48 Permohonan Mengikuti UKT

Keluarga Silat Nasional Indonesia
Perisai Diri
Kabupaten Jember
Sekretariat: Jalan Letdjen Suprapto Gang II, Kebonsari, Jember. Kode Pos: 68122
Hp: 085232590256/081336391933 Email: pdjember@gmail.com Web: www.pdjember.blogspot.com
Nomor : 048/01.05/PD.JR/XI/2019 Jember, 10 November 2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Mengikuti UKT
Kepada
Yth. Ketua Unit/Ranting Perisai Diri Se-Kabupaten Jember
Di-
Tempat
Assalamu'alaikum Warahmatullah Wabarokatuh

Salam Bunga Sepasang!
Dengan memohon rahmat dan ridho Allah SWT, semoga kita semua dapat
melaksanakan dan menyelesaikan aktivitas keseharian kita dengan baik. Amin.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Ujian Kenaikan Tingkat (UKT)

Semester Ganjil Kelatnas Indonesia Perisai Diri Kabupaten Jember yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 08 Desember 2019
Waktu : 06.00 WIB-Selesai
Acara : Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Semester Genap 2019
Tempat : Politeknik Negeri Jember (POLIJE)
maka kami selaku Pengurus Kelatnas Indonesia Perisai Diri Kabupaten Jember
memohon agar mendelegasikan anggota unit/ranting latihan yang saudara/i
pimpin untuk mengikuti kegiatan sebagai mana yang telah disebutkan
sebelumnya. Adapun ketentuan dan persyaratan lainnya sebagaimana terlampir.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami

sampaikan terima kasih.
Salam Kami!
Wassalamu’alaikum Warahmatullah Wabarokatuh
Ketua Umum
Kelatnas Indonesia Perisai Diri
Kabupaten Jember
Nb: UKT untuk Tingkat Dasar 1 sampai dengan Cakel
Khusus untuk tingkat putih keatas yang diperkenankan ikut UKT Iman Arsyi, S.Pd.
hanya yang mencukupi minimal latihan setelah kenaikan tingkat
Pendekar Muda
dilaksanakan yaitu sekurang-kurangnya 6 bulan
Perisai Diri
Kabupaten Jember
KETENTUAN UMUM
UJIAN KENAIKAN TINGKAT
KELUARGAGA SILAT NASIONAL INDONESIA
PERISAI DIRI
KABUPATEN JEMBER
A. Syarat dan Ketentuan Pendaftaran

1. Mengisi Formulir
2. Menyerahkan Pas Foto Warna 3x4 sebanyak 2 Lembar
3. Fotokopi Ijazah Terakhir
4. Biaya Administrasi sesuai tingkatan masing-masing
5. Aktif mengikuti latihan, dibuktikan dengan mendapatkan surat rekomendasi dari
ketua Unit/Ranting Latihan masing-masing
B. Alur Pendaftaran
1. Mengisi Formulir Online Terakhir Pada 05 Desember 2019 Pukul 23.59 WIB. Link
Formulir Online akan di sebar oleh panitia melalui Group Whatshap
2. Ketua Unit/Ranting membayar biaya administrasi dan kelengkapan berkas sesuai
Point A. Terakhir Selasa, 06 Desember 2019 kepada Bendahara UKT (Rosyta
Dwi U.)
3. Jika pada 06 Desember 2019 belum melengkapi ketentuan pendaftaran maka
dianggap Mengundurkan Diri.
4. Daftar Peserta akan di unggah melalui group wahtsap setelah di verifikasi
kelengkapan pendaftaran oleh panitia
C. Layanan Informasi
Ketua Panitia : Ahmad Afandi 081353705343
Sekretaris Panitia : Edi Purwanto 085232590256
Bendahara Panitia : Rosyta Dwi U. 081333958192
Perisai Diri
Kabupaten Jember
KATEGORI PENILAIAN
UJIAN KENAIKAN TINGKAT
PERISAI DIRI
KABUPATEN JEMBER
1. Dasar I
 Fisik
 Pengenalan dan Kebenaran teknik
 Serang hindar bebas 1x1 X 5 X 2
2. Dasar II
 Fisik
 Senam wajib ada 3 nomor
 Solospel 42/menit
 Serang hindar 1x1 dan 1x2 => 10
 Bela diri dasar (samping, kiri, kanan, depan, belakang)
3. Calon keluarga (CAKEL)
 Fisik
 Rangkaian teknik (senam wajib) 3 nomor
 Teknik kombinasi Minang Kabau
 Serang hindar 1x1, 1x3, dan serang balas 10x
 Bela diri Minang Kabau (Penggunaan gibras, sempok, dan pordekok deprok)
4. Putih
 Fisik
 Rangkaian teknik (senam wajib) 3 nomor
 Teknik asli Burung Meliwis
 Serang hindar 1x1 (10x), serang balas (10x), lepasan 30 detik (serang 30 detik)
 Senjata pisau satu
 Bela diri meliwis (tiga macam) dan membela diri dari senjata pisau satu (tiga
macam)
 Fighter (sabung) 1 Ronde 1.5 Menit Bersih
Perisai Diri
Kabupaten Jember
5. Putih Hijau
 Fisik
 Rangkaian teknik senam wajib 3 nomor
 Teknik asli Burung Kuntul
 Serang hindar 1x1, serang balas 1x2, serang hindar lepasan 30 detik
 Solospel Senjata pisau dua
 Bela diri kuntul dan sama-sama pegang pisau satu
 Fighter ( sabung) 1 ronde 1,5 menit
6. Hijau
 Fisik
 Rangkaian teknik Senam Wajib 3 Nomor
 Teknik asli Burung Garuda
 Serang hinadar 1x1, 1x3, dan lepsan 1 menit
 Solospel Pedang satu
 Bela diri dari pedang satu dan teknik asli Burung Garuda
 Fighter (sabung)
7. Hijau Biru
 Fisik
 Teori
 Rangkaian Teknik / Senam wajib 3 nomor
 Teknik Asli Harimau
 Serang Hindar 1x1, 1x5, lepasan 1 menit
 Solospel Pedang Dua
 Beladiri dari pedang dua dan beladiri Harimau
 Fighter (sabung )
Perisai Diri
Kabupaten Jember
BIAYA DAN FASILTAS

