 5 EP 6 Ada informasi kepegawaian yang Melengkapi file kepegawaian staf Koordinasi dan evaluasi file Bukti file kepegawaian staf 6 Bulan KETUA POKJA,
didokumentasikan untuk setiap staf. catatan in service terkait dengan kepegawaian staf catatan in catatan in service terkait WADIR UMUM DAN
Diklat sebaiknya kegiatan 3 thn service terkait dengan diklat dengan diklat KEUANGAN
terakhir
KPS 5 EP 7 Ada informasi kepegawaian yang Melengkapi file terstandarisasi Koordinasi dan evaluasi file Bukti file terstandarisasi dan 6 Bulan KETUA POKJA,
didokumentasikan untuk setiap staf. dan mengganti dokumen yang terstandarisasi dan mengganti mengganti dokumen yang WADIR UMUM DAN
sudah hampir berakhir atau dokumen yang sudah hampir sudah hampir berakhir atau KEUANGAN
kadaluwarsa berakhir atau kadaluwarsa kadaluwarsa
KPS 6 EP 3 Rencana susunan kepegawaian rumah Melakukan perencanaan jumlah Evaluasi perencanaan jumlah Laporan perencanaan jumlah 6 Bulan KETUA POKJA,
sakit dikembangkan bersama-sama jenis dan kualifikasi staf jenis dan kualifikasi staf jenis dan kualifikasi staf WADIR UMUM DAN
oleh para pimpinan, dengan berdasarkan metode dan analisa berdasarkan metode dan berdasarkan metode dan KEUANGAN
menetapkan jumlah, jenis dan beban kerja secara konsisten analisa beban kerja secara analisa beban kerja secara
kualifikasi staf yang diinginkan. konsisten konsisten
KPS 6 EP 5 Rencana susunan kepegawaian rumah Membuat aturan tertulis tentang Evaluasi aturan tertulis tentang Adanya bukti aturan tertulis 6 Bulan KETUA POKJA,
sakit dikembangkan bersama-sama transfer alih tanggung jawab transfer alih tanggung jawab tentang transfer alih tanggung WADIR UMUM DAN
oleh para pimpinan, dengan pelaksanaan tugas pelaksanaan tugas jawab pelaksanaan tugas KEUANGAN
menetapkan jumlah, jenis dan
kualifikasi staf yang diinginkan.
KPS 8 EP 1 Setiap staf memperoleh pendidikan dan Membuat program perencanaan Sosialisasi dan Evaluasi adanya bukti program 6 Bulan KETUA POKJA,
pelatihan yang in-service berkelanjutan, pendidikan yang sesuai dengan program perencanaan perencanaan pendidikan yang WADIR UMUM DAN
maupun yang lain untuk menjaga atau kebutuhan unit kerja pendidikan yang sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan unti KEUANGAN, WADIR
meningkatkan keterampilan dan kebutuhan unti kerja kerja PENUNJANG MEDIK
pengetahuannya.
KPS 8 EP 2 Setiap staf memperoleh pendidikan dan membuat program kerja diklat Sosialisasi dan evaluasi Bukti laporan program kerja 6 Bulan KETUA POKJA,
pelatihan yang in-service berkelanjutan, berdasarkan data dan informasi program kerja diklat diklat berdasarkan data dan WADIR UMUM DAN
maupun yang lain untuk menjaga atau dari masing masing unit kerja berdasarkan data dan informasi informasi dari masing masing KEUANGAN, WADIR
meningkatkan keterampilan dan dari masing masing unit kerja unit kerja PENUNJANG MEDIK
pengetahuannya.
KPS 8 EP 3 Setiap staf memperoleh pendidikan dan Meningkatkan pendidikan dan Koordinasi, sosialisasi dan Bukti pendidikan dan 6 Bulan KETUA POKJA,
pelatihan yang in-service berkelanjutan, pelatihan bagi staf sesuai Evaluasi pendidikan dan pelatihan bagi staf sesuai WADIR UMUM DAN
maupun yang lain untuk menjaga atau kebutuhan secara pelatihan bagi staf sesuai kebutuhan secara KEUANGAN, WADIR
meningkatkan keterampilan dan berkesinambungan kebutuhan secara berkesinambungan PENUNJANG MEDIK
pengetahuannya. berkesinambungan
KPS 8 EP 4 Setiap staf memperoleh pendidikan dan Memaksimalkan pendidikan Koordiansi, sosialisasi dan Bukti pendidikan pelatihan 6 Bulan KETUA POKJA,
pelatihan yang in-service berkelanjutan, pelatihan yang diberikan sesuai evaluasi pendidikan pelatihan yang diberikan sesuai dengan WADIR UMUM DAN
maupun yang lain untuk menjaga atau dengan kompetensi dalam yang diberikan sesuai dengan kompetensi dalam standar KEUANGAN, WADIR
meningkatkan keterampilan dan standar profesi staf kompetensi dalam standar profesi staf PENUNJANG MEDIK
pengetahuannya. profesi staf
KPS 8.1 EP Staf yang memberikan asuhan pasien Memberikan pendidikan yang Koordiansi, sosialisasi dan Adanya bukti pendidikan yang 6 Bulan KETUA POKJA,
1 dan staf lain yang diidentifikasi oleh relevan dengan kemampuan staf evaluasi pendidikan yang relevan dengan kemampuan WADIR UMUM DAN
rumah sakit dilatih dan dapat relevan dengan kemampuan staf KEUANGAN, WADIR
menunjukkan kompetensi yang layak staf PENUNJANG MEDIK
dalam teknik resusitasi.
KPS 8.1 EP Staf yang memberikan asuhan pasien Memberikan semua staf Koordinasi, sosialisasi dan Adanya bukti bahwa semua 6 Bulan KETUA POKJA,
2 dan staf lain yang diidentifikasi oleh mendapat pelatihan cardiac life evaluasi semua staf mendapat staf mendapat pelatihan WADIR UMUM DAN
rumah sakit dilatih dan dapat support dan harus lebih trampil pelatihan cardiac life support cardiac life support dan harus KEUANGAN, WADIR
menunjukkan kompetensi yang layak pada saat melakukan asuhan dan harus lebih trampil pada lebih trampil pada saat PENUNJANG MEDIK
dalam teknik resusitasi. pasien. saat melakukan asuhan pasien. melakukan asuhan pasien.
KPS 8.1 EP Staf yang memberikan asuhan pasien Melampirkan dalam file Sosialisasi dan evaluasi tentang Adanya bukti pelaporan 6 Bulan KETUA POKJA,
3 dan staf lain yang diidentifikasi oleh kepegawaian staf sertifikat bukti file kepegawaian staf sertifikat tentang file kepegawaian staf WADIR UMUM DAN
rumah sakit dilatih dan dapat kelulusan bukti kelulusan sertifikat bukti kelulusan KEUANGAN, WADIR
menunjukkan kompetensi yang layak PENUNJANG MEDIK
dalam teknik resusitasi.
KPS 8.1 EP Staf yang memberikan asuhan pasien Membuat program pelatihan Koordinasi dan evaluasi Adanya bukti program 6 Bulan KETUA POKJA,
4 dan staf lain yang diidentifikasi oleh ulang sesuai dengan kebutuhan program pelatihan ulang sesuai pelatihan ulang sesuai dengan WADIR UMUM DAN
rumah sakit dilatih dan dapat staf untuk meningkatkan dan dengan kebutuhan staf untuk kebutuhan staf untuk KEUANGAN, WADIR
menunjukkan kompetensi yang layak mempertahankan kemampuan meningkatkan dan meningkatkan dan PENUNJANG MEDIK
dalam teknik resusitasi. staf dalam cardiac life support mempertahankan kemampuan mempertahankan kemampuan
staf dalam cardiac life support staf dalam cardiac life support
KPS 8.3 EP Pendidikan professional kesehatan, bila Membuat bukti pelaksanaan Koordinasi dan evaluasi bukti Adanya bukti pelaksanaan 6 Bulan KETUA POKJA,
4 dilakukan di dalam rumah sakit, kegiatan pelatihan dan pelaksanaan kegiatan pelatihan kegiatan pelatihan dan WADIR UMUM DAN
berpedoman pada parameter pendidikan yang dilaksanakan di dan pendidikan yang pendidikan yang dilaksanakan KEUANGAN, WADIR
pendidikan yang ditetapkan oleh rumah sakit didokumentasikan dilaksanakan di rumah sakit di rumah sakit PENUNJANG MEDIK
program akademis yang mensubsidi. didokumentasikan didokumentasikan
KPS 8.3 EP Pendidikan professional kesehatan, bila Melengkapi bukti pelaksanaan Koordinasi dan evaluasi bukti Adanya bukti pelaksanaan 6 Bulan KETUA POKJA,
5 dilakukan di dalam rumah sakit, kegiatan pelaksanaan kegiatan kegiatan WADIR UMUM DAN
berpedoman pada parameter KEUANGAN, WADIR
pendidikan yang ditetapkan oleh PENUNJANG MEDIK
program akademis yang mensubsidi.
KPS 8.3 EP Pendidikan professional kesehatan, bila Menyesuaikan semua pendidikan Koordinasi, sosialisasi dan Adanya bukti dan kesesuaian 6 Bulan KETUA POKJA,
6 dilakukan di dalam rumah sakit, dan pelatihan yang dilaksanakan evaluasi semua pendidikan dan semua pendidikan dan WADIR UMUM DAN
berpedoman pada parameter di RS harus terintegrasi dengan pelatihan yang dilaksanakan di pelatihan yang dilaksanakan di KEUANGAN, WADIR
pendidikan yang ditetapkan oleh program mutu dan keselamatan RS harus terintegrasi dengan RS terintegrasi dengan PENUNJANG MEDIK
program akademis yang mensubsidi. pasien program mutu dan program mutu dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
KPS 8.4 EP Rumah sakit menyediakan program Melaksanakan Kebijakan tentang Koordinasi dan evaluasi Adanya laporan Kebijakan 6 Bulan KETUA POKJA,
4 kesehatan dan keselamatan staf. pemberian vaksinasi bagi staf Kebijakan tentang pemberian tentang pemberian vaksinasi WADIR UMUM DAN
pada unit kerja dengan risiko vaksinasi bagi staf pada unit bagi staf pada unit kerja KEUANGAN, WADIR
tinggi untuk tertular kerja dengan risiko tinggi untuk dengan risiko tinggi untuk PENUNJANG MEDIK
tertular tertular
KPS 8.4 EP Rumah sakit menyediakan program Melakukan tindak lanjut terhadap Koordinasi dan evaluasi Adanya laporan terhadap staf 6 Bulan KETUA POKJA,
5 kesehatan dan keselamatan staf. staf yang terpapar sesuaikan evaluasi dan tindak lanjut yang terpapar sesuaikan WADIR UMUM DAN
dengan program pencegahan terhadap staf yang terpapar dengan program pencegahan KEUANGAN, WADIR
dan pengendalian infeksi sesuaikan dengan program dan pengendalian infeksi PENUNJANG MEDIK
pencegahan dan pengendalian
infeksi
KPS 9.1 EP Pimpinan membuat keputusan yang Melaksanakan Kebijakan untuk Koordiansi, sosialisasi dan Laporan Kebijakan untuk 6 Bulan KETUA POKJA,
1 diinformasikan tentang pembaharuan mereview file kredensial setiap evaluasi Kebijakan untuk mereview file kredensial setiap WADIR UMUM DAN
izin bagi setiap anggota staf medis staf medis secara berkala dan mereview file kredensial setiap staf medis secara berkala dan KEUANGAN, WADIR
dapat melanjutkan memberikan setiap tiga tahun sekali staf medis secara berkala dan setiap tiga tahun sekali PENUNJANG MEDIK
pelayanan asuhan pasien sekurang- setiap tiga tahun sekali
kurangnya setiap tiga tahun.
KPS 15 EP 2 Rumah sakit mempunyai standar Membuat standarisasi pengisian Koordiansi dan evaluasi Bukti standarisasi pengisian 6 Bulan KETUA POKJA,
prosedur untuk mengumpulkan, dalam file dokumen izin dan standarisasi pengisian dalam dalam file dokumen izin dan WADIR UMUM DAN
memverifikasi dan mengevaluasi sertifikat pelatihan yang masih file dokumen izin dan sertifikat sertifikat pelatihan yang masih KEUANGAN, WADIR
kredensial staf kesehatan professional berlaku 3 tahun terakhir, buat pelatihan yang masih berlaku 3 berlaku 3 tahun terakhir, buat PENUNJANG MEDIK
lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan perencanaan staf ikutkan tahun terakhir, buat perencanaan staf ikutkan
pengalaman. pelatihan lagi perencanaan staf ikutkan pelatihan lagi
pelatihan lagi
KPS 15 EP 5 Rumah sakit mempunyai standar Melengkapi dokumen file Koordiansi, sosialisasi dan Bukti dokumen file 6 Bulan KETUA POKJA,
prosedur untuk mengumpulkan, kepegawaian dengan data data evaluasi dokumen file kepegawaian dengan data data WADIR UMUM DAN
memverifikasi dan mengevaluasi kepegawai staf yang relevan kepegawaian dengan data data kepegawai staf yang relevan KEUANGAN, WADIR
kredensial staf kesehatan professional kepegawai staf yang relevan PENUNJANG MEDIK
lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman.
KPS 17 EP 2 Rumah sakit mempunyai proses yang Meningkatkan kinerja kegiatan Evaluasi dan monitoring kinerja Laporan kinerja kegiatan 6 Bulan KETUA POKJA,
efektif untuk anggota staf professional peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu WADIR UMUM DAN
kesehatan lain berpartisipasi dalam KEUANGAN, WADIR
kegiatan peningkatan mutu rumah PENUNJANG MEDIK
sakit.
KPS 17 EP 3 Rumah sakit mempunyai proses yang Membuat dokumentasi hasil Koordinasi dan evaluasi hasil Laporan hasil pelaksanaan 6 Bulan KETUA POKJA,
efektif untuk anggota staf professional pelaksanaan review kegiatan pelaksanaan review kegiatan review kegiatan peningkatan WADIR UMUM DAN
kesehatan lain berpartisipasi dalam peningkatan mutu peningkatan mutu mutu KEUANGAN, WADIR
kegiatan peningkatan mutu rumah PENUNJANG MEDIK
sakit.
RSUD HAJI MAKASSAR
POKJA : AKSES PELAYANAN KONTINITAS ( APK )
NO STANDAR / ELEMEN PENILAIN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE INDIKATOR PENCAPAIN WAKTU PENANGGUNG KET.
PERBAIKAN JAWAB
APK 1 pasien tidak dirawat,dipindahkan Pasien dirawat,dipindahkan atau sosialisasi spo 1. seluruh staf rawat jalan 2. 4 kali kepala instalasi/
EP 6 atau dirujuk sebelum diperoleh dirujuk setelah hasil tes yang pendaftaran pasien seluruh staf igd 3. setahun ruangan
hasil tes yang dibutuhkan dibutuhkan tersedia rawat jalan dan seluruh staf rawat inap 4.
tersedia penerimaan pasien seluruh staf penunjang medik
rawat inap
APK 1.1 petugas memahami ketentuan Petugas memahami dan sosialisasi spo 1. seluruh staf rawat jalan 4 kali kepala instalasi/
EP 7 dan prosedur tersebut serta melaksanakan ketentuan dan pendaftaran pasien 2. seluruh staf igd setahun ruangan
melaksanakannya. prosedur rawat jalan dan 3.seluruh staf rawat inap 4.
penerimaan pasien seluruh staf penunjang medik
rawat inap
APK 1. kebutuhan pasien yang memprioritaskan kebutuhan sosialisasi spo 1. seluruh staf rawat jalan 2. 4 kali kepala instalasi/
1.2 EP 3 berkenaan dengan pelayanan pasien berkenaan dengan seluruh staf igd setahun ruangan
preventif,kuratif,rehabilitatif dan pelayanan 3.seluruh staf rawat inap 4.
paliatif diperioritaskan preventif,kuratif,rehabilitatif dan seluruh staf penunjang medik
paliatif
APK informasi didokumentasikan di mendokumentasikan didalam sosialisasi spo 1. seluruh staf rawat jalan 2. 4 kali kepala instalasi/
1.1.3 EP dalam rekam medis rekam medis informasi kepada penundaan pelayanan seluruh staf igd setahun ruangan
3 pasien pada waktu menunggu 3.seluruh staf rawat inap 4.
atau penundaan untuk pelayanan seluruh staf penunjang medik
diagnosis atau pengobatan
APK kebijakan dan prosedur tertulis pelaksanaan secara konsisten sosialisasi spo 1. seluruh staf rawat jalan 2. 4 kali kepala instalasi/
1.1.3 EP mendukung pelaksanaan secara tentang kebijakan dan prosedur penundaan pelayanan seluruh staf igd setahun ruangan
4 konsisten memperhatikan kebutuhan klinik 3.seluruh staf rawat inap 4.
pasien pada waktu menunggu seluruh staf penunjang medik
atau penundaan pelayanan
PERBAIKAN JAWAB
APK 1.2 penjelasan meliputi informasi pelayanan yang ditawarkan,hasil sosialisasi spo admisi 1. seluruh staf admisi rawat inap/SO 4 kali kepala instalasi/
EP 3 tentang hasil pelayanan yang yang diharapkan dan perkiraan rawat inap setahun ruangan
diharapkan biaya dari pelayanan dijelaskan
pada saat admisi rawat inap
APK 1.2 penjelasan cukup bagi pasien dan pasien dan keluarga untuk sosialisasi spo admisi 1. seluruh staf admisi rawat inap/SO 4 kali kepala instalasi/
EP 5 keluarganya untuk membuat membuat keputusan yang benar rawat inap setahun ruangan
keputusan yang benar mendapat penjelasan yang cukup
APK 1.3 prosedur ini telah dilaksanakan melaksanakan prosedur secara sosialisasi spo seluruh staf rumah sakit 4 kali kepala instalasi/
EP 4 konsisten mengurangi setahun ruangan
hambatan fisik
APK 2.1 staf tersebut kompeten dalam melaksanakan pelayanan 1. Sosialisasi SPO 1. seluruh staf rawat inap, rawat jalan, 4 kali kepala instalasi
EP 2 menerima tanggung jawab untuk pasien staf tersebut harus case dokter igd dan dokter spesialis setahun rawat inap /
melaksanakan pelayanan pasien kompeten dalam menerima manager, SPO 2. Ada daftar ruangan
tanggung jawab terhadap 2.Penerimaan tenaga IGD dll yang bertugas
pelayanan pasien tanggung jawab dilengkapi kompetensi yang yang
berdasarkan dimiliki.
kompetensi yang
dimiliki SDM RS
APK 2.1 staf melengkapi dokumen staf harus melengkapi dokumen monitoring status dokter, perawat / bidan, penunjang 4 kali kepala instalasi
EP 4 rencana pelayanan pasien dalam rencana pelayanan pasien dalam tentang kelengkapan medik, rekam medis setahun rawat inap /
status status dokumen ruangan / rekam
medis
APK 3 apabila diperlukan, perencanaan staf berkoordinasi dengan dokter sosialisasi spo rujukan 1. seluruh staf rawat jalan 2. 4 kali kepala instalasi
EP 3 untuk merujuk dan apabila ada pasien rencana rujuk pasien dan seluruh staf igd setahun rawat inap /
memulangkan pasien dapat atau dipulangkan lebih awal. kelengkapan berkas 3.seluruh staf rawat inap 4. ruangan / rekam
diproses lebih awal dan apabila Rencana pemulangan pasien rencana pemulangan seluruh staf penunjang medik medis
perlu mengikut sertakan keluarga (discharge planing) dibuat saat pasien (discharge
