PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN KASUI
KAMPUNG JAYA TINGGI

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kampung Jaya Tinggi menerangkan bahwa :

 Nama : TRI BAWONO

 Bin : SLAMET ADI SISWOYO
 Tempat Tanggal Lahir : Kota Bumi, 24 Desember
1989
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Al amat : Jaya Tinggi RT. 002 RW. 002
Kec. Kasui Kab. Way Kanan

Berdasarkan surat keterangan dari Kepala Kampung Jaya Tinggi .................................

tanggal .............................., menyatakan bahwa benar nama tersebut di atas :

BELUM MENIKAH

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan Mendaftar SATPOL PP

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jaya Tinggi , ......................................

Kepala Kampung Jaya Tinggi

JULI ATMAJA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN KASUI
KAMPUNG JAYA TINGGI

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Jaya Tinggi menerangkan bahwa :

 Nama : DEKY RIKARDO

 Bin : MARWANSYAH
 Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 11 Desember
1992
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Al amat : Jaya Tinggi RT. 001 RW. 001
Kec. Kasui Kab. Way Kanan

Berdasarkan surat keterangan dari Kepala Kampung Jaya Tinggi .................................

tanggal .............................., menyatakan bahwa benar nama tersebut di atas :

BELUM MENIKAH

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan Mendaftar SATPOL PP

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jaya Tinggi , 18 Februari 2013

Kepala Kampung Jaya Tinggi

JULI ATMAJA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN KASUI
KAMPUNG JAYA TINGGI

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kampung Jaya Tinggi menerangkan bahwa :

 Nama : REPLIKA OGANDA PUTRA

 Bin : MUHAMMAD
 Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 22 Februari
1993
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Al amat : Jaya Tinggi RT. 001 RW. 010
Kec. Kasui Kab. Way Kanan

Berdasarkan surat keterangan dari Kepala Kampung Jaya Tinggi .................................

tanggal .............................., menyatakan bahwa benar nama tersebut di atas :

BELUM MENIKAH

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan Mendaftar ANGGOTA POLRI

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jaya Tinggi , 13 Februari 2013

Kepala Kampung Jaya Tinggi

JULI ATMAJA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN KASUI
KAMPUNG JAYA TINGGI

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kampung Jaya Tinggi menerangkan bahwa :

 Nama : TRI BANDONO

 Bin : SLAMET ADI SISWOYO
 Tempat Tanggal Lahir : Kota Bumi, 24 Desember
1989
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Al amat : Jaya Tinggi RT. 002 RW. 002
Kec. Kasui Kab. Way Kanan

Berdasarkan surat keterangan dari Kepala Kampung Jaya Tinggi .................................

tanggal .............................., menyatakan bahwa benar nama tersebut di atas :

BELUM MENIKAH

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan Mendaftar SATPOL PP

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jaya Tinggi , ......................................

Kepala Kampung Jaya Tinggi

JULI ATMAJA