PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN KASUI
KAMPUNG JAYA TINGGI

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor:140/25/JT/IX/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Jaya Tinggi Kecamatan Kasui Kabupaten Way Kanan,
menerangkan bahwa :

Nama : SOPIAH
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Jaya Tinggi Kecamatan Kasui Kabupaten Way Kanan

Nama tersebut diatas adalah benar Ahli Waris atau Suami dari Almarhum Yazid Bustami dan Juga Sebagai
Pemilik sah sebuah tanah beserta bangunan diatasnya yang berlokasi di dusun II Kampung Jaya tinggi
yang merupakan warisan dari ALM Yazid Bustami.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya,
Diketahui/ disetujui ALLI WARIS
Anak kandung ali waris
1. YESI TAKOMALA (...........................)

2. ANJAR ASMARA (...........................) SOPIAH

3. ENDANG TRIMURTI (...........................)

4. ELI YULITA (...........................)

5. SURYA DHARMA (...........................)

6. PRANA JAYA (...........................)

7. BENHAR SOYATA (...........................)

8. FEMI SYAFIRA (...........................)

Dibuat di : Jaya Tinggi

Tanggal : 18 September 2013

Kepala Kampung Jaya Tinggi

JULI ATMAJA