pasien diputuskan untuk dirawat planing)
dan melibatkan keluarga.
PERBAIKAN JAWAB
APK 3 Pasien dirujuk dan dipulangkan pasien dirujuk dan dipulangkan sosialisasi spo pasien 1. seluruh staf rawat jalan 2. 4 kali kepala instalasi
EP 4 berdasarkan kebutuhannya berdasarkan keputusan dokter dirujuk dan seluruh staf igd setahun rawat inap /
penanggung jawab, atau dipulangkan 3.seluruh staf rawat inap 4. ruangan / rekam
dipulangkan berdasarkan seluruh staf penunjang medik medis
keinginan keluarga (pulang paksa)
APK 3 Kebijakan rumah sakit mengatur Terdapat kebijakan rumah sakit sosialisasi spo pasien staf rawat inap 4 kali kep.inst.rawat
EP 5 proses pasien yang dalam mengatur pasien yang yang diperbolehkan setahun inap/kepala
diperbolehkan meninggalkan diperbolehkan pulang. Pasien pulang. ruangan
rumah sakit, sementara dalam yang diperbolehkan pulang
proses rencana pengobatan dianjurkan untuk kontrol
dengan izin yang disetujui untuk pengobatan.
waktu tertentu
APK 3.2 Salinan resume pasien pulang praktisi kesehatan perujuk sosialisasi lembar seluruh staf rawat inap, rawat jalan, 4 kali kep.inst.rawat
EP 5 diberikan kepada praktisi diberikan salinan resume pasien rujukan balik dokter igd dan dokter spesialis setahun inap/kepala
kesehatan perujuk pulang ruangan
APK 3.2 Kebijakan dan prosedur resume pasien pulang harus sosialisasi spo seluruh staf rawat inap, rawat jalan, 4 kali kep.inst.rawat
EP 6 menetapkan kapan resume dilengkapi dan dimasukkan ke dokter igd dan dokter spesialis,staf setahun inap/kepala
pasien pulang harus dilengkapi rekam medis pasien 1x 24 jam penunjang medik ruangan
dan dimasukkan ke rekam medis
pasien
APK 3.3 Rekam medis pasien berisi daftar rekam medis pasien berisi daftar sosialisasi spo seluruh staf rawat inap,rawat 4 kali kep.inst.rawat
EP 5 secara lengkap .daftar resume secara lengkap sesuai prosedur jalan,penunjang medik setahun inap/kepala
sesuai kebijakan ruangan
APK 3.4 Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan sosialisasi spo seluruh staf rawat inap,rawat 4 kali kep.inst.rawat
EP 4 pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien jalan,penunjang medik setahun inap/kepala
berkenaan dengan kondisi pasien keluarga diberikan instruksi ruangan
PERBAIKAN JAWAB
APK 4 proses rujukan menunjuk selama proses rujukan ada orang sosialisasi spo petugas transfer 4 kali kep.inst.rawat
EP 3 orang/siapa yang bertanggung yang bertanggung jawab serta pendampingan setahun inap/kepala
jawab selama proses rujukan perbekalan dan peralatan yang rujukan dan ruangan
serta perbekalan dan peralatan dibutuhkan selama transportasi emergency kit
apa yang dibutuhkan selama
transportasi
APK 4 proses rujukan menjelaskan menjelaskan pada pasien situasi sosialisasi spo seluruh staf rawat inap,rawat jalan,igd 4 kali kep.inst.rawat
EP 4 situasi dimana rujukan tidak dimana rujukan tidak mungkin setahun inap/kepala
mungkin dilaksanakan dilaksanakan pada saat proses ruangan
rujukan
APK 4 pasien dirujuk secara tepat ke pasien dirujuk secara tepat ke sosialisasi spo seluruh staf rawat inap,rawat jalan,igd 4 kali kep.inst.rawat
EP 5 rumah sakit penerima rumah sakit penerima setahun inap/kepala
ruangan
APK 4.3 Kompetensi staf yang melakukan staf yang melakukan monitor update pelatihan/in petugas transfer 4 kali kep.inst.rawat
EP 2 monitor sesuai dengan kondisi kondisi pasien memiliki house training setahun inap/kepala
pasien kompetensi ruangan
APK 4.4 di rekam medis pasien yang nama rumah sakit tujuan dan sosialisasi form. Serah petugas transfer 4 kali kep.inst.rawat
EP 1 pindah dicatat nama rumah sakit nama staf yang menyetujui terima rujukan setahun inap/kepala
tujuan dan nama staf yang penerimaan pasien dicatat ruangan
menyetujui penerimaan pasien direkam medis pasien
APK 4.4 di rekam medis pasien yang segala perubahan dari kondisi sosialisasi form. petugas transfer 4 kali kep.inst.rawat
EP 5 dirujuk dicatat segala perubahan pasien selama proses rujukan di Pendampingan setahun inap/kepala
dari kondisi pasien selama proses catat direkam medis pasien ambulance ruangan
rujukan
APK 5 transportasi disediakan atau transportasi disediakan atau sosialisasi spo rujukan seluruh staf rawat inap,rawat jalan,igd 4 kali kep.inst.rawat
EP 2 diatur sesuai dengan kebutuhan diatur sesuai dengan kebutuhan . setahun inap/kepala
dan status pasien dan status pasien ruangan
PERBAIKAN JAWAB
APK 5 Kendaraan transportasi milik Kendaraan transportasi milik sosialisasi spo supir ambulance,kepala bagian rumah 4 kali kep.bagian rumah
EP 3 rumah sakit memenuhi hukum rumah sakit memenuhi hukum pemeliharaan tangga setahun tangga
dan peraturan yang berlaku dan peraturan yang berlaku ambulance
berkenaan dengan dengan berkenaan dengan dengan
pengoperasian,kondisi dan pengoperasian,kondisi dan
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan kendaraan
APK 5 Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan melengkapi Mou 4 kali
EP 4 kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal ambulance yg setahun
kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan disediakan pihak 3
kualitas dan keamanan transportasi dalam peayanan
transportasi transportasi
APK 5 Semua kendaraan yang Semua kendaraan yang menyiapkan ambulance 4 kali
EP 5 dipergunakan untuk dipergunakan untuk emergency kit setahun
transportasi,baik kontrak maupun transportasi,baik kontrak maupun ambulance
milik rumah sakit,dilengkapi milik rumah sakit,dilengkapi
dengan peralatan yang dengan peralatan yang
memadai,perbekalan dan memadai,perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa kebutuhan pasien yang dibawa
APK 5 Ada proses untuk memonitor Memonitor kualitas dan kuisioner kepuasan staf rawat inap,rawat jalan ,igd 4 kali
EP 6 kualitas dan keamanan keamanan transportasi yang penggunaan setahun
transportasi yang disediakan atau disediakan atau dikelola rumah ambulance
dikelola rumah sakit,termasuk sakit,termasuk proses
proses menanggapi keluhan menanggapi keluhan
RSUD HAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN
POKJA : PELAYANAN PASIEN ( PP )
NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET
Kebijakan dan prosedur dan memastikan semua kebijakan Evaluasi terhadap se- Semua ( 100%) kebijakan 6 bulan Ketua Pokja dan Wadir
PP 1 undang - undang dan peraturan dan prosedur memandu pem- mua kebijakan dan dan prosedur yang meman Pelayanan Medik dan
yang berlaku mengarahkan berian pelayanan yang sera- prosedur yang memandu pemberian pelayanan Keperawatan
asuhan yang seragam bagi semua gam sesuai dengan undang - du pelayanan yang yang seragam
pasien undang seragam
Ada prosedur untuk menginteg- Melakukan analisis terhadap Evaluasi terhadap ren- Ada analisis terhadap pe- 6 bulan Ketua Pokja dan Wadir
PP 2 rasikan dan mengkoordinasikan rencana pelayanan terinteg- cana pelayanan terin- layanan terintegrasi Pelayanan Medik dan
asuhan yang diberikan kepada rasi dan melakukan perbaikan tegrasi, melakukan Ada form rencana pelaya- Keperawatan
setiap pasien sosialisasi dan perbai- nan terintegrasi
kan sistem
Ada prosedur untuk mengintegra memastikan semua pelaksana evaluasi terhadap pelaksa semua (100%) pelaksanaan 6 bulan Direktur dan Wadir
sikan dan mengkkordinasikan an terintergrasikan dan ter naan asuhan yang terinteg asuhan yang terintegrasi Pelayanan
asuhan yang diberikan kepada koordinasikan antar unit kerja rasi antar unit kerja, de antar unit kerja, departe
pasien departemen dan pelayanan partemen dan pelayanan men dan pelayanan
Ada prosedur untuk mengintegra memastikan hasil atau kesim evaluasi terhadap hasil semua hasil atau kesimpu 6 bulan Direktur dan Wadir
sikan dan mengkkordinasikan pulan rapat dari tim asuhan atau kesimpulan rapat da lan rapat dari tim asuhan Pelayanan
asuhan yang diberikan kepada atau diskusi lain tentang kola ri tim asuhan yang dicatat dicatat dalam rekam me
pasien borasi dicatat dalam rekam dalam rekam medis pasien dis pasien
medis pasien ada form rencana pelaya
nan terintegrasi
PP2.1 Asuhan kepada pasien direncana memastikan asuhan untuk Evaluasi terhadap asuh Semua asuhan kepada 3 bulan Ketua Pokja dan Wadir
kan dan ditulis di rekam medis setiap pasien direncanakan an untuk setiap pasien pasien direncanakan dan Pelayanan
pasien oleh DPJP, perawat dan pem direncanakan dan me ditulis dalam rekam medis
beri pelayanan kesehatan lakukan perbaikan pasien (100%)
lain dalam waktu 24 jam se- dalam sistem
sudah pasien masuk rawat
inap
PP2.4 Pasien dan keluarga diberi infor Memastikan semua pasien dn Pasien dan keluarga mema Ada form tentang hasil 3 bulan Ketua Pokja dan Wadir
masi tentang hasil asuhan dan keluarga diberikan informasi hami bagaimana mereka asuhan dan pengobatan pelayanan
pengobatan tentang hasil asuhan dan akan diberitahu dan siapa
pengobatan yang memberitahukan
tentang hasil asuhan dan
pengobatan
Pasien dan keluarga diberi infor Memastikan semua pasien dn Pasien dan keluarga mema Ada form tentang hasil 6 bulan Ketua Pokja dan Wadir
masi tentang hasil asuhan dan keluarga diberikan informasi hami bagaimana mereka asuhan dan pengobatan Pelayanan
pengobatan yang tidak diharap tentang hasil asuhan dan akan diberitahu dan siapa yang tidak diharapkan
kan pengobatan yang tidak diha yang memberitahukan
rapkan tentang hasil yang tidak
diharapkan dari pelayanan
dan pengobatan
PP 3 Kebijakan dan prosedur menga- melakukan identifikasi pasien melaksanakan pelatihan semua pasien yang terma 6 bulan Direktur
rahkan asuhan pasien resiko dan pelayanan yang dianggap staf dalam mengimple suk resiko tinggi dapat di
tinggi dan ketentuan pelayanan beresiko tinggi serta kerjasa mentasikan kebijakan berikan layanan dalam ber
resiko tinggi ma untuk mengembangkan dan prosedur bagai variasi kebutuhan
kebijakan dan prosedur yang pelayanan
sesuai
PP3.1 Kebijakan dan prosedur menga memastikan pasien menerima identifikasi pasien kasus Semua pasien kasus emer 6 bulan Direktur
rahkan pelayanan kasus emer asuhan yang konsisten deng emergensi atau beresiko gensi dapat tertangani se
gensi an kebijakan dan prosedur tinggi terjadinya kasus suai dengan prosedur
emergensi dilakukan
oleh tenaga medis yang
kompeten
melaksanakan pelatihan
staf
PP 4 Pilihan berbagai variasi makanan mencatat pesanan makanan evaluasi, analisis dan so 100 % pasien tercatat pe 4 bulan Ketua Pokja dan Kepala
sesuai dengan status gizi pasien pasien untuk semua pasien sialisasi sanan makanannya sesuai instalasi Gizi
dan konsisten dengan asuhan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur
klinisnya tersedia secara reguler status gizinya sebelum dibe
rikan makanan
Pilihan berbagai variasi makanan memastikan pesanan maka evaluasi dan sosialisasi 100 % pasien rawat inap di 4 bulan Ketua Pokja dan Kepala
sesuai dengan status gizi pasien nan disesuaikan dengan sta beri makanan berdasarkan instalasi Gizi
dan konsisten dengan asuhan tus gizi dan kebutuhan pasien status gizi dan kebutuhan
klinisnya tersedia secara reguler pasien
Pilihan berbagai variasi makanan pemberian edukasi tentang evaluasi dan sosialisasi 100 % pasien menerima 4 bulan Ketua Pokja dan Kepala
sesuai dengan status gizi pasien makanan yang boleh dan edukasi instalasi Gizi
dan konsisten dengan asuhan yang tidak boleh diberikan
klinisnya tersedia secara reguler
PP4.1 Penyiapan makanan, penanganan memastikan distribusi maka evaluasi dan sosialisasi 100 % makanan pasien 4 bulan Ketua Pokja dan Kepala
penyimpanan dan distribusinya nan secara tepat waktu dan terdistribusi sesuai jadwal instalasi Gizi
aman dan memenuhi undang - memenuhi permintaan dan peraturan yang ber
undang, peraturan dan praktek khusus sesuai dengan jadwal laku
terkini yang berlaku pemberian makanan
PP 5 Pasien yang berisiko nutrisi memastikan proses yang me Evaluasi terhadap ren- Ada analisis terhadap pe- 4 bulan Ketua Pokja dan Kepala
mendapat terapi gizi nyeluruh untuk merencana cana pelayanan terin- layanan terintegrasi instalasi Gizi
kan, memberikan dan memo tegrasi, melakukan Ada form rencana pelaya-
nitor terapi nutrisi sosialisasi dan perbai- nan terintegrasi
kan sistem dalam memo
nitor terapi nutrisi
Pasien yang berisiko nutrisi memonitor respon pasien evaluasi terhadap asses ada form skrining lanjutan 4 bulan Ketua Pokja dan Kepala
mendapat terapi gizi terhadap terapi nutrisi ment ulang untuk memo untuk monitoring dan instalasi Gizi
nitor pasien terhadap evaluasi
terapi nutrisi
Pasien yang berisiko nutrisi memastikan respon terhadap evaluasi terhadap catatan Ada analisis terhadap pe- 4 bulan Ketua Pokja dan Kepala
mendapat terapi gizi terapi gizi dicatat dalam rekam perkembangan pasien layanan terintegrasi instalasi Gizi
medis pasien terintegrasi Ada form rencana pelaya-
nan terintegrasi
PP6 Pasien dibantu dalam pengelo Rumah sakit menggunakan melaksanakan pelatihan semua pasien dengan rasa 6 bulan ketua pokja dan wadir
laan rasa nyeri proses yang ditentukan untuk staf untuk pengelolaan nyeri dapat tertangani pelayanan
mencocokkan pengetahuan rasa nyeri dengan baik
dan keterampilan staf klinis
dengan kebutuhan pasien
PP7 Rumah sakit memberi pelayanan memastikan kualitas akhir semua rangkaian pelaya ada form assesment 6 bulan ketua pokja dan wadir
akhir kehidupan kehidupan pasien dievaluasi nan pada pasien tahap pasien terminal pelayanan
oleh staf dan keluarga pasien terminal dilakukan secara
koordinasi dan terintegra
si sehingga pelayanan
yang diberikan dapat se
cara optimal
PP7.1 Asuhan pasien dalam proses intervensi yang ditujukan ke memberikan pelayanan ada form untuk pelayanan 6 bulan ketua pokja dan wadir
kematian harus meningkatkan pada pasien dan keluarga doa bagi pasien yang di kerohanian sesuai dengan pelayanan
kenyamanan dan kehormatan didasarkan pada agama / ke rawat inap di rumah agama / kepercayaan
nya percayaan dan budaya sakit
RSUD HAJI MAKASSAR
POKJA : PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA( PPK )
NO STANDAR / ELEMEN PENILAIN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KET
PENCAPAIN JAWAB
1 PPK.2.1 . Temuan asesmen digunakan Membuat perencanaan pendidikan -Melengkapi form edukasi dalam - Evaluasi pada berkas Setiap bulan Pokja PPK
untuk membuat rencana pendidikan dalam form edukasi yang meliputi: berkas rekam medis pasien yang rekam medis pasien
topik, pelaksana, metode terintegrasi - Sosialisasi
2 PPK.3.1 . Pasien dan keluarga Peningkatan pelaksanaan pendidikan - PPA menyediakan waktu yang - 100 % Pasein dan Setiap saat PPA
mendapatkan pendidikan dan pasien dan keluarga oleh semua PPA adekuat dalam memberikan keluarga memahami
pelatihan untuk memenuhi kebutuhan yang terkait dengan pasien edukasi sesuai kebutuhan pasien materi edukasi yang
kesehatan berkelanjutan atau dan keluarga - telah diberikan -
mencapai sasaran kesehatan Memberikan kesempatan kepada Ada bukti pemberian
pasien dan keluarga untuk edukasi dalam berkas
bertanya sesuai dengan topik rekam medis pasien
yang diberikan oleh PPA
3 PPK.3.2. Rumah sakit mengidentifikasi Melakukan identifikasi dan Pembuatan MOU - Ada MOU Sekali setahun PKRS dan HUMAS
dan menjalin kerjasama dengan MOU/kerjasama rumah sakit dengan
sumber-sumber yang ada di komunitas sumber-sumber yang ada di komunitas
yang mendukung promosi kesehatan yang mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk berkelanjutan dan pendidikan
pencegahan penyakit untukpencegahan penyakit
4 PPK.3.3 .Bila kondisi pasien Merujuk pasien yang terindikasi ke - Sosialisasi Adanya data tentang Setiap saat PPA
mengindikasi pasien di rujuk ke sumber-sumber yang ada di komunitas pasien yang terindikasi sesuai indikasi
sumber-sumber yang tersedia di pasien
komunitas
5 PPK.5. Informasi verbal perlu diperkuat Melampirkan materi edukasi ke dalam Pengadaan materi edukasi sesuai Adanya materi edukasi Setiap bulan PPA
dengan materi secara tertulis yang berkas rekam medis setelah dengan jenis penyakit pasien dalam berkas rekam
terkait dengan kebutuhan pasien dan memberikan materi edukasi kepada medis pasien sebagai
konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien bukti edukasi telah
pasien dan keluarganya diberikan
POKJA : HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