PESERTA UJIAN KENAIKAN TINGKAT DAN PELANTIKAN
PERISAI DIRI
KABUPATEN JEMBER
Dasar 1 ke Cakel
Konsumsi UKT : 15,000
Konsumsi Pelantikan : 10,000
Ijazah : 20,000
Buku Materi : 15,000
SWO (Sumbangan Wajib Organisasi) : 20,000
Sabuk/Badge : 20,000
Honor Penguji : 10,000 +
TOTAL Rp. 110,000
Putih ke Hijau
Ijazah : 20,000
Badge : 20,000
TOTAL Rp. 130,000
Hijau Biru)
Ijazah : 20,000
Badge : 20,000
TOTAL Rp. 150,000
Perisai Diri
Kabupaten Jember
Formulir Ujian Kenaikan Tingkat Perisai Diri Jember

Semester Ganjil 2019
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Unit/Ranting :
Tingkatan Terakhir :
No Hp/WA :
Email :
Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti Ujian Kenaikan Tingkat Perisai Diri Jember dan
bersedia mematuhi peraturan/tata tertib yang berlaku.
Jember,.....................2019
Hormat kami,
FOTO 3x4 FOTO 3x4
Surat Rekomendasi Ujian Kenaikan Tingkat Perisai Diri Jember
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Ketua/Pelatih Unit/Ranting Perisai Diri …………………….
Menyatakan memberikan izin kepada
Nama :
Untuk mengikuti UKT (Ujian Kenaikan Tingkat) Perisai Diri Cabang Jember pada tanggal 08
Desember 2019 di Politeknik Negeri Jember. Demikian surat rekomendasi ini kami buat, dan
dapat dipergunakan sebagimana mestinya.
Jember, .....................................2019
……………………………………….

48 Permohonan Mengikuti UKT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

48 Permohonan Mengikuti UKT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keluarga Silat Nasional Indonesia

Nomor : 048/01.05/PD.JR/XI/2019 Jember, 10 November 2019

Assalamu'alaikum Warahmatullah Wabarokatuh

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Ujian Kenaikan Tingkat (UKT)

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami

Nb: UKT untuk Tingkat Dasar 1 sampai dengan Cakel

A. Syarat dan Ketentuan Pendaftaran

BIAYA DAN FASILTAS

Formulir Ujian Kenaikan Tingkat Perisai Diri Jember

FOTO 3x4 FOTO 3x4

Surat Rekomendasi Ujian Kenaikan Tingkat Perisai Diri Jember

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Menyatakan memberikan izin kepada

Anda mungkin juga menyukai