Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 13 : Model AA.

O4
KECAMATAN : MAKASAR
KELURAHAN : HALIM PERDANAKUSUMA
RT. 006 / RW. 01

SURAT PENGANTAR
Nomor : SP/ / /201

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus RT. 006 / RW 01 Kelurahan Halim
Perdanakusuma Kecamatan Makasar dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP / KK :
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
RT. 006 / RW. 01 Dirgantara I Halim PK
Maksud / Keperluan :

Nomor : Jakarta, 201

Mengetahui, Pengurus RT.006 / RW 01


Pengurus RW. 01 Ketua

Budiyanto Joko Sasmito