NO URUT STANDAR / ELEMEN PENILAIAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIN WAKTU KETERANGAN
HPK.1 EP.4 Rumah sakit bertanggung jawab Melaksanakan pelatihan untuk Bukti pelaksanaan pelatihan 100% staf RSUD.Haji telah 1 tahun (Jan- Wadir Penunjang, Terkait Anggaran
untuk memberikan proses yang meningkatkan kemampuan berupa materi hpk dalam mengikuti pelatihan HPK Des 2018) Diklat dan Litbang Diklat sehingga
mendukung hak pasien dan staf untuk memahami bentuk powerpoint, nama dengan bukti sertifikat dan pelaksanaan
keluarga selama dalam pelayanan. kebijakan dan prosedur yang pemateri, daftar hadir ada Laporan Pelaksanaan membutuhkan
berkaitan dengan hak dan peserta dan dokumentasi Kegiatan Pelatihan waktu lebih lama.
kewajiban pasien serta dapat selama pelatihan.
menjelaskan tanggung jawab
mereka dalam melindungi hak
pasien.
HPK.1.1 Pelayanan dilaksanakan dengan Melaksanakan re edukasi Bukti sosialisasi berupa 100% staf RSUD.Haji telah 6 Bulan Wadir pelayanan
Ep.2 penuh perhatian dan menghormati kepada staf tentang nilai-nilai undangan rapat, notulen paham tentang nilai-nilai medik
nilai-nilai kepercayaan pasien. kepercayaan pasien dalam rapat, daftar hadir dan kepercayaan pasien
bentuk sosialisasi kembali ke dokumentasi kegiatan.
seluruh staf.
HPK.1.2 Pelayanan menghormati Meningkatkan re edukasi Bukti sosialisasi berupa 100% staf RSUD.Haji telah 6 Bulan Wadir pelayanan
EP.1 kebutuhan privasi pasien kepada staf tentang undangan rapat, notulen paham tentang identifikasi medik
bagaimana mengidentifikasi rapat, daftar hadir dan harapan dan kebutuhan
harapan dan kebutuhan dokumentasi kegiatan. privasi pasien
privasi pasien dalam bentuk
sosialisasi Panduan dan spo ke
suluruh staf RSUD.Haji.
HPK.1.2 Pelayanan menghormati Meningkatkan re edukasi Bukti sosialisasi berupa 100% staf RSUD.Haji telah 6 Bulan Wadir pelayanan
EP.2 kebutuhan privasi pasien pada kepada staf tentang undangan rapat, notulen paham tentang identifikasi medik
setiap wawancara klinis, bagaimana mengidentifikasi rapat, daftar hadir dan harapan dan kebutuhan
pemeriksaan, harapan dan kebutuhan dokumentasi kegiatan privasi pasien
prosedur/pengobatan dan privasi pasien dalam bentuk
transportasi sosialisasi Panduan dan spo ke
suluruh staf RSUD.Haji.
HPK.2 EP.1 Rumah sakit mendukung hak Mengoptimalkan Bukti Rapat perbaikan format 100% panduan dan spo 3 Bulan (Juli- Ketua Pokja HPK Telah Telaksana
pasien dan keluarga berpartisipasi pengembangan Kebijakan dan panduan dan isi SPO,Notulen telah di revisi sesuai format September
dalam proses pelayanan. prosedur.Mengkoordinasi rapat, daftar hadir dan yang di standarkan. 2017)
dengan pokja lain untuk dokumentasi. Melakukan
seragamkan format dan isi revisi panduan dan SPO
SPO.
HPK.2 EP.3 Rumah sakit mendukung hak Staf diberikan pelatihan dalam Bukti pelaksanaan pelatihan 100% staf RSUD.Haji telah 1 tahun (Jan- Wadir Penunjang, Terkait Anggaran
pasien dan keluarga berpartisipasi pelaksanaan kebijakan dan berupa materi hpk dalam mengikuti pelatihan HPK Des 2018) Diklat dan Litbang Diklat sehingga
dalam proses pelayanan. prosedur serta peran mereka bentuk powerpoint, nama dengan bukti sertifikat. pelaksanaan
dalam mendukung partisipasi pemateri, daftar hadir membutuhkan
pasien dan keluarganya dalam peserta dan dokumentasi waktu lebih lama.
proses asuhan. selama pelatihan.
HPK.2.1 Rumah sakit memberitahu pasien Staf diberikan sosialisasi Dokumentasi bukti sosialisasi 100% Rekam Medik pasien 6 bulan Wadir pelayanan
EP.2 dan keluarganya tentang kembali cara menyampaikan terdokumentasi proses medik
bagaimana mereka akan dijelaskan informasi kepada pasien dan pemberian informasi
tentang hasil pelayanan dan keluarga agar dapat kepada pasien dan
pengobatan, termasuk hasil yang memahami dan bagaimana keluarga pada MR.
tidak diharapkan dan siapa yang mereka memberitahukan
diberitahukan. tentang hasil dari pelayanan
dan pengobatan
HPK.2.4 Rumah sakit mendukung hak Melakukan sosialisasi panduan Dokumentasi bukti sosialisasi 100% staf memahami 6 Bulan Tim Menajemen
EP.2 pasien terhadap asesmen yang dan spo manajemen nyeri pengruh pribadi, budaya Nyeri RSUD.Haji
sesuai manajemen nyeri yang kepada staf dan penanganan dan sosial pada hak pasien
tepat nyeri pada pasien. untuk melaporkan rasa
nyeri serta pengelilaan
nyeri secara akurat.
HPK.2.5 Rumah sakit mendukung hak Melakukan sosialisasi panduan Dokumentasi bukti sosialisasi 100% Dokumentasi 6 Bulan Ketua Pokja HPK
EP.1 pasien untuk mendapat pelayanan dan spo pasien terminal. pengisian form pasien
yang menghargai dan penuh kasih terminal dan pengisian
sayang pada akhir kehidupannya. form permintaan
bimbingan kerohaniawan
pada akhir kehidupan yang
tersimpan pada rekam
medik pasien.
HPK.2.5 Rumah sakit mendukung hak Menerapkan Pendampingan MOU dengan Depag, Daftar 100% Dokumentasi dalam 6 Bulan Ketua Pokja HPK
EP.2 pasien untuk mendapat pelayanan terhadap pasien yang sedang nama-nama pemuka agama rekam medik pengisian
yang menghargai dan penuh kasih menghadapi kematian sesuai islam, kristen, hindu dan formulir permintaan
sayang pada akhir kehidupannya. agama yang dianutnya secara budha serta no tlp yang bisa pendampingan
optimal dan konsisten dihubungi. rahaniawan, jam
kedatangan rohaniawan
dan tanda tangan bukti
kedatanagan rohaniawan
tercantum dalam form
rekam medik
HPK.4 EP.1 Staf rumah sakit dididik tentang Melaksanakan re edukasi Bukti sosialisasi berupa 100% staf RSUD.Haji telah 6 Bulan Wadir pelayanan
peran mereka dalam kepada staf tentang nilai-nilai undangan rapat, notulen paham tentang nilai-nilai medik
mengidentifikasi nilai-nilai kepercayaan pasien dalam rapat, daftar hadir dan kepercayaan pasien
kepercayaan pasien dan bentuk sosialisasi kembali ke dokumentasi kegiatan.
melindungi hak pasien. seluruh staf.
HPK.4 EP.2 Staf rumah sakit dididik tentang Melaksanakan re edukasi Bukti sosialisasi berupa 100% staf RSUD.Haji telah 6 Bulan Wadir pelayanan
peran mereka dalam kepada staf tentang nilai-nilai undangan rapat, notulen paham tentang nilai-nilai medik
mengidentifikasi nilai-nilai kepercayaan pasien dalam rapat, daftar hadir dan kepercayaan pasien
kepercayaan pasien dan bentuk sosialisasi kembali ke dokumentasi kegiatan.
melindungi hak pasien. seluruh staf.
HPK.5 EP.2 Sepat dipahami.tiap Pasien Membuat kebijakan dan SPO Membuat vidio edukasi Sudah ada vidio edukasi Telah di Wadir Penunjang,
dijelaskan mengenai hak mereka untuk menjelaskan hak dan komunikasi hak dan komunikasi hak pasien dan laksanakan Diklat dan Litbang
dengan cara dan bahasa yang tanggung jawabnya bila tanggung jawab pasien dan tanggung jawabnya di
dipahami komunikasi secara tertulis keluarga. rawat jalan, rawat inap dan
tidak efektif dan tidak sesuai. IGD
HPK.6.1 Pasien dan Keluarganya menerima Melakukan sosialisasi kepada Melakukan rapat pada dokter 100% dokter dan praktisi 6 Bulan Ketua Pokja HPK
EP.2 penjelasan yang memadai tentang pasien dan keluarga tentang dan praktisi yang lain yang lainnya mengerti dan
penyakit, saran pengobatan dan identitas para dokter dan bertanggung jawab melayani paham betul dengan
pemberi pelayanan sehingga praktisi yang lain yang pasien untuk memperkenalkan diri
mereka dapat membuat keputusan bertanggung jawab melayani memperkenalkan diri pada sebelum melakukan
tentang pelayanan. pasien pada awal pelayanan awal pelayanan dan setiap pelayanan kepada pasien
dan setiap melakukan melakukan pelayanan kepada dan keluarga.
pelayanan kepada pasien dan pasien dan keluarga dengan
keluarga. bukti surat rapat, notulen
rapat dan dokumentasi rapat.
HPK.6.1 Pasien dan Keluarganya menerima Melengkapi dokumen Rapat koordinasi pembuatan Ada panduan dan spo 6 Bulan Ketua Pokja HPK
EP.3 penjelasan yang memadai tentang panduan dan SPO serta panduan dan SPO untuk menanggapi permintaan
penyakit, saran pengobatan dan dokumen bukti implementasi menanggapi permintaan tambahan informasi dari
pemberi pelayanan sehingga tentang proses untuk tambahan informasi dari pasien tentang tanggung
mereka dapat membuat keputusan menanggapi permintaan pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk
tentang pelayanan. tambahan informasi dari jawab praktisi untuk pelayanan dan ada bukti
pasien tentang tanggung pelayanan. implementasi panduan dan
jawab praktisi untuk SPO telah
pelayanannya. terdokumentasikan.
HPK.6.2 Rumah sakit menetapkan suatu Melakukan sosialisasi kepada Dokumentasi bukti sosialisasi 100% Pasien RSUD.Haji 3 Bulan Ketua Pokja HPK
EP.1 proses dalam konteks undang- seluruh staf rumah sakit telah menanda tangani
undang dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat formulir Informed consent
tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan dan telah terdokumentasi
memberikan persetujuan. dalam Informed Consent dalam rekam medik pasien
pasien. dan ada laporan Monev
terhadap kebijakan
RSUD.Haji tentang
Informed Consent.
0.00% 3 208 14 807
3 211 14 814
3 215 14 830
3 217 14 841
3 218 14 842
3 218 14 844
3 219 14 848
3 220 14 849
3 220 14 851
3 221 14 854
3 221 14 855
3 222 14 860
3 222 14 861
3 225 14 868
3 225 14 869
3 226 14 873
S--5713-
2020-
5037-2012
POKJA : MANAJEMEN KOMUNIKASI INFORMASI ( MKI )
LANGKAH PEMENUHAN ELEMEN PENANGGUNG

PENILAIAN JAWAB
MKI.1.EP.1 Rumah sakit telah Melakukan analisis data kunjungan Membuat tabel dan grafik Tersedia tabel dan grafik Sudah Ketua pokja dan
mengimplementasikan suatu strategi berdasarkan jenis kelamin, umur, informasi kunjungan informasi kunjungan dilaksanakan unit rekam medis
komunikasi dengan populasi tersebut pekerjaan, agama, dan pendidika berdasar jenis kelamun, berdasar jenis kelamin, ( loket pendaftaran
terakhir umur, pekerjaan, agama, dan umur, pekerjaan, agama, pasien )
pendidikan terakhir dan dan pendidikan terakhir
sebagai kerangka acuan dan sebagai kerangka
penyuluhan acuan penyuluhan
MKI.2.EP.1 Pasien dan keluarga diberi informasi Membuat sebuah kebijakan pemberian Evaluasi, analisis dan Tersedia informasi yang Sudah Ketua pokja dan
tentang asuhan dan pelayanan informasi tentang asuhan dan sosialisasi mudah dipahami dan dilaksanakan HUMAS
diberikan oleh rumah sakit ( lihat pelayanan yang diberikan mudah di akses oleh
APK.1.2.EP.2 ) pasien dan keluarga
MKI.2.EP.2 Pasien dan keluarga diberi informasi Membuat sebuah kebijakan pemberian Membuat media yang Tersedia informasi yang
tentang asuhan dan pelayanan informasi tentang bagaimana mudah di pahami mudah dipahami dan
diberikan oleh rumah sakit ( lihat mengakses pelayanan di rumah sakit mudah di akses oleh
APK.1.2.EP.2 ) pasien dan keluarga
MKI.3.EP.3 Anggota keluarga khususnya Membuat kebijakan dan SPO Pembuatan revisi dan Tersedianya petugas yang Belum Ketua pokja dan
penerjemahan anak, digunakan penyediaan tenaga penerjemah sosialisasi kebijakan dan SPO mampu menerjemahkan dilaksanakan bidang pelayanan
sebagai penerjamah hanya sebagai penyediaan tenaga berbagai bahasa
upaya akhir penerjemah
MK1.4.EP.1 Pimpinan menjamin terjadinya proses Membuat kebijakan dan SPO tentang Pembuatan revisi dan Revisi dan sosialisasi Sudah Ketua pokja dan
untuk mengkomunikasikan informasi ketentuan rapat sebagai upaya sosialisasi kebijakan dan SPO kebijakan dan SPO tentang dilaksanakan HUMAS
yang relevan di seluruh rumah sakit pelaksanaan penyampaian informasi ke tentang ketentuan rapat ketentuan rapat sebagai
secara tepat waktu ( lihat APK.2.EP.1 & seluruh rumah sakit sebagai upaya pelaksanaan upaya pelaksanaan
MPO.5.1,EP.1 ) penyampaian informasi ke penyampaian informasi ke
rumah sakit rumah sakit
MK1.4.EP.2 Terjadi komunikasi efektif di rumah Membuat kebijakan dan SPO tentang Pembuatan revisi dan Revisi dan sosialisasi Sudah Ketua pokja dan
sakit antar program rumah sakit ( lihat komunikasi efektif di rumah sakit antar sosialisasi kebijakan dan SPO kebijakan dan SPO tentang dilaksanakan HUMAS
APK.2.EP.1 ) program rumah sakit tentang komunikasi efektif komunikasi efektif
dirumah sakit antar program dirumah sakit antar
rumah sakit program rumah sakit
MKI.4.EP.4 Terjadi komunikasi efektif dengan Membuat kebijakan dan SPO tentang Pembuatan revisi dan Revisi dan sosialisasi Sudah Ketua pokja dan
pasien dan keluarga ( lihat APK.2.EP.4) komunikasi efektif dengan pasien dan sosialisasi kebijakan dan SPO kebijakan dan SPO tentang dilaksanakan HUMAS
keluarga tentang komunikasi efektif komunikasi efektif dengan
dengan pasien dan keluarga pasien dan keluarga
MKI.10.EP.1 Ada kebijakan tertulis yang mengatur Memastikan adanya ketentuan yang Pembuatan revisi dan Memonitor implementasi Unit RM
privasi dan kerahasian informasi mengatur privasi dan kerahasiaan sosialisasi kebijakan dan SPO terhadap kebijakan dan
berdasarkan dan sesuai peraturan informasi sesuai peraturan perundang- tertulis yang mengatur SPO yang telah ada
perundang-undangan yang berlaku undangan privasi dan kerahasiaan
informasi berdasarkan dan
sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku
MKI.10.EP.2 Kebijakan menjabarjkan sejauh mana Memastikan adanya ketentuan tentang Pembuatan revisi dan Memonitor implementasi Sudah Ketua pokja dan
pasien mempunyai akses terhadap akses pasienterhadap informasi sosialisasi SPO tentang akses terhadap kebijakan dan terlaksanakan UniT RM
informasi kesehatan mereka dan kesehatan mereka dan proses untuk terhadap informasi SPO yang telah ada
proses untuk mendapatkan akses bila mengakses bila diizinkan kesehatan mereka dan
diizinkan ( lihat HPK.1.6,maksud dan proses untuk mengakses bila
tujuan ) diizinkan
MKI.10.EP.3 Kebijakan tersebut dilaksanakan Memastikan adanya ketentuan tentang Koordinasi, evaluasi dan Ada data monitoring dan Sudah Ketua pokja dan
akses paisen terhadap informasi sosialisasi tentang evaluasi terhadap terlaksanakan unit RM
kesehatan dan proses untuk mengakses kesepakatan untuk pelaksanaannya
bila diizinkan memberikan proses
pelayanan yang seragam
MKI.10.EP.4 Kepatuhan terhadap kebijakan Memastikan adanya ketentuan tentang Koordinasi, evaluasi dan Ada data monitoring dan
dimonitor akses paisen terhadap informasi sosialisasi tentang evaluasi terhadap
kesehatan dan proses untuk mengakses kesepakatan untuk pelaksanaannya
bila diizinkan memberikan proses
pelayanan yang seragam
MKI.11.EP.3 Mereka yang membutuhkan atau Memastikan adanya ketentuan yang Pembuatan revisi dan Memonitor implementasi Sudah Ketua pokja dan
jabatan apa yang mengizinkan akses mengatur jabatan apa yang sosialisasi kebijan dan SPO terhadap kebijakan dan terlaksanakan unit RM
terhadap setiap kategori data dan mengizinkan akses terhadap setiap tertulis yang mengatur SPO yang telah ada
informasi diidentifikasi kategori data dan informasi jabatan apa yang
diidentifikasi mengizinkan akses terhadap
setiap kategori data dan
informasi diidentifikasi
MKI.11.EP.4 Kebijakan dilaksanakan / Memastikan adanya ketentuan yang Koordinasi, evaluasi dan Memonitor implementasi Sudah Ketua pokja dan
diimplementasikan mengatur jabatan apa yang sosialisasi tentang terhadap kebijakan dan terlaksanakan unit RM
mengizinkan akses terhadap setiap kesepakatan untuk SPO yang telah ada
kategori data dan informasi memberikan proses
diidentifikasi pelayanan yang seragam
MKI.11.EP.5 Kepatuhan terhadap kebijakan Memastikan adanya ketentuan yang Koordinasi, evaluasi dan Ada data monitoring dan Sudah Ketua pokja dan
dimonitor mengatur jabatan apa yang sosialisasi tentang evaluasi terhadap terlaksanakan unit RM
mengizinkan akses terhadap setiap kesepakatan untuk pelaksanaannya
kategori data dan informasi memberikan proses
diidentifikasi pelayanan yang seragam
MKI.13.EP.1 Standarisasi kode diagnosa yang Membuat kebijakan dan SPO tentang Memantau / Kebiajakan yanga ada Sudah Ketua pokja dan
digunakan dan penggunaannya standarisasi kode diagnosa yang mengimplementasikan sesuai dengan kebijakan terlaksanakan unit RM
dimonitor digunakan kebijakan dan SPO yang dan SPO yang dibuat
dibuat
MKI.13.EP.2 Standarisasi kode diagnosa yang Membuat kebijakan dan SPO tentang Memantau / Kebijakan yang ada sesuai Sudah Ketua pokja dan
digunakan dan penggunaannya standarisasi kode prosedur / tindakan mengimplementasikan dengan kebijakan dan SPO terlaksanakan unit RM
dimonitor yang digunakan dan penggunaan kebijakan dan SPO yang yang dibuat
dimonitor dibuat
MKI.13.EP.3 Standarisasi definisi yang digunakan Membuat kebijakan dan SPO tentang Memantau / Kebijakan yang ada sesuai Sudah Ketua pokja dan
standarisasi definisi yang digunakan mengimplementasikan dengan kebijakan dan SPO terlaksanakan unit RM
kebijakan dan SPO yang yang dibuat
dibuat
MKI.13.EP.4 Standarisasi simbol yang digunakan Membuat kebijakan dan SPO tentang Membuat dan menyusun Tersedianya buku Sudah Ketua pokja dan
dan yang tidak boleh digunakan standarisasi simbol yang digunakan dan buku standarisasi simbol standarisasi simbol yang terlaksanakan unit RM
didefinisikan dan dimonitor yang tidak boleh digunakan yang digunakan dan yang digunakan dan yang tidak
tidak boleh digunakan boleh digunakan
MKI.13.EP.5 Standarisasi singkatan yang digunakan Membuat kebijakan dan SPO tentang Membuat dan menyusun Tersedianya buku Sudah Ketua pokja dan
dan yang tidak boleh digunakan standarisasi singkatan yang digunakan buku standarisasi singkatan standarisasi singkatan terlaksanakan unit RM
didefinisikan dan dimonitor dan yang tidak boleh digunakan yang digunakan dan yang yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan tidak boleh digunakan
MKI.14.EP.2 Pengguna menerima waktu data dan Memastikan semua pengguna Evaluasi, analisis dan Dipastikan semua Sudah Ketua pokja dan
informasi tepat waktu menerima data dan informasi tepat informasi yang diberikan pengguna data dan terlaksanakan unit RM
waktu informasi menerima tepat
waktu
MKI.14.EP.3 Pengguna menerima waktu data dan Memastikan semua pengguna Evaluasi, analisis dan Dipastikan semua Sudah Ketua pokja dan
informasi dalam suatu format yang menerima data dan informasi dalam informasi yang diberikan pengguna data dan terlaksanakan unit RM
membantu maksud penggunanya suatu format yang membantu maksud informasi dalam suatu
penggunanya format yang membantu
maksud penggunaannya
MKI.14.EP.4 Staf mempunyai akses ke data dan Memastikan semua pengguna Evaluasi, analisis dan Pelaksanaan pelatihan Sudah Ketua pokja dan
informasi yang dibutuhkan untuk menerima data dan informasi tepat informasi yang diberikan manajemen informasi terlaksanakan unit RM
melaksanakan tanggung jawab waktu sesuai kebutuhan dan
pekerjaam mereka tanggung jawab pekerjaan
MKI.17.EP.2 Pendidikan sesuai dengan kebutuhan Memastikan staf diberikan pendidikan Pemberian pendidikan dan Pelaksanaan pelatihan Sudah Ketua pokja, unit
dan tanggung jawab pekerjaannya dan pelatihan sesuai tanggung jawab pelatihan sesuai dengan manajemen informasi terlaksanakan RM, Bagian Diklat
pekerjaannya tanggung jawab dan sesuai kebutuhan dan
pekerjaanya tanggung jawab pekerjaan
MKI.17.EP.3 Data dan informasi klinis maupun Memastikan staf diberikan pendidikan Pemberian pendidikan dan Pelaksanaan pelatihan Sudah Ketua pokja, unit
menejerial diintegrasikan sesuai dan pelatihan sesuai tanggung jawab pelatihan sesuai dengan manajemen informasi terlaksanakan RM, Bagian Diklat
kebutuhan untuk mendukung pekerjaannya tanggung jawab dan sesuai kebutuhan dan
pengambilan keputusan pekerjaanya tanggung jawab pekerjaan
MKI.19.1.1. Rekam medis pasien emergensi Memastikan semua berkas RM pasien Evaluasi, analisis, dan Dipastikan semua berkas Sudah Ketua pokja, unit
EP.1 memuat jam kedatangan emergensi memuat jam kedatangan koordinasi RM pasien emergensi terlaksanakan RM, IGD
memuat jam kedatangan
MKI.19.1.1 Rekam medis pasien emergensi Memastikan semua berkas RM pasien Evaluasi, analisis, dan Dipastikan semua berkas Sudah Ketua pokja, unit
EP.2 memuat kesimpulan ketika emergensi memuat kesimpulan ketika koordinasi RM pasien emergensi terlaksanakan RM, IGD
pengobatan diakhiri pengobatan diakhiri memuat kesimpulan
ketika pengobatan diakhiri
EP.3 memuat kondisi pasien pada saat emergensi memuat kondisi pasien pada koordinasi RM pasien emergensi terlaksanakan RM, IGD
dipulangkan saat dipulangkan memuat kondisi pasien
pada saat dipulangkan
EP.4 memuat instruksi tindak lanjut emergensi memuat instruksi tindak koordinasi RM pasien emergensi terlaksanakan RM, IGD
pelayanan lanjut pelayanan memuat instruksi tindak
lanjut pelayanan
0.00% 3 208 14 807
3 211 14 814
3 215 14 830
3 217 14 841
3 218 14 842
3 218 14 844
3 219 14 848
3 220 14 849
3 220 14 851
3 221 14 854
3 221 14 855
3 222 14 860
3 222 14 861
3 225 14 868
3 225 14 869
3 226 14 873
S--5713-
2020-
5037-2012
POKJA : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
NO STANDAR / ELEMEN PENILAIN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIN WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
JAWAB
1 STANDAR PPI 4 Mengalokasikan sumber daya Mencantumkan Rencana RKA PPI tercantum d 1 tahun kebijakan komite PPI
Pimpinan rumah sakit menyediakan yang cukup untuk program kerja anggaran (RKA) tim dalam RKA Rumah pimpinan RS mengajukan RKA
sumber daya yang cukup untuk PPI PPI ke dalam RKA sakit (100%) Ketua komite PPI tahun 2018
mendukung program PPI rumah sakit Bidang DIKLAT
mengikuti pelatihan PPI anggota komite PPI Anggota komite
bagi anggota komite PPI dan IPCLN mengikuti PPI dan IPCLN
dan IPCLN DIKLAT terkait PPI mengikuti
-100% DIKLAT PPI
2 STANDAR PPI 4 Ep 3 manajemen program PPI melengkapi data pasien SIMRS terakses ke 1 tahun kebijakan direktur data terkait
ada sistem manajemen ke dalam SIRS rawat inap dalam rekam seluruh unit ( 100%) ka bid keperawatan program PPI dapat
informasi untuk mendukung medik pasien komite PPI di akses melalui
program PPI panduan KLB Rumah Rekam medik SIRS
data kejadian infeksi sakit tersusun (100%)
dapat diakses melalui
SIRS
kejadian outbreak dapat

diketahui lebih dini
3 STANDAR PPI 5 Ep 4 melengkapi data dan penganalisa membuat program kerja secara melakukan analisa data 3 bulan komite medik
program termasuk sistem investigasi annya terhadap kejadian infeksi komprehensif termasuk setiap triwulan, membuat komite keperawatan
outbreak dari penyakit infeksi yang berseiko KLB sistem investigasi KLB laporan tindak lanjut dari ka bag keperawatan
(lihat SKP 5 Ep 1) temuan data yang di dapat(100%) rekam medik
melakukakn analisa data
tentang adanya outbreaks dari
penyakit secara berkala
4 STANDAR PPI 5 Ep 6
tujuan penururnan resiko dan sasarankebijakan tentang PPI sosialisasi, mo nitoring dan sosialisasi Hand Hygiene, terus Direktur
terukur dibuat dan di review secara dokumentasi kebijakan PPI APD, sampah, terealisasi (100%) menerus komite PPI
teratur yang berkaitan dengan usaha Bidang DIKLAT
penurunan infeksi ( HH, APD,
sampah,dll) secara continue monitoring pelakanaan dan
dan komprehensif ketersediaan sarana dan pra
sarana HH,APD dan tempat
sampah (100%)
dokumentasi pelaksanaan
kegiatan (100%)
meningkatkan pengetahuan mengikutsertakan dalam IPCLN mengikuti pelatihan dasar

urveilans/IPCLN pelatihan PPI PPI (100%)
5 STANDAR PPI 6 Ep 1 mengumpulkan data Hais sesuai membuat Form kejadian Form kejadian Hais ada dan telah terus komite PPI
Rumah sakit telah menetapkan focusdengan yang ditetapkan yaitu Hais di ruangan diisi dengan benar(00%) menerus Ka Bid keperawatan
program melalui pengumpulan data pneumonia, ISK, IAD, phlebitis Ka Inst Rawat inap
yang ada di maksud dan tujuan a) dan IDO rekam Medik
sampai f)
Data yang dikumpulkan a) sampai f) melakukan analisa terhadap melakukan pengumpulan data melakukan analisa data, 3 bulan komite PPI setiap TW PPI membuat
di evaluasi dan di analisis data PPI a) sampai f) di evaluasi dan membuat rekomendasi dan Ka Bag keperawatan laporan surveilans dan
di analisis membuat tindak lanjut serta di komite PMKP dilaporkan ke Direktur
dokumentasikan ( 100%) setiap triwulan
bekerjasama dengan
tim PMKP untuk di
evaluasi dan dianalisa
sesuikan program
kerja yang dibuat
berdasarkan evaluasi / analisis data memperbaiki program kerja mengadakan rapat untuk laporan pelaksanaan kerja 1 tahun komite PPI membuat program
maka di ambil tindakan memfokus pembahasan hasil laporan komite(100%) Ka Bag keperawatan kerja Tahun 2018
atau memfokus ulang program PPI pelaksanaan tahun 2017 Tim PMKP
melakukan evaluasi/analisis penyususnan program kerja

data tahun 2018 (100%)
Rumah sakit mengidentifikasi resiko melakukan identifikasi resiko pemberian edukasi untuk pemberian edukasi (100%) 6 bulan komite medik
(lihat PPI 7.1 sampai dengan 7.5) yangyang membutuhkan kebijakan penurunan resiko infeski, untuk komite keperawatan
membutuhkan kebijakan dan atau dan atu staf dan pasien serta pengunjunsetiap pegawai baru dilakukan PKRS
prosedur, edukasi staf, perubahan atau prosedur edukasi staf, orientai/pembekalan K3
praktik dan kegiatan lainnya untuk perubahan praktik dan kegiatan pembuatan ICRA unit kerja pelaksanaan (100%)
mendukung penurunan reiko lainnya untuk mendukung (Gizi,CSSD, laundry) serta ICRA
penurunan resiko terapi cairan dan dilaksanakan pelaksanaan dan dokumentasi
dan didokumentasikan sesuai ICRA unit kerja dan ICRA terapi
proses dan optimal cairan optimal dan sesuai
proses(100%)
9 STANDAR PPI 7.4 Ep 1
sanitasi dapur dan penyiapan mengupayakan tempat pembuataan tem[pat pencuciantersedia tempet pencucian 3 bulan Direktur
makanan di tangani dengan baik pencucian baham makanan di bahan makanan di ruang bahan makanan mentah di ruang Komite PPI
untuk meminimalisasi resiko infeksi ruang penerimaan bahan mentah penerimaan bahan mentah penerimaan bahan makanan IPSRS
dan bahan olahan lainnya mentah (100%) K3
sebelum masuk ke dalam Instalasi Gizi
ruangan
resiko dan dampak renovasi atau melakukan pemantauan resiko melakukan pemerikaan kualitas pemeriksaan kualitas udara 1 bulan komite PPI
konstruksi terhdap kualitas udara dandan dampak renovasi/konstruksi udara setelah renovasi atau setelah renovasi atau k3
kegiatan PPI dinilai dan dikelola terhadap kualitas udara dan pembangunan pembangunan terlaksana(100%) IPSRS
kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi dinilai menyusun dan melaksanakan
dan dikelola sesuai regulasi tentang akibat
dampak renovasi
ruangan bertekanan negatif RSUD Haji menggunakan penetapan ruang isolasi denganterlaksana 100% 3 bulan Direktur
tersedia dan di monitor secara rutin sistem aliran udara secara menggunakan sistem udara komite PPI
untuk pasien infeksius yang mem mekanik mekanik Komite keperawatan
butuhkan isolasi untuk infeksi K3
airborne : bila ruangan bertekanan
negatif tidak tersedia, ruangan
dengan sistem filtrasi HEPA yang
diakui bisa digunakan
12 STANDAR PPI 8 Ep 6 semua Staf RSUD haji mengupayakan semua staf Staf RSUD Haji mengikuti 1 tahun Direktur
staf dididik tentang mengikuti pelatihan RSUD Haji mengikuti DIKLAT pengelolaan pasien komite PPI
pengelolaan pasien infeksius pengelolaan pasien infeksius pelatihan pengelolaan infeksius (100%) ka Bid keperawatan
pasien infeksius Ka Bid Diklat

Angka infeksi terkait dengan menelususri angka menelusuri angka kejadian memperoleh angka kejadian 1 bulan komite PPI
pelayanan kesehatan ditelusuri kejadian Hais pneumonia,ISK, IAD, phlebitis Hais secara lengkap (100%) Ka Bid keperawatan
dan IDO Ka insts Rawat inap
Rekam medis
proses ditata ulang berdasarkan memproses data dan menata pengolahan data secara data Hais lengkap (100%) 3 bulan komite PPI
resiko, angka dan kecendrungan ulang berdasarkan resiko komputerisasi di optimalkan Rekam medik
data dan informasi secara optimal
menata ulang data berdasarkan
resiko
Proses di tata ulang untuk melakukan tinjau ulang untuk memperbaiki tekhnik analisa penurunan kejadian infeksi 3 bulan komite PPI
menurunkan resiko infeksi ke level menurunkan resiko infeksi data surveilans mencapai batas bawah
serendah mungkin ke level serendah mungkin maksimal 1.5%

hasil program pencegahan dan melaporkan hasil program PPI pelaporan hasil program ke laporan terkirim (100%) 3 bulan Direktur
pengendalian infeksi dlaporkan ke kementrian kesehatan Kemenkes dan Dinas Kesehatan komite PPI
kepada Kementrian Kesehatan atau atau Dinas Kesehatan komite PMKP
Dinas Kesehatan sesuai ketentuan
(lihat juga MKI 29 Ep 1)
Rumah Sakit memberikan pendidikanmelakukan sosialisasi kepada sosialisasi terus menerus kepad pasien dan pengunjung serta terus Direktur
tentang pencegahan dan pasien dan keluarga tentang pasien dan keluarga tentang keluarga dapat melakukan menerus Komite PPI
pengendalian infeksi kepada pencegahan dan pengendalian pencegahan dan pengendalian 6 langkah Hand Hygiene TIM PKRS
pasien dan keluarga infeksi di Rumah sakit : infeksi di Rumah sakit dengan benar (100%) Ka bid Keperawatan
1. Hand Hygiene 6 lngkah Ka inst Rawat inap
2. penggunaan APD saat masuk menyiapkan sarana dan sarana dan prasarana Hand
ruang isolasi dengan benar prasarana yang cukup, memadaihygiene terpenuhi (100%)
3. cara membuang sampah dan optimal untuk digunakan
yang benar dalam pencegahan dan APD yang terpenuhi(100%)
pengendalian infeksi yaitu
fasilitas hand hygien, APD yang sosialisasi berjalan dengan
cukup dan tempat sampah baik dan dikomunikasikan
di setiap bagian Rumah sakit seuai proses (100%)
edukasi staf secara periodik diberikanmelakukan edukasi staf secara telah dilaksanakan edukasi tercapai 100% 6 bulan komite PPI
sebagai respon terhadap perodik diberikan sebagai berdasarkan hasil penelitian
kecendrungan yang signifikann dalamrespon terhadap kecendrungan ilmiah tentang PPI
data infeksi yang signifikaan dalam data
infeki
RSUD HAJI MAKASSAR
POKJA : ASSESMEN PASIEN ( AP IRNA,RADIOLOGI,LAB )
NO STANDAR / ELEMEN PENILAIN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET
1 AP.1.1, EP 2. Hanya mereka yang petugas yang melakukan sosialisasi kepada semua petugas yang melakuakan setiap 3 bulan 1. Komite medik 2.
kompeten sesuai perizinan, perundang- asesmen kepada pasien harus semua petugas agar asesmen mempunyai STR dan SIP komite keperawatan
undangan dan peraturan yang berlaku mempunyai STR, SIP sesuai mempunyai STR dan SIP sesuai kompetensi masing-masing
dan sertifikasi dapat melakukan asesmen dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
2 AP.1.2, EP 1. semua pasien rawat inap petugas rawat inap dan rawat sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
dan rawat jalan mendapat asesmen awal jalan dapat melakukan asesmen SPO tentang asesmen asesmen pada rawat inap, rawat
yang termasuk riwayat kesehatan dan awal kepada pasien yang awal pasien rawat inap jalan, IGD dan petugas ICU
pemeriksaan fisik sesuai dengan termasuk riwayat kesehatan dan dan asesmen awal
ketentuan yang ditetapkan dalam pemeriksaan fisik sesuai dengan pasien rawat jalan
kebijakan rumah sakit kebijakan dan spo
3 AP.1.2, EP 2. setiap pasien mendapat petugas dapat melakukan sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
asesmen psikologi awal yang sesuai asesmen psikologis awal yang SPO tentang asesmen asesmen pada rawat inap, rawat
dengan kebutuhannya sesuai dengan kebutuhannya awal psikologis jalan, IGD dan petugas ICU
4 AP.1.2,EP 3. setiap pasien mendapat petugas dapat melakukan sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
asesmen sosial dan ekonomis awal asesmen sosial dan ekonomis spo tentang asesmen asesmen pada rawat inap, rawat
sesuai dengan kebutuhannya sesuai dengan kebutuhannya sosial dan ekonomis jalan, IGD dan petugas ICU
awal
5 AP.1.3, EP 3. kebutuhan medis yang petugas medis mencatat sosialisasi kebijakan dan semua petugas medis yang setiap 3 bulan komite medis
teridentifikasi dicatat dalam rekam medis kebutuhan medis pasien yang spo tentang asesmen melakukan asesmen medis kepada
pasien teridentifikasi dalm rekam medis awal medis pasien
pasien
6 AP.1.3, EP 4. kebutuhan keperawatan perawat mencatat kebutuhan sosialisasi kebijakan dan semua perawat yang melakukan setiap 3 bulan komite keperawatan
yang teridentifikasi dicatat dalam rekam keperawatan pasien yang spo tentang asesmen asesmen keperawatan kepada
medis pasien teridentifikasi dan dicatat dalam awal keperawatan pasien
rekam medis pasien
7 AP.1.3, EP 5. kebijakan dan prosedur petugas yang melakukan sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
mendukung praktik yang konsisten dalam asesmen kepada pasien prosedur pendukung asesmen pada rawat inap, rawat
semua bidang mendukung praktik yang yang konsisten dalam jalan, IGD dan petugas ICU
konsistensi dalam semua bidang semua bidang
8 AP.1.4, EP 1. kerangka waktu yang benar petugas melakukan asesmen sosialisasi kebijaakan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
untuk melaksanakan asesmen harus sesuai dengan kerangka waktu dan Spo tentang asesmen pada rawat inap, rawat
ditetapkan untuk semua jenis dan yang ditetapkan untuk semua penetapan kerangka jalan, IGD dan petugas ICU
tempat pelayanan jenis dan tempat pelayanan waktu untuk
pelaksanaan asesmen
pada semua jenis
pelayanan
9 AP.1.4, EP 2. asesmen diselesaikan dalam petugas melakukan asesmen sosialisasi kebijaakan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
kerangka waktu yang ditetapkan rumah sesuai dengan kerangka waktu dan Spo tentang asesmen pada rawat inap, rawat
sakit yang ditetapkan oleh rumah kerangka waktu yang jalan, IGD dan petugas ICU
sakit ditetapkan rumah sakit
dalam melakukan
asesmen
10 AP.1.4, EP 3. temuan dari asesmen diluar temuan dari asesmen diluar sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
rumah sakit harus dinilai ulang dan rumah sakit harus dinilai ulang spo tentang temuan asesmen pada rawat inap, rawat
diverifikasipada saat pasien masuk rawat dan diverifikasipada saat pasien dari asesmen diluar jalan, IGD dan petugas ICU
inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk masuk rawat inap untuk rumah sakit harus
memperbaharui atau mengulang bagian memperbaharui atau dinilai ulang dan
dari asesmen medis yang sudah lebih mengulang bagian dari asesmen diverifikasipada saat
dari 30 hari (lihat juga MKI.1.6, EP 1) medis yang sudah lebih dari 30 pasien masuk rawat
hari inap untuk
memperbaharui atau
mengulang bagian dari
asesmen medis yang
sudah lebih dari 30 hari
11 AP.1.4.1, EP 3. asesmen awal medis asesmen medis yang dilakukan sosialisasi kebijakan dan semua petugas medis yang setiap 3 bulan komite medis
yang dilakukan yang dilakukan sebelum sebelum pasien dirawat inap, spo terkait asesmen melakukan asesmen pada pasien
pasien dirawat inap, atau sebelum atau sebelum tindakan medis yang dilakukan
tindakan pada pasien rawat jalan dilakukan pada rawat jalan tidak sebelum pasien dirawat
dirumah sakit,tidak boleh lebih dari 30 boleh lebih dari 30 hari, atau inap, atau sebelum
hari, atau riwayat medis telah riwayat medis telah tindakan dilakukan pada
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diperbaharui dan pemeriksaan rawat jalan tidak boleh
diulangi fisik telah diulangi lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah
diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah
diulangi
12 AP.1.4.1, EP 4. untuk asesmen kurang petugas melakukan asesmen sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
dari 30 hari, setiap perubahan kondisi untuk pasien kurang dari 30 spo untuk asesmen asesmen pada pasien
pasien yang signifikan, sejak asesmen hari, setiap terjadi perubahan kurang dari 30 hari,
dicatat dalam rekam medis pasien pada kondisi pasien yang signifikan, setiap perubahan
saat masuk rawat inap sejak asesmen dicatat dalam kondisi pasien yang
rekam medis pasien pada saat signifikan, sejak
masuk rawat inap asesmen dicatat dalam
rekam medis pasien
pada saat masuk rawat
inap
13 AP.1.6, EP 1. staf yang kompeten staf kompeten (qualifaied) sosialisasi kebijakan dan semua petugas kompoten dalam setiap 3 bulan pokja AP
(qualifaied) mengembangkan kriteria dalam mengembangkan kriteria spo tentang kriteria staf melakukan asesmen pada pasien
untuk mengidentifikasi pasien yang untuk mengidentifikasi pasien yang dapat melakukan
memerlukan asesmen nutrional lebih yang memerlukan asesmen asesmen nutrisional
lanjut nutrional lebih lanjut
14 AP.1.6, EP 3. pasien dengan risiko petugas melakukan asesmen sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
masalah nutrisional menurut kriteria kepada pasien yang mempunyai spo tentang kriteria asesmen nutrisional pada pasien
akan mendapatkan asesmen gizi risiko masalah nutrional pasien yang mengalami
menurut kriteria yang masalah nutrisional
ditetapkan nutrisional
15 AP.1.6, EP 4. staf yang kompeten petugas kompeten dalam sosialisasi kebijakan dan semua petugas kompeten dalam setiap 3 bulan pokja AP
mengembangkan kriteria untuk mengembangkan kriteria untuk spo tentang kriteria staf melakukan asesmen fungsional
mengidentifikasi pasien yang mengidentifikasi pasien yang yang dapat kepada pada pasien
memerlukan asesmen fungsional lebih memerlukan asesmen mengembangkan dan
lanjut (lihat juga SKP VI, EP 1, terkait fungsional lebih lanjut mengidentifikasi
asesmen risiko jatuh asesmen fungsional
lebih lanjut
16 AP.1.6, EP 5. pasien disaring untuk petugas menyaring pasien untuk sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
menilai kebutuhan asesmen fungsional menilai kebutuhan asesmen spo tentang asesmen asesmen fungsional kepada pada
lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen fungsional lebih lanjut sebagai fungsional lebih lanjut pasien
awal (lihat juga SKP VI, EP 2) bagian dari asesmen awal sebagai bagian dari
asesmen awal
17 AP.1.6, EP 6. pasien yang memerlukan petugas yang melakukan sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
asesmen fungsional sesuai kriteria asesmen fungsional melakukan spo tentang kriteria asesmen fungsional kepada pada
dikonsul untuk asesmen tersebut konsul sesuai kriteria untuk pasien yang pasien
asesmen tersebut memerlukan konsul
untuk asesmen
fungsional
18 AP.1.9, EP 2. temuan dalam asesmen petugas mengarahkan sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
mengarahkan pelayanan yang diberikan pelayanan yang diberikan sesuai spo yang menegaskan asesmen kepada pada pasien
(lihat juga AP.2, EP2) temuan dalam asesmen bahwa temuan dalam
asesmen mengarahkan
pelayanan yang
diberikan
19 AP.4, EP 2. mereka yang bertanggung petugas mengikutsertakan sosialisasi kebijakan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
jawab atas pelayanan pasien mereka yang bertanggung jawab yang menegaskan asesmen kepada pada pasien
diikutsertakan dalam proses atas pelayanan pasien bahwa mereka yang
diikutsertakan dalam proses bertanggung jawab atas
pelayanan dikutsertakan
dalam proses dan
dilaksanakan secara
konsisten
20 AP.4.1, EP 2. Pasien dan keluarga diberi petugas memberi informasi sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
informasi tentang hasil dari proses kepada pasien dan keluarga spo yang menegaskan asesmen kepada pada pasien
asesmen dan setiap diagnosis yang telah tentang hasil dari proses bahwa Pasien dan
ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga asesmen dan setiap diagnosis keluarga diberi
HPK.2.1, EP1) yang telah ditetapkan apabila informasi tentang hasil
diperlukan dari proses asesmen
dan setiap diagnosis
yang telah ditetapkan
apabila diperlukan
21 AP.4.1, EP 3. pasien dan keluarganya petugas memberi informasi sosialisasi kebijakan dan semua petugas yang melakukan setiap 3 bulan pokja AP
diberi informasi tentang rencana kepada pasien dan keluarga spo yang menegaskan asesmen kepada pada pasien
pelayanan dan pengobatan dan tentang rencana pelayanan dan bahwa pasien dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang pengobatan dan diikutsertakan keluarganya diberi
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi dalam keputusan tentang informasi tentang
prioritas kebutuhan yang perlu rencana pelayanan dan
dipenuhi pengobatan dan
diikutsertakan dalam
keputusan tentang
prioritas kebutuhan
yang perlu dipenuhi
22 Pelayanan Laboratorium Dilakukan Refreshing Semua staf Laboratorium 3 bulan Direktur RSUD
menetapkan jangka waktu Pelatihan In Hose memahami tentang prosedur Haji,Kepala Instalasi ,
selesai suatu pemeriksaan training ,Seminar dan pelayanan dan pemeriksaan di Wadir Penunjang
laboratorium,ketepatan Workshop. laboratorium baik di RSUD Haji Medik ,Diklat,Litbang
waktumelaporkan hasil maupun di luar RS.(Rujukan) dan Etika
pemeriksaan yang urgen yang
AP.5.Ada pelayanan laboratorium teruukur berdasarkan
untuk memenuhi kebutuhan pasien Keputusan Direktur RSUD
dan semua jenis pemeriksaan sesuai Haji Mksr
dengan standar nasional ,undang2. No.147A/TU/RSUD/I/2016
tentang kebijakan pelayanan
Laboratorium.
23 AP.5.3.1.Ada prosedur melaporkan Agar informasi mengenai nilai Dilakukan Refreshing Semua staf Laboratorium 3 bulan Kepala Instalasi , Wadir
hasil test diagnostik yang kritis. kritis hasil pem.lab dpt Pelatihan In Hose mengetahui,memahami,melapor Penunjang Medik
disampaikan secepatnya training,Seminar dan kan secepatnya tentang nilai ,Diklat,Litbang dan
kepada DPJP.Berdsrkan hasil Workshop. kritis pada jenis Etika
tsb maka penatalaksanaan pem.laboratorium pada DPJP
pasien dapat dilakukan yang bertugas pada saat itu.
dengan cepat dan lebih baik.
24 AP.5.7.Ditetapkan nilai normal dan Rentang Nilai di evaluasi dan Rumah Sakit SK penetapan staf , dan SK 1 tahun Direktur
rentang nilai yang di gunakan untuk direvisi secara berkala menetapkan staf Kewenangan klinis untuk semua
interpretasi dan pelaporan hasil seperlunya. Laboratorium staf
laboratorium klinis. berdasarkan uji
kompetensi dan test
kredensial.
25 AP.5.9.Ada prosedur kontrol Program termasuk Rumah Sakit memberi Semua Staf Lab,(ATLM) memiliki 6 bulan Wadir Penunjang
mutu,dilaksanakan dan dokumentasi hasil dan fasilitas bagi staf sertifikat kompetensi , Medik, Diklat,Litbang
didokumentasikan tindakan koreksi Laboratorium untuk STR,SIK,dan dokter Sp.PK dan Etika
mengikuti Memiliki SIP.
Seminar,Workshop,pel
atihan/diklat.
26 AP.5.9.Ada prosedur kontrol Memastikan Program Semua sasaran mutu dalam 6 bulan Kepala Instalasi , Wadir
mutu,dilaksanakan dan peningkatan mutu pelayanan Program peningkatan mutu Penunjang Medik
didokumentasikan Laboratorium dibuat dan di pelayanan Laboratorium sesuai ,Diklat,Litbang dan
implementasikan target pencapaian 100% Etika
Mengidentifikasi
sumber kesalahan/
ketidaksesuain yang
mungkin terjadi,baik
tekhnis maupun yang
berkaitan sistem
mutu dipantau untuk
mengurangi
kesalahan/
ketidaksesuain.
27 AP.5.10.Rumah Sakit secara teratur Membuat laporan data Evaluasi Program dan Semua sasaran mutu dalam 6 bulan Kepala Instalasi , Wadir
mereview hasil kontrol mutu untuk harian,bulanan,tahunan sosialisasi,observasi di Program peningkatan mutu Penunjang Medik
semua pelayanan oleh Laboratorium kontrol mutu internal dan lapangan dan pelayanan Laboratorium sesuai ,Diklat,Litbang dan
Luar. eksternal (PMI&PME) dari dokumentasi target pencapaian 100% Etika
Lab luar RS.
28 Memastikan Program Dilakukan Refreshing Semua staf Radiologi dan 6 bulan Kepala Instalasi , Wadir
AP.6.2 No.6 Ada Program Keamanan Keamanan Radiasi dibuat dan Pelatihan In Hose Diagnostik Imajing memahami Penunjang Medik
Radiasi ,dilaksanakan dan di di implementasikan training tentang prosedur dan praktek ,Diklat,Litbang dan
dokumentasikan ( Staf Radiologi keselamatan Etika
dan Diagnostik Imajing diberi
orientasi tentang prosedur dan
praktek keselamatan )
29 AP.6.2 No.7 Ada Program Keamanan Memastikan Program Dilakukan Refreshing Semua staf Radiologi dan 6 bulan Kepala Instalasi , Wadir
radiasi ,dilaksanakan dan Keamanan Radiasi dibuat dan Pelatihan In Hose Diagnostik Imajing memahami Penunjang Medik
didokumentasikan (Staf Radiologi di implementasikan training tentang prosedur baru dan ,Diklat,Litbang dan
dan Diagnostik Imejing mendapat bahan berbahaya Etika
pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya )
30 AP.6.3 No.5 Staf yang kompeten Semua staf Radiologi dan Rumah Sakit SK penetapan staf , dan SK 6 bulan Direktur
dengan pengalaman yang Diagnostik imejing memiliki menetapkan staf Kewenangan klinis untuk semua
memadai ,melaksanakan kompetensi dan pengalaman radiologi dan staf
pemeriksaanan diagnostik imajing yang memadai dalam diagnostik imejing
menginterpretasi hasil dan melaksanakan pemeriksaan
melaporkan hasil pemeriksaan diagnostik imejing
( Tersedia staf dalam jumlah yang ,menginterpretasikan hasil
adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan melaporkan hasil
pasien ) pemeriksaan
31 AP.6.3 No.6 Staf yang kompeten Staf supervisor dan staf teknis Rumah Sakit memberi Semua Staf Radiologi dan 6 bulan Wadir Penunjang
dengan pengalaman mendapat pelatihan yang fasilitas bagi staf Diagnostik Imejing memiliki Medik, Diklat,Litbang
memadai,melaksanakan pemeriksaan baik dan radiologi dan sertifikat kompetensi , STR,SIP dan Etika
diagnostik imajing , menginterpretasi memadai,berpengalaman diagnostik imejing ( bagi dokter ) , dan SIKR ( bagi
hasil dan melaporkan hasil dan ketrampilan yang cukup untuk mengikuti radiografer )
pemeriksaan ( Staf supervisor yang sesuai dengan orientasinya pelatihan/diklat
kompeten dan berpengalaman yang
memadai )
32 AP.6.6 No.4 Film x-ray dan Memastikan Program Evaluasi Program dan Semua sasaran mutu dalam 6 bulan Kepala Instalasi , Wadir
perbekalan lain tersedia secara peningkatan mutu pelayanan sosialisasi,observasi di Program peningkatan mutu Penunjang Medik
teratur ( semua perbekalan Radiologi dibuat dan di lapangan dan pelayanan Radiologi dan ,Diklat,Litbang dan
dievaluasi secara periodik untuk implementasikan dokumentasi Diagnostik Imejing sesuai target Etika
akurasi dan hasilnya ) pencapaian 100%
33 AP.6.7 No 6 Individu yang kompeten Memastikan Program Evaluasi Program dan Semua sasaran mutu dalam 6 bulan Kepala Instalasi , Wadir
bertanggungjawab untuk mengelola peningkatan mutu pelayanan sosialisasi,observasi di Program peningkatan mutu Penunjang Medik
pelayanan radiologi dan diagnostik Radiologi dibuat dan di lapangan dan pelayanan Radiologi dan ,Diklat,Litbang dan
imejing ( Tanggungjawab untuk implementasikan dokumentasi Diagnostik Imejing sesuai target Etika
memantau dan mereview semua pencapaian 100%
pelayanan radiologi dan pelayanan
diagnostk imejing ditetapkan dan
dilaksanakan )
34 AP 6.8. No.4 Ada prosedur kontrol Memastikan Program Evaluasi Program dan Semua sasaran mutu dalam 6 bulan Kepala Instalasi , Wadir
mutu, dilaksanakan dan peningkatan mutu pelayanan sosialisasi,observasi di Program peningkatan mutu Penunjang Medik
didokumentasikan ( Program kontrol Radiologi dibuat dan di lapangan dan pelayanan Radiologi dan ,Diklat,Litbang dan
mutu termasuk perbaikan cepat bila implementasikan dokumentasi Diagnostik Imejing sesuai target Etika
ditemukan kekurangan pencapaian 100%
35 AP.6.8 No.6 Ada prosedur kontrol Memastikan Program Evaluasi Program dan Semua sasaran mutu dalam 6 bulan Kepala Instalasi , Wadir
mutu , dilaksanakan dan peningkatan mutu pelayanan sosialisasi,observasi di Program peningkatan mutu Penunjang Medik
didokumentasikan ( Program kontrol Radiologi dibuat dan di lapangan dan pelayanan Radiologi dan ,Diklat,Litbang dan
mutu termasuk pendokumentasian implementasikan dokumentasi Diagnostik Imejing sesuai target Etika
hasil dan langkah-langkah perbaikan pencapaian 100%
36 AP.6,9 No.2 Rumah Sakit secara Memastikan Program Evaluasi Program dan Semua sasaran mutu dalam 6 bulan Kepala Instalasi , Wadir
teratur mereview hasil kontrol mutu peningkatan mutu pelayanan sosialisasi,observasi di Program peningkatan mutu Penunjang Medik
untuk semua pelayanan diagnostik Radiologi dibuat dan di lapangan dan pelayanan Radiologi dan ,Diklat,Litbang dan
diluar rumah sakit ( Staf yang implementasikan dokumentasi Diagnostik Imejing sesuai target Etika
bertanggungjawab atau individu yang pencapaian 100%
kompeten ditunjuk melakukan
tindakan berdasarkan hasil kontrol
mutu )
37 AP.6.9 No.3 Rumah Sakit secara Memastikan Program Evaluasi Program dan Semua sasaran mutu dalam 6 bulan Kepala Instalasi , Wadir
diluar rumah sakit ( Staf yang implementasikan dokumentasi Diagnostik Imejing sesuai target Etika
bertanggungjawab atau individu yang pencapaian 100%
kompeten ditunjuk melakukan
tindakan berdasarkan hasil kontrol
mutu )
38 AP.6.9 No.4 Rumah Sakit secara Memastikan Program Evaluasi Program dan Semua sasaran mutu dalam 6 bulan Kepala Instalasi , Wadir
diluar rumah sakit ( Laporan implementasikan dokumentasi Diagnostik Imejing sesuai target Etika
tahunan data kontrol mutu dari unti pencapaian 100%
radiologi diluar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau
pembaharuan perjanjian )
POKJA : MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN (MFK )
NO STANDAR / ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN ELEMEN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIN WAKTU PENANGGUNG KET
PENILAIN PENILAIAN JAWAB
MFK.2.EP.2 MFK.2(Rumah sakit menyusun Pelaksanaan program dan panduan Melaksanakan program dan Tersedia laporan pelaksanaan sudah dilaksanakan Pokja MFK
dan menjaga rencana tertulis untuk mengelola risiko terhadap panduan untuk mengelola program dan panduan mengelola
yang menggambarkan proses pasien,keluarga, pengunjung dan risiko terhadap risiko terhadap pasien,keluarga,
untuk mengelola risiko staf dilakukan secara konsisten. pasien,keluarga, pengunjung pengunjung dan staf ( bukti ceklist
terhadap pasien,keluarga, dan staf ( bukti ceklist seluruh seluruh unit terlampir)
pengunjung dan staf) unit terlampir)
MFK.2.EP.3 MFK.2(Rumah sakit menyusun Monitoring triwulan pelaksanaan Melaporkan hasil monitoring Ada bukti hasil monitoring Program 4 kali setahun Pokja MFK
dan menjaga rencana tertulis program dan panduan kesemua unit triwulanan program dan dan Panduan dilaporkan ke direksi ( sementara
yang menggambarkan proses kerja. panduan ke direksi dan pihak dan pihak terkait dilaksanakan)
untuk mengelola risiko terkait
terhadap pasien,keluarga,
pengunjung dan staf)
MFK.2.EP.4 MFK.2 (Rumah sakit Menyusun laporan secara berkala Evaluasi program dan Adanya laporan secara berkala 4 kali setahun Pokja MFK
menyusun dan menjaga ( triwulan ) sosialisasi observasi ( triwulan ) ( sementara
rencana tertulis yang kelapangan, dokumentasi dilaksanakan)
menggambarkan proses untuk
mengelola resiko terhadap
pasien, keluarga. Pengunjung
dan staf )
MFK.3 EP.3 MFK 3 ( Seorang atau lebih Pelaksanaan program Pengawasan Melaksanakan program Tersedia laporan pelaksanaan 4 kali setahun Pokja MFK dan
individu yang kompeten manajemen risiko yang seharusnya Pengawasan manajemen risiko program pengawasan manajemen ( sementara Komite K3RS
mengawasi perencanaan dan meliputi elemen a sampai g sesuai yang seharusnya meliputi risiko yang seharusnya meliputi dilaksanakan)
pelaksaanaan program untuk maksud dan tujuna MFK dilakukan elemen a sampai g sesuai elemen a sampai g sesuai maksud
mengelola resiko di lingkungan secara konsisten. maksud dan tujuna MFK. dan tujuan MFK.
pelayanan )
MFK.3.1 EP.1 MFK 3.1 (Program monitoring Pelaksanaan program monitoring Melaksanakan program Tersedia laporan pelaksanaan Sudah dilaksanakan Pokja MFK dan
yang menyediakan data yang menyediakan data insiden, monitoring yang menyediakan program monitoring yang Komite K3RS
insiden, cidera dan kejadian cidera dan kejadian lainnya yang data insiden, cidera dan menyediakan data insiden, cidera
lainnya yang mendukung mendukung perencanaan dan kejadian lainnya yang dan kejadian lainnya yang
perencanaan dan pengurangan resiko lebih lanjut mendukung perencanaan dan mendukung perencanaan dan
pengurangan resiko lebih pengurangan resiko lebih pengurangan resiko lebih lanjut
lanjut lanjut
MFK.3.1 EP.2 Insiden cedera dan kejadian Monitoring dan evaluasi Melaporkan hasil monitoring Ada bukti hasil monitoring Program Sudah dilaksanakan Pokja MFK dan
lainnya yang mendukung program/panduan yang dibuat di dan evaluasi serta tindak lanjut dan Panduan dilaporkan ke direksi Komite K3RS
perencanaan dan implementasikan dan pihak terkait
pengurangan resiko lebih
lanjut
MFK 4. EP.3 MFK.4 Rumah sakit Menyusun laporan kejadian adanya Evaluasi program dan Adanya laporan MONEV tentang Sudah dilaksanakan Pokja MFK dan
merencanakan & cedera pada pasien, staf dan sosialisasi observasi kejadian cedera Komite K3RS
melaksanakan program untuk penunjang kelapangan, dokumentasi
memberikan keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
MFK 4. EP.4 MFK.4 Rumah sakit Pelaksanaan program untuk Melaksanakan program Adanya laporan IQRA bangunan Selama masa renovasi Pokja MFK,
merencanakan & memberikan keselamatan dan keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan bangunan Komite K3RS dan
melaksanakan program untuk keamanan fasilitas fisik dilakukan fasilitas fisik . renovasi di RS dan mereview PPTK.
memberikan keselamatan dan secara konsisten. kembali prosedur / SOP
keamanan fasilitas fisik
MFK 5.EP.3 MFK.5 Rumah sakit Memastiakan semua laporan Evaluasi program / panduan Adanya laporan investigasi dari 4 kali setahun Pokja MFK dan
mempunyai rencana tentang investigasi dari tumpahan paparan dan sosialisasi observasi tumpahan dan paparan dan insiden ( sementara Komite K3RS
inventaris, penanganan bahan ( exposure ) dan insiden lainnya di kelapangan, dokumentasi dari seluruh unit dilaksanakan)
berbahaya serta pengendalian implementasikan
dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya
MFK 5.EP.5 MFK.5 Rumah sakit Memastikan semua staf memahami Evaluasi program / panduan 100% staf di evaluasi kembali 6 Bulan Pokja MFK dan
mempunyai rencana tentang prosedur perlindungan yang benar, dan sosialisasi SOP cara tentang cara perlindungan yang Komite K3RS
inventaris, penanganan bahan bila terjadi tumpahan atau paparan menggunakan spill kit dan benar apabila terjadi tumpahan dan
berbahaya serta pengendalian dokumentasi paparan bahan berbahaya
dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya
MFK.5.EP.6 MFK.5 Rumah sakit Adanya SK pemberlakuan staf yang Adanya bukti dokumentasi, Adanya bukti staf yang mengelola Januari tahun 2017 Pokja MFK dan
mempunyai rencana tentang diperbolehkan dan bertanggung staf yang diperbolehkan bahan dan limbah berbahaya sudah Komite K3RS
inventaris, penanganan bahan jawab mengelola bahan dan limbah mengelola limbah & B3 dan mengetahui ketentuan yang berlaku
berbahaya serta pengendalian berbahaya dalam struktur komite sosialisasi ke unit/ruangan
dan pembuangan bahan dan ( K3RS )
limbah berbahaya
MFK.6.1.EP.1 MFK.6 Rumah sakit melakukan Memastikan semua staf memahami Ada bukti dokumentasi. Adanya prosedur / SPO penanganan Januari tahun 2018 Pokja MFK dan
uji coba / simulasi penanganan program / panduan / prosedur / SOP Sosialisasi staf yang melakukan uji coba / simulasi penanganan / Komite K3RS
/ menanggapi kedaruratan, / uji coba / simulasi penanganan / uji coba / simulasi menanggapi kedaruratan, wabah
wabah dan bencana menanggapi kedaruratan wabah dan penanganan/ menanggapi dan bencana yang dilakukan secara
bencana kedaruratan wabah dan konsisten 100%
bencana
MFK.6.1.EP.2 MFK.6 Rumah sakit melakukan Memastikan semua staf yang Ada bukti dokumentasi dan 100% staf yang melakukan uji coba 1kali setahun Pokja MFK dan
uji coba / simulasi penanganan melakukan uji coba / simulasi melaSosialisasi staf yang dilampirkan sertifikatnya. Komite K3RS
/ menanggapi kedaruratan, penanganan / menanggapi melakukan uji coba / simulasi
wabah dan bencana kedaruratan wabah dan bencana penanganan/ menanggapi
dilakukan tanya jawab pre dan post kedaruratan wabah dan
test bencana
MFK.7. MFK.7 Rumah sakit Program yang sudah dibuat Melaksanakan evaluasi Tersedia laporan pelaksanaan 4 kali setahun Pokja MFK dan
merencanakan dan dilaksanakan secara terus-menerus program dan tindak lanjut program dan tindak lanjut secara ( sementara Komite K3RS
melaksanakan program untuk dan komprehensif untuk secara terus-menerus dan terus-menerus dan komprehensif. dilaksanakan)
memastikan bahwa seluruh memastikan bahwa seluruh ruang komprehensif.
penghunidi rumah sakit aman rawat pasien dan tempat kerja staf
sari kebakaran,asapatau termasuk dalam program.
kedaruratan lainnya.
MFK.7.1 MFK.7.1 (Perencanaan Pelaksanaan program kegiatan Melaksanakan program dan Ada bukti laporan pengadaan alat Januari tahun 2018 Pokja MFK dan
meliputi pencegahan deteksi termasuk deteksi dini kebakaran dan Mengusulkan kepada deteksi dini kebakaran dan asap dan Komite K3RS
dini, asap. pimpinan dan pengadaan alat buktilaporan pelaksanaan program.
penghentian/pemadaman deteksi dinikebakaran dan
(suppresion), meredakan dan asap.
jalur evakuasi aman (safeexit)
dari fasilitas sebagai respon
terhadap kedaruratan akibat
kebakaran atau bukan
kebakaran).
MFK.7.1.EP.4 MFK.7.1 (Perencanaan Pelaksanaan program kegiatan Melaksanakan program dan Ada bukti laporan pelaksanaan Januari tahun 2018 Pokja MFK dan
meliputi pencegahan deteksi meredakan kebakaran dan mengusulkan kepada pimpinan program dan pengusulan Komite K3RS
dini, pengendalian(contaiment) asap. dan pengadaan kegiatan pengadaan alat meredahkan
penghentian/pemadaman meredahkan kebakaran dan kebakaran dan pengendalian.
(suppresion), meredakan dan pengendalian
kebakaran).
MFK.7.2.EP.1 MFK.7.2 (Perencanaan Pelaksanaan sistem deteksi Melaporkan hasil monitoring Tersedia laporan pelaksanaan dan 4 kali setahun Pokja MFK dan
meliputi pencegahan deteksi kebakaran dan pemadaman dan evaluasi sistem deteksi evaluasi sistem deteksi kebakaran ( sementara Komite K3RS
dini, diinspeksi dan uji coba, serta kebakaran dan pemadaman dan pemadaman diinspeksi dan uji dilaksanakan)
penghentian/pemadaman dipelihara yang frekuensinya diinspeksi dan uji coba, serta coba, serta dipelihara yang
(suppresion), meredakan dan ditetapkan oleh rumah sakit. dipelihara yang frekuensinya frekuensinya ditetapkan oleh rumah
jalur evakuasi aman (safeexit) ditetapkan oleh rumah sakit. sakit.
kebakaran).
MFK.7.2.EP.5 MFK.7.2 (Perencanaan Pelaksanaan pemeriksaan uji coba Mendokumentasikan semua Ada bukti dokumentasi terhadap 4 kali setahun Pokja MFK dan
meliputi pencegahan deteksi dan pemeliharaan peralatan dan pemeriksaan uji coba dan pemeriksaan uji coba dan ( sementara Komite K3RS
dini, sistem didokumentasikan. pemeliharaan peralatan. pemeliharaan peralatan. dilaksanakan)
penghentian/pemadaman
(suppresion), meredakan dan
kebakaran).
MFK.8. Memastikan semua program Evaluasi program dan 100 % Evaluasi program 6 Bulan. Pokja MFK dan
/panduan yang dibuat dokumentasi. Kepala IPS-RS
diimplementasikan
MFK.8 Rumah sakit

merencanakan dan
menimplementasikan program
untuk pemeriksaan, uji coba
dan pemeliharaan peralatan
medis dan
mendokumentasikan hasilnya.
MFK.8.2 EP.3 Memastikan kebijakan dan prosedur Melaksanakan kegiatan 100 % pelaksanaan kebijakan 6 Bulan. Pokja MFK dan
penarikan di implementasikan. implementasi yang mengatur Kepala IPS-RS
penggunaan peralatan dan
proses penarikan kembali dan
sosialisasi serta dokumentasi.
MFK.8 .2. Rumah sakit

mempunyai sistem penarikan
kembali produk/peralatan.
MFK.10..2 Monitoring triwulan pelaksanaan Melaporkan hasil monitoring Ada bukti hasil monitoring Program 4 kali setahun Pokja MFK dan
EP.1 program manajemen sistem triwulan program manajemen manajemen sistem ( sementara Kepala IPS-RS
utiliti/pendukung. sistem utiliti/pendukung ke utiliti/pendukung dilaporkan ke dilaksanakan)
direksi dan pihak terkait direksi dan pihak terkait
mengumpulkan data hasil
monitoring program
manajemen sistem
utiliti/pendukung. Data
tersebut digunakan untuk
merencanakan kebutuhan
jangka panjang rumah sakit
untuk peningkatan atau
penggantian sistem utiliti
/pendukung.
MFK.10..2 Pelaksanaan Monitoring dan Melaporkan hasil monitoring Ada bukti hasil monitoring dan 4 kali setahun Pokja MFK dan
EP.2 evaluasi program dan tindak lanjut dan evaluasi serta tindak lanjut evaluasi serta tindak lanjut untuk ( sementara Kepala IPS-RS
untuk tujuan perencanaan dan untuk tujuan perencanaan dan tujuan perencanaan dan dilaksanakan)
peningkatan. peningkatan. peningkatan.
mengumpulkan data hasil
monitoring program
manajemen sistem
utiliti/pendukung. Data
tersebut digunakan untuk
merencanakan kebutuhan
jangka panjang rumah sakit
untuk peningkatan atau
penggantian sistem utiliti
/pendukung.
MFK.11.. MFK.11. Rumah sakit Ada bukti staf pengunjung, Penyusunan TOR Pelaksanaan Ada bukti dokumentasi dan Desember 2017. Pokja MFK dan
EP.2 menyelenggarakan pendidikan pedagang/vendor, pekerja kontrak pendidikan dan pelatihan bagi melampirkan pre dan post test dan Wadir Pelayanan
dan pelatiahan bagi seluruh dan lainnya ikut dalam pendidikan seluruh staf tentang peran sertifikat tentang penyelenggaraan Medik,Diklat,Litba
staf tentang peran mereka dan pelatihan. mereka dalam menyediakan pendidikan dan pelatihan. ng dan Etika.
dalam menyediakan fasilitas fasilitas asuhan pasien yang
asuhan pasien yang aman dan aman dan efektif.
efektif.
MFK.11.1 MFK.11. Rumah sakit di beri Ada bukti prosedur/sop staf mampu Melaporkan hasil monitoring Ada laporan perbandingan triwulan 4 kali setahun Pokja MFK dan
EP.2 pelatihan dan pengetahuan menjelaskan dan memperagakan dan evaluasi staf mampu staf yang mampu menjelaskan dan ( sementara Wadir Pelayanan
tentang peran mereka dalam tindakan menghilangkan menjelaskan dan memperagakan tindakan dilaksanakan) Medik,Diklat,Litba
rencana RS untuk /mengurangi /meminimalisir ttg memperagakan tindakan menghilangkan /mengurangi ng dan Etika.
pengamanan kebakaran , keselamatan, keamanan dan risiko menghilangkan /meminimalisir ttg keselamatan,
keamanan, bahan berbahaya lainnya. /mengurangi /meminimalisir keamanan dan risiko lainnya.
kedaruratan. ttg keselamatan, keamanan
dan risiko lainnya.
MFK.11.1 MFK.11. Rumah sakit di beri Ada bukti prosedur/sop staf mampu Melaporkan hasil monitoring Ada laporan perbandingan triwulan 4 kali setahun Pokja MFK dan
EP.3 pelatihan dan pengetahuan memperagakan tindakan, dan evaluasi staf mampu staf yang mampu memperagakan ( sementara Wadir Pelayanan
tentang peran mereka dalam kewaspadaan,prosedur dan memperagakan tindakan, tindakan, kewaspadaan,prosedur dilaksanakan) Medik,Diklat,Litba
rencana RS untuk pastisipasi dalam penyimpanan , kewaspadaan,prosedur dan dan pastisipasi dalam penyimpanan ng dan Etika.
pengamanan kebakaran , penanganan dan pembuangan pastisipasi dalam , penanganan dan pembuangan
keamanan, bahan berbahaya limbah gas medis, bahan dan limbah penyimpanan , penanganan limbah gas medis, bahan dan
kedaruratan. berbahaya yang berkaitan dengan dan pembuangan limbah gas limbah berbahaya yang berkaitan
kedaruratan. medis, bahan dan limbah dengan kedaruratan.
berbahaya yang berkaitan
dengan kedaruratan.
MFK.11.1 MFK.11. Rumah sakit di beri Adanya monitoring dan evaluasi bagi Melaksanakan monitoring dan Ada laporan monitoring dan Desember 2017. Pokja MFK dan
EP.4 pelatihan dan pengetahuan RS melakukan pelatihan dan evaluasi bagi RS melakukan evaluasi bagi RS melakukan Wadir Pelayanan
tentang peran mereka dalam pengetahuan tentang peran mereka pelatihan dan pengetahuan pelatihan dan pengetahuan tentang Medik,Diklat,Litba
rencana RS untuk dalam rencana RS untuk tentang peran mereka dalam peran mereka dalam rencana RS ng dan Etika.
pengamanan kebakaran , pengamanan kebakaran , keamanan, rencana RS untuk pengamanan untuk pengamanan kebakaran ,
keamanan, bahan berbahaya bahan berbahaya kedaruratan. kebakaran , keamanan, bahan keamanan, bahan berbahaya
kedaruratan. berbahaya kedaruratan. kedaruratan.
RSUD HAJI MAKASSAR
POKJA : SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP )
NO STANDAR / ELEMEN PENILAIN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG KET
JAWAB
SKP 1 EP 1 SKP.I.( Rumah sakit Memastikan semua pasien Monitoring terhadap semua semua pasien yang di rawat 5 kali Ketua pokja, Ka.
mengembangkan pendekatan teridentifiksi dengan pasien yang di rawat menggunakan gelang identitas setahun Intalasi dan Karu
untuk memperbaiki / menggunakan dua identitas menggunakan gelang identitas yang berisikan nama, tanggal lahir IGD, Ka. Irna dan
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien yaitu nama, tanggal lahir yang berisikan nama, tanggal dan nomor rekam medik. Karu.
pasien. ) dan nomor rekam medik lahir dan nomor rekam medik.
SKP 1 EP 5 ( Rumah sakit mengembangkan Memastikan semua prosedur Melakukan sosialisasi ulang sudah di lakukan bukti terlampir 5 kali Ketua pokja, Ka.
pendekatan untuk memperbaiki / dan kebijakan pelaksanaan tentang identifikasi pasien. setahun Intalasi dan Karu
meningkatkan ketelitian identifikasi identifikasi pasien dapat di IGD, Ka. Irna dan
pasien. ) lakukan secara konsisten pada Karu.
semua situasi dan lokasi.
SKP.2.2 Perintah lisan dan melalui telpon Memastikan bahwa semua Melakukan sosialisasi SPO Semua pasien yang dilaporkan Ketua pokja dan
atau hasil pemeriksaan secara perintah lisan melalui telpon monitoring dan evaluasi SPO melalui telpon dilakukan sesuai anggota karu dan
lengkap dibacakan kembali oleh atau hasil pendengaran secara dengan SPO dan kebijakan adanya staf
penerima perintah / hasil lengkap dibacakan kembali oleh dokumentasi MONEV
pemeriksaan tersebut ( lihat penerima perintah atau hasil
AP.5.3.1 maksud dan tujuan ) pemeriksaan dengan cara
mengeja bila obat LASA / HIGHT
ALERT
SKP.2.3 Perintah atau hasil pemeriksaaan Mengkonfirmasikan pelapran Melakukan sosialisasi SPO Semua pelaporan lisan via telpon Setiap Karu dan staf
dikonfirmasikan oleh individu yang lisan via telpon dengan monitoring dan evaluasi SPO dengan melaksanakan konfirmasi saat
memberi perintah atau hasil melaksanakan konfirmasi. DPJP ulang dengan menggunakan
pemeriksaan tersebut pemberi pesan dengan tekhnik TBAK
membubuhkan stempel
TBAK/TULBAKAN bubuhi tanda
tangan, nama jelas si pemberi
pesan dan penerima pesan
tanggal dan jam
SKP.3.2 Rumah sakit mengembangkan Memastikan semua kebijakan Supervisi dan sosialisasi Dokumentasi implementasi 6 bulan Ketua Pokja dan
suatu pendekatan untuk dan prosedur diimplementasikn implementasi prosedur dan prosedur dan kebijakan Kepala Instalasi
memperbaiki / meningkatkan kebijakan Farmasi
keamanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)

PPS Gabungan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Gabungan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSUD HAJI MAKASSAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

LANGKAH PEMENUHAN PENANGGUNG

LANGKAH PEMENUHAN PENANGGUNG

LANGKAH PEMENUHAN PENANGGUNG

LANGKAH PEMENUHAN PENANGGUNG

LANGKAH PEMENUHAN ELEMEN PENANGGUNG

kejadian outbreak dapat

meningkatkan pengetahuan mengikutsertakan dalam IPCLN mengikuti pelatihan dasar

melakukan evaluasi/analisis penyususnan program kerja

13 STANDAR PPI 10.1 Ep 2

16 STANDAR PPI 10.6 Ep 1

MFK.8 Rumah sakit

MFK.8 .2. Rumah sakit

Anda mungkin juga menyukai